PNEUMONIAS

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Epidemiologia .............................................................. 4
3. Etiologia ......................................................................... 6
4. Fisiopatologia .............................................................. 9
5. Quadro clínico ............................................................12
6. Diagnóstico ................................................................14
7. Tratamento .................................................................25
Referências Bibliográficas ........................................32
3PNEUMONIAS
1. INTRODUÇÃO
A pneumonia ocorre quando uma in-
fecção do parênquima pulmonar cau-
sa sintomas respiratórios inferiores e 
quando se detecta um infiltrado pul-
monar na radiografia de tórax. Logo, a 
pneumonia pode ser definida do pon-
to de vista histológico como preenchi-
mento do espaço alveolar por infiltrado 
necroinflamatório, assim como, do pon-
to de vista clínico como infecção aguda 
do pulmão decorrente da infecção por 
algum microrganismo. As pneumonias 
são comumente classificadas como 
adquiridas na comunidade, associadas 
aos cuidados de saúde e nosocomiais. 
A pneumonia adquirida na comuni-
dade (PAC) se refere à doença ad-
quirida fora do ambiente hospitalar 
ou de unidades especiais de atenção 
à saúde ou, ainda, que se manifesta 
em até 48 h da admissão na unidade 
assistencial.
As pneumonias associadas aos cui-
dados de saúde (PACS) ocorrem em 
pacientes que se encontram institu-
cionalizados, que estiveram hospita-
lizados durante mais de 2 dias nos 
90 dias precedentes, que têm con-
tato frequente com instituições de 
saúde (p. ex. hemodiálise, tratamen-
to de feridas, antibióticos intraveno-
sos ou quimioterapia) ou que estão 
imunossuprimidos. 
A pneumonia nosocomial surge, pelo 
menos, 48 horas depois da admissão 
hospitalar ou desenvolve-se pouco 
tempo após a alta hospitalar. Essa ca-
tegoria inclui tanto a pneumonia ad-
quirida no hospital (PAH) que se trata 
da pneumonia adquirida ≥ 48 horas 
após a internação hospitalar, quan-
to a pneumonia associada a venti-
lação mecânica (PAVM) que se trata 
da pneumonia adquirida ≥ 48 horas 
após a intubação endotraqueal. 
SAIBA MAIS! 
De acordo com o artigo do Uptodate: Overview of community-acquired pneumonia in 
adults, o termo “pneumonia associada aos cuidados de saúde” foi usado para identificar pa-
cientes em risco de infecção por patógenos multirresistentes. No entanto, essa categorização 
pode ter sido excessivamente sensível, levando a um aumento do uso inadequado de anti-
bióticos e, portanto, foi aposentada. Em geral, os pacientes previamente classificados como 
portadores de pneumonia associada aos cuidados de saúde devem ser tratados de maneira 
semelhante aos pacientes com PAC.
Já o livro-texto Murray & Nadel -Tratado de Medicina Respiratória, em sua 6ª edição, traz 
que as infecções associadas aos cuidados de saúde possuem uma epidemiologia única mais 
semelhante àquela observada nas infecções adquiridas no hospital, sendo reconhecida como 
uma entidade distinta pela American Thoracic Society (ATS) e pela Infectious Diseases So-
ciety of America (IDSA). Comparada à PAC, pacientes com PACS manifestam doença mais 
grave, maior mortalidade e tempo de internação hospitalar mais prolongado, além de maior 
custo em cuidados da saúde.
4PNEUMONIAS
2. EPIDEMIOLOGIA
A PAC constitui uma das principais 
causas de morte no mundo, com sig-
nificativo impacto nas taxas de mor-
bidade. No Brasil, como em outros 
países, houve uma redução signifi-
cativa das taxas de mortalidade por 
infecções do trato respiratório, apesar 
dessa redução ter sido menor nas úl-
timas décadas. Dentre as pneumo-
nias, a PAC persiste como a de maior 
impacto e é a terceira causa de mor-
talidade no meio médico.
A incidência de pneumonia é alta en-
tre lactentes e crianças, diminui consi-
deravelmente durante a infância, per-
manece relativamente incomum em 
adultos jovens, mas depois começa 
a aumentar após os 50 anos de ida-
de e, em especial, após os 65 anos. A 
pneumonia bacteriana não é só mais 
prevalente entre os idosos como tam-
bém é mais grave, com um risco de 
morte progressivamente crescente 
com o avançar da idade. 
MAPA MENTAL: CLASSIFICAÇÃO DAS PNEUMONIAS
Classificação
PAC: pneumonia adquirida 
fora do ambiente hospitalar 
ou que se manifesta em 
até 48 h da admissão
PACS: pneumonia que 
ocorre em pacientes 
institucionalizados, que 
estiveram hospitalizados, 
que têm contato frequente 
com instituições de saúde ou 
imunossuprimidos
Pneumonia nosocomial: 
pneumonia que 
surge ≥ 48 h após 
admissão hospitalar 
ou pouco tempo 
após alta hospitalar
PAH: pneumonia 
adquirida ≥ 48 horas após 
a internação hospitalar
PAV: pneumonia 
adquirida ≥ 48 horas após a 
intubação endotraqueal
5PNEUMONIAS
Figura 1. A Incidência da pneumonia adquirida na comunidade eleva-se nos extremos da idade. Fonte: Goldman-Ce-
cil Medicina, 2018
• Doença hepática ou renal: diminui 
a formação de anticorpos e a fun-
ção dos leucócitos; 
• Diabetes melito: diminui a função e 
a mobilização dos leucócitos; 
• Deficiência de imunoglobulinas de 
qualquer causa.
Diferentemente da pneumonia bacte-
riana, a pneumonia viral ou por Myco-
plasma ocorre quando esses organis-
mos são transmitidos a hospedeiros 
imunologicamente naïves, ou seja, 
imunologicamente “imaturos”. A pre-
sença ou ausência de uma imunida-
de prévia e a competência do sistema 
imunológico parecem ser os princi-
pais determinantes da ocorrência de 
infecção.
A maioria dos adultos de qualquer 
idade que desenvolve uma pneumo-
nia bacteriana apresenta frequen-
temente uma ou mais condições 
predisponentes. A mais comum é a 
infecção respiratória viral prévia, que 
aumenta a adesão das bactérias às 
células epiteliais respiratórias e altera 
os mecanismos do clearance devido 
à interferência com a ação ciliar. Ou-
tros fatores predisponentes incluem:
• Desnutrição: fragiliza o sistema 
imunológico;
• Consumo excessivo de álcool: di-
minui o reflexo da tosse e afeta a 
migração dos leucócitos;
• Tabagismo: aumenta as secreções 
pulmonares e altera a função ciliar; 
6PNEUMONIAS
SAIBA MAIS! 
Segundo dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH), a pneumonia é uma 
das principais causas de internação no Brasil, perdendo apenas para parto/puerpério que não 
são considerados doenças.
3. ETIOLOGIA
Pneumonia adquirida em 
comunidade (PAC)
Streptococcus pneumoniae (pneu-
mococo) e vírus respiratórios são os 
patógenos mais frequentemente de-
tectados em pacientes com PAC. No 
entanto, em uma grande proporção 
de casos (até 62%), nenhum patóge-
no é detectado, por conta da dificul-
dade de se obter amostras fidedignas 
MAPA MENTAL: EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia
Terceira causa de morte
Incidência alta entre idosos 
(incidência e gravidade 
aumentam com a idade)
Incidência alta entre 
lactentes e crianças
Adultos acometidos 
frequentemente apresentam 
condições predisponentes
e respostas em tempo hábil, o que 
torna a coleta de exames específicos 
uma prática não habitual. 
As causas de PAC mais comumente 
identificadas podem ser agrupadas 
em três categorias:
• Bactérias típicas 
◊ S. pneumoniae (causa bacte-
riana mais comum)
◊ Haemophilus influenzae
7PNEUMONIAS
◊ Moraxella catarrhalis
◊ Staphylococcus aureus
◊ Estreptococos do grupo A
◊ Bactérias gram-negativas ae-
róbicas (ex: Enterobacteriace-
ae como Klebsiella spp ou Es-
cherichia coli)
◊ Bactérias microaerofílicas 
e anaeróbios (associadas à 
aspiração)
• Bactérias atípicas (“atípica” refere-
-se à resistência intrínseca desses 
organismos aos beta-lactâmicos 
e sua incapacidade de serem vi-
sualizadas na coloração de Gram 
ou cultivadas usando técnicas 
tradicionais):
◊ Legionella spp
◊ Mycoplasma pneumoniae
◊ Chlamydia pneumoniae
◊ Chlamydia psittaci
◊ Coxiella burnetii
• Vírus respiratórios
◊ Vírus influenza Ae B
◊ Rinovírus
◊ Vírus parainfluenza
◊ Adenovírus
◊ Vírus sincicial respiratório
◊ Metapneumovírus humano
◊ Coronavírus (ex: Síndrome 
respiratória no Oriente Médio)
◊ Bocavírus humanos
A prevalência relativa desses patóge-
nos varia com a geografia, taxas de 
vacinação contra pneumococos, fato-
res de risco do hospedeiro (ex: taba-
gismo), estação do ano e gravidade 
da pneumonia. 
Certas exposições epidemiológicas 
também aumentam a probabilidade 
de infecção por um patógeno espe-
cífico. Como exemplos, a exposição à 
água contaminada é um fator de risco 
para a infecção por Legionella; a expo-
sição à aves aumenta a possibilidade 
de infecção por C. psittaci; viagens ou 
residência no sudoeste dos Estados 
Unidos deve levantar suspeitas de 
coccidioidomicose; e falta de higiene 
dental pode predispor à pneumonia 
causada pela flora oral ou anaeróbios. 
Em pacientes imunocomprometidos, 
o espectro de possíveis patógenos 
também se amplia, incluindo fungos e 
parasitas, bem como patógenos bac-
terianos e virais menos comuns.
8PNEUMONIAS
Pneumonia adquirida no hospital 
(PAH)
A pneumonia hospitalar surge após 
48 horas de internação hospitalar 
e pode ser precoce, quando ocorre 
até o 4º dia de internação, ou tardia, 
quando ocorre após 5 ou mais dias de 
internação. 
A PAH de início precoce é frequen-
temente ocasionada por microrga-
nismos que são associados também 
à PAC, tais como S. pneumoniae, H. 
influenzae e anaeróbios. A PAH de 
início tardio é causada principalmen-
te por Staphylococcus aureus resis-
tentes à meticilina (MRSA); bacilos 
Gram-negativos entéricos; P. aerugi-
nosa; não fermentadores, tais como 
Acinetobacter baumannii e S. mal-
tophilia; e infecções polimicrobianas.
Fatores que aumentam o risco de 
PAH incluem exposição à antibióti-
cos, idade avançada, comorbidades 
MICRORGANISMO QUANDO PENSAR
S. Pneumoniae Em todos os casos
Haemophilus influenzae Pacientes com idade >65 anos e em casos de DPOC
M. Catarrhalis Casos de DPOC
K.pneumoniae Pacientes alcoólatras e diabéticos
S. Aureus
Pacientes usuários de drogas IV, com pneumopatia estrutura (fibro-
se cística, bronquiectasia), pós-influenza e pneumatoceles
S.Pyogenes Criança ou adulto jovem com faringoamigdalite supurativa
Pseudomonas aeruginosas Pneumopatia estrutura e pacientes neutropênicos
Bactérias anaeróbicas
Pneumonia aspirativa (pacientes com redução do nível de consciên-
cia e deglutição prejudicada)
Tabela 1. Agentes etiológicos da pneumonia típica
MICRORGANISMO QUANDO PENSAR
Mycoplasma pneumoniae
Crianças com idade superior a 5 anos ou adultos jovens com protótipo do 
quadro clínico atípico
Chlamydia pneumoniae Pacientes com idade superior a 65 anos
Legionella pneumophilla
Quadros de pneumonia grave. Presença de diarreia, náuseas e vômitos, hipo-
natremia <130mEq/L, febre superior a 40ºC e imunodepressão celular (Ex. 
pacientes transplantados)
Chlamydia psittaci
Pacientes que tiveram contato com pássaros nas últimas 1-2 semanas e na 
presença de hepatoesplenomegalia
Coxiella burnetti Pacientes que tiveram contato recente com material placentário de gado
Vírus respiratórios
Crianças com quadro gripal associado a infiltrado intersticial difuso. SDRA a 
partir do terceiro dia.
Tabela 2. Agentes etiológicos da pneumonia atípica
9PNEUMONIAS
graves, imunossupressão de base, 
colonização da orofaringe por micror-
ganismos virulentos, condições que 
promovem a aspiração pulmonar ou 
inibem a tosse como, por exemplo, 
cirurgia toracoabdominal, intubação 
traqueal, inserção do tubo nasogás-
trico e posição supina, assim como, 
exposição à equipamentos respira-
tórios contaminados. Um estudo re-
cente sugere que os microrganismos 
multirresistentes são mais frequentes 
na PAH de início precoce do que ini-
cialmente se imaginava, e que os fa-
tores de risco para a pneumonia de 
início precoce devem ser reavaliados.
Pneumonia associada aos 
cuidados de saúde (PACS)
Essas infecções possuem uma epi-
demiologia única mais semelhante 
àquela observada nas infecções ad-
quiridas no hospital. S. aureus (tanto 
sensível à meticilina quanto resisten-
te à meticilina) e P. aeruginosa são os 
microrganismos mais frequentemen-
te associados. 
4. FISIOPATOLOGIA
Os microrganismos causadores da 
pneumonia podem atingir os alvéolos 
pulmonares de duas formas: através 
da microaspiração do material pro-
veniente das vias aéreas superiores 
e, menos comumente, através da 
inalação de aerossol contaminado do 
ambiente ou por via hematogênica.
Os microrganismos infectantes po-
dem atingir os alvéolos e desenvol-
ver pneumonia devido à aspiração de 
pequenas quantidades de secreções 
nasofaríngeas ou de conteúdos da 
boca, em especial durante o sono. Al-
gum grau de aspiração ocorre normal-
mente. Aspirações mais importantes, 
contudo, são mais frequentes em 
pessoas mais idosas, particularmente 
naquelas mais frágeis ou acamadas.
A aspiração maciça ocorre, por exem-
plo, em pessoas que apresentam con-
vulsões, que se engasgam enquanto 
vomitam ou em indivíduos cujo refle-
xo da tosse está marcadamente dimi-
nuído pelo álcool, drogas ou doenças 
neurológicas. Em tais pacientes, a 
síndrome clínica de pneumonia aspi-
rativa inclui os efeitos dos microrga-
nismos e do material aspirado, assim 
como do ácido gástrico.
A pneumonia também pode ser cau-
sada por inalação direta de material 
em aerossóis para os pulmões. Esse 
processo é incomum para a maioria 
das pneumonias bacterianas, mas é 
característico do Mycobacterium tu-
berculosis e do Bacillus anthracis. 
Esse mecanismo também explica a 
infecção por alguns vírus, como o da 
influenza ou sincicial respiratório. 
As bactérias também podem atin-
gir os pulmões através da corrente 
10PNEUMONIAS
sanguínea, ser filtradas pelos me-
canismos normais do clearance do 
hospedeiro, mas depois escapar e 
causar pneumonia. A pneumonia por 
S. aureus é comumente causada por 
disseminação hematogênica, em es-
pecial se uma infecção endovascular 
como a endocardite estiver presen-
te. A Escherichia coli e outros bacilos 
Gram-negativos podem, ainda, cau-
sar pneumonias através de dissemi-
nação hematogênica.
Um conjunto de mecanismos de de-
fesa do hospedeiro protege o trato 
respiratório inferior da entrada de or-
ganismos infecciosos, como a confi-
guração das vias aéreas, a produção 
de imunoglobulina A secretora (IgA), 
a ação ciliar das células epiteliais, en-
tre outros. Quando os organismos in-
fecciosos atingem os alvéolos, as de-
fesas inatas e específicas entram em 
ação. 
Se esses mecanismos de defesa fa-
lharem, as bactérias podem replicar-
-se nos alvéolos onde estimulam a 
produção local de citocinas e causam 
extravasamento capilar e acúmulo de 
plasma e células inflamatórias. Essa 
sequência inicia um círculo vicioso, no 
qual células inflamatórias adicionais 
são atraídas e a liberação subsequen-
te de mais citocinas é estimulada. Na 
pneumonia bacteriana, a resposta in-
flamatória do hospedeiro é responsá-
vel pela maioria das manifestações 
da doença. Esse exsudado inflama-
tório progressivo, que é detectado 
na radiografia como uma pneumonia, 
causa um desequilíbrio da ventilação-
-perfusão, gerando hipoxemia.
Patogênese da PAC:
• Passo 1: Chegada do patógeno no 
espaço alveolar. 
• Passo 2: Multiplicação descontro-
lada do patógeno. 
• Passo 3: Produção local de citoci-
tas principalmente por macrófagos 
alveolares. 
• Passo 4: Recrutamento de neutró-
filos para o espaço alveolar e intro-
dução de citocinas na circulação 
sistêmica.
• Passo 5: Geração do exsudato 
alveolar.
11PNEUMONIAS
Figura 2. Patogênese da pneumonia adquirida em comunidade. Fonte: Uptodate: Overview of community-acquired 
pneumonia in adults, 2020
respiratórias até a descamação de 
toda a camada epitelial. Essas altera-
ções dispersas que originam o padrão 
intersticial difuso observado na radio-
grafia de tórax também predispõem a 
invasão bacteriana secundária. 
Ao contrário da pneumonia bacte-
riana, o vírus influenza invade dire-
tamente as células doepitélio cilín-
drico, originando assim alterações 
patológicas que vão desde a vacuo-
lização de algumas células epiteliais 
12PNEUMONIAS
5. QUADRO CLÍNICO
A apresentação clínica da PAC varia 
amplamente, desde uma pneumonia 
leve, caracterizada por febre, tosse e 
falta de ar, até uma pneumonia grave, 
caracterizada por sepse e dificuldade 
respiratória. A gravidade dos sinto-
mas está diretamente relacionada à 
intensidade da resposta imune local e 
sistêmica em cada paciente. O quadro 
clínico típico clássico da PAC é repre-
sentado pela pneumonia pneumocó-
cica. A doença se apresenta de forma 
hiperaguda, entre 2 e 3 dias, tendo 
como história principal calafrios, tre-
mores, febre alta (39-40ºC), dor torá-
cica pleurítica e tosse produtiva com 
expectoração purulenta esverdeada. 
O exame físico normalmente eviden-
cia prostração, taquipneia, taquicardia 
e hipertermia. Os achados do exame 
do aparelho respiratório podem variar 
de simples estertores até a síndro-
me de consolidação pulmonar e/ou a 
síndrome de derrame pleural. A sín-
drome de consolidação pulmonar é 
caracterizada pela presença de som 
bronquial, aumento do frêmito tora-
covocal, submacicez e broncofonia. 
Já a síndrome do derrame pleural é 
identificada pela abolição do murmú-
rio vesicular e do frêmito toracovocal, 
submacicez e egofonia.
De forma geral, os sinais e sintomas 
presentes na pneumonia estão lista-
dos abaixo:
MAPA MENTAL: FISIOPATOLOGIA
Chegada do patógeno no espaço alveolar (aspiração de 
secreções, inalação de aerossóis, disseminação hematogênica)
Multiplicação descontrolada do patógeno
Produção local de citocitas, principalmente 
por macrófagos alveolares
Recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e 
introdução de citocinas na circulação sistêmica
Geração do exsudato alveolar
13PNEUMONIAS
• Sinais e sintomas pulmonares: 
◊ Tosse (com ou sem produção 
de escarro); 
◊ Dispneia;
◊ Dor no peito tipo pleurítica. 
◊ Achados do exame físico in-
cluem taquipneia, aumento 
do esforço respiratório e sons 
respiratórios adventícios, in-
cluindo estertores e roncos. 
Frêmito toracovocal, egofonia 
e macicez à percussão tam-
bém sugerem pneumonia. 
Esses sinais e sintomas resul-
tam do acúmulo de leucócitos, 
fluidos e proteínas no espaço 
alveolar. A hipoxemia pode 
resultar do comprometimento 
subsequente das trocas gaso-
sas alveolares. Na radiografia 
de tórax, o acúmulo de leucó-
citos e líquido dentro dos alvé-
olos aparece como opacida-
des pulmonares.
• Sinais e sintomas sistêmicos: A 
grande maioria dos pacientes com 
PAC apresenta febre. Outros sinto-
mas sistêmicos, como calafrios, fa-
diga, mal-estar e anorexia também 
são comuns. Taquicardia, leucoci-
tose neutrofílica com desvio para 
a esquerda ou leucopenia também 
são achados ocasionados pela res-
posta inflamatória sistêmica, sendo 
a leucopenia um sinal de mau prog-
nóstico. Marcadores inflamatórios, 
como VHS, PCR e procalcitonina 
podem se elevar, embora este últi-
mo seja altamente específico para 
infecções bacterianas. A bioquími-
ca na maioria das vezes é normal, 
mas pode evidenciar hiponatremia 
em alguns casos. A pneumonia 
por Legionella pneumophila, por 
exemplo, costuma cursar com hi-
ponatremia grave e elevação de 
enzimas hepáticas. A gasometria 
arterial tem como achados mais 
frequentes a hipoxemia e a alcalo-
se respiratória. A PAC também é a 
principal causa de sepse; assim, a 
apresentação inicial pode ser ca-
racterizada por hipotensão, estado 
mental alterado e outros sinais de 
disfunção orgânica, como disfun-
ção renal, disfunção hepática e/ou 
trombocitopenia.
Embora certos sinais e sintomas como 
febre, tosse, taquicardia e estertores 
sejam comuns entre pacientes com 
PAC, esses achados são inespecífi-
cos e são compartilhados entre mui-
tos distúrbios respiratórios. Nenhum 
sintoma individual ou constelação de 
sintomas é adequado para o diagnós-
tico sem imagens do tórax.
Sinais e sintomas de pneumonia 
também podem ser sutis em pacien-
tes com idade avançada e/ou sis-
tema imunológico comprometido, e 
um maior grau de suspeita pode ser 
necessário para o diagnóstico. Como 
exemplo, pacientes mais velhos 
14PNEUMONIAS
podem apresentar alterações no es-
tado mental, sem apresentar febre 
ou leucocitose. Em pacientes imuno-
comprometidos, os infiltrados pulmo-
nares podem não ser detectáveis nas 
radiografias de tórax, mas podem ser 
visualizados com tomografia compu-
tadorizada (TC) de tórax. 
SE LIGA! Todo paciente idoso debilita-
do, ou qualquer paciente com doença 
de base que evolui com redução do ní-
vel de consciência, piora do estado geral 
ou taquidispneia deve ter a pneumonia 
bacteriana como um dos seus diagnós-
ticos diferencias, mesmo na ausência de 
febre, tosse produtiva e leucocitose.
MAPA MENTAL: SINTOMAS
Sintomas
Anorexia
Mal-estar
Dor torácica
Febre
CalafriosFadiga
DispneiaTosse
6. DIAGNÓSTICO
Recomendação para a realização 
de métodos de imagem na PAC
O diagnóstico de PAC geralmente re-
quer a demonstração de um infiltrado 
na imagem do tórax em um pacien-
te com uma síndrome clinicamente 
compatível, por exemplo, febre, disp-
neia, tosse e produção de escarro. 
A radiografia de tórax, em associação 
com a anamnese e o exame físico, faz 
parte da tríade propedêutica clássica 
para PAC, sendo recomendada sua 
realização de rotina, quando dispo-
nível, nas incidências posteroanterior 
(PA) e perfil. Além da contribuição 
ao diagnóstico, a radiografia de tórax 
permite ainda avaliar a extensão das 
lesões, detectar complicações e auxi-
liar no diagnóstico diferencial.
15PNEUMONIAS
Os achados radiográficos consisten-
tes com o diagnóstico de PAC incluem: 
consolidações lobares, infiltrados in-
tersticiais e/ou cavitações. Embora 
certas características radiográficas 
sugiram certas causas de pneumo-
nia (por exemplo, consolidações loba-
res quase sempre são causadas por 
pneumococo, embora possam even-
tualmente surgir da evolução de uma 
pneumonia estafilocócica), a aparên-
cia radiográfica sozinha não pode 
diferenciar de maneira confiável as 
etiologias.
SE LIGA! O infiltrado alveolar do tipo 
broncopneumônico é o achado radio-
lógico mais frequente na pneumonia 
bacteriana, independente do agente 
etiológico
Figura 3. Pneumonia pneumocócica com consolida-
ção lobar. Fonte: Murray & Nadel Tratado de Medicina 
Respiratória, 2017
Figura 4. Pneumonia pneumocócica do lobo inferior esquerdo em incidência posteroanterior (A) e de perfil (B). Fonte: 
Goldman-Cecil Medicina, 2018
16PNEUMONIAS
Figura 5. Consolidação lobar den-
sa com broncograma aéreo em um 
paciente com documentação de 
pneumonia por Legionella. Fonte: 
Goldman-Cecil Medicina, 2018
Figura 6. Infiltrados intersticiais bilaterais difusos com infecção por Mycoplasma pneumoniae. Fonte: Uptodate: Over-
view of community-acquired pneumonia in adults, 2020
17PNEUMONIAS
Figura 7. Radiografia de tórax em pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, uma que mostra opacifica-
ção em vidro fosco peri-hilar com consolidação precoce (A) e outra que mostra opacificação em vidro fosco do lado 
esquerdo e consolidação precoce do lado direito (B). Fonte: Uptodate: Overview of community-acquired pneumonia in 
adults, 2020
Figura 8. Imagens radiográficas das complicações da pneumonia pneumocócica. Esquerda: Abscesso pulmonar com 
nível líquido no pulmão direito. Direita: Radiografia de pneumonia necrosante no pulmão esquerdo. Fonte: Uptodate: 
Overview of community-acquired pneumonia in adults, 2020
18PNEUMONIAS
são: consolidações, padrão intersticial 
focal, lesões subpleurais e anormali-
dades na linha pleural. Adicionalmen-
te, a UST apresenta alto rendimento 
na detecção de complicações como o 
derrame pleural, além de permitir a vi-
sualização de loculações na cavidade. 
A tomografia de tórax é o método 
mais sensível na identificação de aco-
metimento infeccioso do parênquima 
pulmonar, porém trata-se de um mé-
todo de alto custo e alta exposição à 
radiação. Trata-se de um exameútil 
principalmente nos casos em que a 
acurácia da radiografia de tórax e da 
UST é baixa, como em pacientes obe-
sos, imunossuprimidos e indivíduos 
com alterações radiológicas prévias. 
Além disso, a TC de tórax está indica-
da na suspeita de infecções fúngicas 
e para auxiliar na exclusão de outros 
diagnósticos em casos selecionados. 
Em função da alta exposição radioló-
gica pela TC, alguns autores têm su-
gerido o uso da UST como teste au-
xiliar intermediário antes do uso da 
TC no diagnóstico em casos difíceis. 
Ressalta-se ainda a importância da 
TC de tórax para a avaliação de com-
plicações da PAC, como abscesso de 
pulmão e derrame pleural loculado, 
além da investigação da falta de res-
posta clínica ao tratamento.
Não há consenso nas recomenda-
ções a respeito do manejo da PAC 
na atenção primária, especialmente 
no que tange à realização de exa-
mes complementares, muitas vezes 
não disponíveis de imediato. Nesta 
instância, quando o clínico está se-
guro do diagnóstico, a realização da 
radiografia de tórax não é necessá-
ria para dar início ao tratamento, e os 
antimicrobianos podem ser prescritos 
adequadamente. Entretanto, menos 
de 40% dos médicos são capazes de 
diagnosticar pneumonias com base 
somente no exame físico. Dentro des-
se contexto, a radiografia deveria ser 
obrigatória para pacientes com sus-
peita de PAC. A radiografia de tórax 
está recomendada também quando 
há dúvida quanto ao diagnóstico ou 
necessidade de diagnóstico diferen-
cial com câncer de pulmão, assim 
como quando, durante o seguimen-
to do tratamento, a resposta clínica 
for insatisfatória. A realização da ra-
diografia de tórax está recomendada 
para todos os pacientes admitidos ao 
hospital.
A ultrassonografia de tórax (UST) 
apresenta maior sensibilidade e 
maior acurácia do que a radiografia 
de tórax na identificação de altera-
ções parenquimatosas. Os principais 
achados ultrassonográficos na PAC 
19PNEUMONIAS
SAIBA MAIS!
A atual pandemia global de COVID-19 está relacionada a uma doença respiratória aguda 
causada por um novo coronavírus (SARS-CoV-2), altamente contagioso e de evolução ainda 
pouco conhecida. Até o momento, a radiografia de tórax não tem sido recomendada como 
modalidade de triagem de primeira linha diante da suspeita de COVID-19, uma vez que apre-
senta limitada sensibilidade na detecção de opacidades em vidro fosco e outros achados 
pulmonares incipientes da infecção. Por outro lado, estudos recentes têm demonstrado papel 
central da tomografia computadorizada (TC) na detecção e gerenciamento precoce das ma-
nifestações pulmonares do COVID-19, com alta sensibilidade, porém especificidade ainda 
limitada. A maioria dos casos publicados até o momento apresenta achados tomográficos 
semelhantes aos da imagem abaixo, predominando alterações alveolares, como opacidades 
em vidro fosco, consolidações focais e opacidades mistas, geralmente com acometimento 
bilateral e multifocal, distribuição periférica e predomínio nos campos pulmonares médios, 
inferiores e posteriores.
Figura 9. Imagens de TC de tórax (cortes axiais) de-
monstrando opacidades em vidro fosco multifocais e 
bilaterais, com predomínio periférico e posterior, que 
são achados pulmonares típicos da infecção por CO-
VID-19. Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2020. 
Volume 46.
Avaliação da gravidade e 
definição do local de tratamento
Os pacientes com diagnóstico de PAC 
devem ser sempre avaliados quanto 
à gravidade da doença, pois isso tem 
impacto direto na redução da mor-
talidade. Os escores de prognóstico 
disponíveis dimensionam a gravida-
de e ajudam a predizer o prognósti-
co da PAC, guiando a decisão quanto 
ao local de tratamento — ambulato-
rial, hospitalar ou UTI — quanto à ne-
cessidade de investigação etiológica, 
quanto à escolha do antibiótico e sua 
via de administração.
Os instrumentos validados incluem:
• Pneumonia Severity Index (PSI): 
Tabelas 3 e 4. 
• Mental Confusion, Urea, Respira-
tory rate, Blood pressure, and age 
≥ 65 years (CURB-65): 
20PNEUMONIAS
◊ Confusão mental (escore ≤ 8, 
segundo o abbreviated men-
tal test score); 
◊ Ureia > 50 mg/dl; 
◊ Frequência Respiratória > 30 
ciclos/min; 
◊ Blood pressure: pressão ar-
terial sistólica < 90 mmHg ou 
pressão arterial diastólica < 
60 mmHg; 
◊ Idade ≥ 65 anos.
• CRB-65: forma simplificada sem a 
dosagem de ureia;
• As diretrizes da American Tho-
racic Society/Infectious Diseases 
Society of America (ATS/IDSA) de 
2007: tabela 5;
• Systolic blood pressure, Multilobar 
involvement, Albumin, Respiratory 
rate, Tachycardia, Confusion, Oxy-
genation, and pH (SMART-COP); 
tabela 6
• Severe Community-Acquired 
Pneumonia (SCAP); tabela 7.
Os três últimos instrumentos 
estão relacionados à pneu-
monia grave e internação 
em UTI.
Recomenda-se que o 
paciente com PAC seja 
avaliado objetivamente 
na sala de emergência quanto a gra-
vidade inicial e identificação precoce 
do risco de evolução para desfechos 
graves, como necessidade de ad-
missão à UTI, desenvolvimento de 
sepse grave, necessidade de suporte 
ventilatório invasivo ou não invasivo, 
de suporte inotrópico ou do risco de 
falência terapêutica (SCAP, SMART-
-COP ou ATS/ISDA simplificado, em-
bora necessitem ainda maior valida-
ção externa). 
Na ausência de PAC grave, ou seja, 
sem indicações socioeconômicas de 
internação, sem doenças associadas 
descompensadas, hipoxemia, impos-
sibilidade de ingestão oral de medi-
camentos, sem presença de pelo me-
nos 2 pontos no escore CURB-65, ou 
de pelo menos 1 no escore CRB-65, 
ou ainda mais que 70 pontos no PSI, 
o médico assistente deve considerar 
o tratamento ambulatorial para pa-
cientes com PAC.
21PNEUMONIAS
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)
Fatores demográficos Escore
Achados laboratoriais e 
radiológicos
Escore
Idade, anos 
Homens 
Mulheres 
n
n − 10
pH < 7,35 +30
Ureia > 65 mg/l +20
Sódio < 130 mEq/l +20
Procedência de asilos +10
Glicose > 250 mg/l +10
Hematócrito < 30% +10
PO2 < 60 mmHg +10
Derrame pleural +10
Comorbidades Exame físico
Neoplasia 
+30 Alteração do estado mental
+20
Doença hepática +20 FR > 30 ciclos/min +20
ICC +10 PAS < 90 mmHg +20
Doença cerebrovascular +10 Temperatura < 35° ou > 40°C
+15
Doença renal +10 FC ≥ 125 bpm +10
Tabela 3. Escore de pontos utilizado no Pneumonia Severity Index (índice de gravidade da pneumonia). Fonte: Reco-
mendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)
Classe Pontos Mortalidade, % Local sugerido de tratamento
I - 0,1 Ambulatório
II ≤ 70 0,6 Ambulatório
III 71-90 2,8 Ambulatório ou internação breve
IV 91-130 8,2 Internação
V > 130 29,2 Internação
Tabela 4. Estratificação de risco segundo o Pneumonia Severity Index 
(índice de gravidade da pneumonia). Fonte: Corrêa RA., et al. 
22PNEUMONIAS
Fonte: Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018
FLUXOGRAMA: ESCORE CURB-65 E SUGESTÃO DE LOCAL 
DE TRATAMENTO PARA PACIENTES COM PAC
CURB-65
2 ≥30-1
Mortalidade intermediária 
9,2%
Mortalidade alta 
22%
Mortalidade baixa 
1,5%
Considerar tratamento 
hospitalar 
Tratamento hospitalar com 
PAC grave 4-5 avaliar UTI
Candidato ao tratamento 
ambulatorial
FLUXOGRAMA: ESCORE CRB-65 E SUGESTÃO DE LOCAL 
DE TRATAMENTO PARA PACIENTES COM PAC
CRB-65
1-2 3-40
Mortalidade intermediária 
8,15%
Mortalidade alta 
31%
Mortalidade baixa 
1,2%
Avaliar tratamento hospitalar Hospitalização urgenteCandidato ao tratamento ambulatorial
Fonte: Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018
23PNEUMONIAS
DIRETRIZES DA ATS/IDSA 2007
UM CRITÉRIO MAIOR OU TRÊS MENORES INDI-
CAM UTI
Critérios maiores
Choque séptico
Necessidade de ven-
tilação mecânica
Critérios menores
FR > 30 ciclos/min Confusão mental
PaO2/FiO2 < 250 Ureia ≥ 50 mg/dl
Infiltrados multilobares PAS < 90 mmHg
Tabela 5. Estratificação de risco segundo consenso da 
American Thoracic Society/Infectious Diseases Society 
of America simplificado. Fonte: Recomendações para omanejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018
SYSTOLIC BLOOD PRESSURE, MULTILOBAR 
INVOLVEMENT, ALBUMIN, RESPIRATORY RATE, 
TACHYCARDIA, CONFUSION, OXYGENATION, 
AND PH (SMART-COP)
PAS < 90 mmHg 2 pontos
Envolvimento multilobar 1 ponto
Albumina < 3,5 1 ponto
FR ≥ 25 ciclos/min 1 ponto
FC > 125 bpm 1 ponto
Confusão mental 1 ponto
SpO2 < 93% ou PaO2 < 70 mmHg 2 pontos
pH < 7,30 2 pontos
Pontuação > 3 pontos: identificou 92% dos pa-
cientes que necessitaram de
uso de ventilação mecânica invasiva ou de dro-
gas vasoativas na evolução da PAC.
Tabela 6. Systolic blood pressure, Multilobar involve-
ment, Albumin, Respiratory rate, Tachycardia, Con-
fusion, Oxygenation, and pH (SMART-COP). Fonte: 
Recomendações para o manejo da pneumonia adquiri-
da na comunidade, 2018
SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA 
(SCAP)
CRITÉRIOS MAIORES
pH < 7,30 13 pontos
PAS < 90 mmHg 11 pontos
Critérios menores
FR > 30 ciclos/min 9 pontos
PaO2/FiO2 < 250 6 pontos
Ureia > 30 mg/dL 5 pontos
Alteração do nível de consciência 5 pontos
Idade ≥ 80 anos 5 pontos
Presença de infiltrado radiológico 
multilobar ou bilateral
5 pontos
Pontuação ≥ 10 pontos: maior risco de uso de 
ventilação mecânica e necessidade de uso de 
droga vasoativa
Tabela 7. Severe Community-Acquired Pneumonia 
(SCAP). Fonte: Recomendações para o manejo da 
pneumonia adquirida na comunidade, 2018
Investigação etiológica na PAC
Embora possa haver resposta ina-
dequada a alguns tratamentos em-
píricos, a realização de testes etioló-
gicos não é necessária nos casos de 
pacientes com PAC não grave em 
tratamento ambulatorial. Assim, per-
manecem as recomendações para a 
realização de exames que busquem 
a etiologia somente para pacientes 
com PAC grave ou não respondedora 
à terapia empírica inicial, bem como 
nos internados em UTI.
Pacientes com PAC grave devem ser 
investigados etiologicamente com 
os exames básicos disponíveis: exa-
me direto e cultura de escarro, bem 
como hemocultura, testes para de-
tecção de antígenos urinários para S. 
24PNEUMONIAS
pneumoniae e Legionella sp., testes 
sorológicos e eventual cultura para 
germes atípicos.
Em casos selecionados e em um con-
texto clínico apropriado, culturas es-
peciais e testes de galactomanana e 
1-3-beta-glucana para fungos, assim 
como os mais recentes testes antigê-
nicos ou de biologia molecular para 
vírus e germes atípicos, podem ser 
realizados, mas com pouca indicação 
no manejo habitual da PAC.
Para pacientes em ventilação mecâ-
nica, pacientes não respondedores à 
terapêutica empírica inicial ou aque-
les com suspeita de agentes etiológi-
cos menos comuns, assim como em 
casos que necessitem diagnóstico 
diferencial com doença pulmonar não 
infecciosa como, por exemplo, tumo-
res, vasculites ou doença intersticial 
pulmonar, pode ser necessária cole-
ta de amostras de forma invasiva via 
broncoscopia, aspiração endotraque-
al, lavado broncoalveolar ou toraco-
centese em casos com derrame pleu-
ral do mesmo lado da lesão.
Diagnóstico diferencial
Várias doenças podem manifestar fe-
bre e opacidades radiográficas no tó-
rax e mimetizar a PAC; tais doenças 
devem ser suspeitadas quando a re-
solução radiológica é raramente rápi-
da ou quando há falta de resposta aos 
tratamentos iniciais ou subsequentes 
com antibióticos. Em pacientes com 
PAH e particularmente naqueles com 
PAV, os sinais e sintomas clássicos de 
pneumonia, incluindo novas altera-
ções radiográficas, febre, leucocitose 
ou leucopenia e secreções purulen-
tas, não são suficientemente sensí-
veis nem específicos para confirmar 
a presença de uma infecção pulmo-
nar. Atelectasia, hemorragia pulmo-
nar, SDRA e embolia pulmonar, entre 
outras, são condições que podem mi-
metizar a pneumonia. Em pacientes 
com suspeita de PAH ou PAV, a con-
firmação microbiológica de pneumo-
nia é importante no intuito de evitar 
tratamentos desnecessários e resis-
tência aumentada aos antibióticos.
MAPA MENTAL: DIAGNÓSTICO
Anamnese + exame 
físico + radiografia de 
tórax PA e perfil
Avaliação da gravidade Definição do local de tratamento
25PNEUMONIAS
7. TRATAMENTO
Tratamento ambulatorial 
O tratamento antibiótico inicial é de-
finido de forma empírica devido à im-
possibilidade de se obter resultados 
microbiológicos logo após o diagnós-
tico da PAC, o que permitiria escolher 
antibióticos dirigidos a agentes espe-
cíficos. A escolha do antibiótico deve 
levar em consideração: 1) patógeno 
mais provável no local de aquisição 
da doença; 2) fatores de risco indivi-
duais; 3) presença de doenças asso-
ciadas; e 4) fatores epidemiológicos, 
como viagens recentes, alergias e re-
lação custo-eficácia.
A proposta da Sociedade Brasileira de 
Pneumologia e Tisiologia (SBPT) na 
publicação “Recomendações para o 
manejo da pneumonia adquirida na co-
munidade” de 2018, é o uso de mono-
terapia com ẞ-lactâmico ou macrolíde-
os para os pacientes ambulatoriais, sem 
comorbidades, nenhum uso recente de 
antibióticos, sem fatores de risco para 
resistência e sem contraindicação ou 
história de alergia a essas drogas.
Para esses casos, sugere-se evitar o 
uso das fluoroquinolonas devido ao 
recente alerta da agência norte-ame-
ricana Food and Drug Administration 
sobre o potencial risco de efeitos co-
laterais graves. Essas drogas devem 
ser reservadas para pacientes com 
fatores de risco, doença mais grave 
ou quando não houver outra opção 
de tratamento, situações essas em 
que os benefícios superariam os po-
tenciais riscos. Quanto aos macrolí-
deos, a azitromicina é mais efetiva in 
vitro contra a maioria das cepas de 
Haemophilus influenzae do que a 
claritromicina e, por isso, deveria ser 
preferida nos pacientes com DPOC.
Os riscos de infecção por agentes pa-
togênicos resistentes e de falência te-
rapêutica são maiores quando há his-
tória de uso de um antibiótico nos três 
meses anteriores; quando os pacientes 
vêm de regiões onde a taxa local de 
resistência aos macrolídeos é supe-
rior a 25%, o que ocorre, por exemplo, 
nos EUA e em alguns outros países; 
e na presença de doenças associa-
das (DPOC, doença hepática ou renal, 
câncer, diabetes, insuficiência cardíaca 
congestiva, alcoolismo ou imunossu-
pressão). Para esses casos específicos, 
recomenda-se para o tratamento am-
bulatorial da PAC associar macrolídeos 
a um ẞ-lactâmico ou realizar monote-
rapia com uma fluoroquinolona respira-
tória por pelo menos 5 dias.
Tratamento de pacientes 
internados em enfermarias
A recomendação atual da Socieda-
de Brasileira de Pneumologia e Ti-
siologia é o emprego de ẞ-lactâmico 
associado a um macrolídeo ou fluo-
roquinolona respiratória isolada. Um 
ẞ-lactâmico isolado pode ser usado 
se houver exclusão confirmada de 
Legionella sp.
26PNEUMONIAS
Tratamento de pacientes 
internados em UTI
A terapia combinada deve ser reco-
mendada por reduzir a mortalida-
de. A administração dos antibióticos 
deve ser a mais precoce possível e 
deve incluir preferencialmente um 
macrolídeo e um ẞ-lactâmico, ambos 
por via endovenosa.
Excetuando-se cenários clínicos que 
indiquem alta probabilidade de ger-
mes específicos como agentes cau-
sadores, as sugestões para a antibio-
ticoterapia inicial na PAC grave são 
descritas nas tabelas a seguir. 
MAPA MENTAL: TRATAMENTO
Tratamento de pacientes 
internados em enfermarias
Tratamento de pacientes 
internados em UTI
Tratamento de pacientes 
ambulatoriais
β-lactâmico associado 
a um macrolídeo ou 
fluoroquinolona 
respiratória isolada
Macrolídeo e 
um β-lactâmico, ambos 
por via endovenosa
Monoterapia com β-lactâmico 
ou macrolídeos
Duração da antibioticoterapia
A duração ideal da antibioticoterapia 
no tratamento da PAC não está ainda 
definitivamente estabelecida. A an-
tibioticoterapia de curta duração pa-
rece ser a mais apropriada, uma vez 
que proporciona menor exposição do 
paciente à ação de antibióticos, re-
duz a ocorrência de efeitos adversos, 
diminui o desenvolvimento de resis-
tência por parte dos microrganismos, 
melhora a adesão dos pacientes epode minimizar o tempo de interna-
ção e os custos financeiros. No en-
tanto, o tratamento curto deve ser tão 
eficaz quanto os tratamentos mais 
longos no que diz respeito às taxas 
de mortalidade, complicações e re-
corrência da doença.
A duração do tratamento pode ser di-
ferente conforme a gravidade da PAC. 
Recomenda-se que para a PAC de 
baixa gravidade e com tratamento am-
bulatorial, esse seja feito com monote-
rapia e por 5 dias. A PAC de moderada 
a alta gravidade deve ser tratada com 
os esquemas antibióticos discutidos 
abaixo, por períodos de 7 a 10 dias. O 
tratamento pode ser estendido até 14 
dias a critério do médico assistente.
Tratamento adjuvante
O uso de corticoides na PAC gra-
ve mostrou-se tanto seguro como 
27PNEUMONIAS
benéfico em diversos desfechos clíni-
cos importantes. Entretanto, são ne-
cessários novos estudos que confir-
mem o impacto dessa terapia sobre a 
mortalidade relacionada à PAC, ape-
sar das meta-análises sugerirem a re-
dução dessa taxa, sobretudo no sub-
grupo com apresentação mais grave.
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO PARA PAC
Tratamento de pacientes ambulatoriais Duração (dias)
Sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para resistência, sem contraindicação ou 
história de alergia a essas drogas
Amoxicilina ou Amoxicilina + Ácido clavulânico OU 7
Azitromicina OU 3-5
Claritromicina 7
Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos
ẞ-lactâmico + Macrolídeo 5-7
Em caso de alergia a ẞ-lactâmicos/macrolídeos
Moxifloxacino OU Levofloxacino OU Gemifloxacino 5-7
Tratamento de pacientes internados em enfermaria Duração (dias)
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Ampicilina/sulbactam + Macrolídeo 
(azitromicina ou claritromicina) OU
7-10
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Amoxicilina + Ácido clavulânico OU 7-10
Moxifloxacino OU Levofloxacino OU Gemifloxacino em monoterapia 5-7
Tratamento de pacientes internados em UTI Duração (dias)
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Ampicilina/sulbactan + um macrolí-
deo (azitromicina ou claritromicina) OU
7-14
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória 7-14
Terapia alvo-específica Duração (dias)
Pneumococo resistente à penicilina
Não grave: ẞ-lactâmico em alta dose (Amoxicilina 3 g/dia ou Amoxicilina + Ácido clavulânico 4 
g/dia; alternativas: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina) + Macrolídeo ou Fluoroqui-
nolona respiratória
5-7
Grave: Ceftriaxona OU Cefotaxima OU Cefepima OU Ceftarolina 7-10
Staphylococcus aureus resistente à meticilina: adquirida na comunidade
Clindamicina OU Linezolida OU Vancomicina 7-21
S. aureus resistente a meticilina
Linezolida OU Vancomicina 7-21
Enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido
Ertapenem 7-14
Pseudomonas spp
Fluoroquinolonas antipseudomonas, Piperacilina/tazobactan, Meropenem, Polimixina B (mono-
terapia ou terapia combinada)
10-14
Pacientes com suspeita de pneumonia aspirativa
28PNEUMONIAS
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO PARA PAC
Pneumonia aspirativa: Quinolonas OU Cefalosporina de 3ª geração 7-10
Aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia necrosante, abscesso pulmonar ou doença perio-
dontal grave: ẞ-lactâmico + Inibidor de betalactamase OU Piperacilina-tazobactam OU Clinda-
micina OU Moxifloxacina
7-21
Tabela 8. Tratamento antibiótico empírico para PAC. Fonte: Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida 
na comunidade, 2018
FÁRMACO VIA DOSE INTERVALO (H)
Amoxicilina/ácido clavulânico Oral 875/125 mg 8
Amoxicilina/ácido clavulânico Oral 2.000/135 mg 12
Amoxicilina/ácido clavulânico Intravenosa 1.000-2.000/200 mg 8-12
Ampicilina/sulbactam Intravenosa 1,5/3,0 g 6-8
Azitromicina Oral-Intravenosa 500 mg 24
Cefepima Intravenosa 2 g 12
Cefotaxima Intravenosa 1-2 g 8
Ceftarolina Intravenosa 600 mg 12
Ceftriaxona Intravenosa 1 g 12
Ciprofloxacino Oral 500-750 mg 12
Ciprofloxacino Intravenosa 400 mg 8-12
Claritromicina Oral 500 mg 12
Claritromicina liberação prolongada Oral 1.000 mg 24
Claritromicina Intravenosa 500 mg 12
Clindamicina Oral 600 mg 12
Clindamicina Intravenosa 600 mg 8
Ertapenem Intravenosa 1 g 24
Imipenem Intravenosa 1 g 8
Levofloxacino Oral 500-750 mg 24
Levofloxacino Intravenosa 750 mg 24
Linezolida Oral-Intravenosa 600 mg 12
Meropenem Intravenosa 1 g 8
Moxifloxacino Oral 400 mg 24
Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4 g/0,5 g 6-8
Vancomicina Intravenosa 500 mg/1.000 mg 6/12
Tabela 9. Posologia e vias de administração de antibióticos utilizáveis no tratamento da pneumonia adquirida na co-
munidade. Fonte: Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018
29PNEUMONIAS
SE LIGA! Em caso de infecção causada 
por um microrganismo com concentra-
ção inibitória mínima > 0,5 mg/l, é con-
veniente administrar o antimicrobiano a 
cada 8 h para evitar a seleção de cepas 
resistentes.
Pneumonia Adquirida no Hospital 
e Pneumonia Associada à 
Ventilação
A terapia empírica da PAV é neces-
sariamente ampla, pois a variedade 
de patógenos potenciais é grande e 
a mortalidade é aumentada quando 
o patógeno responsável é resistente 
ao regime empírico inicial com anti-
bióticos. Os regimes empíricos reco-
mendados incluem agentes ẞ-lactâ-
micos de amplo espectro, geralmente 
em combinação com aminoglicosí-
deos e com cobertura para MRSA. O 
ẞ-lactâmico empírico deve ser base-
ado nos padrões de sensibilidade aos 
antibióticos para patógenos Gram-
-negativos comuns na instituição de 
relevância ou na unidade específica.
Os antibióticos empíricos para a PAH 
são menos estudados. A PAH em pa-
cientes não entubados é uma mistura 
de patógenos da PAC e patógenos 
encontrados na PAV, embora a frequ-
ência dos últimos seja provavelmente 
menor, principalmente em casos que 
se apresentem precocemente após a 
admissão. O risco mais acentuado de 
patógenos MDR em pacientes não 
entubados com PAH é a terapia anti-
biótica recente, e a monoterapia pro-
vavelmente é adequada para a maior 
parte dos pacientes sem exposição 
recente aos antibióticos.
Ticarcilina-clavulanato e piperacili-
na-tazobactam são os ẞ-lactâmicos/
inibidores de ẞ1-lactamase preferi-
dos para o tratamento de pneumonia 
nosocomial. Levofloxacina (IV ou VO), 
Gatifloxacina (IV ou VO), Moxifloxaci-
na (IV ou VO) ou Gemifloxacina (VO) 
são preferidas para Streptococcus 
pneumoniae. A ciprofloxacina apre-
senta a melhor atividade in vitro con-
tra Pseudomonas aeruginosa.
30PNEUMONIAS
CONDIÇÃO PRINCIPAIS PATÓGENOS ESCOLHA DOS ANTIMICROBIANOS
2 a 5 dias no hospital
Pneumonia branda a 
moderada
Enterobacteriaceae
ẞ-lactâmico/Inibidor de ẞ-lactamase OU 
Ceftriaxona OU Fluoroquinolona
Pneumonia grave de “baixo 
risco”
Streptococcus pneumoniae Todos ± um aminoglicosídeo
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus sensível à 
meticilina
≥ 5 dias no hospital
Pneumonia branda a 
moderada
Como anteriormente Como anteriormente
PAH grave de “baixo risco”
Pseudomonas aeruginosa
Carbapenem OU ẞ-lactâmico/inibidor de 
ẞ1-lactamase OU Cefepima
Enterobacter spp. Todos mais amicacina ou fluoroquinolona
Acinetobacter spp.
≥ 2 dias no hospital
PAH grave de “alto risco” Como anteriormente Como anteriormente
Tabela 10. Diretrizes para o Tratamento Empírico de Pneumonia Nosocomial com Antibióticos. Fonte: Murray & Nadel 
Tratado de Medicina Respiratória, 2017
SE LIGA! A pneumonia nasocomial gra-
ve, necessitando de cuidado em UTI, é 
caracterizada por progressão radiográ-
fica, doença multilobar ou cavitação. 
Todos os outros casos de pneumonia 
nosocomial são considerados como 
formas brandas a moderadas. Critérios 
de alto risco incluem idade superior a 
65 anos, pancreatite, doença pulmonar 
obstrutiva crônica, disfunção do siste-
ma nervoso central (acidente vascular 
encefálico, overdose de drogas, coma, 
estado epiléptico), insuficiência cardíaca 
congestiva, desnutrição, diabetes melito, 
intubação traqueal, insuficiência renal,cirurgia toracoabdominal complicada e 
alcoolismo.
Pneumonia Associada aos 
Cuidados de Saúde
A abordagem ideal para a cobertura 
empírica da PACS permanece contro-
versa em virtude das variações nos 
sistemas de cuidado em saúde e nas 
definições. Os pacientes PACS nega-
tivos na cultura apresentam prognós-
ticos equivalentes ou melhores quan-
do tratados com antibióticos para 
PAC quando comparados com o tra-
tamento de amplo espectro, mas são 
difíceis de identificar na admissão. Se 
iniciada com a terapia de amplo es-
pectro, parece segura a diminuição 
para a terapia de PAC após os resul-
tados da cultura serem negativos.
31PNEUMONIAS
MAPA MENTAL: GERAL
Terceira causa de morte
CURB 65
TC de tórax
Estratificação de risco
CLASSIFICAÇÃO
PRINCIPAIS 
ETIOLOGIAS
DEFINIÇÃO
QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO
Alta incidência nos 
extremos de idade
Processo 
inflamatório agudo
Pneumonia nosocomial
Pneumonias associadas 
aos cuidados de saúde
Pneumonia adquirida 
em comunidade 
Vírus respiratórios
S.pneumoniae
Macicez ou submacicez
Febre
Tosse
Dispneia
Dor torácica
Internamento:
 β-lactâmico + Macrolídeo 
OU
 Fluoroquinolona isolada
Ambulatorial: β-lactâmico 
OU Macrolídeo
UTI:
β-lactâmico IV + 
Macrolídeo IV
DIAGNÓSTICOClínico
Radiografia de tórax
Sorologias
Escarro
Hemocultura
32PNEUMONIAS
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
Goldman, Lee. Schafer, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina, volume 2. 25. Ed. Rio de Janei-
ro: Elsevier, 2018
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Comissão de Infecções Respiratórias e 
Micoses. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos 
imunocompetentes. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601
Ramirez JA. Overview of community-acquired pneumonia in adults. Post TW, ed. UpTo-
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