CIRROSE HEPÁTICA

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01 - Compreender a Cirrose Hepática;
a) Definição;
A cirrose hepática é uma lesão crónica do fígado, consequente de todas as doenças hepáticas crónicas e ocorre por um processo difuso, caracterizado por fibrose tecidual e pela conversão da arquitetura normal em nódulos estruturalmente anormais, sendo tradicionalmente considerada como uma lesão irreversível, muito embora estudos recentes questionem a sua irreversibilidade. Altera as funções das células hepáticas e dos sistemas e canais biliares e sanguíneos. O que leva ao não desempenho de suas funções normais como produzir bile, manutenção dos níveis normais de açúcar no sangue, produção de proteínas, metabolismo do colesterol, álcool e alguns medicamentos.
b) Epidemiologia;
Acomete mais homens acima dos 45 anos e mulheres sem idade prévia. Segundo Portugal (2014) nos últimos anos o número de portadores da doença cresceu consideravelmente devido ao uso abusivo de álcool. 
c) Etiologia;
· Doença hepática alcoólica:  A cirrose hepática alcoólica geralmente se desenvolve depois de mais de uma década de etilismo pesado. A quantidade de álcool que pode danificar o fígado varia muito de pessoa para pessoa. Ingestão de quantidade diária superior a 80 g de etanol para os homens e 60 g para as mulheres.
· Hepatite crônica C:  infecção por este vírus causa inflamação e danos de forma lentamente progressiva ao fígado. 
· Hepatites crônicas B e D:  É frequente principalmente no Oriente. 
· Hepatite autoimune: Este tipo de hepatite é causado por problemas no sistema imune. 
· Doenças herdadas: Deficiência de alfa-1 antitripsina, hemocromatose, doença de Wilson, galactosemia e doenças do armazenamento do glicogênio estão entre as doenças herdadas.
· Esteato-hepatite não alcoólica: acúmulo de gorduras no fígado. Este tipo de hepatite parece estar associado com diabetes, obesidade e excesso de colesterol no sangue, entre outras condições. 
· Obstrução dos ductos biliares:  Em bebês, esta obstrução é mais comumente causada por atresia biliar, uma doença na qual os ductos biliares estão ausentes ou danificados. Em adultos, a causa mais frequente é a cirrose biliar primária, uma doença na qual os ductos se tornam inflamados, bloqueados e fibrosados. A cirrose biliar secundária pode acontecer depois de uma cirurgia de vesícula biliar, se os ductos forem inadvertidamente lesados. 
· Drogas, toxinas, e infecções: metotrexato, isoniazida, oxifenisatina e alfametildopa.
d) Fatores de Risco;
Homens acima de 55 anos, mulheres jovens e meia idade, história familiar, consumo de álcool homens (60-80g/dia por 10 anos), mulheres 40-60. Antecedentes de hepatite, uso de drogas endovenosas, icterícia.
e) Fisiopatologia;
FISIOPATOGENIA: fibrose difusa, nódulos regenerativos, arquitetura lobular alterada e estabelecimento de derivações vasculares intra-hepáticas. Outras características relevantes são capilarização dos sinusoides e fibrose perissinusoidal, trombose vascular e lesões obliterativas no trato portal e veias hepáticas. Juntas, essas alterações são responsáveis pelo desenvolvimento de hipertensão portal e suas complicações.
FIBROSE HEPÁTICA E FIBROGÊNESE: A fibrose representa o acúmulo relativo e absoluto dos componentes da matriz extracelular, em detrimento do componente celular. Esse acúmulo de tecido conjuntivo no fígado decorre de uma maior síntese e/ ou menor degradação desses componentes. Os mecanismos que determinam a reparação do tecido ou sua progressão para a fibrose são mediados pelas citocinas decorrentes da necrose e da inflamação local, liberadas pelos linfócitos e monócitos/macrófagos, que podem efetivamente estimular ou inibir a proliferação, a síntese proteica e a movimentação das células responsáveis pela síntese do tecido fibroso (fibrogênese) e de sua degradação (fibrólise). Dentre os fatores citados, encontram-se o TGF-beta 1 (fator transformador do crescimento), o TNF (fator de necrose tumoral), as interleucinas, a fibronectina, o fator de crescimento plaquetário, sendo que destes o TGF-beta 1 parece o principal mediador da fibrogênese. As células efetoras do processo são os miofibroblastos que regulam tanto a fbrogênese como a fbrólise. Esses miofbroblastos são originados primariamente pela ativação das células estreladas dos sinusoides ou dos fbroblastos portais, das células derivadas da medula óssea e também da transição epitelial mesenquimal. Além de sintetizar as proteínas da matriz extracelular, as células estreladas estão diretamente associadas à degradação da matriz. Essa fbrólise depende da ativação das enzimas metaloproteases, como as colagenases. A atividade dessas enzimas é regulada por um sistema em que a ação das substâncias ativadoras das prometaloproteases (como o inibidor da C1-esterase e o PAI-1 – inibidor da ativação do plasminogênio) é contrabalanceada pela ação de substâncias que poderiam inibir sua liberação ou bloquear diretamente sua atividade, como o TIMPs (inibidor tecidual das metaloproteases) e a alfa-2 macroglobulina. Metaloproteases e TIMPs seriam produzidas pelas células estreladas sob a regulação de citocinas infamatórias e também pelos macrófagos hepáticos, ou seja, as células de Kupfer, por intermédio da liberação de metaloproteases e citocinas anti-infamatórias, principalmente a IL-10.10,11 Dessa maneira, no caso de uma lesão hepática crônica, a progressão para a fbrose hepática ou para a reparação do tecido dependerá do tipo de estímulo desencadeado pela lesão e da genética do indivíduo. Outros mecanismos fbrogênicos, além daquele mediado pelas citocinas, também podem ocorrer. Vários estudos têm concordado sobre o papel do sistema de estresse oxidativo (EOx) hepático e da reduzida produção do oxido nítrico (ON), potente agente vasodilatador, na circulação porto-esplênica. Ambos teriam participação direta no processo fbrogênico, bem como na disfunção endotelial hepática que acompanha a progressão da doença até o estabelecimento da cirrose e da hipertensão portal (HP).12,13 A ativação do sistema de EOx resulta, em última instância, na produção de espécies reativas de oxigênio, que culminam com a destruição e necrose celular por meio da peroxidação lipídica. Os produtos dessa lipoperoxidação, (especialmente malonaldeído, 4-hidroxinoneal e SOD) apresentam elevado potencial fbrogênico, por meio da estimulação direta das células estreladas. A lipoperoxidação só ocorrerá na dependência de uma “falha” no sistema antioxidante hepático, representado principalmente pelo sistema da glutationa, além de licopenos, betacarotenos e vitaminas E e C, que atuariam como aceptores dos radicais livres, impedindo a lipoperoxidação. A redução na biodisponibilidade do ON está diretamente relacionada com a atividade aumentada desse sistema pró-oxidativo, uma vez que o ON que se liga ao superóxido dismutase (SOD) é capaz de modular a produção do peroxinitrito (ONOO- ), um potente agente oxidante com fundamental papel na lesão oxidativa hepática.14,15 A participação dos radicais livres e da lipoperoxidação tem sido amplamente documentada na lesão hepática alcoólica, na hepatite crônica C, na doença hepática gordurosa não alcoólica, na hemocromatose primária, entre outras.16 Por outro lado, as alterações da matriz extracelular determinadas pela fbrose auxiliam a perpetuar o processo fbrótico. Os componentes da matriz extracelular, os colágenos, proteoglicanos e as glicoproteínas encontram-se em concentração elevada no tecido hepático, seja nos septos fbrosos, seja na fbrose intersticial, e podem interferir no processo fbrogênico, atuando como mediadores desse processo. Outras áreas maiores do desenvolvimento no processo fbrogênico hepático incluem o papel da microbiota intestinal17 e da hipóxia tecidual,18 com o estabelecimento de um microambiente anaeróbico pró-infamatório, além da infuência das modifcações epigenéticas na progressão da fbrose.19 Estudos nessas áreas estão em desenvolvimento e podem contribuir com o melhor conhecimento da fsiopatogenia envolvida na progressão da hepatopatia para cirrose hepática, podendo refetir futuramenteno tratamento específco desta.
f) Quadro Clínico;
A cirrose pode ser assintomática por anos. Um terço dos pacientes nunca desenvolveu sintomas. Em geral, os primeiros sintomas são inespecíficos e incluem fraqueza generalizada (devido à liberação de citocinas), anorexia, fadiga e perda ponderal. O fígado torna-se palpável, de consistência firme e com bordas rombas, mas, muitas vezes, diminui de volume e fica difícil de ser palpado. meldOs nódulos geralmente não são palpáveis.
Sinais clínicos que sugerem doença hepática crônica ou uso crônico de álcool, mas não são específicos da cirrose, incluem perda de massa muscular, eritema palmar, aumento da glândula parótida, unhas esbranquiçadas, edema de extremidades, contratura de Dupuytren (atrofia da fascia palmar), aranhas vasculares (< 10 pode ser normal), ginecomastia, perda de pelo axilar, atrofia testicular e neuropatia periférica, icterícia, ascite, esplenomegalia, circulação colateral, baqueteamento digital flapping (movimento assincronicos das mãos).
Cirrose hepática compensada: Pacientes podem ser completamente assintomáticos e suas manifestações mais comuns são apenas sintomas inespecíficos, como: fadiga; emagrecimento; fraqueza e anorexia.
Cirrose hepática descompensada: Pode apresentar um quadro clínico rico em achados físicos e queixas, como: icterícia; prurido; distensão abdominal por ascite; edema de membros inferiores; diarreia; e queixas relacionadas a complicações da doença, como manifestações de sangramento gastrintestinal (hematêmese, hematoquezia e melena) e confusão mental (encefalopatia hepática). Podem apresentar sintomas de hipogonadismo masculino e, na mulher, manifestar-se por atraso menstrual e anovulação. Sinais e sintomas também podem estar relacionados à doença de base.
g) Complicações:
- Ascite: acúmulo anormal de líquido na cavidade peritoneal, em torno do intestino e outros órgãos abdominais e é notada pelo aumento do volume abdominal. Neste contexto, a hipertensão portal aumenta a pressão hidrostática dentro dos sinusoides hepáticos e favorece a transudação de fluido para a cavidade peritoneal. Desta forma, as alterações vasculares hepáticas e a consequente hipertensão portal ativam a vasodilatação esplâncnica (sequestro líquido no terceiro espaço),que posteriormente origina um deficit no volume sanguíneo efetivo e a queda na pressão arterial, que tem como consequência a ativação de fatores neuro – humorais, que por sua vez, ativam sistemas endógenos como: sistema renina angiotensina aldosterona, sistema nervoso simpático e libertação de hormona antidiurética, como tentativa de restaurar a homeostasia sanguínea. Assim, como consequência ocorre a retenção de sódio e água no organismo, que juntamente com o aumento da permeabilidade vascular esplâncnica e acumulação de linfa na cavidade peritoneal origina a formação da ascite.
Ascite é graduada com base na quantidade de líquido na cavidade abdominal: Grau 1 (leve) quando detectável somente por exame de imagem; Grau 2 (moderada): distensão abdominal simétrica e Grau 3 (tensa): acentuada distensão abdominal.
A abordagem do paciente cirrótico com ascite baseia-se na história, exame físico e exames complementares [Ultrassonografia de abdome; avaliação laboratorial (função hepática e renal, eletrólitos séricos e urinários e análise do líquido ascítico)]. Paracentese: recomenda-se uma paracentese diagnóstica em todos os pacientes com ascite de inicio recente graus 2 ou 3, ou naqueles hospitalizados por piora da ascite ou qualquer complicação da cirrose.
Recomendações de exames para serem solicitados no líquido ascítico dos pacientes com cirrose: - indispensáveis: citologia (contagem de neutrófilos) e cultura, proteína e albumina - opcionais: Glicose; amilase; DHL; coloração BAAR/cultura para BK; citologia oncótica; triglicerídeos, bilirrubinas. O cálculo do gradiente de albumina soro - ascite (GASA) pode ser útil quando a causa da ascite não é imediatamente evidente, pois GASA ≥ 1,1 g / dl indica que a hipertensão portal está envolvida na formação de ascite com acurácia de aproximadamente de 97%.
Manejo do paciente cirrótico com ascite: Esses pacientes têm balanço positivo de sódio, que pode ser corrigido reduzindo a ingestão de sódio na dieta e aumentando a excreção renal de sódio com diuréticos. POUPADORES DE K = ESPIRONOLACTONA (100 A 400 MG/DIA), DIURETICO DE ALÇA = FUROSEMIDA (40 A 160 MG/DIA). PARACENTESE DE ALIVIO + ALUMINA EV, BAIXO SAL.
- Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): Atualmente sugere-se que a maioria dos episódios de peritonite bacteriana é resultante da translocação bacteriana de origem intestinal, em que ocorre a migração de bactérias do lúmen intestinal para os linfonodos mesentéricos ou outros sítios extraintestinais, representando a ruptura do equilíbrio da flora intestinal normal do hospedeiro, causando uma resposta inflamatória sustentada podendo, finalmente, acarretar infecção.
O sinais e sintomas podem ser: dor abdominal, vômitos ou diarreia, íleo ou sinais de inflamação sistêmica: hiper ou hipotermia, calafrios, contagem de leucócitos alterada, encefalopátia, choque, insuficiência renal, hemorragia gastrointestinal, etc. Entretanto, PBE pode ser assintomática, particularmente em pacientes ambulatoriais.
Diagnóstico de PBE por contagem de neutrófilos no líquido ascítico: maior ou igual 250 / mm3. 
Recomenda-se que o tratatamento da PBE, na maioria dos casos, seja feito com antibióticos que tenha cobertura para gram negativos da flora intestinal, atualmente os mais recomendados são as cefalosporina de terceira geração. Após o primeiro episódio de PBE, há grande probabilidade de um novo evento infeccioso com altas taxas de mortalidade, assim está recomendada a profilaxia secundária, de modo geral, enquanto o paciente tiver ascite e a medicação mais indicada no momento a quinolona norfloxacino (1X/DIA). ATB POR 5 A 7 DIAS + ALBUMINA EV
- Esplenomegalia
- Encefalopatia Hepática: síndrome neuropsiquiátrico complexo, caracterizada por distúrbios da consciência e do comportamento com alterações de personalidade. Acredita-se que a encefalopatia hepática seja desencadeada por substâncias tóxicas que atingem o cérebro. Essas substâncias não são eliminadas na detoxificação realizada pelo fígado devido à função hepática comprometida, ou pela presença de shunts portosistêmicos que impedem a detoxificação hepática. A principal substância envolvida nesse processo é a amónia, sendo considerada um composto altamente neurotóxico.
Abordagem do paciente com EH: Inicialmente, abordagem deve ser de acordo com o nível de consciência. Ou seja pacientes com rebaixamento do nível de consciência, devem ser, idealmente, admitidos em Unidade de Terapia Intensiva e receber o suporte adequado. Segundo identificar e tratar os possíveis fatores desencadeantes (constipação intestinal; infecção; hemorragia digestiva; disturbios hidroeletrolíticos; diuréticos; etc.). Terceiro o intuito reduzir a absorção de amônia no intestino: dissacarídeos não absorvíveis (lactulose) é o tratamento de escolha, para que o paciente mantenha 02 a 03 evacuações pastosas ao dia. Aspartato de ornitina pode ser usado como tratamento alternativo, principalmente naqueles pacientes que não se recuperem com o tratamento convencional. TTO: DIETA COM PROTEINAS COM AA RAMIFICADOS, LACTULOSE/LACTITOL, ATB: AMINOGLICOSIDEOS, METRONIDAZOL, RIFAXIMINA. ZINCO, FLUMAZENIL, LAVAGEM INTESTINAL. Derivação portossistemica. TIPS.
- Câncer de fígado (Diagnóstico, tratamento): 
Etiologia: Vários fatores de risco para o CHC foram identificados, entre eles a infecção pelo vírus da hepatite B (VHB), a hepatite crônica pelo vírus da hepatite C (VHC), hemocromatose hereditária, doenças de depósito do fígado, etilismo, esteato-hepatite não alcoólica e cirrose por qualquer causa. O guideline da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomenda rastreamento com ultrassonografia a cada seis meses para pacientes em risco de desenvolvimento de CHC como os portadores crônicos do vírus da hepatite B e C e os pacientescom diagnóstico de cirrose de qualquer etiologia.
Em áreas endêmicas a esquistossomose é considerada fator de risco. Atenção especial deve ser dada à ingestão de grãos e cereais. Quando armazenados em locais inadequados e úmidos, esses alimentos podem ser contaminados pelo fungo aspergillus flavus, o qual produz a aflatoxina, substância cancerígena ligada ao Hepatocarcinoma. 
O hepatocarcinoma possui a possibilidade de prevenção, sendo essa classificada em primária e secundária. A prevenção primária é baseada principalmente no interrompimento da transmissão do vírus da hepatite B, através da utilização de vacinas. A prevenção secundária depende da detecção precoce do tumor, constando da remoção cirúrgica quando o tumor ainda não produziu repercussão clínica, mas já foi detectado pela dosagem no sangue de um marcador tumoral chamado alfafeto-proteína, que é uma substância produzida em 40% a 70% dos fígados acometidos pelo câncer, mas não pelo fígado normal.
Epidemiologia: No Brasil, esse tumor não consta entre os 10 mais incidentes e há poucos dados acerca de sua real incidência no país. O sudeste da Ásia, Japão e África do Sul apresentam uma incidência particularmente alta de carcinoma hepatocelular, enquanto que nos Estados Unidos, Grã Bretanha e região norte da Europa é raro encontrar este tipo histológico de tumor, observando-se taxas inferiores a 1 por cada 100.000 habitantes.
O carcinoma hepatocelular ocorre em uma frequência três vezes maior em homens do que em mulheres. A faixa etária, com maior predomínio nos Estados Unidos e Europa, está localizada entre a 6ª e 7ª década, enquanto que, nas áreas de grande incidência, o tumor ocorre em pacientes mais jovens, entre a 3ª e 5ª década. A forma fibrolamelar do carcinoma hepatocelular acomete pacientes mais jovens (5-35 anos) e, quando ressecável, o seu prognóstico é tido por alguns como melhor em comparação com os outros hepatocarcinomas. No Brasil, a incidência de CHC é baixa, sendo mais alta em estados como o Espírito Santo e a Bahia. Em São Paulo, o CHC é o quinto em frequência entre os tumores do aparelho di gestivo, segundo a Associaç;ão Brasileira dos Transplantados de Fígado e Portadores de Doenç;as Hepáticas.
Fisiopatologia: O CHC pode se apresentar como tumor unifocal, multifocal ou difusamente infiltrativo. Todos os padrões demonstram amplo potencial de invasão vascular. Quando associado à cirrose hepática, ele geralmente surge a partir da evolução de um nódulo regenerativo hepatocitário que sofre degeneração displásica. Há estimulo à angiogênese, e o nódulo recebe vascularização arterial abundante. O tempo médio de duplicação tumoral C é de cerca de 200 dias. Esse tempo pode diminuir com o aumento do tumor. Até alcançar o tamanho de 2-3 cm, geralmente é bem diferenciado, encapsulado e tem baixo potencial de invasão de vasos sanguíneos. Próximo a atingir 5 cm de diâmetro, o nódulo começa a perder diferenciação e passa a apresentar invasão vascular microscópica3,16 adquirindo a capacidade de gerar metástases.
No que respeita à forma e tamanho, distingue-se o tipo nodular, indicando uma massa arredondada com limites nítidos em relação ao parênquima circundante; o tipo maciço, no qual uma grande massa aparenta invadir o parênquima adjacente; e o tipo difuso, no qual múltiplos nódulos semelhantes a nódulos cirróticos são encontrados por todo o fígado. Quanto ao padrão de crescimento, são referidos o crescimento unifocal, multifocal e infiltrante. O tumor unifocal tem uma nítida demarcação entre os limites da massa tumoral e do parênquima circundante, sendo uma massa unifocal geralmente grande. O tumor multifocal geralmente representado por múltiplos nódulos em diversos segmentos hepáticos, e o tumor infiltrante, o mais comum em fígados cirróticos, possui os seus limites mal definidos e irregulares e com frequente invasão vascular.
Quadro clinico: As manifestações clínicas da doença são inespecíficas e, em sua maioria, relacionadas a doença crônica do fígado. A suspeita ocorre em casos agudos de descompensação de cirrose em paciente previamente compensado. Alguns pacientes podem apresentar dor abdominal, perda ponderal, saciedade precoce e massa papável no andar superior do abdome.
Diagnostico: Nódulo hepático em um paciente sabidamente portador do vírus da hepatite B ou de cirrose por qualquer outra etiologia é CHC, até que seja diagnosticado o contrário. Biópsia não é necessária em pacientes com imagens típicas, sendo reservada para casos duvidosos. O guideline da AASLD recomenda que lesões maiores que 1 cm em pacientes portadores do VHB e/ou cirróticos devem ser avaliadas por ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC) com contraste (Lipiodol). Lesão hipervascular na fase arterial e radiolucente na fase venosa da TC (referida como washout) ou lesão com aumento do sinal em T2 na RNM são características de CHC. Se a lesão não for típica de CHC, podem ser usadas duas estratégias: um segundo estudo (seja TC ou RNM, o que não foi previamente realizado) ou biópsia.
Exames laboratoriais devem incluir provas de função hepática, contagem de plaquetas, pesquisa de causas relacionadas à cirrose, caso o diagnóstico não tenha sido realizado (sorologia para vírus das hepatites B e C), e alfafetoproteína (AFP). A AFP é um marcador tumoral importante, que pode aumentar a acurácia do diagnóstico. Os principais sítios de metástase são os pulmões, os linfonodos abdominais e os ossos. Portanto, TC de tórax e cintilografia óssea podem ser utilizadas para o estadiamento, principalmente em pacientes candidatos a tratamento curativo ou com suspeita clínica de acometimento extra-hepático. A AFP está acima de 20 ng/mL em cerca de 60% a 95% dos CHC, mas somente valores maiores 500 ng/mL podem ser considerados específicos de CHC. Isto se deve ao fato de que outras afecções podem alterar o valor da AFP, como tumores de células germinativas e muitas condições não neoplásicas, incluindo cirrose, necrose hepática maciça, hepatite crônica, gravidez normal, sofrimento ou morte fetal, e defeitos do tubo neural fetal, como anencefalia e espinha bífida.
Tratamento: Várias modalidades de tratamento para o CHC estão disponíveis, entre elas o transplante hepático, procedimentos cirúrgicos, ablação por radiofrequência (ARF), quimioembolização, quimioterapia e terapias-alvo. A escolha do tratamento vai depender do volume da doença, do grau de disfunção hepática avaliado pela escala de Child-Pugh, do performance status e da preferência do médico e do paciente.
Os tratamentos com maior potencial curativo para o CHC são a ressecção e o transplante hepático. As terapias ablativas (ablação por radiofrequência (ARF), ablação por microondas e alcoolização tumoral percutânea (ALC) têm pequeno potencial para cura nos tamanhos inferiores a 2 cm (estágio BCLC 0). Porém, as terapias ablativas são mais comumente utilizadas em pacientes em que a ressecção hepática e o TXH são contraindicados por alto risco cirúrgico devido à idade elevada e presença de comorbidades clínicas. As indicações para ressecção cirúrgica ou para TXH levam em conta fatores como o tamanho do tumor, o número de tumores, o grau de hepatopatia e também a experiência do cirurgião com ressecções hepáticas em pacientes com cirrose hepática. A disponibilidade de doadores de órgãos também é fator a ser considerado na decisão entre hepatectomia parcial ou listagem para TXH. O fígado cirrótico tem prejuízo de função e de capacidade de regeneração. O risco de insuficiência hepática pós-ressecções está aumentado nessa população de pacientes10. Nos com cirrose hepática, faz-se necessária avaliação do grau de comprometimento da função hepática. Essa avaliação pode ser efetuada através da classificação de Child-Pugh (Tabela 2) e também da avaliação isolada de seus componentes (albumina sérica, bilirrubina sérica, INR, ascite e encefalopatia). A estimativa quanto à presença de hipertensão porta também é fundamental na decisão da terapêutica empregada em pacientes com CHC.
Avaliação pré-operatória clínicae laboratorial para operação de grande porte deve ser realizada. Além disso, para que seja submetido à ressecção hepática parcial, é necessário que o paciente apresente um status de performance igual a zero ou 1 pela escala do Eastern Cooperative Oncology Group (Tabela 3).
Doença ressecável (estádio inicial): Para esses pacientes, as modalidades de tratamento são a ressecção cirúrgica, transplante hepático e procedimentos ablativos.
Doença localmente avançada (estádio intermediário) Para doenças localmente avançadas e irressecáveis, algumas estratégias estão disponíveis como a quimioembolização e a radioembolização (RE). O racional dessas duas estratégias vem do fato de que a maior parte do suporte venoso do CHC vem da artéria hepática, diferentemente do restante do parênquima hepático, cuja maior parte do suporte venoso vem da veia porta.
Doença metastática (estádio avançado) Para os pacientes com doença metastática, o tratamento sistêmico é a principal abordagem e pode envolver terapia-alvo e quimioterapia.
- outras possíveis complicações
HIPERTENSÃO PORTAL: Do ponto de vista fisiológico, a veia porta é resultante da confluência da veia esplênica e das veias mesentéricas superior e inferior, sendo responsável pela drenagem da circulação esplâncnica para o fígado. Assim, o fígado é o principal sítio de resistência ao fluxo venoso portal e age como uma rede vascular distensível de baixa resistência. Deste modo, a pressão venosa portal é normalmente baixa (5-10 mmHg), sendo a hipertensão portal definida como uma pressão anormalmente elevada na veia porta (superior a 10 mmHg). Assim, a hipertensão portal ocorre como consequência de mudanças estruturais da arquitetura hepática decorrente da cirrose e pode resultar do aumento da resistência ao fluxo portal ou do aumento do fluxo sanguíneo portal, ou, ainda, de ambos. De acordo com a localização anatómica do obstáculo ao fluxo sanguíneo, a hipertensão portal pode ser classificada em: pré-hepática, pós-hepática e intra-hepática, sendo que, na cirrose hepática, o aumento da resistência ao fluxo portal é principalmente do tipo pré-hepático sinusoidal e pós- sinusoidal. A ocorrência da hipertensão portal adquire muita relevância, devido à frequência e gravidade das suas complicações, que representam a primeira causa de internamento hospitalar, transplante de fígado e morte em pacientes com cirrose, uma vez que a hipertensão portal cirrótica é uma doença vascular que envolve vários sistemas e órgãos cujas principais manifestações clínicas são: hemorragia por varizes gastro-esofágicas, esplenomegalia, ascite, circulação colateral superficial (veias abdominais e periumbilicais) e varizes de reto. No que refere às varizes esofágicas, estas são veias anormalmente dilatadas, geralmente localizadas no terço distal do esófago, podendo também ocorrer na parede gástrica, que surgem como resultado da tensão elevada nas paredes dos vasos que leva à sua dilatação e rutura, uma consequência do aumento da pressão do sangue na veia porta. A ruptura das varizes esofágicas e/ou gástricas é a causa mais comum de hemorragia digestiva na hipertensão portal e está geralmente acompanhada por esplenomegalia (aumento do baço) e hiperesplenismo, o que faz com que o baço aumente a sua função e consequentemente ocorra o aumento da destruição de células sanguíneas, nomeadamente as plaquetas.
LESÃO RENAL AGUDA (LRA) NO PACIENTE CIRRÓTICO A lesão renal é uma complicação grave em pacientes com cirrose. O termo LRA é amplo e abrange várias etiologias, que vão desde lesão renal estrutural até comprometimento agudo da função (lesão funcional). Definição de LRA: Aumento de creatinina ≥ 0,3 mg / dL em 48 horas em comparação com o valor basal ou aumento de creatinina ≥50% (conhecido ou presumido ter ocorrido nos 7 dias anteriores). Classificação de LRA: Estágio 1: aumento de creatinina ≥0.3mg/dL; ou aumento ≥1.5x - 2.0x do valor basal. Estágio 2: aumento de creatinina >2.0x -3.0x do valor basal. Estágio 3: aumento de creatinina >3.0x do valor basal; ou creatinina ≥4.0mg/dL com aumento ≥0.3mg/dL; ou quando na LRA há indicação de terapia renal substitutiva.
SHR = AUSENCIA DE HEMATURIA OU PROTEINURIA, SEDIMENTO NORMAL, US NORMAL. PARADA DE DIURETICO (2DIAS). TTO: TERLIPRESSINA + ALBUMINA, ASSOCIAR NORADRENALINA, CASO NÃO RESOLVA: TIPS, TRANSPLANTE.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Hemorragia digestival alta (HDA) é o segundo evento mais comum de desconpesação dos pacientes com cirrose, sendo a principal etiologia varizes gastroesofágicas (VGE), com altas taxas de morbimortalidade. Assim as estratégias de manejo dos pacientes cirróticos com varizes gastroesofágicas podem ser divididas em três categorias: profilaxia primária (medidas para evitar o primeiro sangramento), tratamento do sangramento agudo e profilaxia secundária (medidas para evitar o ressangramento). Profilaxia primária: indentificar os pacientes com risco de desenvolvimento de VGE. Assim, pacientes com cirrose compensada (CC) sem varizes na triagem da endoscopia devem fazer a endoscopia repetida a cada 2 anos (com doença de base ativa) ou a cada 3 anos (se a lesão hepática estiver inativa). Pacientes com CC com varizes de fino calibre na triagem de endoscopia devem fazer endoscopia repetida a cada ano (com lesão hepática em andamento) ou a cada 2 anos (se a lesão hepática estiver inativa). Pacientes com CC sem varizes ou com pequenas varizes que desenvolvem descompensação devem fazer uma endoscopia logo que o evento ocorra (13). Os os betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol), carvedilol ou ligadura elástica são recomendados para a prevenção da primeira VGE (profilaxia primária) em pacientes com variedades médias ou grandes. A escolha do tratamento deve ser baseada na preferência e nas características do paciente. Sangramento agudo: Medidas gerais: medidas de ressucitação (Vias aéreas; Respiração; Circulação). A reposição volêmica com coloides e / ou cristaloides deve ser iniciada imediatamente. O amido não deve ser usado na maioria dos pacientes, recomenda-se a transfusão restritiva (limiar de Hb, 7 g/dL; faixa alvo de 7 a 9 g / dL). Medidas específicas: Início imediato da terapia medicamentosa vasoativa (somastotastina ou nálago, octreotite; vasopressina ou análogo, terlipressina); profilaxia antibiótica; assim que o paciente tiver condições clínicas, realizar endoscopia digestiva diagnóstica e terapêutica. Para aqueles pacientes com alto risco de ressangramento o implante precoce de TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) deve ser considerado (13). Profilaxia secundária: a combinação de betabloqueadores não seletivos + ligadura elástica é o tratamento de primeira linha na prevenção de novos sangramentos. VARIZES DE MEDIO OU GRANDE CALIBRE = B-BNS (PROPRANOLOL OU NADOLOL) OU LIGADURA ELÁSTICA. VARIZES FINAS EM CHILD C = PROPRANOLOL/NADOLOL. PROFILAXIA 2: PROPRANOLOL/NADOLOL + LIGADURA ELÁSTICA. OBS: DEVE TER CUIDADO COM CASOS DE ASCITE REFRATÁRIA.
h) Diagnóstico;
Testes hepáticos, testes de coagulação, hemograma e testes sorológicos para causas virais. Às vezes, a biópsia (p. ex., quando os exames clínicos e não invasivos forem inconclusivos ou quando os resultados da biópsia puderem modificar o tratamento). Identificação da causa com base na avaliação clínica, testes de rotina para causas comuns e testes seletivos para causas menos comuns.
Os exames laboratoriais podem ser normais ou revelar alterações não específicas secundárias a complicações da cirrose ou do alcoolismo . Os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) costumam estar modestamente elevados. A fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase (GGT) costumam estar normais; o aumento dos níveis indica colestase ou obstrução biliar. A bilirrubina geralmente encontra-se dentro dos limites da normalidade, mas aumenta quando da progressão da cirrose, principalmente na colingite biliar primária . Níveis séricos baixos de albumina e um tempo de protrombina (TP) prolongado refletem diretamente uma síntese hepáticacomprometida — geralmente um evento terminal. A albumina também pode estar baixa quando há desnutrição. A globulina sérica aumenta na cirrose e em outras doenças hepáticas com componente inflamatório.
ANEMIA, LEUCOPENIA, PLAQUETOPENIA, ALARGAMENTO DO TAP (AUMENTO INR), HIPOALBUMINEMIA, HIPER(HIPO)GLICEMIA, BILIRRUBINAS, AMINOTRANSFERASE AUMENTADA OU NORMAIS, HIPER GAMA GLUBULINEMIA POLICLONAL, FOSFATASE ALCALINA, GAMA-GT.
TESTES SOROLOGICOS PARA HEPATITES B E C, MARCADORES DE AUTO-IMUNIDADE (FAN, ASMA, AMA, ALKM1), GAMA-GLOBULINAS (AUMENTADAS), METABOLISMO DA GLICOSE E LIPIDOS (RI), METABOLISMO DO FERRO, CERULOPLASMINA (DOENÇA DE WILSON – COBRE) E ALFA1-ANTI-TRIPSINA.
IMAGEM: US, TC, RM. FIGADO ATROFICO, PARENQUIMA HETEROGENEO, FIGADO NODULAR, VEIA PORTA DILATADA, TROMBOSE DE V PORTA, ESPLENOMEGALIA, ASCITE. ENDOSCOPIA DIGESTINA – VARIZES ESOFAGIANAS E/OU GÁSTRICAS. NÃO PRECISA BIOPSIA!
Exames de imagem convencionais não têm alta sensibilidade ou especificidade para diagnóstico de cirrose por si sós, mas geralmente detectam suas complicações. A elastografia por ultrassom, a elastografia por ressonância magnética e a imagem por impulso de força de radiação acústica são úteis na detecção de cirrose precoce quando os achados nos exames de imagem convencionais são ambíguos e a hipertensão portal não é evidente.
Escore MELD: (9,57 x log creatinina mg/dl + 3,78 x log bilirrubina (total) mg/dl + 11,20 x log INR + 6,42).
< 10 – mortalidade 4%, 10-19 – mortalidade 27%, 20-29 – mortalidade 76%, 30-39 – mortalidade 83%, >40 – mortalidade 100%. PRIORIDADE PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO. MELD ACIMA DE 20, TEM PRIORIDADE.
i) Tratamento
Sempre que possível, o tratamento deve ter como objetivo a erradicação do agente causal da cirrose.
TRATAMENTO GENERICO: CONTRA A FIBROSE AINDA É EXPERIMENTAL (ESTATINAS, ALBUMINA, B-BLOQUEADORES).
CA DE FIGADO
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/DDT/Carcinoma_Figado-Adulto.pdf
http://www.hu.usp.br/wp-content/uploads/sites/273/2017/05/protocolochc.pdf
https://drive.google.com/file/d/1-PbDKDA_QlVafL7OarXXLL2W6_mbf9sg/view