A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
4 pág.
Exemplo de Anamnese COMPLETA

Pré-visualização | Página 1 de 2

1. IDENTIFICAÇÃO: A. L. S., feminina, parda, 44 anos, casada, natural e
procedente de João Pessoa-PB, empregada doméstica, internada em um
hospital universitário.
 
2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: Dor nas costas há 2 meses. 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há dois meses, sente
dor nas costas (região vertebral), na altura das vértebras torácicas, que se
irradia para a região interescapulovertebral, escapular e infra-escapular de
ambos os lados, até o tórax, anteriormente, de início insidioso, sem estar
relacionada a nenhum fator desencadeante específico, de curso contínuo. A dor
piora com o movimento, na posição deitada e sentada, sendo aliviada na posição
em pé. A paciente caracteriza a dor como uma “dor muscular” e de forte
intensidade, tendo uma vez passado dois dias sentada, impossibilitada de se
erguer do assento devido à intensidade da dor. Associada à dor, relata tosse,
inicialmente seca e tornando-se produtiva posteriormente.
Fez uso de xarope expectorante durante alguns dias (não soube
especificar quantos), com melhora sintomática da tosse, e azitromicina 500 mg,
durante sete dias, sem melhora do quadro sintomático, e nistatina para
tratamento de ulcerações na mucosa oral, além de vários analgésicos, com
remissão parcial da dor.
A paciente relata que, desde sua internação, a dor nas costas vem
melhorando devido ao uso de analgésicos, porém sem remissão completa e
permanecendo no mesmo local, com igual intensidade e caráter, tão logo
passam os efeitos das medicações.
Relata que a dor não teve interferência na sua alimentação, embora
tenha prejudicado: seu sono, tendo reduzido a quantidade de horas diárias; seu
trabalho, por estar impossibilitada de exercer sua profissão; seu lazer e
atividades sociais, pois é obrigada a ficar em repouso.
A paciente refere tristeza pela impossibilidade de exercer suas atividades
habituais, contudo demonstra estado anímico satisfatório, sem sintomas
depressivos.
Na ocasião de sua internação, foram solicitados exames de raios-X de
tórax, hemograma, urocultura, ecocardiograma e tomografia computadorizada.
Até o presente momento, os resultados destes exames não foram recebidos. Há
menos de dois meses realizou ultrassonografia do tórax, raios-X de pulmão, da
coluna e da face, todos com resultados normais.
4. INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO: 
4.1- Sintomas Gerais: Paciente refere perda de peso há cerca de um ano,
embora não se queixe de inapetência. Relata ter tido febre há duas semanas,
durante 3 dias, devido a um resfriado. Nega calafrios, sudorese noturna e
anorexia, porém refere astenia (não soube determinar a duração, mas afirma
que teve início antes da dor nas costas). 
4.2- Pele e fâneros: Refere prurido no corpo inteiro há dois anos, de
ocorrência esporádica e origem medicamentosa; refere alopecia e manchas no
rosto, devido ao uso de medicamentos (que medicamentos?), e icterícia leve;
nega lesões cutâneas e anormalidades dos pêlos. 
4.3- Cabeça e pescoço: nega cervicalgia, cefaleia, limitações da
movimentação do pescoço e tumorações cervicais. 
4.4- Olhos: Refere diminuição da acuidade visual desde que iniciou
tratamento com Azatioprina; fotofobia; lacrimejamento esporádico; visão turva.
Nega dor ocular, diplopia, secreção conjuntival e escotomas visuais. 
4.5- Ouvido, Nariz e Seios da Face: Refere ter ouvido zumbidos, após a
descoberta de anemia hemolítica, por duas vezes, a última delas há alguns dias,
e estando relacionado a momentos de acentuada debilidade física; um episódio
de epistaxe há 2 meses; obstrução nasal esporádica devido à sinusite; gota pós
nasal, desde o início da tosse; teve algias faciais há alguns dias, relacionada à
sinusite. Nega otalgia, otorréia, rinorréia, espirros frequentes e congestão
periorbitária. 
4.6- Cavidade Oral: Nega odontalgia, gengivorragia, queimação ou ardência
na língua e odinofagia. Refere ulcerações na mucosa, cujo último episódio
ocorreu há alguns dias e está sendo tratado (vide HDA). 
4.7- Mamas: Nega mastalgia, descarga mamilar e nódulos palpáveis. 
4.8- Respiratório: Refere tosse há 2 meses; expectoração amarelada, em
pequena quantidade, há 2 meses, com dor torácica e chiado no tórax (quando da
expectoração). Nega rouquidão e hemoptise. 
4.9- Cardiovascular: Refere palpitações e dispnéia associada às palpitações;
edema periorbitário e de extremidades; cianose de extremidades; veias
varicosas nos membros inferiores e pés, em pequena quantidade; claudicação
intermitente esporádica (não soube informar especificamente há quanto tempo
tem os referidos sintomas, mas sugeriu que os mesmos ocorrem há alguns
anos). Nega precordialgia, síncope e úlceras de perna. 
4.10- Gastrintestinal: Refere epigastralgia há 2 meses; icterícia (devido à
anemia hemolítica); dor e prurido retal há 2 meses. Nega disfagia, pirose,
intolerância alimentar, dor abdominal, eructações, empachamento, cólicas,
náuseas e vômitos, hematêmese, tenesmo evacuatório e enterorragia. Intestino
lento, evacua de 2 em 2 ou de 3 em 3 dias, porém é bastante variável, podendo
ocorrer evacuações em intervalos maiores. Fezes de cor e consistências normais,
sem presença de sangue, muco e/ou pus. 
4.11- Urinário: Relata polaciúria e nictúria (duração duvidosa, mas sugeriu
sugeriu que ocorrem há alguns anos), mas nega disúria, estrangúria, oligúria,
poliúria, alterações de cor e odor da urina, incontinência urinária de esforço e
eliminação de cálculos durante a micção.
4.12- Genital: Refere leucorréia prurido vulvovaginal, tendo realizado
tratamentos para ambos no início do ano; relata dor pélvica esporádica do lado
direito. Nega sangramento intermenstrual e dispareunia. 
4.13- Osteoarticular: Refere artralgias, rigidez matinal, edema articular,
todos com início desde que começou a tratar-se de anemia hemolítica, em 1997.
Relata ter sentido lombalgia há alguns meses. Nega deformidades articulares. 
4.14- Hematopoiético: Relata palidez desde quando iniciou o tratamento de
anemia hemolítica, em 1997. Refere um episódio hemorrágico há 3 meses. Nega
linfadenomegalias. 4.15- Endócrino: Afirma sentir polifagia e polidipsia há
alguns anos. Nega intolerância ao calor, poliúria e hirsutismo. 
4.16- Nervoso: Refere parestesias nas extremidades (não soube determinar há
quanto tempo), tremores e perturbação de memória há alguns meses. Nega
paresias, paralisias, atrofias musculares, convulsões e ausências. 
4.17- Psiquismo: Afirma ter insônia que se agravou há 2 meses, desde o início
da “dor nas costas”; relata nervosismo, estresse, ansiedade, perda de interesse e
prazer no trabalho e no lazer e prostração, todos com duração aproximada de 2
meses. 
5. ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS: Paciente cuja gestação
transcorreu sem anormalidades, sem pré-natal, nascida de parto eutócico,
transvaginal, a termo e sem assistência obstétrica. Desenvolvimento
neuropsicomotor dentro da normalidade. Relata que sua escolaridade teve
início em 2000 (supletivo). Paciente não sabe determinar se realizou as
imunizações na infância. Na idade adulta, refere haver tomado vacina
anti-tetânica, mas nega hepatite viral e gripe. Refere menarca aos 14 anos e
primeiro contato sexual aos 16 anos. Teve 3 parceiros sexuais, não tem relações
sexuais no momento, ausência de libido, afirma ter usado preservativo na
maioria de suas relações sexuais. Período menstrual 8/30; refere um episódio
de menorragia há 3 meses; última menstruação em 06/04/2009; Para 5 gesta 5,
4 normais e 1 cesáreo. Afirma fazer Papanicolaou e auto-exame mensal das
mamas. Entretanto, nunca fez mamografia. 
6. ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS: Doenças da infância: refere
sarampo aos 2 anos e coqueluche aos 6 meses. Nega varicela, parotidite
infecciosa e rubéola. Doenças na fase adulta: nega tuberculose, DST, AIDS,
hepatite viral, epilepsia, Diabetes mellitus, hipertensão arterial, cardiopatias,
febre reumática, asma brônquica e abortamentos. Relata alergia apenas à poeira
(sinusite). Afirma ter realizado

Crie agora seu perfil grátis para visualizar sem restrições.