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Nutrição do RN ao Adolescente Estrogênio -> estimula o crescimento da parte glandular, do deposito de gordura e de massa nas mamas. Que só atinge seu máximo de desenvolvimento com o pico hormonal da gravidez. O estrogênio secretado pela placenta estimula a proliferação e ramificação dos ductos, faz também que grande quantidade de gordura seja depositada no estroma que mamária que esta se desenvolvendo. Progesterona -> Irá agir sinergicamente com o estrogênio e outros hormônios causando a diferenciação final após o desenvolvimento dos ductos, faz o crescimento adicional de lóbulos mamários com multiplicação dos alvéolos e desenvolvimento das características secretoras nas células alveolares. O desenvolvimento das mamas inicia-se na puberdade com os níveis elevados dos hormônios sexuais? Para a lactação propriamente dita, outros hormônios precisam estar envolvidos: DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS Anatomia da mama, Fisiologia da lactação (produção e ejeção), Benefícios e malefícios da amamentação, Tipos de amamentação, Desmame, Desenvolvimento do TGI, Demanda nutricional da criança ao adolescente, Saúde Bucal Prolactina: Durante a gestação os hormônios sexuais agem para o desenvolvimento das mamas, mas na verdade, tem ação inibitória para a secreção do leite. Pois o principal hormônio para a secreção do leite é a prolactina, que fica inibida por feedback negativo pelo estrogênio e a progesterona. A prolactina é secretada pela hipófise anterior, tendo seu aumento no sangue materno desde a 5 semana de gestação e atingindo o pico (10 a 20x mais) até o nascimento. Outro hormônio também relatado com efeito lactogênio é o Somatomamotropina Coriônica Humana que é secretado pela placenta. Mas por conta do efeito inibitório pouco milímetros de leite são secretados a cada dia até após o nascimento. O líquido secretado antes e nos primeiros dias após o nascimento é chamado COLOSTRO, que tem as mesma concentrações de proteinas e lactose do leite, mas sem quase nenhuma gordura, com uma taxa de produção 1/100 menor que a do leite em si. Com 1 a 7 dias do nascimento e o cessar da inibição, o efeito lactogênico da prolactina permite a secreção copiosa do leite em vez do colostro.¹ Lorena Lima, M7 Para a secreção adequada do leite outros hormônios serão essenciais para fornecer os nutrientes que compõe o leite (ácidos graxos, aminoácidos, glicose e cálcio), como GH, insulina, cortisol e paratormônio. Depois que o bebê nasce, os níveis de prolactina materna caem aos níveis não gravídicos, então o que faz com que a prolactina continue sendo produzida é a própria amamentação. Quando a mãe amamenta, os sinais neurais dos mamilos para o hipotálamo causam um pico de secreção de prolactina que dura cerca de 1h. A prolactina que foi secretada age nas glândulas mamárias para que continuem secretando leite para encher os alvéolos para as futuras amamentações. Assim, se houver um bloqueio hipofisário ou se a amamentação não prosseguir, as mamas perdem a capacidade de produzir leite dentro de aproximadamente 1 semana. O hipotálamo é um regulador da hipófise anterior, mas com a prolactina ele age inibindo (contrário à outros hormônios que ele estimula). FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO Isso porque acredita-se que o hipotálamo secrete um Fator inibidor da Prolactina que é transportado pelo sistema porta hipofisário até a hipofise, inibindo a secreção da prolactina. Acredita que esse fator seja na verdade a Dopamina, que é secretada pelos núcleos arqueados do hipotálamo e que pode diminuir a secreção de prolactina em até 10 vezes.¹ Durante a amamentação o ciclo ovariano cessa, e não retoma até algumas semanas após ela parar. Isso por quê os sinais neurais das mamas ao hipotálamo (causando mais secreção de prolactina) inibem a secreção do GnRH que é o responsável por ativar a produção e secreção do LH e FSH. Mas se a amamentação for irregular, ou em apenas alguns momentos do dia, a hipófise pode secretar os hormônios gonadotróficos suficientemente para reativar o ciclo.¹ Para a descida do leite existe um mecanismo próprio, logo que o leite flui continuamente nos alvéolos, mas não sai tão facilmente dos alvéolos para os ductos, ou seja, não vaza de forma contínua nos mamilos. Para isso ele precisa ser ejetado, que dependerá de um hormônio hipofisário posterior (ocitocina) e um reflexo neurogênico. Quando o bebê suga, por 30s ele não recebe nada, até que impulsos sensoriais são transmitidos dos nervos somáticos dos mamilos para a medula espinhal da mãe e segue até o hipotálamo, onde desencadeia sinais neurais para a secreção da ocitocina e prolactina. A ocitocina secretada age nas células mioepiteliais que circundam os alvéolos, contraindo-as, e assim fazendo com que o leite flui pelos ductos. Em seguida, a sucção do bebê se torna efetiva em remover o leite.¹ Lorena Lima, M7 As fases da lactação correspondem a produção do colostro, do leite de transição e o leite maduro. O colostro é o leite produzido nos primeiros dias, espesso e amarelado. Em comparação com o leite maduro, o colostro possui maior teor de proteínas, vitamina lipossolúveis, sódio, zinco, e menor teor de gordura, lactose e vitaminas hidrossolúveis. Contém altas concentrações de fatores de defesa, imunoglobulinas e agentes anti- inflamatórios. Tem ação laxante, favorecendo a eliminação do mecônio (primeiras fezes escuras), retirando a bilirrubina do intestino, ajudando a prevenir a icterícia. O leite de transição é intermediário entre o colostro e o maduro, do 7º a 14º dia após o nascimento. Nessa fase, a composição nutricional se modifica até torna-se o leite maduro. O leite maduro é composto por aproximadamente 87% de água, o que promove a hidratação adequada do lactente até os 6 meses, não sendo necessário ofertar água ao bebê. Também tem quantidades adequadas de carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais para fornecer um bom crescimento e desenvolvimento à criança.² LEITE MATERNO Esses nutrientes são de fácil digestão, o que faz com que o bebê mame várias vezes ao dia. A concentração de gordura é maior no final da mamada, sendo necessário o esvaziamento adequado da mama para que o bebê recebe o leite mais rico em gordura, essencial para o desenvolvimento cerebral, ganho de peso e saciedade. Além da IgA, o leite materno contém outros fatores de proteção, tais como anticorpos IgM e IgG, macrófagos, neutrófilos (mais abundantes), linfócitos (10%) em que 20% são B e o restante T, lactoferrina, lisosima e fator bífido. Esse favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, tais como Shigella, Salmonella e Escherichia coli. Alguns dos fatores de proteção do leite materno são total ou parcialmente destruídos pelo calor, razão pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5 ºC por 30 minutos) não tem o mesmo valor biológico que o leite cru.² Lorena Lima, M7 Ainda sobre o leite maduro, esse leite pode apresentar diferentes composições ao longo da mesma mamada. Ele pode ser mais rico em substâncias hidrossolúveis no início da mamada, apresentando colorações do translúcido até azul ou verde, que demonstram maior concentração de pigmentos cromóforos e riboflavina (vit B2). No meio da mamada, ele terá aspecto mais branco opaco, sendo rico em micelas de caseína e vitamina A, já no final da mamada, com maior concentração calórica, apresenta nutrientes lipossolúveis e betacaroteno, obtendo uma coloração amarelada.³ O leite materno possui menor concentração de caseína quando comparado ao leite de vaca, que é de difícil digestibilidade e atrasa o esvaziamento gástrico. Assim, a composição proteica do leite materno é mais fácil, minimiza a hipersensibilidade a macromoléculas e previne o surgimento de alergias.³ No que diz respeito aos carboidratos do leite humano, a maior concentração é da lactose, sendo a principal fonte de energia. Junto com o fator bífido, a lactose promove o crescimentode lactobacilos e bifidobactérias por meio de processos fermentativos, que reduzem o pH intestinal e dificultam a proliferação de bactérias patogênicas. A lactose também favorece a absorção do cálcio, aumentando sua biodisponibilidade.³ Com relação às vitaminas lipossolúveis, o leite humano confere quantidades que atendem às necessidades do lactente, desde que a mãe esteja em bom estado nutricional, exceto de vitamina D e K.³ Por isso, é recomendada a suplementação de vitamina K ao nascimento e de vitamina D na dieta materna para melhorar seus níveis no leite humano.³ O leite humano é fonte de diversos tipos de bactérias, como Staphylo, Streptos, Enterococcus e diversas espécies de Lactobacillus e Bifidobacterium. Por meio da circulação enteromamária, as bactérias do microbioma intestinal da mãe chegam aos ductos mamários, colonizando a pele da mãe e modulando a microbiota do leite materno. Por isso, é muito importante cuidar da saúde intestinal materna, antes e durante a gestação, para favorecer a modulação da microbiota do leite humano durante a lactação.³ Os lactobacilos e as bifidobactérias no leite humano são importantes para o lactente pela inibição competitiva, o que evita a adesão de outras bactérias na mucosa intestinal, além da síntese de compostos que inibem ou destroem bactérias patogênicas.³ As fórmulas não possuem bifidobactérias.(4) Durante o aleitamento materno exclusivo, qualquer tipo de introdução de líquidos pode afetar esse equilíbrio, interferindo na modulação benéfica da microbiota do bebê. ³ A introdução de fórmulas infantis na amamentação do lactente, ou aleitamento artificial, também é discutível, porque essas não dispõem de todos os carboidratos complexos encontrados do leite humano, reduzindo a colonização de bactérias lácticas e não evitam a colonização por bacteroides e outras enterobactérias.³ Lorena Lima, M7 Reduz chances de obesidade Melhor nutrição Efeito positivo na inteligência Melhor desenvolvimento da cavidade oral Proteção contra câncer de mama Evita nova gravidez Menor custo financeiro Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho Melhor qualidade de vida² Segundo estudo de avaliação de risco, no mundo em desenvolvimento poderiam ser salvas 1,47 milhões de vidas por ano se a recomendação de aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado por dois anos ou mais fosse cumprida.² O aleitamento materno também previne otites. Estima-se redução de 50% de episódios de otite média aguda em crianças amamentadas exclusivamente por 3 ou 6 meses quando comparadas com crianças alimentadas unicamente com leite de outra espécie.² Há evidências sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefícios em longo prazo. A OMS publicou importante revisão sobre evidências desse efeito (HORTA, 2007). Essa revisão concluiu que os indivíduos amamentados apresentaram pressões sistólica e diastólica mais baixas (-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), níveis menores de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2.² Aleitamento materno exclusivo – quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.² Aleitamento materno predominante – quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais. Aleitamento materno – quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos. Aleitamento materno complementado – quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí- lo. Aleitamento materno misto ou parcial – quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.² Evita mortes infantis Evita diarreia Evita infecção respiratória Diminui o risco de alergias Diminui o risco de hipertensão, diabetes e colesterol alto. Existem diferentes modos de aleitamento materno: Quanto a importância e os benefícios do aleitamento materno, o MS lista alguns fatores: Lorena Lima, M7 Fórmulas poliméricas ou intactas. São compostas por carboidratos, lipídios e proteínas intactos; com proteínas purificadas à base de leite de vaca ou soja e acréscimo de nucleotídios. Todas essas fórmulas são indicadas para lactentes saudáveis de 0 a 24 meses, e algumas podem apresentar alterações no conteúdo e na quantidade de nutrientes a fim de atender a necessidades dietoterápicas específicas (para prematuros, antirregurgitação, isentas de lactose e à base de proteína de soja, por exemplo). Fórmulas oligoméricas ou semielementares. Contêm nutrientes parcialmente digeridos; nesse caso, proteínas hidrolisadas a peptídios, carboidratos na forma de oligossacarídios e parte dos lipídios na forma de TCM. As fórmulas infantis são desenvolvidas para atender às necessidades do lactente de acordo com a faixa etária de 0 a 5 meses e 29 dias, e de 6 meses a 24 meses, sendo no Brasil até 36 meses. As fórmulas infantis podem ser classificadas conforme a seguir: O aleitamento artificial, ou oferta exclusiva de fórmula infantil ao lactente na ausência do leite materno, pode ser iniciado desde o nascimento, sendo indicado até 24 a 36 meses de idade. A fórmula infantil é um composto de nutrientes, disponível na forma líquida ou em pó, geralmente à base de leite de vaca ou proteína de soja. A fórmula infantil deve ofertar não menos que 60 kcal/100 mℓ de produto e não mais de 85 kcal/100 mℓ. Há uma redução na quantidade de gordura de origem animal, sendo composta por gordura láctea e diferentes fontes de origem vegetal (soja, milho, canola, palma, palmiste), visando à melhor digestibilidade e à composição de ácidos graxos. Todas as fórmulas infantis são acrescidas de ácidos graxos poli-insaturados, visando aumentar seu aporte; à mielinização e maturação do sistema nervoso central e estrutura da retina; à prevenção de alergia e modulação da resposta inflamatória; e algumas terão concentrações diferenciadas de triglicerídios de cadeia média.³ Lorena Lima, M7 LEITE ARTIFICIAL Os critérios para escolha de uma fórmula infantil devem considerar: faixa etária do lactente, funções digestiva e renal, requisitos nutricionais da situação clínica, via de administração, osmolaridade e carga de soluto renal, densidade calórica, viscosidade, intolerâncias e alergias, bem como o custo.³ Os profissionais de saúde devem orientar as mães e cuidadores quanto ao preparo adequado das refeições lácteas e os cuidados com a higiene. É necessário recomendar: -Lavagem das mãos e utensílios (colheres, jarras, copos, etc) com água e sabão, usando panos limpos e secos para enxugá-las antes de preparar e oferecer as refeições lácteas; -Lavagem da superfície onde será preparada a refeição láctea com água e sabão; -Utilizar água tratada, fervida e filtrada para a diluição do leite, se necessário; -As refeições lácteas devem ser preparadas próximas ao momento do consumo; -Não se deve oferecer à criança sobras da refeição láctea anterior.² As crianças devem receber as refeições lácteas preferencialmente em copos ou copinhos. A mamadeira é um grande veículo de contaminação, aumentando o risco de infecções e diarreias. Sua utilização está associada também com maior risco de desmame precoce, problemas orofaciais, de fala e dentição.² Fórmulas monoméricas ou elementares. São compostas por nutrientes em sua forma mais simples e de fácil absorção; as proteínas estão na forma de aminoácidos e/ou peptídios de cadeia curta, o carboidrato, na forma de monossacarídios – glicose, amido modificado, e os lipídios na forma de TCM ou ácidos graxos essenciais, óleos vegetais. São indicadas para lactentes com alergias graves e distúrbios absortivos ou síndromes de má absorção. Fórmulas especializadas. Sofrem mudanças específicas no conteúdo de macro- e micronutrientesa fim de atender às necessidades de terapias nutricionais para erros inatos do metabolismo, epilepsia refratária e quilotórax.³ (Estas são fórmulas geralmente indicadas para lactentes com intolerância às fórmulas poliméricas; distúrbios gastrintestinais leves e alergias.) Ainda há produtos considerados fórmulas infantis incompletas, que fornecem nutrientes individuais e específicos, capazes de enriquecer as fórmulas completas. São eles os módulos nutricionais de maltodextrina; de aminoácidos ou proteínas do soro do leite, ou caseinato de cálcio e a glutamina; de triglicerídios de cadeia média com ou sem ácidos graxos essenciais, triglicerídios de cadeia longa; de fibras alimentares solúveis e/ou insolúveis; de vitaminas e/ou minerais.³ Lorena Lima, M7 Mais aréola visível acima da boca do bebê; 2 Boca bem aberta; Lábio inferior virado para fora; Queixo tocando a mama.² Bochechas do bebê encovadas a cada sucção; Ruídos da língua; Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada; Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama; Dor na amamentação.² Pontos-chave da pega adequada: 1. 2. 3. 4. Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação: Algumas recomendações são passadas pelo Ministério da Saúde, baseado em evidências , junto com a Sociedade Brasileira de Pediatria. Dentre elas, o uso de mamadeiras tem sido desaconselhado por causar a "confusão de bicos", que causa um desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A mamadeira pro bebê é mais fácil que mamar no peite, o fluxo do leite é maior e mais rápido, o que faz com que ele desista do peito. Da mesma forma as chupetas, crianças que usam também tem um desmame precoce, além disso, o uso de chupetas está associado a maior ocorrência de candidíase oral (sapinho), otite média e alterações do palato. A comparação de crânios de pessoas que viveram antes da existência dos bicos de borracha com crânios mais modernos sugere o efeito nocivo dos bicos na formação da cavidade oral.² Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo; 2 Corpo do bebê próximo ao da mãe; Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido); Bebê bem apoiado.² Apesar de a sucção do recém-nascido ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito de forma eficiente. Quando o bebê pega a mama adequadamente – o que requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola –, forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo. A língua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha (canolamento) que leva o leite até a faringe posterior e esôfago, ativando o reflexo de deglutição. A retirada do leite (ordenha) é feita pela língua, graças a um movimento peristáltico rítmico da ponta da língua para trás, que comprime suavemente o mamilo. Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo nariz, estabelecendo o padrão normal de respiração nasal. O ciclo de movimentos mandibulares (para baixo, para a frente, para cima e para trás) promove o crescimento harmônico da face do bebê.² Pontos-chave do posicionamento adequado na amamentação: 1. 2. 3. 4. Lorena Lima, M7 Técnica e Conselhos para Amamentação A deglutição do feto contribui marcadamente para a regulação do volume e composição do líquido amniótico (LA), a aquisição e recirculação de solutos no ambiente fetal e a maturação do trato gastrintestinal. Esse mecanismo se instala na 11a semana gestacional, e os movimentos de sucção entre a 18a e a 20a semana. Inicialmente, são ingeridos alguns mililitros de líquido amniótico por dia e esse volume aumenta até 450 mL/dia no término da gestação. Alguns nutrientes necessários para o desenvolvimento fetal (N,AA, glicose) são fornecidos pelo líquido amniótico deglutido.(4) O Leite Materno também contribui para a maturação do TGI, pois existe uma grande quantidade de agentes bioativos que atuam em receptores específicos no tubo digestório. Ao nascer, o epitélio intestinal tem vilosidades estreitas e criptas rasas. Durante o aleitamento ocorre a expansão epitelial pela divisão das criptas, durante o desmame esse crescimento se dá pela hiperplasia das criptas. Os fatores bioativos presente no leite estimulam a divisão das criptas, mas inibem sua hiperplasia, que só será estimulada pela inflamação fisiológica e ativação do sistema imune quando em contato com novos antígenos alimentares (por isso no desmame).(4) O TGF-β presente no leite é fundamental para a produção de IgA pela mucosa e da tolerância oral, prevenindo alergias precoce. (4) Durante o desenvolvimento fetal, as células do TGI serão expostas a fatores de crescimento durante seu desenvolvimento intrauterino, sendo isso por três vias: a circulação, o líquido amniótico e agentes autóctones produzidos pelos próprios tecidos fetais. Os principais fatores são: fator de crescimento transformador (TGF) alfa e beta, fatores de crescimento epitelial (EGF), dos hepatócitos (HGF) e o semelhante a insulina (IGF).(4) Os TGF-α e β são determinam a assimetria direita e esquerda e posicionamento do estômago e fígado, o TGF-β atua ainda na regulação da proliferação dos enterócitos e na síntese de colágeno pela musculatura intestinal fetal. O IGF faz o aumento das vilosidades do intestino delgado, promovendo a proliferação celular, estimulando então a ação das dissacaridases na mucosa intestinal. Esses fatores dependem do equilíbrio das três vias e ausência de fatores externos que alterem esse o ambiente intrauterino, pois a formação do TGI está sujeita a malformações.(4) Além disso, o início da deglutição permite o acesso dos fatores tróficos contidos no líquido amniótico ao intestino fetal. A ação desses fatores é diferenciada por segmento e depende da presença de receptores específicos locais. É demonstrado que, em animais com a deglutição do fluido amniótico interrompida, ocorre redução da altura das vilosidades do intestino delgado e do volume do fígado, pâncreas e intestino.(4) Lorena Lima, M7 MATURAÇÃO DO TGI Gorduras No período intrauterino, a glicose é a principal fonte energética. Ao nascer, é necessário um ajuste no metabolismo energético, já que 40% a 50% da energia do leite materno é em forma de gordura. No RN, a função pancreática e hepática ainda não está completa, assim como a quantidade de lipase pancreática e sais biliares é muito baixa no intestino.(5) Apesar disso, o RN faz uma boa digestão lipídica, pois essa função é aumentada pela ação da lipase lingual e de lipase presente no leite materno. Nas papilas da parte posterior da língua é secretado a lipase lingual, que irá agir no estômago fazendo uma lipólise pré-duodenal em que os produtos (ácidos graxos e monoglicerídeos) auxiliam na emulsificação para compensar a baixa de sais biliares. Para completar, a lipase do leite auxilia na digestão e absorção das gorduras.(5) Carboidratos Proteinas A digestão de carboidratos pelo RN possui algumas diferenças pela imaturidade do TGI. Por exemplo, a atividade da amilase pancreática não está presente até os 3 meses de vida, e em baixa concentrações até os 6. Por isso bebês que recebem alimentos com amido apresentam quadro de diarréia e outros distúrbios gastrointestinais. A enzima glicoamilase pode ser estimulada em casos como esse auxiliando na digestão do amido, mas atua principalmente na digestão de oligossacarídeos. Já a digestão de dissacarídeos é total, facilitando a digestão dos açucares do leite, em que a concentração das enzimas delta- glicosidases e beta-glicosidades é igual a de um adulto.(5) A secreção gástrica de Ácido clorídrico e pepsina é bem desenvolvida, mas em concentração baixa que aumenta ao longo dos meses. Assim, a digestão proteica do RN acontece no intestino delgado em que a atividade proteolítica é similar a do adulto. (5) Algo a ser considerado é a permeabilidade da mucosa intestinal do bebê jovem a moléculas de grande tamanho. Já que no período neonatal,por tempo variável, o bebê absorve moléculas intactas de proteinas, isso comprovado pela absorção de anticorpos e respostas imunológica a antígenos proteicos oralmente administrados. Isso parece estar relacionado ao desenvolvimento de alergia ao leite de vaca.(5) Lorena Lima, M7 DIGESTÃO DO RN A técnica utilizada para fazer a criança desmamar varia de acordo com a idade. Se a criança for maior, o desmame pode ser planejado com ela. Pode-se propor uma data, oferecer uma recompensa e até mesmo uma festa. A mãe pode começar não oferecendo o seio, mas também não recusando. Pode também encurtar as mamadas e adiá- las. Mamadas podem ser suprimidas distraindo a criança com brincadeiras, chamando amiguinhos, entretendo a criança com algo que lhe prenda a atenção.² Idade maior que um ano; Menos interesse nas mamadas Aceita variedade de outros alimentos É segura na sua relação com a mãe Aceita outras formas de consolo Aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais Às vezes dorme sem mamar no peito Às vezes prefere brincar ou fazer outra atividade com a mãe em vez de mamar² O homem é o único mamífero em que o desmame (aqui definido como a cessação do aleitamento materno) não é determinado somente por fatores genéticos e pelo instinto. A amamentação na espécie humana é fortemente influenciada por múltiplos fatores de ordem social, cultural, econômica, étnica e comportamental. No desmame natural, a criança se autodesmama, o que pode ocorrer em diferentes idades, em média entre dois e quatro anos e raramente antes de um ano. Costuma ser gradual, mas às vezes pode ser súbito, como, por exemplo, em uma nova gravidez da mãe (a criança pode estranhar o gosto do leite, que se altera, e o volume, que diminui).² Entre os sinais indicativos de que a criança está madura para o desmame, constam: O desmame abrupto deve ser desencorajado, pois, se a criança não está pronta, ela pode se sentir rejeitada pela mãe. Na mãe, o desmame abrupto pode precipitar ingurgitamento mamário e mastite, além de tristeza ou depressão, por mudanças hormonais.² Lorena Lima, M7 DESMAME Entre os 10 e 11 meses, novas texturas e formatos de alimentos passam a ser ofertados, com pedaços semissólidos e sólidos misturados, encorajando a criança a aceitar diversos alimentos. Além disso, a criança também se torna capaz de aceitar diferentes temperaturas de alimentos, conferindo- lhe amplas experiências sensoriais.³ Outro aspecto importante é a oferta gradativa de uma variedade de sabores. Inicialmente suas papilas gustativas estão mais sensibilizadas a sabores doces, por conta do leite materno, mas com o contato repetitivo, de no mínimo 10x, em diferentes formas e consistências contribuirá para a aceitação de novos alimentos e sabores (azedo, salgado e o amargo).³ Nos primeiros dias da introdução alimentar, não é preciso se preocupar com a quantidade ingerida, o importante é proporcionar a introdução lenta e satisfatória de novos alimentos a crianças, pois o leite materno ainda contribui com aproximadamente metade da energia requerida (6 a 12 meses).³ Assim, após os seis meses, a criança amamentada deve receber três refeições ao dia (duas papas de fruta e uma papa salgada/comida de panela). Após completar sete meses de vida, respeitando-se a evolução da criança, a segunda papa salgada/comida de panela pode ser introduzida (arroz, feijão, carne, legumes e verduras).² A introdução de novos alimentos deve ser iniciada quando os aspectos de desenvolvimento motor global e sensório-motor oral estiverem satisfatórios e interagindo com os demais sistemas.³ A alimentação é uma habilidade motora fina, por isso, requer maturação das habilidades orais, postural e cognitiva. Lactentes em aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida são privilegiados com a neuroestimulação motora, pela capacidade de coordenar sucção, deglutição e respiração.³ A partir dos 6 meses, a perda da gordura na região das bochechas, aliviando o espaço de movimento da língua; o desenvolvimento da mandíbula; a movimentação e a estimulação da epiglote contribuirão anatomicamente para o vedamento labial e farão com que a criança aprenda a mastigar e engolir o alimento de modo gradual.³ A habilidade de levar objetos à boca (como colher), a coordenação mão- boca e a expressão comunicativa começam a ser aperfeiçoadas a partir dos 8 meses. Aos 9 meses, a língua e a mandíbula já trabalham em sincronia para promover movimentos diagonais e rotatórios na cavidade oral, estimulando a posterior deglutição.³ O controle do tronco com a autonomia de manter-se sentado facilita a mobilidade dos braços e ombros, e a criança pode desenvolver o movimento de pinça com os dedos e pegar os alimentos, aumentando sua autonomia ao se alimentar.³ Lorena Lima, M7 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR O quadro acima é uma sugestão, elaborado a partir de recomendações atuais. A amamentação pode continuar livre, e a criança acima de 12 meses já deve receber 5 refeições diárias.² Quanto a consistência dos alimentos, para que eles forneçam 1,0 caloria por grama é necessário que sejam do tipo papa ou purê- possuem maior densidade energética assim. Por isso, os alimentos devem ser amassados com garfo, nunca peneirados ou liquidificados, e cozidos em pouca água. Aos 8 meses as crianças aceitam alimentos picados ou em pedaços pequenos. Aos 12 meses a maioria das crianças já está apta a comer alimentos na consistência de adultos.² As crianças amamentadas desenvolvem o autocontrole de saciedade. É importante que, após a introdução de alimentos complementares, os pais e cuidadores não adotem esquemas rígidos de alimentação, como horários e quantidades fixas, prêmios e ou castigos.² Lorena Lima, M7 O escolar (7 a 10) é uma transição para a adolescência. É um período de intensa atividade física, crescimento e ganho de peso acentuado próximo ao início do estirão.³ A ingestão de energia e de macro e micronutrientes deve ser suficiente para suprir o crescimento e o desenvolvimento, bem como para manter a atividade física. É ideal a oferta de cinco refeições diárias (café da manhã, almoço, lanche escolar, jantar e lanche da noite), com a presença de todos os grupos alimentares, enfatizando-se o consumo de verduras, legumes e frutas.³ A criança em idade escolar deve, portanto, ser incentivada a desenvolver uma alimentação saudável e a praticar atividades físicas para garantir a manutenção do crescimento e evitar o excesso de peso causado pelo desequilíbrio no balanço energético corporal, o que pode levar a doenças crônicas na idade adulta.³ Anamnese clínica e nutricional (quantitativa e qualitativa) Exame físico detalhado (verificação de sinais clínicos relacionados a distúrbios nutricionais) Avaliação da composição corporal (antropometria e exames) Exames bioquímicos. A avaliação nutricional na infância é imprescindível para o acompanhamento do desenvolvimento e crescimento adequado na infância. Na avaliação nutricional em pediatria, vários fatores devem ser considerados: Para o pré-escolar (2 a 6 anos), a demanda nutricional diminui visto que seu crescimento é menor que da fase anterior, porém é um importante fase no desenvolvimento sociopsicomotor e maturação biológica, em que a alimentação tem papel fundamental. A queda nas necessidade nutricionais pode assustar os pais pois também pode haver queda do apetite, mas é algo fisiológico da idade, por isso a necessidade do acompanhamento profissional. É comum a neofobia, dificuldade de experimentar novos alimentos). ³ As deficiências nutricionais mais comuns nessa faixa etária são de ferro, vitamina A, zinco e cálcio. Para evitar essas carências, preconiza-se o consumo de uma alimentação variada, com a presença de todos os grupos alimentares, distribuídos em 5 a 6 refeições diárias em horários fixos, com intervalos de 2 a 3 horas. É importante limitar a ingesta de açucares, excesso de gorduras e sal pois podem levar a doenças crônicas quanto adultos.³ Lorena Lima, M7 NUTRIÇÃO NA INFÂNCIA As necessidades energéticas dos adolescentessão estipuladas com a finalidade de manter a saúde, promover ótimo crescimento e promover a prática de atividade física. ³ A distribuição de macronutrientes deve seguir o padrão de recomendação para alimentação saudável, com carboidratos de 45 a 65% , proteínas de 10 a 30% e lipídios de 25 a 35%. As necessidades proteicas são maiores do que as de adultos, em função do fator crescimento. Embora sejam de grande importância nessa faixa etária, essas recomendações proteicas são facilmente alcançadas, principalmente entre os meninos.³ Outro fator importante é o consumo de cálcio, pois nessa faixa etária (9 a 17 anos) ocorre o pico de formação da massa óssea, com obtenção de quase 50% da massa óssea do adulto (acúmulo de cálcio triplicado). A necessidade aumentada de muitas vitaminas e minerais nessa faixa etária é facilmente alcançada por uma dieta saudável, pois as necessidades energéticas também estão aumentadas.³ Os fatores que levam a decisões alimentares nos adolescentes têm forte influência da mídia, com a imposição de ideais de beleza, magreza e composição corporal às vezes inatingíveis. As mudanças bruscas no corpo e a busca por um ideal de beleza estereotipado pela mídia causam insatisfação e, consequentemente, distúrbios alimentares. Um estudo realizado com adolescentes na faixa etária de 14 a 19 anos em São Paulo relatou que 39% das adolescentes eutróficas percebiam-se com sobrepeso e 47%, obesas.³ O consumo alimentar dos adolescentes busca praticidade e palatabilidade, portanto, quanto mais rápido o preparo e mais palatável seja o alimento, maior é chance de esse alimento estar presente em sua rotina alimentar.³ Lorena Lima, M7 NUTRIÇÃO NA ADOLESCENCIA Recomenda-se a higiene da cavidade bucal do bebê a partir da erupção do primeiro dente decíduo, com fralda de pano ou gaze limpa ou com uma escova de dente umedecida em água filtrada ou fervida, com a finalidade de se estabelecer desde cedo o hábito da higienização.² Enquanto a criança possuir apenas os dentes anteriores, a higiene pode ser feita com fralda ou gaze. Entretanto, a partir do nascimento do primeiro dente posterior, que ocorre entre 12 e 18 meses, é indispensável realizar a higiene bucal (dentes e dorso da língua) com uma escova dental de cabeça pequena, cabo longo e cerdas macias.² Desde a erupção do primeiro dente e durante os 4 primeiros anos de vida orienta-se utilizar pouca quantidade de creme dental, não superior a um grão de arroz cru, por duas vezes ao dia, e deve-se ensinar a criança a não engolir a espuma do creme dental, já que o excesso pode provocar a fluorose.² Dos quatro aos oito anos, a quantidade de creme dental em cada escovação pode ser um pouco maior: o equivalente a um grão de ervilha. Os pais e responsáveis devem higienizar a cavidade bucal da criança até que ela aprenda a escovar corretamente sozinha e saiba cuspir o creme dental.² A limpeza dos dentes, antes de dormir, é a mais importante sob o ponto de vista de prevenção da cárie. Enquanto a criança ainda mamar, deve-se fazer a limpeza noturna dos dentes após a última mamada.² Lorena Lima, M7 HIGIENE E SAÚDE BUCAL DENTIÇÃO Ao nascimento, os dentes decíduos estão em diferentes fases de desenvolvimento. Nesse momento, os primeiros molares permanentes já estão em processo de mineralização, fato que inicia no final do período gestacional. O irrompimento dos dentes decíduos inicia‐se, normalmente, por volta dos 6 meses de idade, sendo os primeiros dentes os incisivos centrais inferiores. Em uma sequência normal, os próximos dentes são os incisivos centrais superiores; os incisivos laterais inferiores,seguidos dos superiores; os primeiros molares inferiores, seguidos dos superiores; os caninos inferior e superior; e, por fim, os segundos molares inferiores, seguidos pelos superiores. A erupção dos dentes decíduos é finalizada por volta dos 3 anos de idade. (6) REFERÊNCIAS 1- Tratado de Fisiologia, Guyton 2- Manual do Aleitamento Materno, MS 3- Tratado de Nutrição e Dietoterapia, Rossi 4- Tratado de Pediatria, SBP, 3edição 5- Alimentação infantil: Bases Fisiológicas, IBFAN Brasil e Instituto Saúde 6- Manual de Odontologia para bebês, Walter Lorena Lima, M7
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