DOENÇAS DAS ADRENAIS

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DOENÇAS DAS ADRENAIS 
As principais patologias relacionadas às glândulas suprarrenais (adrenais). 
 
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REVISÃO: CICLO BÁSICO 
• Localização: As adrenais se localizam no retroperi-
tônio, sobre a face medial dos polos superiores dos 
rins. 
• Morfologia: Cada glândula possui uma cápsula e 
duas camadas: córtex periférico e medula central. 
o Adrenal direita: Formato triangular, se 
encontra próximo à veia cava inferior. 
o Adrenal esquerda: Maior, localizada entre 
o rim esquerdo e a aorta, próximo à cauda 
do pâncreas e à artéria esplênica. 
VASCULARIZAÇÃO 
• Suprimento arterial: Deriva das artérias frênicas 
inferiores, aorta e artérias renais. A 
microvasculatura é crucial, permite a comunicação 
entre o córtex e a medula. 
o Capilares corticais: Ricos em cortisol, 
drenam para a medula, onde estimulam a 
conversão de norepinefrina em epinefrina. 
• Drenagem venosa: À direita pela veia cava inferior 
e a esquerda pela veia renal esquerda. 
 
INERVAÇÃO DAS ADRENAIS 
• Córtex não possui inervação! 
• Medula → Nervos simpáticos pré-ganglionares: 
Oriundos dos gânglios esplâncnicos maior e celíaco 
EMBRIOLOGIA 
• Córtex: Derivado do mesoderma próximo à prega 
urogenial, surge por volta da 4ª-7ª semana. 
• Medula: Originária da crista neural, pelas células 
cromafins da crista neural. 
 
HISTOLOGIA → CAMADAS! 
3 CAMADAS DO CÓRTEX (FORA PARA DENTRO) 
• Zona glomerulosa: Produz aldosterona e deoxicor-
ticoesterona. (15% do córtex) → PARA LEMBRAR: 
Glomerulosa lembra glomérulo, que lembra rim, 
que lembra aldosterona. 
o Função: Reabsorve Na+ (e consequente 
água) e excreta K+ e H+. 
• Zona fasciculada: Produtora dos glicocortiocoides 
cortisol e corticosterona. (75% do córtex) → PARA 
LEMBRAR: Fasciculada é a mais fácil de lembrar. 
o Função: Inúmeras! Tem ação catabólica, 
aumento da glicemia e imunodepressão. 
• Zona reticular: Mais profunda, produtora dos 
androgênios DHEA e androstenediona. (10%) 
o Função: Sexual, principalmente pilificação 
feminina e libido. 
*A medula adrenal é sempre menor que o córtex, é a 
produtora de catecolaminas e contribui com 10% do 
peso total da glândula (que tem em média 4g). 
• Função: As catecolaminas tem função 
importante no tônus vascular e na frequência 
cardíaca. 
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-SUPRARRENAL 
• Hipotálamo: Produção de CRH, que estimula a 
secreção de ACTH. 
• Hipófise: Produz ACTH (ou corticotrofina), é um 
hormônio produzido a partir do precursor POMC e 
que vai atuar principalmente nas zonas fasciculada 
e reticular, promovendo a secreção de cortisol e 
androgênios. 
• Adrenal: O ACTH se liga a um receptor de membra-
na, ativando a primeira enzima da esteroidogênese 
(StAR), essa enzima vai clivar colesterol e converter 
ele em pregnolona. 
o O colesterol provém do LDL plasmático, 
mas também pode ser produzido dentro 
da própria adrenal 
o Efeito trófico do ACTH: Na sua ausência 
ocorre atrofia e no seu excesso ocorre 
hipertrofia. 
• Feedback negativo: O cortisol em excesso inibe a 
síntese de ACTH e CRH pelo hipotálamo-hipófise. 
 
 
 
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BIOSSÍNTESE DE ESTERÓIDES 
 
HIPERALDOSTERONISMO 
CLASSIFICAÇÃO 
• Primário: Aumento de aldosterona e queda no 
resto do eixo (renina). 
• Secundário: Aumento de todo o eixo, tendo como 
principal causa a estenose de artéria renal. 
 
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO 
ETIOLOGIA: 
• Adenoma Produtor de Aldosterona (APA): ou 
doença de Conn 
• Hiperplasia Adrenal Idiopática (HAI, causa mais 
comum). 
QUADRO CLÍNICO: 3 principais sintomas! 
• Hipertensão arterial refratária: A aldosterona 
puxa muito sódio e água, causando hipervolemia e 
aumento da pressão SEM EDEMA PERIFÉRICO. 
• Hipocalemia: Excreta muito potássio, pode ser 
manifesta por uma fraqueza/paralisia muscular. 
• Alcalose metabólica: Excreção de H+ exacerbada 
pelo excesso de aldosterona. 
DIAGNÓSTICO: Laboratório + Exame de imagem. 
• Laboratório: Dosamos a Concentração de 
Aldosterona Plasmática (CAP) e a Atividade de 
Renina Plasmática (ARP) entre 8-10h da manhã, 
vamos encontra uma aldosterona alta e renina 
baixa, razão aldesterona/renina alta (>50 confirma 
o diagnóstico sem mais nenhum exame). 
 
• Imagem: TC de abdome! Serve para localizar em 
qual glândula é o problema e se é uma hiperplasia 
ou um tumor. 
o Lesão > 4cm: Sugestiva de carcinoma 
TRATAMENTO: Difere nas duas patologias. 
ADENOMA ADRENAL 
• Adrenalectomia unilateral videolaparoscópica 
• Corrigir potássio no pré-operatório 
• Iniciar espironolactona em altas doses 
HIPERPLASIA ADRENAL IDIOPÁTICA 
• Espironolactona: 100-400 mg/dia, atua como um 
antagonista específico da aldosterona, tem ação 
antiandrogênica, podendo causar disfunção erétil 
e queda da libido. 
• Eplerenona: 100-200 mg/dia, usado na intolerân-
cia à espironolactona. 
SÍNDROME DE CUSHING/HIPERCORTISOLISMO 
INTRODUÇÃO 
• Definição: Conjunto de sinais e sintomas decorren-
tes da exposição crônica do organismo a um 
excesso de glicocorticoide. 
• A causa mais comum é a iatrogênica: Exógena! 
Pelo excesso do uso de corticoide. 
REVISÃO DO CICLO E CLASSIFICAÇÃO 
 
 
 
 
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ETIOLOGIA 
• Exógena: Causa mais comum! O indivíduo faz uso 
de corticoide em excesso (doses > 7,5 mg/dia), 
suprime os níveis séricos de cortisol, ACTH e CRH. 
• Primário: Adenoma de adrenal (principal causa), 
vindo o carcinoma logo atrás. Para diferenciar, 
precisamos lembrar que geralmente os carcino-
mas são grandes (> 6 cm), além de tenderem a 
secretar androgênios além do cortisol (virilização). 
• Secundário: Doença de Cushing (corticotropinoma 
é o nome dado ao tumor da hipófise que causa a 
patologia), é muitas vezes benigno e de pequenas 
dimensões (<10 mm), é a principal causa endóge-
na de Síndrome de Cushing. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Obesidade central: O tecido gorduroso é redistri-
buído da periferia (catabolismo) para o centro, 
constantemente. 
• Hiperglicemia/diabetes mellitus: Pelo mesmo 
mecanismo de aumento da gliconeogênese, a 
obesidade e o excesso de cortisol induzem também 
a resistência insulínica periférica. 
• Fáscies em lua cheia e giba: Toda a gordura perifé-
rica vai pro meio. 
• Estrias violáceas: A pele também vai sendo 
consumida e ficando fica na região abdominal, 
causando estrias. 
• Fragilidade capilar: A pele fina (por atrofia do 
estrato córneo da epiderme e subcutâneo) expõe 
os vasos sanguíneos, com tendência a formação de 
equimoses em traumas mínimos. 
• Eosino/Linfopenia: Pela imunodepressão do 
excesso de glicocorticoides. 
• HAS: Pelos efeitos mineralocorticoides do cortisol, 
através da saturação da enzima 11b-HD2, o que 
justifica também a alcalose metabólica 
hipocalêmica. 
• Osteoporose: O cortisol diminui a absorção de 
cálcio no intestino e aumenta a excreção nos rins. 
• Fraqueza muscular proximal: Pelo consumo de 
glicogênio muscular e da própria musculatura 
(catabolismo proteico). 
 
DIAGNÓSTICO 
1. Suspeita clínica: Presença desses sinais típicos. 
2. Dosagem de cortisol: Diferentes testes, respeitan-
do os picos do cortisol ao longo do dia.! 
a. Cortisol salivar noturno: Dosar o cortisol à 
noite pela saliva, espera-se que o cortisol 
esteja baixo (meia noite o cortisol deve 
estar baixíssimo ou indetectável). 
b. Cortisol urinário 24h: Coleta o cortisol na 
urina o dia inteiro, é um bom marcador 
pois é composto por quase 100% da fração 
livre. Para o teste ser positivo, deve dar 
acima de 3x o limite superior da normalid. 
c. Teste da DEXA (manhã): Ao contrário do 
salivar noturno, só que na noiteanterior 
você vai administrar dexametasona pra 
esse paciente. Espera-se que o cortisol de 
manhã nesse caso esteja baixo. Valores > 
1,8 ug/dl são sugestivos de Cushing. 
*Pelo menos dois dos três testes devem ser 
positivos para confirmar o hipercortisolismo! 
3. Depois de confirmado o hipercortisolismo → 
Dosar o ACTH: Se estiver elevado, suspeitamos de 
uma síndrome de Cushing de causa secundária. 
4. Imagem: Depende do achado do ACTH. 
a. Se suspeita primária: TC de abdome. 
b. Se suspeita secundária: RM de sela turca e 
teste de Liddle 2 (supressão do ACTH com 
doses muito altas de dexa), em tumores da 
hipófise o ACTH será suprimido, enquanto 
em ACTH ectópico (como no CA de pul-
mão oat cells, nem doses altas suprimem!). 
 
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TRATAMENTO 
SD. DE CUSHING PRIMÁRIA 
• Adrenalectomia videolaparoscópica unilateral 
• Repor corticoide: 0,5 mg de dexa pela manhã. 
• Suspender o corticoide quando o cortisol basal 
alcançar valores acima de 6,5 ug/dl. 
*Em casos de hiperplasia, começamos o tratamento 
com cetoconazol antes da adrenalectomia! 
DOENÇA DE CUSHING 
• Ressecção transesfenoidal do corticotropinoma: 
com melhora em 2-12 meses. 
• Se o adenoma não for localizado nos exames de 
imagem: Hemi-hipofisectomia do lado que o 
gradiente ACTH central/periférico for maior. 
• Complicações: Pan-hipopituitarismo e diabetes 
insipidus central (lesão na neuro-hipófise). 
 
ACTH ECTÓPICO 
• Oat cell pulmonar geralmente é diagnosticado em 
estágios incuráveis: Tratamento paliativo! 
• Drogas inibidoras da esteroidogênese: Cetocona-
zol 400-1200 mg/dia. 
FEOCROMOCITOMA 
INTRODUÇÃO 
• Simpatogônias: Derivados das cristas neurais, são 
os precursores celulares desse sistema, se 
diferenciam em dois tipos de células: 
o Simpatoblastos: Dão origem às células 
ganglionares simpáticas (neurônios simp.) 
o Feocromoblastos: Vão formar a medula da 
adrenal, se diferencia no feocromócito ou 
célula cromafim. 
o Paragânglios: Coleções de células croma-
fins ao redor da aorta, regridem no período 
pós-natal, mas podem permanecer dando 
origem a tumores (paragangliomas, os 
feocromocitomas extra-adrenais). 
• Síntese de catecolaminas: Ocorre nas células 
cromafins da medula, SNC e neurônios simpáticos. 
 
DEFINIÇÃO: Tumor originado na medula adrenal, das 
células cromafins produtoras de catecolaminas. A 
maioria são benignos, unilaterais e esporádicos. A 
regra dos 10 nos ajuda a lembrar dados importantes. 
 
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ETIOLOGIA 
• Forma esporádica: Mais comum! 
• Forma hereditária: Geralmente associado à 
Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2 (NEM2). 
o NEM 1 = PPP: Paratireoide + Pâncreas + 
Pituitária. 
o NEM 2: CMT (100% dos casos) + Feo (50%) 
▪ NEM 2a: NEM 2 + Hiperparatireoi-
dismo. 
▪ NEM 2b: Hábito marfanóide + 
Neuromas de mucosa. 
*O feocromocitoma na forma hereditária apresenta 
algumas peculiaridades: 1) São bilaterais 2) Raramente 
são malignos 3) Localização adrenal 4) Produzem 
tipicamente epinefrina. 
 
QUADRO CLÍNICO → EXCESSO DE CATECOLAMINAS 
→ SÍNDROME ADRENÉRGICA 
• Hipertensão, taquicardia 
• Sintomas adrenérgicos: Cefaleia, palpitação, suor 
• Paroxismos: O feocromocitoma em geral é sensível 
à estímulos táteis. Por exemplo: Se levantar da 
cadeira bruscamente deflagra os sintomas. 
*Além das catecolaminas, o tumor pode secretar 
produtos biologicamente ativos: Como DOPA, 
dopamina, neuropeptídeos, encefalinas, VIP, eritropo-
etina, renina, ACTH, PRH e IL-6, levando ao 
desenvolvimento de uma síndrome paraneoplásica. 
 
DIAGNÓSTICO 
1. Suspeita clínica: Síndrome adrenérgica + Paroxi. 
 
2. Laboratório: Dosar catecolaminas e metanefrinas 
urinárias (as metanefrinas séricas podem ser solici-
tadas, mas tem uma sensibilidade alta e baixa esp). 
3. Imagem: TC de abdome (90% estão na adrenal). 
a. Se não estiver na adrenal → Cintilografia 
MIBG: Meta iodo benzil guanidina, é 
específico das células cromafins, para 
encontrar os paragangliomas. 
*10% dos feocromocitomas estão espalhados pelo 
organismo: Lembre que a medula da adrenal tem 
origem na crista neural e vai descendo até os rins, 
algumas dessas células podem se desprender no 
caminho e gerar tumores, que não chamamos de 
feocromocitomas e sim de paragangliomas. 
TRATAMENTO 
• Cirúrgico: Adrenalectomia! Deve ser realizada com 
cautela, pois a manipulação desse tumor pode 
levar à descarga adrenérgica, para isso, precisamos 
fazer um preparo no nosso paciente. 
• Preparo: α-bloqueador por 14 dias. Se o paciente 
persistir com uma frequência cardíaca duvidosa, 
pode administrar b-bloq depois de 14 dias. 
*Por que não fazer betabloqueador no preparo? 
Olhem a revisão abaixo, os betabloqueadores iriam 
inibir B1 e B2, direcionando toda a carga adrenérgica 
que o paciente liberar para os receptores alfa, 
aumentando a pressão do paciente! 
 
 
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INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
CLASSIFICAÇÃO → PENSAR NO EIXO! 
 
ETIOLOGIA 
• Causas primárias: Múltiplas causas! As principais 
são os processos autoimunes, infecção (principal-
mente tuberculose!), dentre outros (olhar o 
quadro), o que configura a doença de Addison. 
• Causas secundárias: Suspensão abrupta do 
corticoide (causa mais comum na atualidade) em 
paciente que fazer uso de doses > 7,5 mg/dia. 
 
 
QUADRO CLÍNICO → FALÊNCIA DE TODAS AS 
CAMADAS QUE FALAMOS AQUI. 
• Distúrbios hidroeletrolíticos: Hiponatremia, 
hipercalemia e acidose metabólica. (Aldosterona) 
• Hiperpigmentação: Típica da doença primária, 
ocorre pois o ACTH em excesso se liga à receptores 
melanotróficos, causando hiperpigmentação de 
mucosas. (Lembrar que o ACTH deriva da POMC) 
• Hipotensão, hipoglicemia, eosino/linfofilia: 
Secundário à falência da camada fasciculada. 
• Queda dos pelos e libido: Secundário à falência da 
camada reticular. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Dosagem de cortisol pela manhã: Espera-se que o 
cortisol esteja alto pela manhã, se estiver baixo (< 
10 ug/dl), o teste é positivo e pensamos em 
insuficiência. 
• Em caso de dúvida → Teste da cortrosina (ACTH): 
Dá ACTH pro doente, a glândula não produziu 
corticoide? Significa falência adrenal, é o melhor 
exame para avaliar insuficiência adrenal. 
 
 
 
 
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TRATAMENTO 
• Estabilização hemodinâmica: O paciente tem 
muitos distúrbios hidroeletrolíticos, volemia 
importante, o primeiro é salvar a vida dele. 
• Reposição hormonal: Depende se pegamos o 
paciente em um quadro agudo ou crônico. 
o Agudo: Hidrocortisona 100 mg EV de 6/6 
horas durante 24h. 
o Crônico: Prednisona + Fludrocortisona 
 
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (HAC) 
DEFINIÇÃO: Distúrbio enzimático! Deficiência da 21-
hidroxilase! Para fazer sentido, relembre a biossíntese 
do colesterol! Na hiperplasia adrenal congênita vamos 
ter esse desvio do eixo, fazendo com que o paciente 
tenha uma produção muito maior de androgênios e 
muito menor de aldosterona e cortisol. 
 
SCREENING: TESTE DO PEZINHO 
• Dosagem de 17-OH-Progesterona: Em que o 
paciente com HAC manifesta um aumento dessa 
enzima. 
• Algumas condições podem alterar o exame: 
Principalmente em RN pré termo! Por isso, atentar 
aos valores de referência e pensar em causas 
externas se o aumento não for expressivo. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Forma grave ou forma perdedora de sal: Paciente 
tem só 5% de conversão em cortisol e aldosterona, 
evoluindo com uma importante insuficiência 
adrenal + virilização. Os sintomas principaissão: 
o RN c/ vômitos e desidratação 
o Hiponatremia, hipercalemia 
o Livedo reticular 
o Genitália atípica: Muito mais evidente no 
sexo feminino, com crescimento importan-
te dos grandes lábios e clitóris aumentado. 
• Forma moderada ou virilizante simples: O 
paciente manifesta mais os sintomas de virilização, 
a insuficiência adrenal é meio que compensada. 
o Genitália atípica: Geralmente é o sintoma 
que chama atenção. 
• Forma leve ou não clássica: Tem poucos sintomas, 
uma forma atípica. Apresentam pubarca precoce e 
sinais de hiperandrogenismo na adolescência. 
ESCALA DE PRADER → AVALIA GRAU DE VIRILIZAÇÃO 
 
ACHADOS LABORATORIAIS: Ajudam a diferenciar as 
formas de HAC, nas formas mais graves (perdedora de 
sal), a 17-OHP encontra-se muito elevada. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Dosagem de 17-OH-Progesterona: É uma enzima 
que está logo atrás da hidroxilase na cascata, então 
ela deve estar muito aumentada para dar o 
diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita. 
 
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o O diagnóstico precoce pode ser feito no 
teste do pezinho 
o O diagnóstico tardio pode ser feito com o 
surgimento dos sintomas. 
TRATAMENTO 
• Forma perdedora de sal → Hidrocortisona IV: O 
paciente está em risco iminente de vida na forma 
grave, precisa de uma abordagem pesada. 
• Tratamento ambulatorial: Pro resto da vida! 
o Hidrocortisona 10 a 20 mg/m²/24h VO em 
2-3 doses diárias: Pro resto da vida, sendo 
a dose noturna maior, para suprimir o 
aumento fisiológico do ACTH noturno. 
o Fludrocortisona: 0,05-0,3 mg/dia, é a 
aldosterona sintética, necessitando asso-
ciar com reposição de cloreto de sódio 1 a 
3 g/dia. 
• Controle terapêutico: Avaliar se houve normaliza-
ção dos níveis de testosterona e androstenediona. 
INCIDENTALOMA DE ADRENAL 
DEFINIÇÃO: Fiz um exame, uma TC inespecífica e 
encontrei um tumor adrenal sem querer. 
TEM QUE OPERAR? 
• Operar se: 1) Tumor funcional (Apresenta clínica 
de hiperaldosteronismo, feocromocitoma, etc). 2) 
Parece câncer: Se > 4cm, pensar em câncer e 
operar esse doente depois da investigação 
funcional. 
INVESTIGAÇÃO FUNCIONAL 
1. Dosar metanefrinas urinárias: Afastar feocromoci-
toma. 
2. Cortisol livre urinário: Afastar hipercortisolismo. 
3. Dosar razão Aldo/Renina plasmática