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SEMIOLOGIA DO ABDOME MARÍLIA GOUVEIA FERREIRA MAIA 1.2021 Semiologia do Abdome CONSIDERAÇÕES GERAIS • Paciente despido e em ambiente com boa iluminação • Limites do abdome o Externo o Superior – apêndice xifoide + arcada costal + coluna vertebral + bacia o Inferior – base do sacro + cristas ilíacas + crista pubiana o Interno o Superior – diafragma o Inferior – estreito inferior SEMIOLOGIA • Inspecionar a forma e cicatrizes • Auscultar os RHA, aorta e artérias renais • Palpação superficial dos 4 quadrantes • Palpação profunda dos 4 quadrantes • Avaliação dos sinais de irritação peritoneal • Palpação do fígado (hepatimetria) • Avaliação da vesícula biliar • Palpação do baço • Palpação dos linfonodos inguinais • Avaliação da aorta e das artérias femorais • Testes para ascite • Avaliação renal Inspeção • Forma normal • Lesões cutâneas • Forma anormal • Abaulamentos: súbito/progressivo; localizado/global; idade; conteúdo • Depressões • Ondas peristálticas visíveis • Respiração • Circulação colateral • Cicatriz umbilical Palpação • Fígado – simples, bimanual ou Fleckel e Mathieu ou em garra • Baço – simples ou bimanual • Rim – lactentes e outras idades • Palpação hepática o Hepatimetria – entre 6-12 centímetros na linha hemiclavicular direita e 4-8 cm na linha média esternal o Lemos torres – palpação da borda do fígado o Mathieu – em garra – espessura e textura do fígado • Palpação do baço o Bordas e tamanho do baço o Manobra de Schuster – decúbito lateral direito • Palpação do rim o Decúbito dorsal o Tamanho do rim e presença da cápsula renal o Possível somente no rim direito (mais inferiorizado) o Percussão dolorosa – Manobra de Giordanno – punho percussão Percussão • Método digito-digital • Som normal – timpanismo • Som de órgão maciço – zona hepática, espaço de Traube ocupado (6º-10º espaços intercostais esquerdos), vísceras aumentadas, vísceras sólidas aumentadas, vísceras ocas repletas de líquidos, ascite • Hipertimpanismo – aerofagia com meteorismo Ausculta • Burburinhos – gases e líquidos passando por dobras intestinais • Peristaltismo de luta – obstrução • Pós-operatório – retorno dos movimentos • Massas – aneurismas arteriais SÍNDROME COM ASCITE • Inspeção geral – palidez cutânea, edema palpebral e membros, clínica cardiocirculatória • Inspeção abdominal – abaulamento global ou nos flancos, protusão da cicatriz umbilical • Palpação superficial – cacifo, tensão aumentada em função do volume, Piparote positivo • Palpação profunda – técnicas do rechaço • Percussão o Grande volume – macicez o Volume moderado – macicez de declive ou de decúbito • Ausculta – incaracterística, RHA ausentes SÍNDROME IRRITAÇÃO PERITONEAL • Inspeção geral – fácies de dor ou apreensão, marcha com flexão de tronco, respiração torácica e rápida, comprometimento sistêmico nos graves • Inspeção abdominal – geralmente abaulamento localizado e, por vezes, generalizado • Palpação superficial – aumento da tensão só na localização da massa ou em todo abdome • Palpação profunda – caracterização de órgão ou massa • Percussão – macicez no local do processo expansivo • Ausculta – incaracterística Semiologia do Sistema Urinário CONSIDERAÇÕES GERAIS • Sinais e sintomas • Alterações da micção • Volume e ritmo urinário • Alterações das características da urina • Dor abdominal • Febre • Edema ALTERAÇÕES DA MICÇÃO, VOLUME E RITMO URINÁRIO • Em condições normais de saúde, uma pessoa adulta elimina de 800 a 2500 mL de urina/dia • A capacidade da bexiga normal é de 350 a 450 mL • Alterações o Oligúria, anúria, poliúria, disúria, urgência miccional, polaciúria, noctúria, retenção urinária, incontinência urinária • Odor • Urina turva – presença de depósitos esbranquiçados – pus ou proteínas Oligúria e Anúria • Oligúria – excreção de volume urinário inferior a 400 mL/dia ou 20 mL/h o Causas – redução do fluxo sanguíneo renal – desidratação, hemorragia, choque, insuficiência cardíaca, infecções • Anúria – diurese inferior a 100 mL em 24 horas ou ausência de diurese o Causas – obstrução bilateral das artérias renais ou ureteres, necrose cortical bilateral, sepse Urgência Miccional e Polaciúria • Urgência Miccional – corresponde à necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo haver esvaziamento involuntário da bexiga • Polaciúria – necessidade de urinar ocorre repetidas vezes, com intervalo entre as micções inferior a 2 h e sem que haja concomitante aumento do volume urinário o Causas – infeções, cálculos, obstrução urinária, alterações neurológicas, frio, ansiedade Retenção Urinária e Incontinência Urinária • Retenção Urinária – incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de os rins estarem produzindo urina normalmente e o indivíduo apresentar desejo de esvaziá-la o Causas – obstruções do nível da uretra ou colo vesical • Incontinência Urinária – eliminação involuntária da urina, sendo normal em crianças de até um ano e meio de idade o Causas – bexiga neurogênica, cistites, hiperplasia prostática benigna Noctúria • Ocorre quando o ritmo de diurese se altera, ocasionando a necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite • Reflete os pacientes que retêm líquidos durante o dia, principalmente nos MMII (ICC, cirróticos, IRC) o Quando eles se deitam a noite, o excesso de líquido retido retorna à circulação, resultando em aumento de diurese Hematúria • Presença de sangue na urina, podendo ser macro ou microscópica • Total – sangramento das estruturas acima do colo vesical • Inicial – lesões localizadas entre a uretra distal e o colo vesical • Terminal – lesões no trígono vesical Hemoglobinúria • Presença de hemoglobina livre na urina, sendo esta condição associada com crises de hemólise intravascular Mioglobinúria • Presença de mioglobina na urina, decorrente da destruição muscular maciça Porfiriúria • Consequente da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem coloração vermelho-vinhosa DOR LOMBAR • O parênquima renal é insensível, porém a distensão da cápsula renal pode ocasionar dor, que é recebida no flanco ou lombar • Piora com o movimento • Padrão de dor lancinante ou padrão de cólica, associada a sintomas constitucionais EDEMA • Periorbitário ou em MMII (principalmente à noite) • Pode evoluir com anasarca e ascite • Decorre da retenção de sódio e água ou da redução da pressão oncótica EXAME FÍSICO • Inspeção e palpação do abdome, flancos e dorso • Sinal de Giordano • Comumente, os rins são impalpáveis (exceto em crianças) – quando palpáveis, geralmente estão com volume aumentado Semiologia do Fígado CIRROSE HEPÁTICA • Causas mais frequentes – álcool, hepatite crônica B ou C, fígado gordo não alcóolico • Fatores de risco – obesidade, diabetes mellitus, hipertrigliridemia e by-pass jejun-ileal • Cirrose biliar • Hemocromatose • Causas mais raras – hepatite crônica autoimune, medicamentos, doenças metabólicas genéticas, infeções, cardíaca, Doença de Rendu-Oster- Weber, doenças veno-oclusivas Clínica • Forma assintomática (40%) o Exame clínico de rotina o Alterações persistentes da função hepática o Autópsia • Forma sintomática o Manifestações gerais – astenia, anorexia, emagrecimento, perda de massa muscular, osteoporose o Manifestações decorrentes da disfunção hepatocelular e disrupção parênquima hepático (hipertensão portal > 30 mmH2O) – icterícia, prurido, equimoses fáceis, edemas MMII o Descompensação – ascite e peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal, encefalopatia e hemorragia GI Exame Físico • Icterícia • Ascite e edema bilateral dos MMII e MMSS • Circulação venosa colateral na paredeabdominal – “caput medusa” • Sopro de Curveilher-Baumgarten • Hepatomegalia • Esplenomegalia • Asterix • Faetor hepaticus • Aranhas vascular e telangiectasias • Eritema palmar • Ginecomastia, rarefação pilosa • Viralização • Atrofia testicular • Contratura de Dupreytren • Alterações ungueais – unhas de Muechrckes e unhas de Terry • Osteoartropatia hipertrófica • Anéis de Kayser-Fleisher Laboratório • Hemograma com plaquetas • Transaminases (AST e ALT) • Y glutamil-transpeptidase • Fosfatase alcalina • Bilirrubina total, direta e indireta • Amônia • Eletroforese proteínas • Tempo de protrombina • Alfa feto-proteína Imaginologia • Ecografia abdominal com doppler • Tomografia computadorizada • Ressonância magnética • Angio-ressonância magnética • Outros exames o Endoscopia digestiva alta o Biopsia hepática ASCITE • Cirrose hepática (80%) • Neoplasia (10%) • Insuficiência cardíaca (3%) • Tuberculose (2%) • Pancreatite (1%) Laboratório • Contagem de células total e diferencial • Proteínas totais • Albumina o > 1,1 g/dL – hipertensão portal o < 1,1 g/dL – carcinomatose peritoneal, peritonite tuberculosa, ascite pancreática, outras • Exame bacteriológico direto e cultural • Amilose – ascite pancreática • Bilirrubina – ascite biliar • Triglicerídeos – ascite quilosa • Glicose e LDH – peritonite bacteriana • Pesquisa de BAAR – tuberculose peritoneal • Citologia – ascite maligna Terapêutica • Grau I – pequeno volume o Restrição de sódio • Grau II – volume moderado o Repouso no leito o Restrição de sódio moderada (2 g/dia) o Espironolactona (100 a 200 mg/dia) o Furosemida (20 a 40 mg/dia) • Grau III – volume grande o Paracentese o Expansão do volume – albumina, dextranos, coloides • Refratária – shunt, transplante PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA • Assintomática ou febre • Dor abdominal • Choque • Líquido ascítico o Exame bacteriológico cultural o Contagem de neutrófilos >250 mm3 – AB tx e profilático) SÍNDROME HEPATORRENAL • Tipo I – IR rapidamente progressiva • Tipo II – IR estável ou lentamente progressiva ENCEFALOPATIA HEPÁTICA • Disfunção hepatocelular e/ou shunt porto- sistêmico com acúmulo de tóxicos (amônia, mecaptanos) e aumento da permeabilidade da barreira hematocefálica • Precipitantes – aumento azoto (hemorragia GI, ingesta proteica, obstipação, azotemia), desequilíbrio hidroeletrolítico (hipovolemia, hipóxia, hipocalicemia, alcalose), drogas (diuréticas, sedativas), infecção, cirurgia, agressão hepática adicional Clínica • Aguda ou crônica • Fator hepático • Alterações comportamento e personalidade • Alterações consciência • Asterixis -hiperreflexia, rigidez, convulsões • EEG característico HEMORRAGIA GI • Cirrose hepática – evolução • Critérios de gravidade o SCORE de Meld – utilizado para encaminhar paciente precocemente ao transplante o SCORE de Child – utiliza variáveis clínicas para definir prognóstico e risco de complicações do paciente Abdome Agudo • Dor intensa com duração superior a 6 horas que ocorre em indivíduo previamente saudável • Requer diagnóstico e tratamentos agressivos, geralmente cirúrgico • A acurácia diagnóstica é essencial para o tratamento correto, o que pode evitar a morte do paciente • A doença que está gerando a dor abdominal pode ser o Resolução espontânea com pouco/nenhum tratamento - GECA o Progredir para peritonite generalizada e óbito – víscera perfurada • A história e o exame físico são cruciais para o diagnóstico, que se confirma com exames laboratoriais e exames de imagem Anatomia e Fisiologia da Dor Visceral • A dor visceral chega ao SNC por 3 rotas o Nn. Parassimpáticos o Nn. Simpáticos o Nn. Somáticos que inervam a parede abdominal e o diafragma • Reflexos viscerais e sensações orgânicas – nn. Parassimpáticos aferentes • Dor visceral – nn. Simpáticos • Pelve/esôfago/traqueia – n. vago e nn. Pélvicos Dor Referida • Não é no órgão principal • É a dor de estruturas viscerais que ocorre distante do órgão envolvido o Dor no ombro – colecistite aguda o Dor na região da coluna torácica – úlcera duodenal • Explicação o Migração caudal do diafragma durante a embriogênese – irritação do diafragma = dor ombro e pescoço o Duodeno posterior próximo ao pâncreas – irritação = dor na região da coluna torácica = úlcera duodenal Anamnese do Abdome Agudo • Dor abdominal • Início súbito ou gradual? • Progride para maior gravidade? • Localização • Dor andar superior do abdome – UPGD, colecistite aguda, pancreatite • Dor andar inferior do abdome – cisto ovário roto, diverticulite perfurada • Dor lombar irradiada para região inguinal – cólica néfrica • Dor súbita e intensa no tórax e interescapular, estende para o abdome e para extremidades (MMII e MMSS) – aneurisma dissecante aorta torácica • Vômitos – colecistite, obstrução intestino delgado • Anorexia • Alteração hábito intestinal o Diarreia – GECA/HIV o Constipação = obstrução intestinal o Menstruação o Cirurgias prévias o História familiar o Revisão sistêmica Exame Físico de Abdome Agudo • Sinais vitais o Hipotensão o Taquicardia o Desidratação • Inspeção • Ausculta – RHA presentes (normal) ou ausentes • Percussão – meteorismo exagerado, ausência de macicez hepática (pneumoperitôneo), presença de líquido na cavidade abdominal • Palpação – avaliação da dor, presença de massas ou plastrão, descompressão brusca Tipos de Abdome Agudo • Abdome Agudo Traumático • Hemorragia intraperitoneal o Ruptura de baço – hemorragia em 2 tempos o Ruptura do fígado o Ruptura do epiplon e mesentérico • Ruptura de órgãos retroperitoneais o Rins, duodenos e pâncreas – compressão contra a coluna vertebral • Perfurações do intestino grosso e delgado • Abdome Agudo Vascular o Isquemia mesentérica o Angina mesentérica o Aneurisma de aorta abdominal o Trombose venosa de VCI e ilíacas – edema de MMII • Abdome Agudo Obstrutivo • Íleo mecânico – obstrução de causa mecânica • Classificação o De intestino delgado ou grosso o Simples ou crônico o Completa ou incompleta • Obstrução da luz – tumor poliploide, invaginação, bolo de áscaris, corpos estranhos, cálculo biliar, fecaloma • Lesões intestinais intrínsecas o Congênitas – arteriais, estenoses o Adquiridas – neoplasias, estenoses, inflamatórias, pós anastomose intestinal, pós irradiação • Lesões intestinais extrínsecas – feridas, hérnias intestinais, tumores extrínsecos, volvos Quadro Clínico do Abdome Agudo Obstrutivo • Dor • Náuseas e vômitos • Parada de eliminação de fezes ou gases • Distensão abdominal • Exame físico o Percussão – timpanismo ou áreas de macicez fixa ou móvel o Ausculta – RHA aumentados no início, evoluindo para RHA metálico (aumento do conteúdo líquido e hipertensão intraluminal), RHA ausentes em fase tardia COLECISTITE AGUDA • Dores de início mal definido no hipocôndrio direito, intensificação da dor em poucas horas • Náuseas, vômitos, icterícia, febre • Dor à palpação em HCD, com sinal de Murphy positivo (palpação profunda – dor) • Ultrassom de abdome superior – exame para diagnóstico HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA • Dor aguda • Exame local típico • Íleo mecânico Peritonite APENDICITE AGUDA • Dor intensa na fossa ilíaca direita – dor paraumbilical • Bloomberg positivo – dor à descompressão brusca na FID • Vômitos • Leucocitose, sensibilidade dolorosa a toque retal DIVERTICULITE • Início agudo, com história pregressa de outros surtos inflamatórios e dificuldades de evacuação • Peritonite de localização FIE, às vezes, peritonite difusa ou pneumoperitôneo CISTO OVÁRIO ROTO • Dor súbita, intensa, sem peritonite generalizada •Reação peritoneal local MEGACÓLON TÓXICO • Geralmente complicação de retrocolite ulcerativa • Choque hipovolêmico e secundário a endotoxinas o Taquicardia, oligúria o Reação peritoneal o Peritonite se perfuração GRAVIDEZ TUBÁRIA ROTA • Início agudo, anamnese geralmente incorreta • Reação peritoneal no baixo ventre • Choque hemorrágico Náuseas e Vômitos • Náuseas – desagradável sensação no epigástrio, que surge em ondas, associada à palidez e sudorese o Resultante da atividade motora desordenada do TGI superior (antiperistaltismo intestinal) o Precede os vômitos • Vômitos – o conteúdo gástrico é forçado a refletir do estômago até a boca o Ocorre devido a contração dos músculos abdominais e diafragma no momento em que a cárdia é forçada a abrir • Regurgitação – é a volta de alimentos ou secreções do esôfago, estômago ou duodeno até a boca, sem náuseas precedentes e sem participação da musculatura abdominal ou diafragmática • Eructação – devolução retrógrada de gás do estômago de maneira ruidosa • Vômica – é a eliminação pela boca de material purulento proveniente do pulmão Características • Vômito repentino e em jato – doença intracraniana • Náuseas e vômitos matutinos – gravidez ou gastrite alcóolica • Vômitos tardios de grande quantidade de alimentos e secreções – obstrução pilórica • Vômitos persistentes sem perda de peso – origem psicogênica Fisiopatologia de náuseas e vômitos 1. Zona de deflagração de quimiorreceptores a. Situa-se no assoalho do IV ventrículo, onde a barreira hematoencefálica não é muito evidente b. Recebe informação nervosa dos centros superiores do cérebro e nervos periféricos c. Vômitos por medicações sistêmicas e doenças metabólicas 2. Núcleo vestibular – ouvido interno e cerebelo a. Labirintite, doença de Meniere 3. TGI e vísceras intracavitárias a. Irritantes gástricos b. Distensão do estômago, intestino delgado, cólon, ducto biliar c. Inflamação ou isquemia de intestino, fígado, pâncreas e peritônio 4. Córtex superior do SNC a. Emoções intensas e estresse 5. Medicamentos a. Quimioterápicos b. Analgésicos (aspirina, AINH) c. Cardiovasculares (digotoxina, anti- arritmicos, anti-hipertensivos) d. Anticoncepcionais e. Antibióticos f. Nicotina g. Álcool h. Radioterapia i. Pós-operatório j. Infarto do miocárdio k. Insuficiência cardíaca congestiva 6. Infecções a. Gastroenterites bacterianas e virais b. Extraintestinais c. Otite média 7. Distúrbios Gastrointestinais a. Obstrução mecânica b. Úlcera péptica c. Colecistite d. Pancreatite e. Hepatite f. Doença de Crohn g. Neoplasias 8. Doenças do SNC a. Enxaqueca b. Hipertensão intracraniana c. Doenças do labirinto (tumores, labirintites, doença de Meniere) 9. Distúrbios endócrinos e metabólicos a. Gravidez b. Uremia c. Cetoacidose diabética d. Hipertireoidismo e. Hiper ou hipoparatireoidismo f. Doença de Addison 10. Queixas relacionadas a causas de estímulo ao SNC a. Cefaleia b. Alterações do quadro mental c. Alterações neuromusculares d. Sintomas relacionados ao ouvindo interno e. Ingesta de drogas f. Tensão emocional ou ambiental 11. Queixas relacionadas a causas de doenças TGI a. Dor abdominal b. Diarreia c. Constipação d. Sangramento e. Perda de peso Anamnese Náuseas e Vômitos • Quando começou? (agudo ou crônico) • Há alívio de dor epigástrica pós vômitos? o Sim – UPGD o Não – pancreatite, doença do trato biliar • Sentiu algo antes de vomitar? (náuseas, tontura, dor) • Qual era o conteúdo dos vômitos? • Qual era o odor dos vômitos? • Qual a quantidade? • Quanto tempo após a última refeição? • Qual foi a última refeição? Exame Físico • Perda de peso • Desidratação • Abdome o Tensão abdominal o RHA o Presença de massas o Dor à palpação o Hérnia o Cirurgia prévia Exames Diagnósticos • Laboratoriais o Hemograma o Eletrólitos – sódio, potássio, cloro e cálcio o Amilase, TGO, TGP, bilirrubina o Ureia, creatinina • RX simples de abdome • EDA • USG de abdome Consequências dos Vômitos • Pneumonia aspirativa • Síndrome de Mallory-Weiss o Laceração da transição gastro-esofágica pelo esforço do vômito • Desidratação/distúrbios hidroeletrolíticos • Desnutrição Hemorragia Digestiva HEMORRAGIA DISGESTIVA ALTA • Qualquer sangramento do TGI proximal ao ligamento de Treitz – duodeno, estômago, esôfago • Exterioriza-se por hematêmese, melena, hematoquezia (sangue vivo nas fezes) ou sangue oculto nas fezes • Uma das principais causas de atendimento hospitalar de urgência – 170 casos/100000 adultos nos EUA • Mortalidade de 6 a 8% mantida inalterada a despeito doas medidas endoscópicas e terapêuticas – idade avançada e comorbidades • 80% dos sangramentos cessam espontaneamente • 15% requerem abordagem cirúrgica • No Brasil, HDA não varicosa tem como principal causa a úlcera péptica (50 a 70% dos casos) Causas de HDA • Úlcera péptica duodenal • Lesão aguda de mucosa gastro-duodenal – erosões superficiais da mucosa gástrica • Úlcera gástrica • Varizes de esôfago • Síndrome de Mallory-Wriss • Esofagites • Câncer gástrico Anamnese e antecedentes em casos de HDA • Antecedentes de UPGD, HDA prévia ou varizes de esôfago • História de cirrose hepática • Uso de medicamentos – AINH, anticoagulantes, aspirina, imunossupressores, corticoides • Queixas dispépticas prévias • Epidemiologia para esquistossomose • Doenças associadas Exame Físico • Palidez cutâneo-mucosa • Taquicardia • Instabilidade hemodinâmica – hipotensão • Fatores preditivos de sangramento ou recorrente o Aspecto do lavado gástrico o Idade do paciente - > 60 anos o Doenças associadas – DPOC, ICC, ICO, IRC, colagenases o Usos de drogas anti-inflamatórias não hormonais (AINH) Exame Endoscópico • Essencial para diagnóstico, avaliação preditiva de ressangramento e terapêutica • Ideal nas primeiras 24 horas o Diminui necessidade de hemotransfusões o Diminui tempo de permanência hospitalar o Diminui custos com pacientes • Fatores preditivos de sangramento persistente ou recorrente – HDA não varicosa o Endoscópicos – proximidade de grandes vasos o Úlceras gástrica de pequena curvatura alta – próximas a artéria gástrica esquerda o Úlcera duodenal de parede póstero- inferior – próxima a artéria gastroduodenal HDA varicosa • É a principal complicação da hipertensão portal • 60% dos cirróticos – varizes de esôfago • HDA – se pressão do sistema porta > 12 mmHg • 85% dos sangramentos por varizes ocorrem no 1/3 inferior do esôfago • As varizes podem estar presentes do fundo gástrico até o 1/3 superior do esôfago Hipertensão Portal • Formação de varizes de esôfago • Aumento da pressão portal – HVPG > 10 mmHg - > formação de varizes -> dilatação das varizes -> ruptura das varizes (HVPG > 12 mmHg) • Achados endoscópicos na HDA varicosa o Grau I – varizes de pequeno calibre sem prolapso na luz esofágica o Grau II – varizes de médio calibre com prolapso na luz esofágica e discreta obstrução da junção gastroesofágica o Grau III – varizes de grosso calibre com obstrução substancial da junção gastroesofágica o Grau IV – varizes de grosso calibre com sinais preditivos de sangramento com “red spots” HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Causas de HDB • Hemorroidas/Fissura anal • Angiodisplasia • Doença diverticular dos cólons • Doença inflamatória intestinal • Tumor Anamnese e antecedentes em casos de HDB • Hematoquezia – fezes com sangue vivo, diarreia sanguinolenta, perda de coágulos • Antecedentes o História prévia de sangramentos o Doença inflamatória intestinal o Radioterapia o Uso de AINH Diagnóstico de HDB • Colonoscopia • Angiografia – diagnóstico em 40 a80% dos casos – necessário fluxo de sangramento mínimo de 1 ml/min o Terapia de embolização ou injeção local de vasosconstritores • Cintilografia com hemácias marcadas o Velocidade de sangramento mínimo de 0,1 mL/min o Identifica o local, mas não a causa da hemorragia o Sensibilidade de 85% e especificidade de 70% Síndromes Digestivas ESÔGAFO • Disfagia – dificuldade de deglutição o Orofaríngea ou esofagiana o Somente à sólidos – obstáculo mecânico o Também a líquidos – alteração motora o Evolução – intermitente – membranas e anéis; progressiva – neoplasia e estenose péptica o Duração – recente com perda de peso – neoplasia; longa – causa benigna • Odinofagia – dor durante a ingesta alimentar o Monilíase esofágica, esofagite actínica, esofagite hepática, úlceras agudas, hipercontratibilidade motora • Pirose – azia, queimação – típio da DRGE o Ocorre geralmente após refeição e ingesta de frituras, café, álcool, frutas cítricas, chocolate • Regurgitação – volta dos alimentos contidos no esôfago ou estômago à boca, sem precedência de náuseas ou participação dos músculos abdominais o Causas mecânicas – estenoses, neoplasias, divertículo de Zencker o Causas motoras – megaesôfago chagásico, acalasia, espasmos esofágicos • Soluço – contrações clônicas do diafragma – inflamação o Presente nos casos de hérnia de hiato e megaesôfago chagásico o Outras causas – SNC, doenças do mediastino, pleura e órgãos intra- abdominais DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO • Hipotonia do EEI • É o movimento do conteúdo gástrico para o esôfago • Esofagite é a condição de inflamação histopatológica da mucosa do esôfago por refluxo ácido • Hérnia de hiato é uma alteração anatômica onde a junção esôfago-gástrica se encontra acima do diafragma • Fatores agressores – refluxo ácido o Relaxamento temporário do EEI o EEI hipotenso o Hérnia de hiato • Fatores de defesa o Clearance do ácido esofágico – peristaltismo – retorno do ácido para o estômago e aumento da saliva (alcalinização) o Resistência da mucosa • Quadro clínico o Pirose ou azia o Regurgitação ácida ou alimentar o Disfagia o Plenitude pós-prandial – sensação de enchimento o Náuseas o Eructações frequentes ESTÔMAGO • Epigastralgia – dor no epigástrio o Úlcera péptica, câncer gástrico, gastrites o Dispepsia funcional • Náuseas e vômitos • Dispepsia o Desconforto epigástrico com sensação de empachamento, distensão gasosa, saciedade precoce, eructações • Úlcera péptica • Câncer gástrico • Gastrite • HDA • Fisiologia o Células parietais – no fundo gástrico – produzem HCl – recebe estímulos da Ache (n. vago, gastrina e histamina) o Células G – antro – produzem gastrina o Células produtora de muco – proteção gástrica ÚLCERA PÉPTICA • É um defeito na mucosa gastrointestinal que se estende até a muscular da mucosa, e persiste devido a atividade ácido péptica do suco gástrico • Há duas formas o Associada a Helicobacter pylori o Uso de AINH • Manifestações clínicas o Forma gástrica – dor epigástrica tipo queimação também durante a noite, que alivia após a refeição ou uso de antiácidos o 40% dos pacientes não queixam de dor abdominal o Pode ocorrer HDA após uso de AINH sem sintomas antecedentes • Diagnóstico o Exame físico tem valor limitado – leve dor à palpação profunda o Endoscopia digestiva alta o Úlceras duodenais – raras, baixa malignidade, dispensam biopsias ou EDA controle de cura o Úlceras gástricas – 4% das lesões aparentes, geralmente são malignas; EDA controle após 8 a 12 semanas de tratamento clínico – obter várias amostras da úlcera gástrica por biópsia GASTRITES • Inflamações da mucosa gástrica • Gastrite erosiva – lesão superficial • Gastrite não erosiva • Gastrite específica ou distinta • Formas comuns o Por Helicobacter pylori o Atrófica – autoimune ou ambiental o Por AINES o Química • Formas raras o Infecciosa – tuberculose, sífilis o Granulomatosa – Doença de Crohn, sarcoidose o Eosinofílica o Linfocítica o Hiperplásica INTESTINO DELGADO • Diarreia – aumento da quantidade de água (peso das fezes) e diminuição da consistência das fezes • Anamnese o Volume e consistência das fezes o Frequência de evacuações o Duração do processo diarreico o Aspecto das fezes o Sintomas precedentes – cólicas, eliminação de gases o Presença de produtos patológicos – sangue, pus ou muco • Avaliação clínica o Hábitos alimentares o Uso progressivo de medicamentos – ATB, AINH, anti-HAS o Febre, dor abdominal e não melhora com jejum – diarreia exsudativa, inflamatória o DM, problemas psicossociais, HIV etc • Exame físico o Anemia, hidratação, febre o Dados vitais, perfusão periférica, peso o Palpação do abdome, toque retal, quelite angular (hipovitaminose) o Cicatrizes de cirurgia prévia – colecistectomia, pós-vagotomia, ressecção de íleo terminal) o Sintomas de disautonemia – hipotensão postural, impotência, sudorese – neuropatia diabética o Tireoide palpável, rubor cutâneo dos tremores neuroendócrinos o Artrite, eritema nodoso, uveite, úlceras orais – DII ESTEATORREIA • Aumento da quantidade de gordura excretada nas fezes • Fezes amareladas, com aspecto gorduroso, que flutuam no vaso e gordura adere a sua parede • Etiopatogenia – insuficiência pancreática, colestase ou ressecção ileal prévia (solubilização intraluminal defeituosa), efeito de drogas (neomicina, colchicina), parasitoses, neuropatia visceral do DM • Sintomas o Dor abdominal o Perda de peso o Febre o Anemia o Deficiência de ferro, vitamina B12 ou folatos o Hemorragia digestiva o Desnutrição proteíco-calórica • Distúrbios mecânicos • Doenças inflamatórias • Síndrome de má absorção • Tumores INTESTINO GROSSO • Dor abdominal o Difusa – colite, obstrução intestinal, constipação o FID – região de ceco e cólon ascendente – apendicite, DII, suboclusão intestinal o FIE – região sigmoide – doença diverticular do cólon, obstipação intestinal, processo inflamatório, SII, neoplasias o Tenesmos – sensação de dor no reto + desejo imperioso de evacuar • Diarreia o Desinteria – diarreia com sangue, cólicas intensas, tenesmo (amebiana ou shigelose) o Mudança no ritmo intestinal – ca intestino grosso o Alternância de diarreia e constipação – SII • Distensão abdominal – dificuldade de trânsito nos cólons o Fecaloma, megacolon chagásico, constipação intestinal, volvo de sigmoide, câncer de intestino • Obstipação intestinal – pelo menos 2 dias sem ir ao banheiro o Ritmo intestinal normal de 3x/dia até 2/2 dias o Mecânicos – oclusão tumoral, processo inflamatório o Neurogênicos – doença de Hinchprung (agangliose), megacólon chagásico o Metabólico-hormonais – hipolicoidismo, uremia, poliúria o Medicamentos – antiácidos, anticolinérgicos, opiáceos o Psicogênicos o Alimentação inadequada • Sangramento anal – hemorroidas, diverticulite, pólipos, uretites, colite actínica • Prurido anal – má higiene, enterobiose, doenças anorretais (eczemas, fissura anal) • Constipação intestinal – sintoma, não doença! o Pequena frequência de evacuações o Consistência endurecida das fezes o Volume e/ou calibre reduzido de bolo fecal o Dificuldade/esforço para evacuar o Sensação de evacuação incompleta o Trânsito normal-funcional o Trânsito lento o Distúrbio defecatório DISTÚRBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO • Disfunção do assoalho pélvico e/ou do esfíncter externo – síndrome do assoalho pélvico espástico, anismo, discinergia • Obstrução do assoalho pélvico – prolapso retal, enterocele, retocele, intussuscepção retal • Exame físico o Percussão – avaliar distensão gasosa o Fezes palpáveis – cólon carregado, palpação retal o Impactação/consistênciadas fezes o Presença de massas não fecais ou anormalidades – tumores, hemorroidas, fissuras, fístulas, prolapso, neoplasias o Presença de sangue o Tônus esfincteriano • Síndrome do Cólon Irritável o Doenças inflamatórias o Doenças diverticulares o Tumores PÂNCREAS • Pancreatite aguda • Pancreatite crônica • Tumores PANCREATITE AGUDA • Dor abdominal em faixa • Náuseas, vômitos • Íleo paralítico • Sinal de Cullen – manchas equimóticas periumbilicais • Sinal de Gray-Turner – em flancos • Icterícia • HDA – úlceras de estresse ou Malloru-Weiss PANCREATITE CRÔNICA • Predomina no sexo masculino • Início entre os 30 e 40 anos de idade • Dor abdominal – sintoma mais frequente o Dor em andar superior do abdome, precipitado pelo abuso de gordura ou álcool o Ocorre devida a distensão dos ductos pancreáticos secundários a obstrução – rolha proteica, cálculos e estenoses o Dor precipitante e repetida pode ser principal indicação de tratamento cirúrgico • Emagrecimento o Anorexia nas crises de dor o Receio de comer e doer o Má-absorção e diabetes o Complicações/doenças associadas • Insuficiência exócrina ou endócrina FÍGADO E VIAS BILIARES • Icterícia • Colestose • Hipertensão porta • Ascite ASCITE • Acúmulo de líquido no abdome • Causada por cirrose hepática em 80% dos casos • Prognóstico de sobrevida de 2 anos em cirróticos • Fisiopatologia o Capilarização dos sinusoides – se fecham o Extravasamento de líquido sem proteína (albumina) para circulação linfática o Linfáticos sobrecarregados de linfa o Exsudação hepática para cavidade abdominal o Hipoalbuminemia – diminuição da pressão oncótica intravascular o Aumento da reabsorção de sódio pelos rins o Vaso dilatação esplâncnica o Aumento do fluxo portal • Quadro clínico o Aumento do volume abdominal o Pesquisa da macicez móvel quando cerca de 1500 mL de fluidos retidos o Abdome obeso com dificuldade de percussão – USG de abdome detecta ascite de, no mínimo, 100 mL
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