Diretrizes do processo de trabalho das equipes de saude da familia

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Secretaria Estadual de Saúde
Coordenação Estadual da Estratégia Saúde da Família/Estratégia Agentes Comunitários de Saúde 
DIRETRIZES 
PROCESSO DE TRABALHO DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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PROCESSO DE TRABALHO DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Portaria GM/MS 648 de 2006
 I - manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território;
 
II - definição precisa do território de atuação, mapeamento e reconhecimento da área adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualização contínua;
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III - diagnóstico, programação e implementação das atividades segundo critérios de risco à saúde, priorizando solução dos problemas de saúde mais freqüentes;
IV - prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde-doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade;
V - trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações;
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VI - promoção e desenvolvimento de ações intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde, de acordo com prioridades e sob a coordenação da gestão municipal;
VII valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito;
VIII - promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações; e
IX - acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho.
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DIRETRIZES COMPLEMENTARES
SESCRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE/RS
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Coordenação da Estratégia Saúde da Família no Município
Sugere-se que a presença de uma Coordenação da Estratégia Saúde da Família em municípios com mais de três equipes é de fundamental importância para a qualidade da rede de saúde do município. O objetivo da coordenação é de avaliar, acompanhar e planejar ações junto com as equipes, além de participar do planejamento do fluxo da rede de saúde do município;
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Recomenda-se que o Coordenador Municipal viabilize a educação permanente de todos os profissionais, pactuando o repasse das informações;
Propõe-se um cronograma trimestral de atualização para os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Técnicos, ministrado pelos profissionais de nível superior, de acordo com a necessidade do município;
Espera-se que o Coordenador seja o elo entre os profissionais das equipes, o gestor municipal e a Coordenadoria Regional de Saúde (CRS), facilitando o fluxo de informações com a Coordenação Estadual da Estratégia Saúde da Família;
Coordenação da Estratégia Saúde da Família no Município
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Preconiza-se que cada Equipe de Saúde da Família tenha um coordenador de equipe, que pode ser qualquer profissional de nível superior;
Recomenda-se que o coordenador municipal da Estratégia Saúde da Família reúna-se mensalmente com os membros e/ou com os coordenadores das equipes de Saúde da Família e Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde, dependendo do porte do município, para avaliação e planejamento das ações em saúde;
Coordenação da Estratégia Saúde da Família no Município
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Equipes de Saúde da Família
Territorialização 
Preconiza-se que as famílias da área sejam visitadas mensalmente, oportunizando a atualização do SIAB; 
Recomenda-se que a equipe de Saúde da Família realize diagnóstico da situação de saúde do território adscrito com objetivo de planejar suas ações, utilizando relatórios do SIAB, identificação de lideranças, conhecimento de estratégias de saúde comunitária, mapeamento da rede de serviços de apoio e definições de áreas de risco. 
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Além disso, a equipe deve:
Conhecer os fatores determinantes do processo saúde-doença do indivíduo, das famílias e das comunidades;
Estabelecer prioridades entre problemas detectados e traçar estratégias para a sua superação;
Conhecer o perfil epidemiológico da população de sua área de abrangência;
	Garantir estoque regular de todos os insumos 	para 	as estratégias e funcionamento da 	Unidade Saúde 	da Família.
Territorialização
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“Mapas do território”
São painéis, cartazes ou outras formas visuais que identificam as microáreas de atuação dos ACS, com o objetivo da comunidade reconhecer o território de abrangência do ACS e da equipe. Devem ser expostos em local visível nas Unidades de Saúde da Família. 
Territorialização
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“Mapas inteligentes”
	Consistem em painéis, maquetes, cartazes detalhados das microáreas, onde são identificadas situações de saúde/doença presentes na comunidade. Estes permitem que a equipe diagnostique e visualize onde se encontram as famílias de risco que necessitam de maior atenção e outras características do território, como situação ambiental, acidentes geográficos, rede social, dentre outros.
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 “Painel de situação” ou “Sala de situação”
 			Consiste em mural ou painel afixado em local acessível, no qual a equipe de Saúde da Família expõe informações retiradas da produção do SIAB/SIA, permitindo a visualização pelos profissionais e pela comunidade com atualização, no mínimo trimestralmente.
Territorialização
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Organização do serviço
60% (24h) de atendimento ambulatorial - agendamento de consultas de acordo com o perfil epidemiológico da comunidade.
30% (12h) de trabalho comunitário – realizando visitas domiciliares, grupos, atividades educativas em escolas, creches, dentre outros espaços sociais da comunidade.
10% (4h) para reunião de equipe, discussão de casos, educação permanente para fins de planejamento e avaliação. 
Equipes de Saúde
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			As ações de saúde na Estratégia Saúde da Família devem ser organizadas minimamente conforme a portaria 648/06 que define como áreas estratégicas da Atenção Básica: eliminação da hanseníase, controle da tuberculose, controle da hipertensão, controle da diabetes mellitus, eliminação da desnutrição infantil, saúde da criança, saúde da mulher, saúde do idoso, saúde bucal e promoção de saúde.
			As práticas de saúde desenvolvidas pelos profissionais das equipes devem abranger todas as fases dos ciclos de vida humana (crianças, adolescentes, jovens, mulheres e homens adultos, idosos), os agravos prioritários e necessidades de saúde de acordo com o perfil do território.
Organização dos Serviços
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	A equipe deve construir um cronograma de atividades e esse deve ser compartilhado com a comunidade.
	Elaboração de fluxos de referência e contra-referência à atenção secundária e terciária, bem como articulação com a rede de atenção básica do município, quando a Saúde da Família não for a única estratégia de organização da rede de saúde.
	Programação de oferta de exames complementares básicos para as equipes de Saúde da Família, conforme necessidade local.
	Dispensação adequada de medicamentos da farmácia básica. (PT 698/ 2006, http://www.in.gov.br/materias/xml/do/secao1/2076193.xml 
Organização dos Serviços
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	Preconiza-se que as equipes reservem um turno para reuniões semanais, tendo como objetivo permitir discussão de casos, planejamento e avaliação de ações, resolução de conflitos, troca de conhecimentos, capacitações, elaboração de cronogramas, dentre outros. Recomenda-se que uma reunião mensal seja dedicada ao acompanhamento dos dados do SIAB/SIA e planejamento das ações.
Reuniões de equipe
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	Preconiza-se o acolhimento aos usuários em período integral em espaço apropriado da UBS, com escuta qualificada da demanda, por profissionais da equipe. A partir dessa escuta determinam-se ações e serviços apropriados, de acordo com as necessidades dos usuários e com os critérios clínicos estabelecidos.
Esta ação diferencia-se da triagem e distribuição de fichas, caracterizando o novo modelo de atenção à saúde.
	A equipe deve fornecer à comunidade informações (de forma verbal ou escrita) sobre o cronograma de atividades, horário de reuniões e sua importância. Pode-se buscar o apoio do Conselho Local e Municipal de Saúde para difundir tais informações.
Acolhimento
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Sala de Espera
	Sugere-se que a equipe realize “Sala de Espera”, que consiste em atividades realizadas para a população, enquanto esta aguarda por seus atendimentos de saúde. Pode ser realizada em curto espaço de tempo, no início dos turnos, com o objetivo de aproximar a comunidade da equipe. Nesta atividade, pode-se dialogar sobre o funcionamento da USF, proposta da Estratégia de Saúde da Família, temas importantes percebidos pela equipe e pela comunidade, dentre outras questões.
	
Acolhimento
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 Recomenda-se que a equipe conheça e preste assistência, de maneira diferenciada, às famílias em situação de risco, vulnerabilidade e/ou isolamento social. Ações concretas em relação a essas famílias devem ser realizadas, tais como: maior número de visita domiciliar, priorização no agendamento, mobilização da rede social, entre outras.
Acolhimento
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	Compreender a família de forma integral e sistêmica, como espaço de desenvolvimento individual e de grupo, dinâmico e passível de crises;
	Identificar a relação da família com a comunidade;
	Identificar processos de violência no meio familiar e abordá-los de forma integral, organizada, com participação das diferentes áreas e setores e de acordo com os preceitos legais e éticos existentes 
Abordagem Integral à Família
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 	Preconiza-se a organização dos prontuários por núcleos familiares, nos quais estão contidos os prontuários individuais, que podem estar organizados, até mesmo, por microáreas. Estes podem, inclusive, ser em formato informatizado.
Prontuário de Família
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	Na Estratégia Saúde da Família, a visita domiciliar é considerada uma ação fundamental que deve ser desenvolvida por todos os membros da equipe. Possibilita conhecer melhor a comunidade, os riscos à saúde, a ampliação do vínculo, etc. É importante que a visita domiciliar seja planejada de forma coerente, segundo o perfil epidemiológico da comunidade, acompanhando famílias de maiores riscos à saúde e vulnerabilidade social, para que não assuma um caráter de consulta domiciliar 
Visita domiciliar
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 Na Estratégia Saúde da Família os grupos são considerados ferramentas importantes e potentes para a mudança de modelo de atenção à saúde, já que o coletivo tem força para refletir e transformar realidades. Recomenda-se a realização de grupos com ênfase na promoção, prevenção e recuperação/reabilitação em saúde. É necessário ter clareza dos objetivos a serem atingidos, público alvo, critérios de ingresso e de saída dos participantes, frequência e duração dos encontros, escolha do local e dos coordenadores, entre outros. Enfim, o trabalho com grupos não pode ser entendido somente como uma forma de diminuir a demanda, pois requer estudo das teorias norteadoras, preparo, planejamento e avaliação, já que tem especificidades e impactos próprios.
Trabalho com grupos
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	Promover ações intersetoriais e com organizações comunitárias formais e informais (creches, escolas, associações comunitárias, etc.) para atuarem conjuntamente na solução dos problemas de saúde, trazendo para o debate o tema da cidadania, do direito à saúde e suas bases legais.
Ações Intersetoriais
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	Incentivar a participação ativa dos Conselhos Locais e Municipais de Saúde, fortalecendo o controle social. (Lei Orgânica da Saúde 8142. http://www.pge.sp.gov.br/centrodeestudos/bibliotecavirtual/dh/volume%20i/saudelei8142.htm)
Controle Social
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	BIBLIOGRAFIA
 	Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. Portaria 648, de 28 de março de 2006, Brasília. Ministério da Saúde, 2006.
	Brasil. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. Portaria 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, Brasília. Ministério da Saúde, 2006.
	Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Avaliação para a Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família, Brasília, 2005.
	Brasil. Ministério da Saúde. Programa Saúde da Família. Guia Prático do Saúde da Família. 2001