DIABETES MELLITUS

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● Diabetes Mellitus é uma doença causada pelo metabolismo anormal de carboidratos
que cursa com elevação anormal de glicemia capilar (hiperglicemia)
● essa hiperglicemia é decorrente por defeitos da secreção e/ou ação da insulina,
hormônio produzido pelas células beta do pâncreas
● célula alfa produz glucagon
● INSULINA (em um organismo normal)
○ hormônio produzido pelo pâncreas (célula beta), e tem como função
metabolizar a glicose para produção de energia
○ ela atua como uma chave, abrindo as fechaduras das células do corpo, para
que a glicose entre e seja usada para gerar energia
○ mecanismo: insulina → receptor da insulina no superfície da célula → glicose
na circulação entra dentro da célula → transformada em energia
○ fígado: faz estoque dessa energia em forma de glicogênio
○ inibição de produção de glucagon através da inibição das células alfa
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS
● tipo 1 A: anticorpos presentes
● tipo 1 B: dosagens de anticorpos vem negativos
● tipo 2: idosos; progressão na diminuição na secreção de insulina, bem como
resistência à mesma
● gestacional:
● monogênico: apenas 1 gene está alterado (MODY)
DIABETES MELLITUS TIPO 1
● natureza auto-imune, poligênica
● decorrente da destruição das célula beta do pâncreas → não produz insulina
● acomete mais jovens, adolescentes e crianças; igualmente entre homem e mulher
● Tipo 1 A
○ mais frequente
○ presença de anticorpos (1 ou mais)
○ associação com antígeno leucocitário humano (HLA) DQR3 e DQR4
○ ALÉM DA PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA, FATORES AMBIENTAIS PODEM
DESENCADEAR A RESPOSTA IMUNE: infecções por vírus, componentes
da dieta e componentes da microbiota intestinal
○ Fatores ambientais
■ alimentares
■ Leite materno é um protetor para DM1
■ excesso de nitrito e nitrato no solo contamina os alimentos
■ Infecciosos: cocksaike A e B, enterovírus, rubéola congênita,
citomegalovírus, caxumba; envoltório dos vírus tem similaridade com
as proteínas das células pancreáticas → dessa maneira o organismo
ataca as células pancreáticas, provocando DM1
■ temperatura e vitamina D: importante na imunidade (maior incidência
de DM1 nos meses de inverno em ambos os hemisférios → menos
incidência solar → menor Vitamina D)
○ Etiopatogenia
■ autoanticuerpos: ICA (anti ilhotas pancreaticas, AAI (antiinsulina), IA2
(proteína relacionada à tirosina fosfatase). Anti-GAD (anti
descarboxilase do ácido glutâmico), Anti-ZnT8 (anti transportador de
zinco)
■ Quantos maior a quantidade de autoanticorpos presentes e mais
elevados seus títulos, maior chance de desenvolver a doença
○ doença auto-imune mediada pelas células T, que cursa com a destruição
progressiva das células beta pancreáticas
○ pode estar associada a outras doenças auto imunes: vitiligo, doença de
graves, tireoidite de Hashimoto, doença celíaca, etc
○ LADA (latent autoimmune diabete in adults): adultos que desenvolvem a
forma latente e progressiva da doença (pedir anti-GAD, principalmente se for
um idoso)
● Tipo 1 B
○ idiopático (não acha a causa)
○ onde não se detectam autoanticorpos na circulação
○ recomendações terapêuticas são as mesmas do tipo 1 A (uso de 1 a 2 tipos
de insulina)
DIABETES MELLITUS TIPO 2
● mais frequente
● 90-95% de todos os casos de diabetes
● etiologia multifatorial (mais de 1 fator envolvido)
● envolve componentes genéticos e ambientais
● ocorre na quarta ou quinta década de vida
● herança poligênica e forte herança familiar
● fatores ambientais: obesidade ou sobrepeso, sedentarismo, má alimentação
● forte associação com a obesidade e síndrome metabólica
● Síndrome metabólica
○ SÍNDROME METABÓLICA ESTÁ RELACIONADA A UMA MORTALIDADE
GERAL DUAS VEZES MAIOR QUE NA POPULAÇÃO NORMAL E
MORTALIDADE CARDIOVASCULAR TRÊS VEZES MAIOR
○ alta mortalidade
○ Caracteriza-se por 3 dos 5 critérios abaixo
■ obesidade abdominal
■ triglicérides elevado
■ baixo HDL
■ pressão arterial
■ glicemia de jejum
● Gordura Ectópica: acumula gordura em outros lugares: nos vasos sanguíneos
(alteração endotelial), dentro do fígado (cirrose, NASH e fibrose), alteração do
músculo (diminuição da captação de glicose), coração (Hipertrofia de VE, disfunção
diastólica, inflamação e fibrose intersticial -Coração do Obeso), pâncreas (aumenta a
apoptose da célula beta, cérebro (doença de Alzheimer)
● o número de pessoas portadoras de DM2 está aumentando progressivamente no
mundo, devido ao envelhecimento populacional, aumento da obesidade,
sedentarismo, maior expectativa de vida do DM2
● na maioria das vezes é assintomática ou oligossintomática por longos períodos
● sendo o diagnóstico realizado por exames de rotina ou manifestações das
complicações crônicas
● com menor frequência apresentam os sintomas clássicos da doença, como: poliúria,
polidipsia, polifagia e emagrecimento
●
CRITÉRIOS PARA RASTREAMENTO DO DM2
Sinais de RI - Acantose Nigricans
RESUMO
● peptídeo C: produzido junto com a insulina
DIAGNÓSTICO DE DM
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
DIABETES GESTACIONAL
● A gestação em si é uma condição diabetogênica, pois a placenta produz hormônios
que aumentam a glicemia (hiperglicemiantes) e enzimas placentárias que degradam
a insulina. O pâncreas, por sua vez, aumenta a produção de insulina para
compensar este quadro, fazendo com que haja maior produção e resistência á
insulina no período gestacional
● Em algumas mulheres, entretanto, este processo não ocorre da maneira esperada e
elas desenvolvem um quadro de diabetes gestacional.
● Quando o bebê é exposto a grandes quantidades de glicose ainda no ambiente
intra-uterino, há maior risco de crescimento fetal excessivo(macrossomia fetal) e,
conseqüentemente, partos traumáticos, hipoglicemia neonatal e até obesidade e
diabetes na vida adulta.
● DMG trata-se de uma intolerância aos carboidratos de graus variáveis, que se inicia
na gestação atual, sem previamente ter preenchido os critérios de DM2
● Geralmente diagnosticada no segundo e terceiro trimestre da gestação
● Pode ser transitório ou persistir após o parto
● Fatores de risco
○ idade materna avançada
○ Ganho de peso excessivo durante a gestação
○ Sobrepeso ou obesidade
○ Síndrome dos ovários policísticos
○ História prévia de bebês grandes (mais de 4 kg) ou de diabetes gestacional
○ História familiar de diabetes em parentes de 1º grau (pais e irmãos)
○ História de diabetes gestacional na mãe da gestante
○ Hipertensão arterial na gestação
○ Gestação múltipla (gravidez de gêmeos).
○ Baixa estatura (menos de 1,5 m)
○ Hemoglobina glicada ≥ 5,9% no primeiro trimestre.
● DIAGNÓSTICO
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA DIABETES MELLITUS
● As complicações crônicas do Diabetes Mellitus (DM) são decorrentes do controle
glicêmico inadequado, tempo de evolução da doença e de fatores genéticos
● depende da evolução da doença e alguns fatores genéticos
● complicações microvasculares (hiperglicemia lesa pequenos vasos),
macrovasculares (hiperglicemia lesiona vasos maiores)
● paciente com alto risco cardiovascular → O risco relativo de morte devido a
complicações vasculares é 3x maior nos pacientes com DM
● Lesões Microvasculares
○ lesões na retina (retinopatia)
○ alterações no rim (nefropatia)
○ alterações na inervação (neuropatia)
○ anos sem controle da glicose (depende da intensidade e duração da glicemia
que cada indivíduo apresenta)
○ endotélio das células que sofrem com a hiperglicemia produzem menos óxido
nítrico, causando vasoconstrição → aumenta pressão do vaso →
extravasamento de proteínas → maior permeabilidade capilar → tecido mal
nutridos pelas alterações apresentadas; fibrose, reposição de matriz
extracelular, etc
○ O endotélio celular lesionado perde a capacidade de sintetizar o óxido nítrico
(NO), potente vasodilatador. Sofrendo maior ação de agentes
vasoconstritores como a angiotensina II (ATII) e endotelina-1. Isso causa
maior pressão intracapilar, maior permeabilidade capilar e extravasamento de
proteínas
○ A hiperglicemia crônica forma pontes covalentes com proteínas plasmáticas,
conhecidas como glicação
○ A glicação proteica e a formação de produtos finaisde glicação avançada
(AGES) desempenham um papel importante na patogênese das
complicações microvasculares ( Retinopatia, Nefropatia e Neuropatia)
○ hiperglicemia aumenta AGES intra e extracelular
○ AGES são encontrados na retina e glomérulos diabéticos
○ Os AGES podem se ligar a ácidos nucleicos e lipídeos favorecendo as
complicações diabéticas
○ Os AGES causam modificações em proteínas intracelulares e nos
componentes da matriz extracelular. Tais alterações causam anormalidades
na elasticidade dos vasos e na função endotelial
○ Os AGES interagem com o receptor da membrana celular plasmática,
alterando a sinalização intracelular, a expressão gênica e a liberação de
citocinas pró-inflamatórias, pró-escleróticas e radicais livres
● Lesões Macrovasculares
○ doenças coronarianas
○ doença cerebrovascular
○ doença vascular periférica
● Fatores de risco
○ Hiperglicemia (principalmente microvascular)
○ Hipertensão arterial
○ Tabagismo
○ dislipidemia
○ Obesidade
RETINOPATIA DIABÉTICA
● lesão microvascular
● principal causa de cegueira em pacientes em idade reprodutiva
● A retinopatia diabética(RD) é a principal causa de cegueira em indivíduos em idade
reprodutiva
● Em comparação com a população geral, os indivíduos diabéticos são 25X mais
propensos A perda visual
● Independente da forma ou estágio da RD, o edema macular é o maior responsável
pelo comprometimento visual
○ A RD está presente em 25% dos pacientes com DM1 após 5 anos de diagnóstico,
porém as alterações retinianas são raras antes da puberdade.
○ DM1 fazer rastreio anual apenas em pacientes com mais de 5 anos de doença;
menos que 5 anos, não há necessidade
○ No DM2 a RD já está presente em 21% dos pacientes ao diagnóstico. Fazer rastreio
anual
○ mulheres com DM tem risco de piora a retinopatia diabética na gestação
○ Proliferativa
■ mais grave
■ geralmente ocorre posteriormente
■ DM em seu estado mais evoluído
■ mais difícil de controlar
■ grande risco de perda da visão
■ aparecimento neovasos na superfície da retina
■ É a fase mais avançada da doença e apresenta grande risco de perda de
visão. É caracterizada pelo aparecimento de neovasos na superfície da
retina.
■ A principal causa da formação de neovasos é a oclusão dos vasos
sanguíneos da retina (isquemia) com impedimento do fluxo sanguíneo
adequado.
■ Os neovasos são frágeis e não conseguem levar os nutrientes para o fundo
do olho. Eles crescem ao longo da retina sem causar qualquer sintoma ou
perda de visão. No entanto, podem romper e liberar sangue, provocando
perda de visão severa e até mesmo cegueira.
■ Frequentemente, esses vasos são acompanhados de um tecido cicatricial. A
contração desse tecido pode levar a outra grave complicação chamada de
descolamento da retina.
■ Os sintomas da RDP : visão embaçada, pontos flutuantes (manchas escuras)
ou flashes de luz no campo de visão, e perda de visão repentina, grave e
indolor.
○ Não proliferativa
■ acontece mais precocemente
■ forma mais inicial e mais amena da doença
■ indivíduo percebe alguma alteração visual
■ Alterações são detectadas quando os vasos sanguíneos do fundo do olho
começam a serem lesados, causam hemorragias, microaneurismas, edema
retiniano e aumento da permeabilidade vascular
○ Rastreamento
■ Mapeamento de retina
■ Rastreio anual na ausência de retinopatia ou na retinopatia não proliferativa
leve
■ Retinopatia não proliferativa moderada ou grave de 3-6 meses
■ Retinopatia proliferativa ou edema macular de 2-4 meses
○ Tratamento
■ CONTROLE METABÓLICO:
● Controle da hiperglicemia
● Hipertensão
● Corrigir dislipidemia
● Para o tabagismo
■ SE RETINOPATIA GRAVE OU PROLIFERATIVA:
● Fotocoagulação a laser
● Anti-VGF /corticoides intravítreo
● Vitrectomia
NEFROPATIA DIABÉTICA
● Lesão microvascular
● geralmente o acometimento do glomerulo inicia-se depois de 5-10 anos de doença,
com maior incidência após 15 anos de doença
● O envolvimento renal no início, ocorre pelo espessamento da membrana basal
glomerular, discreto aumento da matriz mensangial e posteriormente
glomeruloesclerose; caracterizada por esclerose intercapilar difusa ou intercapilar
nodular da matriz mesangial (lesão de Kimmelstil Wilson)
● inicialmente quase não tem sintomas
● caracterizada pela deposição de proteínas na matriz extracelular do glomerulo.
● Clinicamente caracteriza-se por proteinúria, HAS e uremia progressiva
● Estadiamento
○ Estágio I - Fase inicial
■ Hipertrofia renal e hiperfiltração glomerular
■ assintomático
○ Estágio II - Fase Silenciosa
■ eliminação de proteína na urina, mas só quando faz muito exercicio
○ Estágio III - Fase de Nefropatia Incipiente
■ aumento da microalbuminúria
■ Microalbuminúria persistente
○ Estágio IV - Fase de Nefropatia Clínica
■ proteinúria (aumento importante)
■ HAS
■ alteração de ureia e creatinina
■ Proteinúria no exame sumário de urina (albuminúria )
■ Hipertensão Arterial
○ Estágio V - Fase de Doença Renal em Estágio Terminal
■ Proteinúria+ hipertensão
■ CC<10 ml/min e/ou CS >10 mg/dl
CLASSIFICAÇÃO DA NEFROPATIA DIABÉTICA
os pacientes que se encontram na parte em vermelho tem mais chances de ter problemas
cardiovasculares
● Fatores de risco
○ Hiperglicemia
○ HAS: aumenta a pressão glomerular
○ Duração da doença
○ Hiperfiltração glomerular: os DM1 c/ hiperfiltração no início da doença,
apresentam risco 10X maior de evoluir c/ nefropatia clínica
○ Genética
○ Obesidade: aumento da hiperfiltração glomerular
○ Etnia: afro e hispâno-americanos e em comunidades nativas (índios Pima)
○ Gestação
● Rastreamento
○ O rastreamento para ND deve ser iniciado ao diagnóstico nos pacientes
com DM2
○ Recomendado iniciar 5 anos pós o diagnóstico nos DM1
○ Lembrando, que a puberdade é um fator de risco independente para
albuminúria
○ Recomenda-se o rastreamento anual através da taxa de filtração
glomerular(estimada através da creatinina sérica) e medida da excreção
urinária de albumina
● Tratamento
NEUROPATIA DIABÉTICA
● Complicação microvascular
● excluir outras causas antes de diagnosticar neuropatia diabética
● Presença de sinais e/ou sintomas de disfunção dos nervos periféricos em pacientes
diabéticos, após exclusão de outras causas
● A neuropatia diabética, envolve um grupo de alterações estruturais e funcionais
de fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas
● Sintomatologia variada, podendo ser assintomática até fisicamente incapacitante,
pois depende da localização das fibras nervosas sensoriais, motoras e/ou
autonômicas.
● Classificação
○ Polineuropatia sensitivo-motora difusa simétrica periférica
■ mais comum
■ pode acometer fibras finas, grossas ou mistas
■ paciente com sensação de parestesia (formigamento)
■ dor em queimação, choque ou em pontada nas pernas e nos pés
■ sensação de hiperestesia (dor ao toque de lençois e cobertores, por
exemplo)
■ diminuição ou perda da sensibilidade tátil ( fibras grossas)
■ térmica ou dolorosas (fibras finas)
■ perda dos reflexos tendinosos profundos
■ fraqueza e perda da motricidade distal
■ úlceras em pés (decorrente da perda da sensibilidade)
○ Neuropatia autonômica
■ perda da função que não possui controle
■ Função papilar anormal
■ disfunção da sudoromotora (anidrose, intolerância ao calor, boca
seca)
■ disfunção genitourinária (bexiga neurogênica, disfunção e erétil,
ejaculação retrógrada, disfunção sexual feminina)
■ disfunção gastrointestinal (gastroparesia, constipação, diarreia,
incontinência fecal),
■ disfunção cardiovascular (taquicardia em repouso, intolerância ao
exercício, hipotensão ortostática, isquemia miocárdica silenciosa)
■ Disautonomia vascular
● Comprometimento do sistema nervoso simpático (SNS), com
lesões em fibras nervosas que inervam o coração e vasos
sanguíneos
● Características:
○ Taquicardia em repouso
○ Perda da variabilidade da frequência cardíaca
○ Intolerância ao exercício
○ Vasodilatação periférica
○ Perda do descenso noturno da PA
○ Maior labilidade pressórica
○ Hipotensão ortostática
○ IAM silencioso
■ Neuropatia Gastrointestinal
● Esofagopatia: dismotilidade, disfagia,refluxo, aspiração e
acalásia
● Gastroparesia: dispepsia, empachamento pós prandial,
saciedade precoce, anorexia, náuseas e vômitos, controle
glicêmico ruim no pós prandial
● Enteropatia: diarréia/ constipção
■ Disautonomia do trato gênito-urinário
● Bexiga neurogênica: perda do controle aferente da bexiga e a
perda da capacidade de sentí-la distendida (Bexigoma/
diurese por transbordamento/ resíduo vesical)
● Disfunção erétil/ ejaculação retrógrada ( sêmen vai p/ bexiga)
● Disfunção sexual feminina ( diminuição da libido, dispareunia e
redução da lubrificação vaginal)
●
■ Nervos mais acometidos são o ulnar, radial, mediano, femoral e
fibular
■ Pares cranianos: III (óculo-motor), IV( Troclear), VI ( abducente) e VII
(facial)
● Tratamento
○ bom controle glicêmico: prevenção
○ controle da dor
■ ANALGÉSICOS: Tramadol, Capsaicina (aplicação local)
■ ANTIDEPRESSIVOS: Venlafaxina, Duloxetina, amitriptilina
■ ANTICONVULSIVANTES: Gabapentina, pregabalina, valproato de
sódio
○ antioxidantes: ácido tióptico e benfotiamina, atuam diminuindo a ação dos
AGES
PÉ DIABÉTICO
● Pé diabético” é definido como infecção, ulceração ou destruição dos tecidos
profundos associados a anormalidades neurológicas e a vários graus de doença
arterial periférica nos membros inferiores
● Os fatores mais importantes relacionados com o aparecimento de ulcerações são:
neuropatia diabética , deformidades nos pés, traumas leves complicados por
infecção e doença arterial periférica
● Complicação neorosteoartropática, com destruição da arquitetura óssea do pé
● Pé de Charcot
○ perde a conformidade normal
○ pé totalmente deformado
○ destruição da arquitetura do pé, parte óssea
● desbridamento do tecido necrótico
● antibioticoterapia
● sapatos adequados
● órteses ou gesso
COMPLICAÇÃO MACROVASCULAR DA DM2
● Doenças cardiovasculares: atingem o coração ( infarto agudo do miocárdio), cérebro
(acidente vascular cerebral) e membros inferiores ( doença vascular periférica)
● Vários mecanismos participam do seu aparecimento: hiperglicemia, hiperinsulinemia,
obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo
● mortalidade: doença cardiovascular de 50-80%; doença renal de 10-20%; doença
cerebrovascular de 15%
●