Anamnese- modelo

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LEVANTAMENTO DE DADOS BASEADO NA TAXONOMIA II NANDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
CCS - DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
 
Data da avaliação:_________________ Hora do início da entrevista:__________ 
 
1) IDENTIFICAÇÃO: 
 
1. Nome (Iniciais):__________________________ 2. Idade:__________________ 
3. Sexo:______________________ 4. Cor:________________________ 
5. Estado civil: ( ) Com companheiro ( ) Sem companheiro ( ) Outros:__________________ 
6. Número de filhos:_____________ 7. Naturalidade:______________________________ 
8. Religião: ( ) Católico ( ) Não católico 9. Anos de estudos:__________________________ 
10. Ocupação/Profissão:_______________________________________ 
11. Diagnóstico médico:_________________________________________ 
12. Informante:_______________________________________________ 
 
2) DOMÍNIO 1: PROMOÇÃO DA SAÚDE (Momento da internação) 
 
13. Queixa principal:__________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
14. HDA (História da Doença Atual) _____________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
15. Conhecimento sobre seu estado de saúde:_______________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
16. Medicações em uso:________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
17. Problemas relacionados ao uso das medicações: 
1. ( ) Náusea 4. ( ) Soluço 
2. ( ) Vômito 5. ( ) Diarréia 
3. ( ) Desconforto abdominal 6. ( ) Outros:______________________ 
18. Doenças pregressas:________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
19. Internações anteriores:______________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
 
3) DOMÍNIO 2: NUTRIÇÃO 
 
20. Condição atual do apetite: 
1. ( ) Aumentada 2. ( ) Diminuída 3. ( ) Conservada 
21. Dieta: 
1. ( ) Nenhuma 2. ( ) Outras:___________________________________________________ 
22. Número de refeições/dia:__________________________________ 
23. Ingestão hídrica/dia:______________________________________ 
24. Dificuldade para mastigar os alimentos: 1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
25. Dificuldade para engolir os alimentos: 1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4) DOMÍNIO 3: ELIMINAÇÃO E TROCA 
 
24. Freqüência atual de micções/dia:___________________ 
25. Período das micções: 
1. ( ) Mais freqüente dia 2. ( ) Mais freqüente noite 3. ( ) Indiferente 
26. Desconforto urinário: 
1. ( ) Ardor 3. ( ) Nenhum 
27 ( ) Dificuldade para eliminação 4. ( ) Outros:________________________ 
28. Freqüência de evacuações/dia:___________________ 
29. Tipo habitual de fezes: 
1. ( ) Normal 3. ( ) Diarréicas 
2. ( ) Pastosa 4. ( ) Endurecida 
30. Houve alguma mudança no tipo de fezes? 1. Não ( ) 2. Sim Qual?_______________________ 
31. Desconforto ao defecar: 
1. ( ) Nenhum 4. ( ) Sangramento 
2. ( ) Dificuldade 5. ( ) Outros:_________________ 
3. ( ) Cólica 
 
5) DOMÍNIO 4: ATIVIDADE/REPOUSO 
 
32. Horas de sono/dia:_________________ 
33. Horário predominante de sono: 
1. ( ) Noturno 2. ( ) Diurno 3. ( ) Noturno/Diurno 
34. Tipo de sono: 
1. ( ) Ininterrupto 4. ( ) Acorda descansado 
2. ( ) Interrompido 5. ( ) Demora para dormir 
3. ( ) Agitado 6. ( ) Outros:______________________ 
35. Realizava alguma atividade física antes da internação? 
1. ( ) Não 2. ( ) Sim Qual:_________________________________________ 
36. Limitações para realizar atividades de vida diária (AVD): 
1. ( ) Subir escada 3. ( ) Tomar banho 
2. ( ) Andar 4. ( ) Outros_____________________ 
37. Limitação física durante a AVD: 
1. ( ) Cansaço 3. ( ) Tontura 
2. ( ) Falta de ar 4. ( ) Outros:_______________________ 
38. Atividade de lazer: 
1. ( ) Ler 3. ( ) Conversar 
2. ( ) Ver televisão 4. ( ) Outros:___________________ 
39. Atividade que gostaria de fazer e não pode: 
1. ( ) Sim Qual:__________________________________________________________________ 
2. ( ) Não ______________________________________________________________ 
 
6) DOMÍNIO 5: PERCEPÇÃO/COGNIÇÃO 
 
40. Dificuldade para aprender coisas novas: 
1. ( ) Não 2. ( ) Sim Justifique_______________________________________________ 
41. Considera importante aprender sobre: 
1. ( ) Sua doença 3. ( ) Seu tratamento 
2. ( ) Autocuidado 4. ( ) Outros:______________________ 
42. Tem alguma dificuldade para: 
1. ( ) Falar 3. ( ) Ler 5. ( ) Memorizar 
2. ( ) Escrever 4. ( ) Ouvir 6. ( ) Outros:______________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7) DOMÍNIO6: AUTOPERCEPÇÃO 
 
43. Descreva seu modo de ser:__________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
44. Deseja ser diferente? 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
Justifique:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
45. Modificação no corpo relacionados à doença: 
1. ( ) Não 2. ( ) Sim 
Qual?_____________________________________________________________________________ 
46. Você contribui de alguma forma para o seu tratamento? 
1. ( ) Não 2. ( ) Sim 
Como?_____________________________________________________________________________ 
47. Satisfação com a aparência, estilo de vida e realizações: 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
Justifique:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
48. Planos para o futuro no momento:_____________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
 
8) DOMÍNIO 7: PAPÉIS E RELACIONAMENTOS 
 
49. Com quem vive:__________________________________________________________________ 
50. Você cuidava de alguém? 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
De quem?____________________________________________ 
51. Satisfação com o papel de cuidador: 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
Justifique:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
52. Alguém cuida de você? 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
53. Você está satisfeito com a posição de ser cuidado? 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
Justifique:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
54. Relaciona-se bem com: 
1. ( ) Família 3. ( ) Colegas de trabalho 
2. ( ) Vizinhos 4. ( ) Outros:_____________________ 
55. Sente solidão? 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
56. Práticas para evitar a solidão:________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
57. A doença afetou: 
1. ( ) Sua família 2. ( ) Suas finanças 
3. ( ) Outros:______________________________________ 
58. Antes da sua internação, você era capaz de decidir sozinho sobre: 
1. ( ) Forma de passar o dia 4. ( ) Fazer pagamentos 
2. ( ) Fazer compras 5. ( ) Ir as consultas 
3. ( ) Receber pagamentos 6. ( ) Outros:_____________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. ( ) Falar 4. ( ) Ouvir 
9) DOMÍNIO 8: SEXUALIDADE 
 
59. Existe alguma preocupação ou até mesmo infelicidade em relação a sua sexualidade (no sentido de não 
obter o resultado esperado): 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
Caso sim, justifique:______________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
60. Ocorreu alguma mudança na sua função fisiológica sexual manifestada nas fases do desejo, excitação 
e/ou orgasmo que é vista como insatisfatória, após o início da doença: 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
Caso sim, Justifique:____ _________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
 
10) DOMÍNIO 9: ENFRENTAMENTO/ TOLERÂNCIA AO ESTRESSE 
 
61. Mudança recente na vida (últimos 2 anos): 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
Justifique:______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
62. Reações a mudança: 
1. ( ) Alegria 3. ( ) Preocupação 
2. ( ) Tristeza 4. ( ) Outros 
63. Sentimentos que apresenta com freqüência: 
1. ( ) Medo 5. ( ) Ódio 
2. ( ) Ansiedade 6. ( ) Alegria 
3. ( ) Tristeza 7. ( ) Segurança 
4. ( ) Raiva 8. ( ) Outros:_____________________ 
 
11) DOMÍNIO 10: PRINCÍPIOS DA VIDA 
 
64. Sentimentos de fé: 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
65. Contribuição da fé religiosa no enfrentamento dos problemas da vida diária_______________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
12) DOMÍNIO 11: SEGURANÇA/PROTEÇÃO 
 
66. Higiene: 
1. ( ) Higiene corporal adequada 3. ( ) Higiene corporal deficitária 
2. ( ) Higiene oral adequada 4. ( ) Higiene oral deficitária 
67. Dificuldade atual para andar: 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
Justifique:______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
68. Houve alguma queda nos últimos 6 meses? 
1. ( ) Sim Número de ocorrências________________________ 
2. ( ) Não 
69. Tonturas/vertigem ao mudar de posição atualmente: 
1. ( ) Sim 2. ( ) Não 
70. Utiliza apoio para andar? 
1. ( ) Sim Qual o tipo?___________________________________ 2. ( ) Não 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12) DOMÍNIO 11: SEGURANÇA/PROTEÇÃO (continuação) 
 
71. Na sua enfermaria tem: 
1. ( ) Mobílias/objetos em excessos 3. ( ) Ambiente pouco iluminado 
2. ( ) Piso escorregadio 4. ( ) Outros:____________________ 
 
13) DOMÍNIO 12: CONFORTO 
 
72. Desconforto/ dor atual: 
1. ( ) Nenhum 2. ( ) Aguda 3. ( ) Crônica 
73. Há quanto tempo e qual a localização?____________________ 
74. Intensidade da dor: Escala Visual Numérica:_________________ 
 
Hora final da entrevista:____________________________Escala de Intensidade da Dor 
 
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
SEM DOR MÉDIA DOR PIOR DOR 
 
ROTEIRO DO EXAME FÍSICO 
1) EXAME FÍSICO GERAL (ECTOSCOPIA) 
 
1. Estado geral: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Comprometido ( ) Grave. 
2. Estado mental: ( ) consciente ( ) Inconsciente ( ) Orientado ( ) Desorientado (tempo, espaço e em 
relação a si mesmo). 
3. Pele/mucosas: ( ) Sem alteração ( ) Icterícia ( ) Palidez ( ) Anasarca ( ) Cianose 
4. Fácies: ( ) Normal ou Atípica ( ) Renal ( ) Hipocrática ( ) Mongolóide ( ) De depressão 
( ) De paralisia facial periférica ( ) Outra:_____________________________ 
5. Tipo morfológico: ( ) Brevilíneo ( ) Normolíneo ( ) Longilíneo 
6. Movimentação: ( ) Deambula ( ) Deambula com ajuda ( ) Claudica 
( ) Não deambula 
7. Pressão arterial:____________mmHg 8. Pulso:___________bat/min 9. Respiração:________rpm 
10. T:____oC 11. Peso:_________Kg 12. Altura:__________cm 13: IMC:___________ Kg/m2 
 
1) EXAME DOS SEGMENTOS: 
 
Cabeça: 
14. CRÂNIO: Normocefalia ( ) Macrocefalia ( ) Microcefalia ( ) Depressões 
 ( ) Abaulamentos ( ) Outros:_______________________________ 
15. COURO CABELUDO: ( ) Íntegro ( ) Dor ( ) Presença de parasitas ( ) Caspa/seborréia, crostas. 
16. OLHOS: ( ) Acuidade visual mantida ( ) Acuidade visual diminuída ( ) Uso de óculos/lentes 
( ) Pupilas isocóricas ( ) Pupilas anisocóricas ( ) Presença de lacrimejamento ( ) Presença de 
prurido ( ) Presença de secreções ( ) Pálpebras edemaciadas ( ) Ptose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ROTEIRO DO EXAME FÍSICO (continuação) 
17. NARIZ: ( ) Simétrico ( ) Septo central ( ) Septo com desvio lateral ( ) Presença de obstrução 
( ) Rinorréia ( ) Epistaxe ( ) Dor ( ) Alterações do olfato 
18. SEIOS PARANASAIS: ( ) Presença de dor no seio frontal e maxilar 
19. OROFARINGE: ( ) Halitose ( ) Lábios e mucosa oral íntegra ( ) Arcada dentária completa 
( ) Arcada dentária incompleta ( ) Presença cáries ( ) Uso de prótese e aparelhos ortodônticos 
( ) Gengivas íntegras ( ) Língua saburrosa ( ) Palato duro e mole íntegros ( ) Úvula íntegra 
20. OUVIDOS: ( ) Acuidade auditiva normal ( ) Acuidade auditiva diminuída ( ) Presença de cerume 
( ) Otalgia ( ) Otorréia; ( ) Linfonodos ântero e retroauriculares (impalpáveis/ palpáveis/ 
indolores/dolorosos/macios/duros/fixos/móveis) 
21. PESCOÇO: ( ) Linfonodos occipital, sub-mentoniano, submandibular e tonsilares 
(impalpáveis/palpáveis/indolores/dolorosos/macios/duros/fixos/móveis). Tireóide: ( ) Lisa ( ) Elástica 
( ) Móvel ( ) Indolor. Carótidas: ( ) Batimentos simétricos ( ) Batimentos forte ( ) Batimentos 
fraco ( ) Batimento perceptível/imperceptível). 
Tórax: 
22. ( ) Tórax normal ( ) Tórax chato ( ) Tórax escavado ( ) Tórax em sino ( ) Tórax “peito de 
pombo” ( ) Tórax alongado ( ) Expansão torácica normal ( ) Expansão torácica diminuída ( ) 
Frêmito Tóraco-vocal (presente, diminuído, ausente) ( ) Ressonância vocal (presente, diminuída,ausente) 
23. Coluna vertebral: ( ) Normal ( ) Cifose ( ) Lordose ( ) Escoliose 
24. Ausculta pulmonar: ( ) Ritmo normal ( ) Freqüência ( ) MV - Murmúrio Vesicular +/- 
( ) Ruídos Adventícios +/- 
25. Ausculta cardíaca: ( ) Localização dos focos mitral, aórtico, pulmonar e tricúspide normal 
 ( ) Ritmo normal ( ) Freqüência normal ( ) Batimentos Normofonéticos -BNF 
26. MAMAS: ( ) Sem alterações ( ) Presença de nódulos palpáveis ( ) Simétricas ( ) Assimétricas 
( ) Presença de secreções 
Abdome 
27. ABDOME: ( ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Ascítico ( ) Pendular ( ) Cicatriz 
umbilical centralizada ( ) Ruídos Hidroaéreos (RHA) presente ( ) RHA ausente ( ) RHA hipoativo 
( ) RHA hiperativo ( ) Indolor ( ) Resistente à palpação ( ) Flácido à palpação ( ) Som Tipânico 
 Presença de dor (Sinal de Murphy, Sinal de Blumberg) ( ) Presença de massas/megalias 
28. GÊNITO-URINÁRIO: ( ) Normal ( ) Lesões nos órgãos genitais ( ) Micção espontânea 
Membros superiores e inferiores 
29. MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: ( ) Normal ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Parestesia 
( ) Pele, pêlos e unhas normais ( ) Pulsos periféricos palpáveis ( ) Presença de edema ( ) 
Musculatura eutrófica ( ) Musculatura hipotrófica ( ) Musculatura hipertrófica ( ) Rede venosa 
preservada ( ) Presença de varizes ( ) Veias varicosas ( ) Coordenação motora 
Exame Neurológico 
30. FUNÇÃO CEREBRAL: Estado mental (ativo, sonolência, esturpor e coma). Orientação tempo-espaço 
e pessoal. Memória anterior e recente. Coordenação das idéias (iniciativa, capacidade de julgamento e 
crítica, cognição). Capacidade de registrar dados, comunicação escrita e verbal adequadas ao nível de 
instrução, clareza, coerência, raciocínio e compreensão. Afeto e humor (receptivo, colaborador, oscilação 
de humor justificada). Aparência e comportamento (postura, gestos e modo de se vestir socialmente 
aceitável). 
31. NERVOS CRANIANOS. 
32. SISTEMA MOTOR: Dimensão, simetria, força, tônus, coordenação, equilíbrio, marcha e postura. 
Provas: de Brudzinsk (coluna cervical); de Romberg (equilíbrio estático) De Lewinson, de Laségue (coluna 
lombo-sacra, prova de estiramento raiz nervosa); de Kerning (coluna lombo-sacra, prova de estiramento 
raiz nervosa); Dedo - nariz (prova de coordenação); Calcanhar – joelho (prova de coordenação); dos 
Movimentos alternados (prova de coordenação). 
33. REFLEXOS: Sinal de Babinski (ou reflexo cutâneo-plantar). Reflexo cutâneo abdominal e Reflexo 
patelar. 
34. PERCEPÇÃO SENSORIAL: Sensibilidade tátil, térmica, dolorosa. Estereognosia (integração de 
sensação). 
Ass. do Examinador:____________________________ Ass. do Professor_________________________ 
Término da entrevista:___________________________