Vitalidade Fetal e Restrição de Crescimento

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VITALIDADE FETAL 
Considera-se feto viável a partir de 25 semanas. É 
importante monitorar a vitalidade fetal para 
orientação da gestação: seguimento ou interrupção. A 
indicação é, principalmente, para casos que 
apresentem risco de hipóxia. 
Indicações: 
 Doenças Maternas: 
 Síndrome hipertensivas; 
 Endocrinopatias; 
 Cardiopatias; 
 Pneumopatias; 
 Doenças do colágeno; 
 Nefropatias; 
 Hemopatias; 
 Trombofilias; 
 Desnutrição; 
 Neoplasias malignas; 
 Intercorrências gestacionais sem doenças de 
base: 
 Restrição do crescimento intrauterino 
fetal idiopática; 
 Pós-datismo/gestação prolongada; 
 Antecedentes obstétricos 
desfavoráveis (natimorto, CIUR, DPP); 
 Distúrbios de líquido amniótico 
(Oligodrâmnio ou Polidrâmnio); 
 Rotura prematura das membranas 
ovulares; 
 Gemelaridade, síndrome de 
transfusão feto-fetal; 
 Placenta prévia; 
 Doenças Fetais: 
 Anemias fetais; 
 Cardiopatias fetais; 
 Malformações Fetais: 
 Infecções fetais; 
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA VITALIDADE 
FETAL 
Auxiliam no diagnóstico de sofrimento fetal agudo ou 
crônico, dependendo da situação em que são 
utilizados, idade gestacional e indicação da sua 
realização. 
AUSCULTA CARDÍACA INTERMITENTE 
É o principal parâmetro clínico a ser empregado para 
perceber o sofrimento fetal intraparto. 
 Risco Habitual: Na dilatação – 30/30 minutos; 
No período expulsivo - 15/15 minutos; 
 Alto Risco: Na dilatação – 15/15 minutos; No 
período expulsivo – 5/5 minutos; 
CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) 
Avalia a integração do SNC, autônomo e 
cardiovascular fetal através da análise de parâmetros 
que vão avaliar os efeitos da hipoxemia no SNC, que 
vai refletir no comportamento da FCF. 
 Linha de base: Média da FCF. 
 Normal FCF: 110-160 bpm. 
 Variabilidade: Oscilação da linha de base; 
 Normal: 5-25; 
 Acelerações transitórias: Excelente 
parâmetro de bem estar fetal; 
 Normal: Gestações <32 semanas: 
Durante 10 segundos e subir 10 bpm. 
Gestações >32 semanas: Durante 15 
segundos e subir 15 bpm. 
 Desacelerações: Queda da FCF em algumas 
situações, que podem ou não denotar 
sofrimento fetal. 
 DIP I (Cefálica ou Precoce): A queda 
do BCF coincide com as contrações, 
decorrente de compressão do polo 
cefálico. Não é sofrimento fetal 
agudo. A conduta é o 
acompanhamento. 
 DIP II (Tardio): A queda do BCF ocorre 
20 segundos após a contração 
uterina. Ocorre em decorrência de 
hipoxemia fetal por insuficiência 
uteroplacentária, caracterizando 
sofrimento fetal. Pode exigir parto 
cesárea de urgência. 
 DIP III (Variável ou umbilical): Quedas 
abruptas do BCF associadas à 
compressão do cordão umbilical, que 
ocorrem durante as contrações 
uterinas ou movimentos fetais. 
Caracteriza SFA e a conduta abrange 
oxigênio, DLE, suspensão de ocitocina, 
correção de PA e parto pela via mais 
rápida. 
 Padrão Sinusoidal: Ondas em formato 
de sino, denotam SFA e frequente em 
casos de anemia fetal grave, como 
doença hemolítica perinatal. 
 
 
 
Padrão Sinusoidal 
PERFIL BIOFÍSICO FETAL 
Avalia parâmetros de sofrimento fetal agudo: FCF, 
movimentos corpóreos, movimentos respiratórios e 
tônus fetal; e sofrimento fetal crônico: volume de 
líquido amniótico. Para isso, são necessários um 
cardiotocógrafo e USG. É indicado como 
complementação às cardiotocografias normais e nas 
suspeitas ou anormais, para diminuir os falso-
positivos. 
 FCF: Os padrões de normalidade são padrão 
ativo, padrão reativo ao estímulo sônico ou 
padrão hiporreativo bifásico. 
 Movimentos respiratórios fetais: É 
considerado normal 1 episódio com duração 
de 30 segundos em 30 minutos de 
observação. 
 Podem estar ausentes na hipóxia, na 
infecção ovular e na hipoglicemia. 
Pode estar aumentado na 
hiperglicemia e no uso excessivo de 
cafeína. 
 Movimentos corpóreos fetais: É normal que 
ocorra ao menos 1 movimento rápido e amplo 
ou 3 movimentos discretos, em 30 minutos de 
exame. 
 Podem ser inibidos pelo sono fetal, 
drogas sedativas, curare, tabagismo e 
hipóxia fetal. 
 Tônus fetal: É checado através da atitude 
fetal de flexão ou pela presença de 
movimentação corporal adequada. 
 Volume de líquido amniótico (ILA): Único 
marcador de sofrimento fetal crônico. É 
considerado normal quando maior ou igual a 
2,0 cm ou pelo índice de líquido amniótico 
(ILA), normal quando superior a 5,0 cm. 
 
TEORIA DA HIPÓXIA GRADUAL 
A sensibilidade dos centros à hipoxemia respeita a 
ordem inversa do desenvolvimento embrionário, ou 
seja, primeiro afeta o FCF, seguido dos movimentos 
respiratórios, depois os movimentos corporais e o 
tônus. 
Cada parâmetro recebe uma avaliação de 0 a 2, em 
que a pontuação máxima é 8 pontos. Se a 
cardiotocografia for incluída, a pontuação máxima 
passa a ser 10. 
 Valores < 6 são associados à acidose ao 
nascimento, indicando conduta ativa em IG > 
34 semanas. 
ULTRASSONOGRAFIA COM 
DOPPLERVELOCIMETRIA 
Avalia a circulação placentária e fetal, por meio de 
relações entre sístole e diástole, podendo indicar 
sofrimento fetal agudo ou crônico. De modo geral, a 
circulação uteroplacentária é representada pelos 
estudos das artérias uterinas e a circulação 
fetoplacentária, pelas artérias umbilicais. 
A principal aplicação dessa avaliação é em gestantes 
que apresentam fatores de risco para má placentação 
ou alterações da circulação placentária e fetal: 
 Diabetes; 
 Hipertensão; 
 Trombofilias; 
 Cardiopatias; 
 Pneumopatias; 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PLACENTÁRIA 
Estudo de vasos que destinam seu fluxo para a 
placenta (artérias uterinas e umbilicais). A indicação é 
para gestantes com risco de evoluir com insuficiência 
placentária. 
a) Artérias Uterinas: Relacionadas a maior risco 
de CIUR e pré-eclâmpsia. 
 USG morfológico de 1º trimestre: 
Índice de pulsatilidade médio elevado, 
acima do percentil 95. 
 Pacientes com IP médio > P 
95, realizar uso de AAS 150 
mg/noite para prevenção de 
pré-eclâmpsia. Iniciar a 
medicação antes de 16 
semanas e manter até 36 
semanas. 
 Após 24 semanas: Persistência de 
incisura protodiastólica bilateral. 
b) Artérias Umbilicais: Reflete a resistência 
placentária. 
 Índice de pulsatilidade > percentil 95. 
 Relação sístole/diástole > percentil 
95. 
 Índice de resistência > percentil 95. 
 Diástole zero. 
 Diástole reversa. 
 
Dopplervelocimetria das artérias uterinas 
 
Dopplervelocimetria da artéria umbilical 
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA HEMODINÂMICA FETAL 
A dopplervelocimetria permite avaliação da resposta 
fetal à hipoxemia. Assim, após considerar que há um 
ambiente hipoxêmico intraútero, é preciso procurar 
por algumas adaptações fetais. 
 Artéria Cerebral Média: Vaso eleito para 
estudar o território arterial do feto. Assim, 
observa-se aumento do fluxo sanguíneo na 
diástole com consequente diminuição dos 
índices de pulsatilidade da ACM. 
Normal 
Resistência 
aumentada 
Diástole 
reversa 
Diástole 0 
Normal 
Fluxo de alta 
resistência 
com incisura 
 Ducto Venoso: Vaso eleito para estudar o 
território venoso fetal. Ocorre onda A de 
diminuição atrial ausente ou reversa. Significa 
quadro de insuficiência placentária gravíssima 
associada à acidose ao nascimento. 
Corresponde aos indícios finais do sofrimento 
fetal. 
CONDUTA 
A depender das alterações, o parto pode ser imediato 
sem aguardar a corticoterapia, como nos casos de 
diástole reversa das artérias umbilicais e ducto venoso 
com IP superior a 1,5. Caso o ducto venoso esteja com 
IP entre 1 e 1,5, realizar corticoterapia e interrupção 
24 horas após a segunda dose. 
ÍNDICE DE LÍQUIDO 
AMNIÓTICO/OLIGODRAMNIA 
Em caso de hipoxemia crônica, ocorre diminuição da 
perfusão de pulmões e rins, causando menor diurese 
e, consequentemente, a diminuição do volume de 
líquido amniótico. 
É caracterizado pelo volume diminuído de líquido 
amniótico e é um parâmetro paraavaliação de 
sofrimento fetal crônico. 
 
O objetivo da conduta é sempre atingir a maturidade 
fetal. 
 
CRESCIMENTO INTRAUTERINO 
RESTRITO (CIUR) 
Caracterizado por fetos com peso estimado < ao 10º 
percentil para a IG e é uma manifestação de 
sofrimento fetal crônico. Apresenta taxa de 
mortalidade perinatal 10 vezes maior. 
 
CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA 
 Tipo I/Simétrico/Precoce: O agente agressor 
atua durante a embriogênese. A 
Circunferência cefálica (CC), a circunferência 
abdominal (CA) e o comprimento do fêmur 
(CF) estão todos reduzidos. Relaciona-se a 
infecções congênitas e cromossomopatias. 
 Tipo II/Assimétrico/Tardio: O agente agressor 
atua no terceiro trimestre. O atraso no 
desenvolvimento ocorre após 28 semanas e a 
circunferência abdominal é o parâmetro mais 
atingido. CC cresce apropriadamente com a 
IG, mas CA e CF não. A insuficiência 
placentária é a principal causa. 
 Tipo III: O agente agressor atua no segundo 
trimestre. O feto apresenta 
comprometimento cefálico e de ossos longos, 
mas em grau menor do que no tipo I. Também 
está associado a infecções congênitas. 
Fatores de risco maiores para CIUR: 
 Idade materna > 40 anos; 
 Exercício vigoroso diário; 
 História prévia de CIUR; 
 História de natimorto; 
 Baixo ganho de peso materno; 
 Mãe e pais nascidos com CIUR; 
 Tabagismo; 
 Uso de cocaína; 
 Doença renal com hipertensão; 
 Hemorragia; 
 Hipertensão crônica; 
 Diabetes com complicação vascular; 
 SAF; 
 Intestino hiperecogênico; 
CONDUTA 
 Estágio 1: CIUR com insuficiência placentária 
moderada. IP da artéria umbilical > P95 ou da 
ACM < 50. Fazer acompanhamento da 
vitalidade fetal toda semana e considerar 
indução de parto com 37 semanas. 
 Estágio 2: CIUR com insuficiência placentária 
grave, correspondendo a casos de UMB com 
diástole zero. A vitalidade fetal deve ser 
realizada a cada 2 dias e é indicado o parto 
cesáea com 34 semanas. 
 Estágio 3: CIUR com deterioração fetal 
avançada, UM com diástole reversa. 
Acompanhamento da vitalidade fetal diária e 
programar parto cesárea com 30 semanas, 
após completa as duas doses de corticoide. 
 Estágio 4: CIUR com alta probabilidade de 
acidose fetal ou risco de óbito fetal. 
Corresponde à presença de ducto venoso com 
onda A reversa, com pouca variabilidade na 
CTB. Parto cesárea eletiva imediata. 
CIUR X PEQUENO CONSTITUCIONAL 
O feto pequeno constitucional é um feto pequeno 
para a idade gestacional (PIG), atingindo seu máximo 
potencial de crescimento, mas é pequeno em 
comparação à população geral da mesma idade 
gestacional. As mães costumam ser hígidas e o feto 
não apresenta comemorativos de sofrimento fetal, 
como alterações no líquido amniótico, de 
cardiotocografia ou doppler. 
O feto com CIUR apresenta comemorativos de 
sofrimento fetal crônico e as comorbidades maternas 
são frequentes. 
Para PIGs, deve-se ficar atento à curva de crescimento 
e acompanhá-la quinzenalmente, em regime 
ambulatorial. Pode ser adotada conduta conservadora 
e o parto pode ser realizado via vaginal, no termo, 
com 40 semanas. 
Fatores de risco para PIGs: 
 Mãe com > 40 anos; 
 Mãe fumante > 10 cigarros/dia; 
 Mãe com histórico de uso de cocaína; 
 Bebê PIG anterior; 
 Bebê natimorto; 
 Hipertensão crônica; 
 Diabetes com doença vascular; 
 Aborto ameaçado (sangramento intenso igual 
à menstruação); 
 Pré-eclâmpsia; 
 Abrupção placentária; 
 Hemorragia anteparto inexplicada 
(especialmente se recorrente); 
 Forma de onda doppler da artéria uterina 
anormal; 
 Baixo nível de proteína-A. Placenta associada 
plasma materna (PAPP-A), componente do 
rastreio de síndrome de Down; 
 Intestino fetal hiperecogênico (geralmente no 
momento da anomalia fetal); 
 Mãe com insuficiência renal; 
 Mãe com síndrome de anticorpo 
antifosfolípide;