AT13 Estudos Caso controle
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Estudos Caso-Controle
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde 
Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC
Departamento Medicina Preventiva
Disciplina de Epidemiologia
Casos
Controles
Caso-controle
Recruta-se apenas casos com sobrevida mais longa (casos Prevalentes):
Viés de duração (incidência-prevalência)
tempo
C
o
o
r
t
e
 
h
i
p
o
t
é
t
i
c
a
casos
População de Referência 
controles
Idealmente, amostra da população de referência 
da qual
casos originaram
Estudos Caso-Controle
Tabela 2 x 2
casos controles
expostos a b?
não expostos c d? 
total a+c b+d
b e d são frações, 
respectivamente, de expostos
e não expostos na população 
que originou os casos.
1o Selecione casos com doença
e controles sem doença:
Casos Controles
Depois, avalie
história de
exposição a 
fator de risco
suspeito
Expostos
Não 
expostos
a b
c d
Caso-Controle
Total a + c b + d
a
Caso-Controle
Casos Controles
Expostos
Não 
expostos
a b
c d
Total a + c b + d
Odds de Exposição em casos: a/c
Odds de Exposição em controles: b/d 
Associação presente se a/c \u2260\u2260\u2260\u2260 b/d; i.e., se OR \u2260\u2260\u2260\u2260 1.0
razão de chances exposição = razão chances doença
Casos
\ufffdDefinição padronizada - a definição da população fonte corresponde ao 
critério de eligibilidade dos casos (sinais, sintomas, testes laboratoriais)
\ufffd imprecisão desta definição \u2013 difícil assegurar a seleção não enviesada dos 
controles
Eligibilidade: qual a base populacional será usada para definir eligibilidade 
para o grupo de casos?
Determinar eligibilidade com base em:
\u2022 Área Geográfica
\u2022 Variáveis Demográficas (ex. idade, sexo, raça)
\u2022 Características da doença (ex. só diabetes tipo II)
Objetivo: Todos os casos realmente elegíveis (conforme a definição) 
devem ter a mesma probabilidade de selecção e serão selecionados 
independentemente da exposição.
Estudos Caso-Controle
\ufffdTipo
- Incidentes 
- Prevalentes (duração da doença; sobreviventes; mudança 
de exposição)
\ufffdFontes
- Serviços de saúde: ambulatório; hospital; notificação 
compulsória; registro de doenças
- Grupo populacional definido: escolares; residentes de um área
geográfica
Casos
Estudos Caso-Controle
Controles
\ufffddevem representar a distribuição de exposição na população que 
originou os casos;
\ufffddevem ser exatamente da mesma população que originou os casos 
ou de uma população com características relevantes similares aos
casos;
\ufffdo processo de seleção independe do status de exposição;
\ufffdquantidade (máximo 4 controles para um caso).
mesmo quando casos e controles são da mesma 
população (ou similares) pode ocorrer viés de seleção
exs: perdas seletivas de potenciais controles e óbitos
Estudos Caso-Controle
Tipos de Controles
\ufffd populacional (menos suscetível a viés de seleção)
\ufffd hospitalar (mais suscetível a viés de seleção)
# exposição não seja fator de risco para doença controle
# viés de Berkson
* variar o tipo de diagnóstico dos controles
\ufffd óbitos (não estão na população fonte para serem casos)
# podem não representar a distribuição de freqüência da 
exposição na população fonte
\ufffddiscagem telefônica aleatória \u2013 secretária eletrônica; 
telefone comercial; mais de uma linha no mesmo domicílio; 
nº de moradores
Estudos Caso-Controle
Tipos de controles
\ufffd Vizinhança
- quando não é possível definir a população que originou os casos ou 
quando há necessidade de controles saudáveis 
- reduz custo no processo de seleção 
# recusa ou casa vazia 
# pareamento por condições sócioeconômicas e ambientais 
(sobrepareamento)
\ufffdParentes* e amigos contribuem mais
# hábitos comuns (sobrepareamento)
*gêmeos - fatores genéticos 
Seleção determinística
Estudos Caso-Controle
\u2022 Escolha controles da mesma base da população dos casos.
\u2022 Controles devem ser representativos de não-casos na base do estudo
\u2022 regras de Inclusão e de exclusão: devem ser aplicadas igualmente a
casos e controles
\u2022 Controles hospitalares são aceitos se:
\u2022 A área atendida for a mesma para casos e controles
\u2022 Exposição for independente da admissão 
\u2022 Escolha controles que minimizem confundimento (ex, se casos forem 
todas mulheres, escolha mulheres como controles).
\u2022 Todos os erros de aferição da exposição devem ser não-diferencial em 
casos e controles 
\u2022 Quando escolher controles, considere os custo, além da validade e da 
precisão
Estudos Caso-Controle
\u2022 Eficiência inclui eficiência estatistica e operacional (custos)
\u2013 Eficiência estatistica : relacionada a poder (1 - \u3b2) (ex. controles pareados 
adequadamente aumentam a eficiência estatistica pois eliminam 
confundimento)
\u2013 Eficiência operacional : tempo, energia e recursos financeiros 
necessários para implementar uma estratégia particular de seleção de
controles (ex. escolher mais que 1 controle por caso)
Eficiência operacional e estatistica podem ser conflitantes (ex. até 4
controles pareados para cada caso aumenta a eficiência estatistica 
marcadamente, mas aumenta os custos)
Estudos Caso-Controle
Fonte de Controles: Exemplos
ControlesControlesCasosCasos
Todos os casos na comunidade Amostra aleatória da comunidade
Todos os casos diagnosticados 
em todos os hospitais na 
comunidade
Amostra de pacientes sem
a doença do caso nos mesmos
hospitais
Todos os casos diagnosticados 
em um único hospital
Amostra de pacientes sem
a doença do caso no mesmo hospital
Todos os casos diagnosticados 
em um ou mais hospitais Amostra de vizinhos
(Lilienfeld & Stolley, 1994)
Estudos Caso-Controle
Qual(is) e quantos grupo(s) de
controles?
Ex1: estudo da doença de Hodgkin em São Paulo
2 grupos de controles: pacientes com câncer não linfático internados nos 
mesmos hospitais que os casos, pareados por idade e sexo e gêmeos dos 
casos. 
Ex2: estudo de anticorpos do virus Epstein-Barr, como várias doenças ou 
terapias podem alterar os níveis sorológicos selecionaram mais de um 
grupo controle: 
controles hospitalares: doadores de sangue; mulheres pós-parto e pacientes 
do serviço de ortopedia.
Ex3: estudo sobre acidentes de trabalho e características individuais e
sócioeconômicas em Pelotas
3 grupos controles: populacional, vizinhança e trabalho
Estudos Caso-Controle
Tipo de Controles x ética
Doença de interesse: câncer de laringe 
Exposição de interesse: infecção viral 
Mensuração da exposição: biópsia 
Qual o melhor grupo controle?
Seleção ética de controles: pacientes com lesões benignas de laringe.
Estudos Caso-Controle
Aferição da Exposição
\ufffdquestionários (entrevistas; telefone; correios)
\ufffd registros médicos
\ufffdproblemas com o respondente
(memória/natureza da exposição)
\ufffd problemas com o observador (cegamento)
Viés de 
Informação
viés do 
observador
viés do 
respondente
viés de memória 
ou recall bias
Estudos Caso-Controle
Pareamento: quando?
\ufffdpara controlar confundimento (introduz viés de seleção \u2013 em 
direção à hipótese de não associção - análise pareada)
\ufffdpara controlar variáveis de difícil mensuração (estilo de vida;
fatores genéticos)
\ufffdquando não se tem a lista de todos os controles elegíveis;
Pareamento é vantajoso quando a distribuição da variável de 
confusão difere entre casos e controles
# Pareamento para variáveis que não são confundidoras
(variável relacionada somente com a exposição ou uma variável 
interveniente) compromete a eficiência do estudo
Estudos Caso-Controle
Análise
\u2022 OR (razão de chances de exposição)
\u2022 OR para estudos pareados (OR=b/c)
controle exposto controle não exposto
caso exposto a b
caso