roteiro anamnese exame físico porto

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ANAMNESE CLÍNICA MÉDICA
Leito 03 01 data dias de internação: - Interno: 
ID:
Nome: DN: Idade:
Sexo/gênero:Feminino( ) Masculino( ) 
Cor/etnia: Branca( )Parda( )Preta( ) Indígena( ) Asiática( )
Estado Civil:Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Outros ( ) 
Profissão: Ocupação Atual/Local De Trabalho: 
Naturalidade Residência/procedência: 
Nome da mãe: Nome do responsável/cuidador/acompanhante: 
Religião: Plano De Saúde: 
Queixa principal: 
HMA: início (súbito/gradual), há quanto tempo, fator desencadeante. tipo, Localização/irradiação, duração, intensidade, frequência, fatores de melhora piora, sintomas associados, evolução como está no momento.
Antecedentes pessoais
Fisiológicos
Gestação nascimento (normal/complicações), parto (normal domiciliar/hospitalar/cesáreo/gemelar/uso de fórceps); ordem de nascimento: ; irmãos: 
Desenvolvimento psicomotor e neural (idade dentição; engatinhar; andar; falar controle esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar) 
Desenvolvimento sexual: puberdade; menarca (i: ), menopausa (i: ), sexarca (i ); orientaçãosexual 
Patológicos 
Doenças da infância: (sarampo,varicela, caxumba ,amigdalites): 
História obstétrica: G P A: (espontâneo/provocado) Prematuro: Cesárea: 
Imunizações (qual vacina/quando/doses): 
Alergias: 
Traumas/internações: 
Cirurgias/Transfusões sanguíneas (quando/motivo):
Doenças crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária ,artrose, litíase renal, gota, pneumonia,osteoporose, dislipidemia, hipo/hipertire): 
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu): 
Antecedentes familiares 
Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos):
Mortes: 
Interrogatório sintomatológico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteração peso (kg/tempo/motivo); edema; anasarca. 
Pele e fâneros: prurido; cor (icterícia/palidez/rubor/cianose); seca, áspera, temperatura; sensibilidade; diminuição tecido subcutâneo; lesões cutâneas. Exposição solar (protetor solar).
Cabeça: cefaleia/enxaqueca; tonturas; traumas.
Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento/seco/secreção; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; uso de óculos.
Ouvidos: dor; otorreia/otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido; uso de aparelhos auditivos; exposição ruídos ambientais; limpeza dos ouvidos. 
Nariz e cavidades paranasais: dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato. 
Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; xerostomia; uso de próteses dor na (ATM). escovação(dentes língua) –quantas vezes/dia; último exame odontológico. 
Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos. 
Laringe: dor; alterações na voz, gargalos.
Vasos e linfonodos: turgência jugular; adenomegalias.
Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papilar, mamografia (> 40anos).
Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; chieira; alérgenos.
Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; trepopneia, ortopneia; dispneia paroxística noturna; edema; síncope; pré-síncope; cianose progressiva; sudorese fria. Fatores estressante. 
Sistema digestivo: disfagia (condução/transmissão); odinofagia; pirose; azia regurgitações; eructações; soluços; epigastralgia; hematêmese; náuseas; vômitos (Nº/tempo de aparecimento [biliosos/pus/fecaloide/ corpo estranho/mucoso] cheiro, relação com refeição); ritmo normal; diarreia (muco/sangue/pastosas/liquidas/Nº/volume/ cheiro/cor/flutuam/restos alimentares); obstipação intestinal (fq, textura, esforço, tempo, satisfação); esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; enterorragia (> qtd), hematoquezia (< qtd); melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal. uso de laxantes; chás digestivos.
Sistema urinário:dor lombar; disúria(uretra); estrangúria (dor ao final/bexiga); anúria; oligúria; poliúria (gde qtd); polaciúria (+ x); noctúria (> 2x noite) urgência miccional (child separado com intervalos secos) incontinência urinária; retenção urinária (não elimina tudo/ descongestionantes nasais, antigripais ou dilatadores de pupila), alteração do jato (força e/ou calibre), hematúria; mau cheiro ;edema; anasarca, incontinência (contínua/intermitente, com/sem micções preservadas, relacionada a esforço abdominal, paradoxal), pneumatúria (gases no trato = fístula/infecção), parurese (ñ consegue em ambientes estranhos), enurese (micção involuntária, diurna/noturna, normal até os 4 anos), uretrorragia.
Sistema genitalmasculino: dor testicular priapismo; hemospermia; corrimento uretral; fimose; disfunções sexuais. Preservativo, psa. 
Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidadede dum); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia,dor em baixo ventre e pernas, irritação, insônia); corrimento ;prurido; disfunções sexuais; metodos contraceptivos, preventivo.
Sistema hemolinfopoético:adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos. 
Sistema endócrino: (nanismo;gigantismo;acromegalia) puberdade precoce/atrasada; tolerância a frio; tremores; pele/fâneros, (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar), ginecomastia; hirsutismo. 
Sistema osteoarticular:dor/deformidades óssea; sinais flogísticos/rigidez articulações limitação de movimentos fraqueza/atrofia/espasmos muscular; mialgia. profissão, movimentos repetitivos, salto alto, peso.
Sistema nervoso: torpor; coma, alterações da marcha; convulsões, memória; sono; alterações da fala; incoordenação de movimentos ;paresias; paralisias; parestesias; anestesias. Fisioterapia. 
Exame psíquico e condições emocionais.
Hábitos de vida Alimentação 
Viagens recentes (onde, período de estadia): 
Atividades físicas:
Alimentação:
Lazer:
Atividade sexual (nº parceiros/ preservativos): 
Consumo de alcool (tipo ,quantidade, frequência ,duração do vício; abstinência): 
Uso de tabaco/drogas (tipo,quantidade, frequência,duração vício; abstinência): 
Condições socioeconômicas culturais (moradia; saneamento básico, coleta de lixo): 
Contato com pessoas/animais doentes (onde,quando e duração):
Ajustamento Familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, FIlhos eamigos):
Condições econômicas (rendimento mensal,dependência econômica,aposentadoria):
EXAME FÍSICO:
Ectoscopia: BEG, fácies atípica, não apresenta atitude específica, movimentos involuntários ausentes, consciente e orientado no tempo espaço, fala e linguagem preservada, postura boa, mediolíneo, Peso:___Kg Altura:__ Cm IMC:__ RCQ __, desenvolvimento físico e panículo adiposo normal, nutrido, eutrófico, tônus preservado, marcha atípica, pele sem alterações de textura, turgor, elasticidade, sensibilidade e fâneros preservados, corado hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupneico, sem linfonodomegalias (tamanho/consistência/coalescência/mobilidade/sensibilidade/sinais flogísticos/fístulas). Circulação colateral, veias superficiais e edema ausente.
Temperatura axilar: Cº PA (em pé/sebtado/deitado): PULSAÇÃO: SATO2: FR:
Cabeça e pescoço: sem abaulamentos ou deformidades, sem turgência de jugular, carótidas sem sopros. .
ACV: Ictus palpável, propulsivo, BNF RR 2T SS, atritos ou estalidos. Pulso temporal, carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso presentes, amplos ( /++++) e simétricos. Extremidades: quentes be, perfundidas, TEC < 3s,
AR: Tórax atípico, ausência de tiragem intercostal, ginecomastia, abaulamentos e depressões. Tipo respiratório (Toracoabdominal/costal superior). Ritmo respiratório regular, incursões(superficial/profundo). Expansibilidade preservada e simétrica. FTV normal e simétrico. Palpação indolor, sem crepitações ósseas ou enfisema subcutâneo. Percussão claro pulmonar presente. Ausculta de MV presentes bilaterais e simétricos, sem ruídos adventícios audíveis. 
Abdome: Abdome globoso (avental, plano, escavado, pendular), flácido (contratura voluntária/involuntária), sem cicatrizes, abaulamentos e retrações. Cicatriz umbilical sem alterações. RHA + nos quatro quadrantes, ausência de sopros na topografia das artérias abdominais. Normotimpanismo a percussão. Traube livre. Indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias. Descompressão brusca -, blumberg - giordano - e Murphy. 
MMII: Ausência de edema, lesões e empastamento da panturrilha ou dor à palpação de panturrilhas. Bandeira, Romans e Bancroft negativos. 
SN: marcha atípica , força grau 5 em todos os membros. Sem alterações de reflexos e pares cranianos.
EXAME COMPLEMENTARES
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DDX: 
EXAMES A SEREM SOLICITADOS