Prática Clínica

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OSCE
CLÍNICA CIRÚRGICA
HAM
Sondagem Nasogástrica
Caso Clínico
Indicações
Contraindicações
Complicações 
Técnica
Caso clínico
Paciente chega ao pronto socorro com queixa de dor abdominal em cólica, de início brusco e ocorrendo a intervalos regulares, há 20 horas, EVA 8, além de 2 episódios de vômito.
História da doença Atual (HDA)
De acordo com o mesmo, os sintomas iniciaram algumas horas após o almoço copioso do dia anterior, melhorando após êmese de coloração amarelo-esverdeada, mas retornando cerca de 2 horas depois.
Desde o início dos sintomas, nega evacuações ou flatos, embora garanta que sentiu vontade de fazê-la após início de quadro. O paciente foi submetido a laparotomia abdominal exploradora secundária à trauma há 4 anos.
Exame físico geral/ Ectoscopia
Paciente em regular estado geral, desidratado, normocorado, acianótico, anictérico, temperatura axilar de 38,5 ºC.
Dados Vitais
Taquipnéico (25 incursões por minuto), pressão arterial 130x80mmHg
Exame da Cabeça e do Pescoço
Sem alterações.
Exame Neurológico
Sem alterações.
Exame do Tórax e Aparelho Respiratório
Sem alterações.
Exame do Sistema Cardiovascular
Sem alterações.
Exame Abdominal
Cicatriz cirúrgica xifoumbilical bem cicatrizada. Distensão abdominal simétrica ++/6+. Dor difusa à palpação abdominal, porém com ausência de sinais de irritação peritoneal ou massas detectáveis. Percussão timpânica difusa. Ruídos hidroaéreos ocasionais aumentados em timbre metálico à ausculta. Ausência de fezes e massas ao toque retal.
Exame das extremidades e pulsos periféricos
Pulso radial indica taquicardia (117 bpm), cheio.
Exame das articulações e Sistema Osteomuscular
Sem alterações.
Tratamento: Sonda nasogástrica, reposição hidroeletrolítcia, remoção residual
Indicações
SONDA DE LEVINE
Utilizada para lavagem gástrica, desintoxicação 
(utiliza carvão ativado), drenagem gástrica, etc 
(pouco utilizada pra alimentação) 
Contraindicações
• FRATURA DE BASE DE CRÂNIO 
• CIRURGIA NASAL RECENTE 
• ESTENOSE DE ESÔFAGO 
• VARIZES DE ESÔFAGO 
• ALTERAÇÕES EM COAGULAÇÃO
Complicações
As principais: mal posicionamento da sonda, contaminação, administração inadequada da dieta ou intolerância a algum componente da fórmula. Pneumonia aspirativa é uma complicação grave, que deve ser evitada, mantendo-se o paciente em posição Fowler ou semi-fowler durante ou após a administração da dieta e, uma hora após e ainda usando-se bomba de infusão, para se evitar um excesso de volume infundido acidentalmente com consequente refluxo.
Materiais
MATERIAL NECESSÁRIO 
Bandeja contendo: 
Sonda Nasogástrica (SNG) – Sonda de Levine 
Seringa de 10ml; 
Gaze; 
Toalha de papel; 
Xilocaína gel; 
Fita adesiva; 
Estetoscópio; 
Biombo s/n; 
Luvas de procedimento, 
máscara descartável, 
óculos protetor;
Sacos para lixo
Esparadrapo
Toalha
Técnica
Se apresentar e explicar o paciente sobre o que vai ser feito, orientando-o no que poderá ajudar; 
Preparar o ambiente colocando biombo ou fechando a cortina checar material necessário; 
Higienizar as mãos, conforme Protocolo de Higienização das Mãos/CCIRAS;
Realizar a inspeção e a palpação da pele das fossas nasais e da região paranasal, esta avaliação será feita para detecção de dor, obstrução e desvio do septo nasal; 
Escolher o orifício nasal mais permeável para introduzir a sonda, caso haja sujidades proceder à higiene antes da introdução; 
Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada, se não houver contraindicações; 
Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e dela até à base do apêndice xifoide, marcar com adesivo; 
Calçar as luvas; 
Lubrificar a sonda com lidocaína gel;
Introduzir a sonda até a marcação, se possível pedir para o paciente fazer a deglutição
Realizar a fixação na região nasal
Ausculta a região do epigástrio injetando 10ml de ar
Registre o tipo e o tamanho da SNG, bem como a data, o horário e a via de inserção. Anote também o tipo e a quantidade da aspiração, se houver, descrevendo a drenagem, incluindo a quantidade, cor, característica, consistência e odor;
Se o paciente apresentar agitação, ansiedade, tosse, cianose, retirar imediatamente a sonda;
Registrar em prontuário o procedimento realizado, bem como o material utilizado. 
Sondagem Nasoenteral
A sondagem nasoentérica é a passagem de uma sonda através das fossas nasais, geralmente até o jejuno com a finalidade de alimentar e hidratar. Esta sonda causa menos traumas que a sonda nasogástrica, podendo permanecer por mais tempo, e reduz o risco de regurgitação e aspiração traqueal.
Caso Clínico
Indicações
Sonda de Dobbhoff
alimentação (em pessoas que normalmente apresentam disfagia – dificuldade para deglutir) 
A sondagem nasoenteral é indicada em casos de pré e pós operatório de diversas cirurgias, estado comatoso, anorexia, dentre outros. 
Contraindicações
pacientes com desvio de septo e TCE
Complicações
Obstrução da sonda 
Remoção acidental da sonda 
Ulceração nasal
Materiais
Bandeja contendo sonda nasoenteral em calibre adequado - Dobbhof
SG10% 500 mL e equipo 
Seringa de 20 ml 
Pacote de gaze 
Lubrificante 
Micropore para fixação 
Estetoscópio 
Tesoura
Técnica
► Se apresentar explicar o procedimento e Higienizar as mãos. 
► Preparar material e ambiente. 
► Paramentar-se adequadamente. 
► Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do procedimento. 
► Posicionar o paciente em fowler (45º) sem travesseiro. 
► Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide e daí mais 30 a 40 cm marcando com esparadrapo. 
► Lubrificar a ponta da sonda.
 ► Passar a sonda através de uma das narinas solicitar ao paciente que auxilie (quando possível) deglutindo a sonda quando passar pela faringe. Pode haver náuseas e vômitos, portanto deixe-o repousar alguns minutos. A flexão cervical, nesta tarefa, pode ser útil em pacientes intubados e sedados. 
► Introduzir a sonda até a porção marcada com o esparadrapo.
 ► Retirar o fio guia segurando firmemente a sonda próximo ao nariz para que não saia;
 ► Verificar se a sonda está bem posicionada no estômago: aspirando o conteúdo gástrico colocando a seringa na sonda e injetando 20 ml de ar através da sonda e com o estetoscópio sobre o epigástrio, auscultar a presença de som estridente. 
►Baixar o leito para 30° ou colocar o paciente em decúbito lateral direito Ajustar a sonda na posição correta e fixá-la com micropore sobre a pele do paciente (região nasal). 
►Fixar a sonda, Identificar a data da sondagem com um pequeno pedaço de esparadrapo. 
► Deixar o paciente preferencialmente em decúbito lateral direito e manter soro glicosado 10% a 7 gotas por minuto ou a critério médico a fim de facilitar a migração da sonda ao duodeno. 
► Recolher o material. ► Retirar as luvas e lavar as mãos. ► Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências, sinais de resíduos e posicionamento da sonda. ► O RX para controle de sonda nasoduodenal pode ser solicitado após 6 horas de passagem da sonda para confirmar posicionamento e remover fio guia
Sondagem Vesical de demora
Indicações:
O cateterismo vesical é uma técnica que consiste na introdução de um cateter, também conhecido por sonda vesical, pela uretra até à bexiga de forma a fazer a permitir a saída de urina em pessoas que não conseguem controlar esse ato, devido a obstruções como hipertrofia da próstata, dilatação uretral ou mesmo em casos em que se pretende realizar exames em urina estéril ou preparar a pessoa para uma cirurgia, por exemplo.
O cateterismo vesical de demora é usado quando o cateter permanece por mais tempo para drenagem contínua e para isso é usado um cateter de Foley ou de Owen.
Alívio da retenção urinária aguda ou crônica;
Controle da produção de urina pelo rim;
Insuficiência renal pós-renal, por obstrução infravesical;
Perda de sangue pela urina;
Recolha de urina estéril para exames;
Medição do volume residual;
Controle de incontinência urinária;
Dilatação ureteral;
Avaliação da dinâmicado aparelho urinário inferior;
Esvaziamento da bexiga antes, durante e após cirurgias e exames;
Além disso, o cateterismo vesical, também pode ser usado para realizar a administração de medicamentos diretamente na bexiga, em casos de infecções graves, por exemplo.
Caso clínico
ID: LMB, 74 anos, feminino.
QP: Febre e vômitos há 1 dia
HMA: Paciente acompanhada da filha que relata história de disúria e polaciúria há 6 dias, evoluindo com inapetência, adinamia, febre, calafrios e dor lombar há 1 dia, chegando a medir em 38,2ºC hoje pela manhã, reduzindo após uso de dipirona. Além disso, refere 1 episódio de vômito pouco antes de chegar ao hospital. Relata que mãe está fraca, sonolenta e confusa desde hoje pela manhã, nega demência prévia. Nega tosse, dispneia, dor abdominal, vômitos, diarreia e cefaleia. Refere quadro parecido com disúria há 4 semanas, melhorando após uso de Ceftriaxone por 7 dias, traz urocultura antiga com E. coli resistente à Ciprofloxacina.
ANTECEDENTES: HAS e DM2, não tendo acompanhamento médico há 1 ano e meio. Nega alergias e cirurgias. Nega etilismo e tabagismo.
EXAME FÍSICO:
Paciente em regular estado geral, taquipneica, pele fria e pegajosa, sonolenta, levemente descorada.
Expansibilidade preservada, taquipneica, murmúrios bem distribuídos sem ruídos adventícios
TEC = 5 segundos, BRNF em 2T, pulsos finos e rápidos
Abdome semigloboso às custas de panículo adiposo. RHA +. Sem sinais de irritação peritoneal. Giordano positivo à esquerda.
Glasgow 11 (Resposta ocular: 3 / Resposta verbal: 3 / Resposta motora: 5). Ausência de déficts focais.
Contraindicações
O procedimento é contraindicado em casos que o paciente tiver: estenose uretral, ITU em curso, trauma uretral, cirurgia de reconstrução uretral ou cirurgia vesical.
Complicações
Infecção urinária devido a passagem do cateter possibilitar a invasão de bactérias; trauma uretral ou vesical (deve ser minimizado com adequação do cateter); obstrução do lúmen; formação de falso trajeto (principalmente em homens), quando há persistência de estenose uretral, podendo ocorrer no local do esfíncter externo, imediatamente distal à próstata; perfuração vesical.
Material
Cateter vesical de Foley estéril, duplo lúmen (12 a 16 Fr para adultos; 6 a 10 Fr para crianças);
Coletor de urina de sistema fechado;
Duas seringas de 20 mLluer slip;
20 mL de água destilada;
Uma agulha de 30 × 10 mm;
Anestésico em gel estéril de uso único;
Antisséptico degermante (solução de clorexidina degermante 2%);
Solução fisiológica 0,9%;
Antisséptico aquoso (solução de clorexidina aquosa 0,2%);
Fita adesiva;
Um par de luvas de procedimento;
Um par de luvas estéril;
Um pacote de gaze (10 unidades);
Máscara cirúrgica, óculos e avental de procedimento;
Uma comadre não estéril;
Kit de sondagem vesical: uma cuba-rim, uma cúpula,  uma pinça cheron, um campo estéril (0,75 × 0,75 m).
Técnica
Se identificar e identificação do paciente antes de iniciar  e orientá-lo sobre o procedimento;
Promover um ambiente iluminado e privativo, assegura-se que todo material necessário está disponível e organizado, fazer a devida higienização com iodo, calçar as luvas de procedimento;
Colocar o paciente sobre a comadre e higienizar a área perineal e genital do paciente com água morna, sabão líquido neutro e secar com gazes;
Retirar as luvas e higienizar as mãos;
Paramentar-se com os EPI: máscara cirúrgica, óculos e avental de procedimento;
Posicionar o paciente: – masculino: decúbito dorsal horizontal com os membros inferiores afastados; – feminino: posição em decúbito dorsal, com as pernas afastadas, os joelhos fletidos e os pés apoiados sobre a cama e coberta com um lençol;
Abrir o kit de cateterismo vesical com técnica asséptica;
Retirar a seringa e a agulha dos seus invólucros e depositá-las no interior do kit de cateterismo, com cuidado para não os contaminar;
Colocar a solução antisséptica na cuba redonda;
Colocar lubrificante/anestésico: – para cateterismo feminino: na gaze estéril; – para cateterismo masculino: na seringa luer slip de 20 mL;
Abrir o invólucro do cateter de Foley e colocá-lo na cuba-rim;
Realizar a higiene das mãos com solução antisséptica e calçar as luvas estéreis segundo técnica preconizada;
Conectar a seringa à agulha, solicitando auxílio para aspirar a água destilada contida na ampola;
Testar o balão e a válvula do cateter de Foley, introduzindo a quantidade de água destilada estéril recomendada pelo fabricante no lúmen do balão e esvaziar o balão;
Conectar o cateter de Foley (lúmen de drenagem) ao coletor em sistema fechado Bolsa. Lubrificar a sonda por cerca de 10 cm. Utilizar lubrificante estéril e de uso único para cada paciente;
Realizar antissepsia do meato uretral.
SVD feminino:
Utilizar os dedos indicador e polegar da mão não dominante para separar os pequenos lábios e visualizar o meato uretral;
Realizar antissepsia com a pinça e as gazes embebidas em solução antisséptica degermante, no sentido púbis-ânus e, na sequência, grandes lábios, pequenos lábios, meato uretral até o períneo;
Usar a gaze uma vez e descartá-la;
Remover o antisséptico degermante da região com soro fisiológico, obedecendo aos mesmos princípios de assepsia descritos;
Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos;
 Abrir o campo estéril e calçar as luvas estéreis;
Realizar antissepsia com as gazes embebidas em solução antisséptica aquosa, no sentido púbis-ânus e, na sequência, grandes lábios, pequenos lábios, meato uretral até o períneo;
Usar a gaze uma vez e descartá-la, mantendo os grandes e pequenos lábios afastados;
Inserir o cateter lubrificado através do orifício uretral;
Introduzir o cateter mais 3 a 4 cm, após a urina começar a fluir, a fim de assegurar que o balão não se encontra na uretra.
Fixar na parte interna da coxa
SVD masculino:
Afastar o prepúcio e segurar o pênis com uma gaze com a mão não dominante, mantendo-o perpendicular ao abdome;
Realizar antissepsia com a pinça e as gazes embebidas em solução antisséptica degermante, do meato uretral para a periferia;
Remover o antisséptico degermante da região com soro fisiológico, obedecendo aos mesmos princípios de assepsia descritos anteriormente;
Retirar as luvas de procedimento, higienizar as mãos, abrir o campo estéril e calçar as luvas estéreis;
Realizar antissepsia com as gazes embebidas em solução antisséptica aquosa, do meato uretral para a periferia;
Manter o pênis perpendicular ao corpo, retraindo o prepúcio e aplicar o lubrificante/anestésico, lentamente, através do meato uretral com auxílio da seringa luer slip de 20 mL;
Aguardar alguns segundos para o início da ação do lubrificante/anestésico e introduzir o cateter vesical até encontrar resistência;
Inclinar o pênis em um ângulo de 45 o em direção ao abdome e continuar introduzindo o cateter, o que facilita a passagem na uretra bulbar. Introduzir o cateter até a bifurcação em ‘Y’, 15 a 20 cm, e até o refluxo de urina.
Fixar a sonda na região supra púbica deixando maleável e informar na bolsa a colocação
Ambos os sexos
Ambos os sexos:
Deve-se insuflar o balão com a quantidade de água destilada estéril recomendada. Tracionar o cateter delicadamente até encontrar resistência, indicando ancoragem do balão no trígono vesical. Retirar o campo estéril. Fixar o cateter na face interna da coxa do paciente (cerca de 2 cm da linha inguinal), saindo por cima desta. Ter cuidado para não tracionar o cateter. Fixar a bolsa de drenagem na lateral da cama, abaixo do nível da bexiga. Posicionar o paciente confortavelmente.
Após término do procedimento, realizar higienização adequada e registrar o procedimento no prontuário, anotando data e hora do cateterismo, tipo e calibre do cateter, volume de água do balão, quantidade, coloração e características da urina, bem como reações do paciente decorrentes do procedimento.
A escolha do tipo de cateter depende do calibre da uretra, finalidade do procedimento, tempo de uso do cateter, doenças urológicas associadas, entre outros. A utilização de cateteres de grandes dimensões não é recomendada, excetoem situações específicas, pois aumentam o risco de erosão do colo da bexiga e da mucosa uretral, causam formação de estenose e impedem a secreção das glândulas periuretrais, propiciando irritação e infecção do canal. Os calibres de cateteres mais comumente usados nos homens são 16 e 18 Fr.
Nervo e anestesia local
Se identificar e Comunicar ao paciente ou familiares e pedir permissão 
o Checar material necessário- Solução de iodopovidina tópico; Lidocaína 2% sem vasoconstrictor para realizar a anestesia local, Campos estéreis 
Instrumentais: pinça hemostática curva (halsted, kely, mosquito), pinça dente de rato, pinça anatômica, tesoura reta (mayo, metzbaum, íris); tesoura curva (mayo); porta agulha, fio naylon (2.0, 3.0), lâmina de bisturi, cabo de bisturi. 
Soro Fisiológico 
Gaze 
Luvas estéreis 
Seringa de 5ml e agulha de 40x12 (rosa), agulha hipodérmica ou 30x7 (marrom) 
Máscara, capote, EPIs. 
o SE PARAMENTAR 
o Fazer antissepsia com iodopovidina tópico 
o Colocar campo estéreis 
o Aspirar anestesia com agulha 40x12, trocar para fazer aplicação com agulha 30x7 
o Fazer anestesia local sempre aspirando antes. Geralmente feita em leque ou em campo. 
o Fazer incisão elíptica ou exérese fusiforme respeitando as margens 
o Retirar o nervo com auxílio da pinça kelly e bisturi até exérese total 
o Fazer hemostasia com a suturo em ponto simples. 
o Fazer curativo com gaze e micropore 
o Enviar material para anatopatológico 
Obs.: sempre perguntar se pct tem alergia ou já teve em procedimentos anestésicos, e atentar ao usar lidocaína devemos respeitar a dose máxima de 5-7mg/kg, já a Bupivacaína não deve ultrapassar 2,5 a 3,2mg/kg. E a algumas contraindicações como: Alergia, infecção do local, paciente combativo, distúrbios da coagulação 
Intubação endotraqueal
Caso Clínico
Indicações
Contraindicações
Complicações 
Técnica
Caso clinico
Sinais
Sinais de anafilaxia: estridor laríngeo, broncoespasmo, falta de ar
STOP - MAID
S – Sucção/aspirador
T – testar equipamentos
O – oxigenação
M – monitorizar
A – avaliar
I – acesso pérvio com jelco
D – drogas 
Fentanil e Lidocaina
Epinefrina – subcutânea e nebulização
Succunilcolina – bloq. neuromuscular
Piora – IOT
1 – 2 – 3 TENTATIVA NÃO DEU CERTO
Baixa saturação – e edema de glote – crico por punção(45min) – traqueostomia
Jelco 14
tubo
Passo a passo
Identificação e comunicação com o paciente
MOV: Saturação, PA, acesso venoso
Checar material: AMBU, acesso venoso, laringoscópio, tubo orotraqueal, fio guia, aspirador, cateter de aspiração, medicações: fentanil ou lidocaína para um pré-tratamento, se for sequência rápida midazolam, ketamina ou etomidato, BNM: succinilcolina ou rocuronio, seringa 10ml, cardioversos, oxímetro ou equipamentos para traqueo ou crico
7p’s
Preparação e chegagem dos materiais
Pré-oxigenação(3-5min)
Pré-tratamento com fentanil 1 a 3mg por kg ou lidocaína 1,5mg/kg em 3min antes do início da IOT
Paralisia e indução midazolam 0,3 mg/kg, etomidato 0,3mg/kg, ketamina 1,5mg/kg, uso de BNM succinilcolina 1,5mg ou rocuronio 1mg/kg
Proteção e posição(dorsiflexão; posição de cheirador)
Passar o tubo: laringoscopia( introduzir a lêmina em cima do lábio inferior e ir afastando a língua da direita para a esquerda com movimento para frente e para cima), sem fazer movimento de báscula, até visualizar as cordas vocais e epiglote e posicionar a lâmina na valécula, após fazer a passagem do tubo orotraqueal após passar 22cm, inflar o balonete e acoplar ao sistema
Pós-tubo: ausculta nos 5 focos, capnografia e Rx de tórax
Contraindicações
Obstrução de via aérea que impeça a visualização das estruturas e passagem no tubo, trauma com perda da anatomia orofaríngea. 
TCE / AVC: etomidato ou quetamina;
• Convulsão: midazolam, propofol ou etomidato; 
• Broncoespasmo: quetamina, propofol ou etomidato;
• Doença cardiovascular: etomidato; 
• Choque: etomidato ou quetamina.
Toracocentese
Se apresenta, explica o procedimento à família
Checa material: lidocaína a 2% sem vasoconstrictor, gaze, seringa 10 e de 20ml, cateter jelco 16, luvas, campos estéreis, solução com iodo, agulhas de 10 x 4,5, 30x7, 30x10, equipo, frasco para coleta, esparadrapo.
Dreno de tórax – material: lâmina de bisturi e cabo, pinça kelly curva, fio nylon 2.0, tesoura mayo, campo fenestrado, coletor selo d’água.
Fazer a assepsia e antissepsia, aspirar o anestésico e fazer a anestesia local e ir aspirando aprofundando até a pleura, sempre na borda superior da costela inferior
Derrame pleural: cabeça e braços apoiados em uma anteparo, sítio de punção na região subescapular, na borda superior da costela inferior, abaixo do 5 a 6 espoço intercostal. 
Pneumotórax hipertensivo o local de punção é 4 e 5 espaço intercostal na borda superior da costela inferior entre a linha axilar médoa e anterior ou no 2º espaço intercostal em crianças.
Para a coleta pode ser inserido um jelco 18 com seringa a 20ml aspirando-o e colocando o líquido no tubo coletor, caso seja feita a passagem do tubo, deverá ser feita uma incisão paralela a borda superior da costela inferior até a fascia, com dissecção com a pinça kelly até a pleura, avaliando o espaço com o dedo, após prosseguir com o dreno até o espaço pleural em direção ao ápice até que todas as aberturas do dreno estejam inseridas no tórax
Conecte o sistema coletor de selo d’água, observar o aborbulhamento
Fazer o curativo
Solicitar RX de tórax para confirmação
Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, 82 anos, dá entrada na Emergência apresentando quadro clínico de tosse seca, trepopneia e dor do tipo pleurítica, taalegando piora progressiva do quadro nos últimos meses.
No exame físico da paciente foi observado uma redução da expansibilidade torácica, FTV diminuído, MV diminuído e macicez à percussão.
Como antecedentes clínicos da paciente temos: HAS, DM tipo 2, Hipercolesterolemia e História Clínica de Câncer de Mama há 10 anos atrás, que foi tratado na ocasião, porém há 1 ano atrás foi observado a presença de metástase pulmonar.
Após a obtenção da história clínica e do exame físico da paciente, foi solicitado um Raio-X de tórax PA, perfil e na incidência de Laurell, onde foi evidenciado a seguinte imagem:
Caso
Um paciente do sexo masculino, 20 anos, previamente hígido, relatou dor súbita no hemitórax direito ao acordar. Ele afirmou não apresentar tosse ou dispneia. Como não houve melhora da dor, resolveu procurar atendimento médico. Na chegada à emergência, estava em bom estado geral, normotenso, com frequência cardíaca de 82 bpm, frequência respiratória de 20 mrm e frêmito toracovocal diminuído, hiper-ressonância à percussão no hemitórax direito e murmúrio vesicular diminuído no mesmo lado. Não teve episódios semelhantes no passado. Foi tabagista desde os 15 anos, fumando cerca de 10 cigarros por dia. Solicitou-se radiografia de tórax
Resposta: Pneumo 2 Derrame 1
Incisões e Suturas
Tipos de suturas 
Descontinuas: 
o Ponto simples 
o U horizontal 
o Donatti
o Ponto em X 
Contínuas: 
o Chuleio simples 
o Chuleio ancorado 
o U horizontal (barra grega ou colchoeiro) 
o Intradérmica
HAM
Insuficiência respiratória
Tratamento choque hipovolêmico e cardiogênico
Tratamento choque distributivo e obstrutivo
Casos
HDA: 
J.L.A, 6 anos, sexo feminino, previamente hígida, deu entrada no pronto socorro com queixa de tosse e vômitos associados a edema em lábios e região peri-orbital bilateral de início há meia hora, após ter ingerido um comprimido de ácido acetilsalicílico (AAS) da avó. 
Acompanhante refere que trouxe a criança imediatamente após o início do edema. Relata ainda que a criança estava agitada em casa, mas que a caminho do hospital ficou muito sonolenta e com a respiração bem superficial e lenta. 
 
Exame físico: 
Ectoscopia: EGG, pálida, cianótica e não responsiva. Edema peri-orbital bilateral e edema em lábios. 
AR: MV diminuído, ausência de sons adventícios. FR = 9 irpm. SatO2 = 65% em ar ambiente. 
ACV: RR, 2T BNF, sem sopros. FC = 56 bpm. PA = 63 x 50 mmHg. Pulsos periféricos indetectáveis. Pulso carotídeo filiforme.
Pele: Fria, moteada,TEC = 4 segundos. 
Exame neurológico: Glasgow = 3 (AO: 1, RV: 1, RM: 1)
HDA:
M.S.L., masculino, 5 meses, em AME, é levado pela mãe ao serviço de pronto-atendimento queixando que seu filho apresenta vômitos de início há 2 dias e que vomita tudo que ingere.
Refere piora progressiva do quadro nas últimas 6 horas, com surgimento de sonolência excessiva e recusa do seio materno. 
Relata ainda ausência de diurese em fralda há 16 horas. Caderneta de vacinação desatualizada (apenas BCG e Hepatite B). 
 
EXAME FÍSICO: 
Ectoscopia: EGG, pálido, mucosa oral seca, olhos encovados, taquipneico. Fontanela afundada. Saturação de oxigênio: 96% em ar ambiente. 
AR: MV+ sem ruídos adventícios, ausência tiragens. FR = 70 irpm. 
ACV: RR 2T BNF sem sopros. FC = 205 bpm. PA = 70 x 58 mmHg
Extremidades: Frias, pálidas, TEC = 3 segundos.
Neurológico: Letárgico. 
 HDA: 
RN com 12 h de vida, proveniente de Luís Correia, sem aviso prévio, acompanhado de técnico de enfermagem e motorista com acesso venoso não funcionante, 37 semanas pela DUM, em incubadora, com história de cianose generalizada e dispneia desde o nascimento com piora progressiva.
 
EXAME FÍSICO: 
RN do sexo masculino, peso 2.600g, com cianose generalizada, gemente, taquidispneico, saturação de 68% em capacete de Hood.
Ausculta cardiopulmonar com sopro pancardíaco mais audível em foco pulmonar. 
HDA: 
V.A.A, do sexo feminino, com 6 anos, deu entrada no PS com história de parotidite. Cerca de 5 dias após o início do quadro, evoluiu com dor abdominal, febre (38,5°C), taquicardia e vômitos. No momento da admissão apresentava-se com sinais de insuficiência cardíaca congestiva, diaforética e pálida.
Referia, também, cefaleia e disfagia. Não apresentava queixas respiratórias, geniturinárias ou osteoarticulares. 
 
EXAME FÍSICO: 
Regular estado geral, hipoativa, hidratada, acianótica, hipocorada +2/ 4+, taquipneica (FR: 44 irpm). 
AR: murmúrio vesicular presente, simétrico, com estertores subcrepitantes em ambas as bases; 
ACV: Precórdio hiperdinâmico, BNF, sem sopros, ritmo cardíaco em 3 tempos por presença de B3 (galope); PAS = 88/62 mmHg. FC = 152 bpm. 
Pulsos periféricos finos, simétricos. TEC = 3 segundos. Abdome flácido, com fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, baço não palpável e ruídos hidroaéreos presentes.