AT16 Rev_sist e meta

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Revisão Sistemática / Metanálise
Fundamentos
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde 
Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC
Departamento Medicina Preventiva
Disciplina de Epidemiologia
Designed
Mais de 50 mihões de cópias vendidas 
entre as décadas de 1950 e 1990
Fonte: Chalmers, 2006
Durante o mesmo período houve mais de 100.000 casos de “Mal do 
Berço”
A maioria dessas mortes poderia ter sido evitada
Desde 1970 havia evidência de maior risco de morte por esta 
posição no berço. Uma revisão dessas evidências teria prevenido 
mais de 10000 mortes no Reino Unido, e pelo menos 50000 na 
Europa, EUA e Austrália-Ásia
� Em 1940 havia 2.300 revistas biomédicas
� Em 1990 havia 25.000 revistas biomédicas
� A cada mês publicam-se 4.000 fascículos de revistas 
biomédicas
NECESSIDADE DE SÍNTESE
� Volume de investigações e publicações. Em 1992 o
New England Journal of Medicine e British Medical
Journal publicaram cerca de 1.100 artigos. No mundo, 
são publicados mais de 2 milhões de artigos médicos 
por ano
� Estima-se que apenas 10-15% dos artigos terão 
valor científico duradouro
“Algumas comparações entre psicoterapia e tratamento 
medicamentoso sugeriram que o tratamento combinado pode 
apresentar vantagens sobre tratamentos isolados (ref). Outros 
estudos mostraram não haver diferenças entre psicoterapia e 
psicoterapia associada a medicamentos (ref) e ainda outros 
mostraram vantagens para pacientes com terapia cognitivo-
comportamental......”
SOLUÇÃO INADEQUADA
ARTIGOS DE REVISÃO NARRATIVA
Pouca integração do conhecimento produzido pelos estudos
Dificuldade de lidar com grande número de estudos
No início dos anos 1980, como médico interno de um hospital na 
Suíça, ele recebe um paciente com IAM e não sabe se deve ou 
não usar beta-bloqueador. Encontra 4 estudos com conclusões 
contraditórias.
O caso de Mathias Egger
Beta-bloqueadores em IAM
Encontra uma revisão narrativa que conclui pela ineficácia desses 
medicamentos para prevenir um segundo IAM manda o 
paciente para casa sem beta-bloqueador.
Fonte: Borenstein, 2007
Alguns anos mais tarde ele encontrou outra revisão narrativa, 
publicada na mesma época da primeira, numa revista que não 
havia no seu hospital. Esta revisão concluiu que os beta-
bloqueadores eram eficazes para prevenir um segundo IAM.
REVISÃO SISTEMÁTICA
Revisão de estudos através de uma abordagem sistemática 
visando minimizar vieses
Os componentes da abordagem são documentados numa seção de 
“Material e Métodos”
Como os estudos serão identificados?
Como os estudos serão selecionados?
Quais serão incluídos?
Decisões devem ser transparentes e estabelecidas antes de se 
iniciar a revisão - protocolo
METANÁLISE
Análise estatística que combina e integra os resultados de estudos 
independentes, considerados combináveis, com o propósito de 
extrair uma conclusão sobre o conjunto da pesquisa
Análise estatística que busca explicar diferenças entre os estudos 
que excedam o esperado pelo acaso
Os passos que antecedem a metanálise são os mesmos de uma 
revisão sistemática
Risk ratio
.030012 1 33.3199
Study
 % Weight
 Risk ratio
 (95% CI)
 0.23 (0.03,1.75) 1 0.2
 0.57 (0.20,1.66) 2 0.3
 1.35 (0.74,2.45) 3 0.6
 1.22 (0.67,2.24) 4 0.7
 1.01 (0.55,1.85) 5 0.8
 0.70 (0.53,0.92) 6 4.1
 0.46 (0.25,0.83) 7 1.2
 0.78 (0.48,1.27) 8 1.4
 2.38 (0.65,8.71) 9 0.1
 1.05 (0.48,2.28) 10 0.4
 0.96 (0.33,2.80) 11 0.3
 0.90 (0.63,1.28) 12 2.3
 2.57 (0.34,19.48) 13 0.1
 0.61 (0.42,0.89) 14 2.7
 0.28 (0.03,2.34) 15 0.1
 1.16 (0.84,1.60) 16 2.2
 0.81 (0.26,2.51) 17 0.2
 0.85 (0.54,1.34) 18 1.3
 0.51 (0.33,0.78) 19 2.1
 0.88 (0.62,1.25) 20 2.7
 0.83 (0.75,0.91) 21 32.3
 0.77 (0.70,0.84) 22 43.9
 0.80 (0.75,0.85) Overall (95% CI)
Fibrinolíticos e mortalidade no IAM – “Forest Plot”
RR
.030012 1.74987
 1988
 1986
 1986
 1977
 1977
 1977
 1977
 1977
 1977
 1976
 1976
 1975
 1975
 1974
 1973
 1973
 1971
 1971
 1971
 1969
 1963
 1959
Fibrinolíticos e IAM - metanálise cumulativa
ETAPAS (1)
1. Formular a pergunta
i. O uso de agentes fibrinolíticos reduz a mortalidade pós 
infarto do miocárdio?
ii. O uso de beta-bloqueadores reduz a mortalidade pós infarto 
do miocárdio?
iii. A vacina BCG previne casos de tuberculose?
iv. A vacina BCG previne casos de tuberculose miliar?
ETAPAS (2)
2. Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos
i. Desenho: ensaio clínico, estudos observacionais
ii. Participantes: sexo, idade, características clínicas
iii. Intervenção: dose, duração
iv. Desfechos: morte, cura, melhora, prevenção (doença, 
internação), qualidade de vida
ETAPAS (3)
3. Identificação de estudos
i. Referências bibliográficas de artigos
ii. Bases eletrônicas: Medline, Cochrane Controlled Trials
Register, Biological Abstracts, Embase, ISI, Scisearch, 
Lilacs, bancos de dados da industria farmacêutica (Datastar
Service e Dialog Service), bases de estudos por 
especialidade (PsycLit, Psyndex), entre outros
iii. Especialistas
iv. Registros de ensaios clínicos 
v. Congressos, simpósios
vi. Busca manual
ETAPAS (4)
4. Seleção de estudos
i. Preenchem critérios de inclusão/exclusão?
ii. Pelo menos 2 investigadores
iii. Estratégia para discordâncias
5. Avaliação da qualidade do estudo
i. Considerar a avaliação de mais de um observador
ii. Usar “checklists” ao invés de escalas
iii. Sempre avaliar o processo de alocação, mascaramento e 
quebras de protocolo
iv. Mascaramento dos avaliadores: custo-benefício 
questionável
ETAPAS (5)
6. Extração da informação
i. Formulário para extração de dados
ii. Mínimo de 2 investigadores
iii. Mascaramento dos avaliadores: custo-benefício questionável
iv. Escolha da medida de efeito
v. Obtenção da informação adicional: contacto com autores, re-
análise de estudos individuais
Outras 
línguas
Estudos Observacionais – StroBE (Strengthening the 
Reporting of Observational Studies in Epidemiology)
Elm, Altman, Pocock, Gøtzsche,Vandenbroucke, for the STROtroBEe
Initiative. Strengthening the reporting of observational studies in 
epidemiology (StroBE) statement: guidelines for reporting observational 
studies. BMJ 2007;335:806-808 
www.strobe-statement.org
RecomendaRecomendaçção para Publicaão para Publicaçção de Estudosão de Estudos
Ensaio Clínico – CONSORT (Consolidated Standards of 
Reporting Trials)
Moher, Shulz, Altman. The CONSORT statement: revised recommendations 
for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. 
Lancet. 2001 14;357:1191-4 
www.consort-statement.org
Moher, Cook, Eastwood, Olkin, Stroup. Improving the quality of reports 
of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM 
statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999; 
27;354:1896-900
QUOROM (QUOROM (Quality of Reporting of MetaQuality of Reporting of Meta--analyses)analyses)
O grupo QUOROM foi formado por 30 componentes incluindo
epidemiologistas, clínicos, estatísticos, editores, aos quais foi solicitada
uma lista de ítens para constituírem uma relação padrão para revisões
sistemáticas. 
METANÁLISE – ETAPAS (6)
7. Análise dos dados
i. Escolha da medida (RR, OR, Dif.Riscos, Dif.Médias, DMP)
Combinar resultados dos diferentes estudos em uma medida única
ii. Avaliação da heterogeneidade
iii. Análise de sub-grupos
iv. Análise de sensibilidade
v. Avaliação de vieses
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (MBE)
Prática que busca integrar o conhecimento clínico individual 
com a melhor evidência clínica externa fornecida pelapesquisa sistemática
Grau de Recomendação
Grau A – grandes ensaios clínicos aleatorizados e metanálises.
Grau B – estudos clínicos e observacionais bem desenhados.
Grau C – relatos e séries de casos.
Grau D – publicações baseadas em consensos e opiniões de
especialistas.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
6.4. Esquemas Terapêuticos
Monoterapia
Os anti-hipertensivos preferenciais para a realização do controle 
da pressão arterial em monoterapia inicial são: diuréticos140-142
(A); betabloqueadores140,141,143,144 (A); bloqueadores dos canais de 
cálcio145,149,152-154 (A); inibidores da ECA144-149 (A); bloqueadores 
do receptor AT1 150,151 (A).
APLICAÇÕES DA MBE
2.4. Medida Ambulatorial da Pressão Arterial
Evidências obtidas com estudos de desfechos clínicos têm 
demonstrado que este método é superior à medida casual da 
pressão arterial em predizer eventos cardiovasculares, tais como
infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral42,49,50 (B).
Bibliografia
Egger M, Smith GD (2001). Systematic Reviews in Medical Care. 
London: BMJ books (cap 2 e 3)
Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for 
Systematic Reviews of Interventions 4.2.6 [updated September 
2006]. http://www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm
(accessed 6th October 2006). (cap 3-7)