E1. Resumo 3a Prova

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EPIDEMIOLOGIA – 3a PROVA
1) Estudos Ecológicos – observação do grupo e não individuo que pertence a uma área geográfica
Objetivos
Gerar/testar hipóteses epidemiológicas
Avaliar efetividade de intervenção
Estimar efeito contextual – nas doenças infecciosas o risco de ser infectado depende da prevalência nos demais (contato)
Variáveis Utilizadas
Agregadas: agregação das mensurações feitas no nível individual
Ambientais: características físicas do lugar com análogos no individual, mas que podem ter exposições variadas dentro dos grupos
Globais: atributos de grupos, organizações e lugares, sem análogos no nível individual
Tipos
Múltiplos grupos
Exploratório: comparação de taxas de doença entre regiões durante o mesmo período. Problemas: a) regiões com poucos casos (grande variabilidade da taxa da doença); b) regiões vizinhas semelhantes umas com as outras (autorrelação espacial)
Analítico: associação entre nível de exposição médio e taxa da doença em diferentes grupos
Series Temporais
Exploratório: evolução das taxas da doença ao longo do tempo. Pode avaliar tendências futuras ou avaliar impacto de alguma medida adotada
Analítico: associação entre mudanças no tempo médio de exposição e taxas de doença. Problemas: a) critérios de avaliação podem variar ao longo do tempo; b) doença com grande período de latência/indução entre exposição e detecção pode levar a dificuldades para associar um com o outro.
Mistos
Exploratório: avalia evolução temporal da doença em diferentes grupos populacionais
Analítico: avalia evolução das taxas de exposição e doença ao longo do tempo em diferentes grupos, analisando as diferenças entre eles.
Medidas: regressão das taxas – Y = Bo + B1 . X. Testa-se com todos expostos (X=1) e não expostos (X=0)
Vantagens
Mais baratos e rápidos (dados já disponíveis)
Captam de forma completa a experiência da base populacional – certas medidas captadas no nível individual são incapazes de refletir a população como um todo
Nível individual não capta quando as variações são pequenas na área estudada
Mensuração do efeito ecológico de determinadas intervenções ou planejamento das mesmas
Desvantagens
Não estabelece associação entre variáveis no nível individual. Viés ecológico: inferência causal inadequada sobre fenômenos individuais na observação do grupo, uma vez que assume-se que os portadores do fator são os mesmos que se encontram doentes. Como minimizar? Separa-se em unidades de analise tão menores quanto possíveis, tornando-as homogêneas, mesmo assim está sujeito a erros (migração, taxas instáveis)
Sem acesso a dados individuais
Diferentes fontes – diferentes qualidades
Falta de disponibilidade de informações
Não permitem controle adequado do confundimento
Valores médios de exposição
Estudos Seccionais – deve-se aferir claramente o período de início e seus diferentes níveis
Objetivos: 
estimar prevalência da doença na população total ou em estratos dela
comparar prevalências de diferentes grupos e populações
determinar características epidemiológicas de um novo agente
avaliar condições de saúde 
Fases
Planejamento: protocolo, instrumentos, amostragem, seleção e treinamento
Execução: estudo piloto, coleta de dados, controle de qualidade, analise e divulgação de resultados
PS: Instrumentos – geralmente o questionário: deve ser valido (mede o que se propõe a medir) e confiável (mesmo resultado quando aplicado diversas vezes). Razões para sua falta de qualidade incluem falta de incentivo econômico, cientifico, critérios de qualidade, ignorância da importância da acurácia das medidas. Com isso, dificuldade de comparação entre diferentes estudos, questionários de péssima qualidade... Um simples roteiro para sua elaboração seria: itens claros e curtos, competência do entrevistador, evitar tendenciosidade, relacionar os itens com os objetivos da pesquisa, fundamentação com revisão da literatura.
Vantagens
Mais rápido e barato que controle e coorte
Maior poder de generalização (amostra de uma população geral)
Desvantagens
Difícil separar causa de efeito já que prevalência e exposição são avaliadas simultaneamente, sendo mais eficazes nesse campo para características que não se alterariam com a doença
Viés de sobrevivência: casos prevalentes = incidência + fatores prognósticos
Caso prolongue a vida – pode ser confundido com fator de risco (caso mais doentes entre expostos que entre não expostos)
Caso reduza a vida – pode ser confundido com fator de proteção (caso poucos doentes entre expostos que entre não expostos)
Indivíduos em período de remissão não são incluídos
Medidas: 
razão de prevalência (RP) – quantas vezes mais os expostos estão doentes quando comparados aos não expostos
razão de chances de prevalência (RCP) – quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos se comparado aos não expostos
Técnicas Multivariadas: utilizadas para elucidar associação entre fator e agravo que poderia estar sendo confundida ou modificada por outras variáveis
Estratificação: analise da relação de interesse principal nas categorias de outras variáveis
Modelagem Matemática: submeter conjunto de dados a algoritmos de calculo que estimam coeficientes de regressão, de acordo com os chamados modelos lineares e não lineares.
3) Estudos Caso-Controle
Objetivos: selecionar casos com doença e controle sem doença e comparar a freqüência de exposição
Tipos de casos: incidentes ou prevalentes (sobreviventes, duração da doença, mudança de exposição)
Fontes: serviços de saúde, grupo populacional definido
Os controles devem representar a distribuição da exposição na população que originou os casos com máximo de 4 controles por caso. Mesmo assim, pode ocorrer viés de seleção (perdas seletivas potenciais)
Tipos de controle: populacional (menos susceptíveis a viés de seleção), hospitalar (exposição não seja fator de risco para doença controle; viés de Berkson – internados no hospital podem apresentar múltiplas doenças não necessariamente relacionadas), óbitos (características relacionadas com o óbito estarão sobre-representadas), vizinhança (quando não foi definida a população que originou os casos ou quando há necessidade de controles saudáveis). Ao escolher os controles, deve-se ter ética (por exemplo, se é necessário fazer biopsia, utilizaremos pacientes que normalmente deverão faze-la ou fizaream)
Aferição da exposição: questionários (viés de informação), registros médicos (viés do observador), problemas com o respondente (viés do respondente), problemas com o observador (cegamento – viés de memória)
Quando utilizar pareamento? Vantajoso quando distribuição da variavel de confusão difere em casos e controles
Para controlar confundimento (no entanto, introduz-se viés de seleção)
Para controlar variáveis de difícil mensuração (estilo de vida, fatores genéticos)
Quando não se tem a lista de todos os controle elegíveis
Vantagens
Relativamente mais barato e rápido
Mais adequado para doenças de longo período de latência
Mais eficiente para doenças raras
Pode examinar múltiplas exposições para mesma doença
Bom para investigar epidemias
Desvantagens
Ineficiente para exposições raras
Não permite, em geral, estimativas de incidência (captação incompleta da experiência da base populacional)
Pode ser difícil estabelecer relação temporal
Mais sujeitos a viés de seleção e memória
Medida: Razão das Chances (OR)
Existe o hibrido:
Combina-se vantagens de coorte e caso-controle e a seleção ocorre a partir do status da doença de interesse e ocorre em coorte bem definida em um determinado tempo.
Seleção de controles: selecionados da coorte definida no inicio (reduz viés de seleção)
Seleção de casos: selecionados de indivíduos sob risco no momento que um caso ocorre
Vantagens: coletar novas informações não obtidas anteriormente, reduzir o custo de mensurar a exposição.
4) Estudos de Coorte
Objetivos: selecionar expostos e não expostos e comparar ocorrência do desfecho – permite calculo da incidência o que costuma ser o principal objetivo dos estudosde coorte, calculando-se a diferença e razão.
Utilizados para:
Avaliação da etiologia das doenças
Avaliação da historia natural das doenças
Estudo do impacto de fatores prognósticos
Estudo de intervenções diagnosticas e terapêuticas
Caracterização segundo o grupo estudado
Coorte de população geral: seguimento de uma amostra de uma população geral. Os grupos são identificados e classificados dentro de um única coorte.
Coorte de grupos populacionais restritos: escolha de grupos que oferecem facilidades para avaliação da exposição, seguimento e desfecho.
Coortes de exposição especial: seleciona-se um grupo de pessoas submetidas a níveis elevados de uma exposição não usual (ex: acidentes nucleares). Escolhe-se coorte semelhante (maior desafio para evitar viés de seleção) mas não exposta para servir de grupo controle ou compara-se a incidência observada do desfecho com a incidência na população geral.
Tipos: concorrente, retrospectivo ou misto
População
Fechada ou fixa: conjunto de pessoas que apresentam evento em comum que caracteriza a admissão na coorte. Uma vez membro sempre membro.
Aberta: conjunto de pessoas que apresentam uma característica (estado de qualificação) que determinará sua participação enquanto apresentar a característica.
Validade
Confundimento
Viés de seleção: efeito do trabalhador saudável, auto-seleção, perda seletiva de seguimento, não resposta
Viés de Informação: não diferencial, diferencial
Vantagens
Bom para exposições raras
Pode avaliar múltiplos efeitos de uma mesma exposição
Seqüência temporal pode ser elucidada (prospectivo)
Reduz viés de seleção e na avaliação da exposição (prospectivo) – o status do desfecho não altera o status da exposição
Permite uma medida direta da incidência da doença entre expostos e não expostos por captar de forma completa a experiência da base populacional
Desvantagens
Ineficiente para doenças raras e com longo período de indução
Quando prospectivo pode ser caro e demorado
Quando retrospectivo depende de registros adequados (viés de informação), dificultando controle do confundimento
Não adequado para múltiplas exposições
Validade pode ser afetada pelas perdas de seguimento
Como não é feita randomizacao, são menos indicados que experimentais para avaliar intervenções (fatores de seleção e confundidores podem atrapalhar)
Medida: 
diferença de incidência
razão de incidências – risco relativo
Intervenção
Tipos
Experimentais: alocação (não é pelo medico, investigador ou participante para evitar viés de seleção) randômica para tratamento ou controle (todos têm a mesma chance de serem alocados para cada grupo)
Ensaio clinico randomizado – testar eficácia do tratamento ou da prevenção
Quando possível mascaramento (paciente e medico não sabe seu grupo)
Análises intermediarias: monitoramento constante para interrupção assim que surjam evidencias de que tratamento é melhor
Esquema amostral capta de forma completa a experiência da base populacional
Logística complexa
Custo elevado
Menor poder de generalização
Ensaio de campo: única diferença para o anterior é que ocorre em população saudável
Intervenções em comunidades
Quasi-experimentais: alocação não-randômica para grupos tratamento e controle
Como alocar?
Tabela de números aleatórios
Blocos
Estratificada
Fases:
I – verificar a segurança do fármaco (efeitos tóxicos) – 20 a 80 pessoas
II – investigação clinica – 100 a 200 pessoas
III - - Larga escala
IV - vigilância pós comercialização (efeitos colaterais tardios)
Medidas: 
Risco Relativo (a/a+b / c/c+d)
Redução absoluta do Risco (Rt – Rc). Se Rt>Rc (tratamento aumenta risco), teremos EAR (excesso absoluto de risco)
Número de Pacientes necessários para tratar (NNT): 1/RAR. É o número de pacientes que se precisa tratar para que um se beneficie.
Redução Relativa do Risco ou eficácia (RAR/Rc): quantos % da redução se deve a intervenção
6) Populações
De estudo: sobre os quais se faz as observações e coletam-se dados
Fonte: indivíduos elegíveis para o estudo
Base populacional: de onde surgem os casos que farão parte da observação
População-alvo: grupo para o qual se deseja fazer as inferências
7) Validade dos Estudos Epidemiologicos
Validade: erro sistemático na concepção do estudo ou na análise
Interna: se seus resultados não podem ser atribuídos a erros aleatórios
Externa: os resultados se aplicam para outras comunidades também?
Precisão: erro aleatório
Viés
De seleção (coorte – exposição; caso-controle – doença => isso porque a identificação de indivíduos para inclusão no estudo seja com base em exposição ou doença depende de outro eixo de interesse: coorte depende da probabilidade de adoecer e caso-controle da probabilidade de exposição): medida de associação estimada no estudo está distorcida pelo modo que os indivíduos são selecionados a entrar no estudo. Existência de relações entre exposição e doença que são diferentes entre os indivíduos que participaram do estudo e aqueles elegíveis para participar que, por algum motivo de seleção viciado, não foram incluídos.
De detecção: facilitação de inclusão ou exclusão de indivíduos por outras situações que, por exemplo, facilitem a detecção da doença, super-estimando a relação
Perda seletiva de seguimento: se for associada com exposição quanto com a doença – quando os indivíduos perdidos apresentam probabilidades diferentes de desenvolver a doença sob estudos quando comparados com os que não foram perdidos. Em particular acontecerá quando as perdas são diferenciais entre grupos de exposição.
De Informação: medida de associação estimada no estudo está distorcida por erros na forma de obtenção/mensuração/aferição como a informação sobre a exposição ou doença é obtida. Pode acontecer quando utilizamos aparelhos de baixa qualidade para aferir, procedimentos não padronizados. Resultado: classificação errônea dos participantes do estudo em termos de status de doença e/ou exposição (por isso também denominado viés de má-classificação)
Erro não-diferencial: sensibilidade e especificidade não variam segundo status de exposição da doença
Erro diferencial: taxa de má-classificação difere entre os grupos 
Confundimento: parte da informação observada decorre da existência de uma ou mais variáveis denominadas de confundimento, relacionadas com a doença e exposição. Características:
Deve ser fator de risco independente para a doença sob estudo (entre os não-expostos)
Deve estar associada com a exposição na base populacional
Não deve ser intermediária na relação causal entre exposição e doença ou conseqüência do desfecho.
Estratégias para lidar com ele
Preventivas: 
randomizacao (alocação aleatória dos participantes para criar grupos que tenham propensão equivalente ao desfecho, balanceando a distribuição dos determinantes do desfecho, sendo mais efetiva em amostras maiores, uma vez que a distribuição dos determinantes não é igual nos grupos e uma população maior ameniza)
restrição (restrição da admissão de participantes ao estudo que possuam características semelhantes para impedir a variação do confundimento. No entanto reduz o total de indivíduos elegíveis)
pareamento (seleção de participantes de forma que a distribuição da potencial variável de confundimento tenha distribuição similar em ambos os grupos, eliminando a associação do confundidor com exposição (em estudos de coorte). Apresenta, no entanto, dificuldades para a formação de pares ou super-pareamento.
Analíticas: 
Estratificação: compara-se o valor da medida de efeito levando-se em conta o potencial fator de confundimento (ajusta-o – OR Ajustado). Se houver diferenças, houve confundimento.
análise multivariada