Bulhas e outros sons cardíacos de curta duração

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Bulhas Cardíacas e outros sons de curta duração
Sons de curta duração: 
as quatro bulhas cardíacas (B1, B2, B3, B4);
sons sistólicos (ruídos de ejeção e estalidos sistólicos);
sons diastólicos (estalidos de abertura da mitral ou tricúspide e
 atrito pericárdico);
sons de valvas e marcapassos artificiais.
Sons de longa duração: sopros.
As bulhas cardíacas são vibrações geradas pela aceleração e 
desaceleração da coluna sanguínea e das estruturas cardiovasculares –
ventrículos, aparelhos valvares e parede de grandes artérias.
O período sistólico inicia-se com um som breve, que é a primeira 
bulha cardíaca (B1), e encerra-se com outro som de curta duração, a
segunda bulha cardíaca (B2).
As bulhas normalmente ocorrem de maneira rítmica, não sendo
acompanhadas de outros sons, gerando um ruído que poderia ser
descrito como “tum-tá”.
Primeira Bulha Cardíaca
A identificação correta de B1 e B2 pela ausculta é de grande 
importância prática pois permite situar dentro do ciclo cardíaco os 
demais sinais audíveis.
Por isso, justifica-se iniciar a ausculta cardíaca pela identificação de 
B1 e B2.
B1 é de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior 
que o da 2ª bulha.
B1 indica o início da sístole ventricular.
B1 coincide com o impulso cardíaco apical e precede, de imediato, o
pulso carotídeo.
Representa o fechamento das valvas atrioventriculares – tricúspide e
mitral – no início da sístole.
O componente mitral (M) antecede o tricúspide (T).
Em metade das pessoas normais, percebem-se separadamente os
componentes mitral e tricúspide, fenômeno não relacionado com a 
respiração e sem significado patológico.
Os dois componentes de B1 – M1 e T1, apesar de ocorrerem muito
próximos no ciclo cardíaco, com frequência podem ser notados.
Se isto ocorre, B1 é denominada de desdobrada.
Habitualmente, o desdobramento de B1 não é influenciado pela
respiração embora seja melhor audível na expiração.
Em condições normais, a 1ª bulha tem maior intensidade no foco
mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2ª bulha.
Alterações da Primeira Bulha
Processos fisiológicos ou patológicos são capazes de alterar as
características de B1, modificando sua fonese ou seu grau de 
desdobramento.
Modificações da fonese da primeira bulha
A fonese de B1 deve ser comparada com B2 assim como com outros
sons cardíacos.
Avalia-se a intensidade da 1ª bulha nos focos mitral e tricúspide,
porque o fechamento destas valvas é o principal componente na sua
formação.
B1 hiperfônica é quase sempre mais intensa que B2 na região apical;
nesses casos, a intensidade de B1 será igual ou maior do que a de B2
na base.
Diversos fatores influem na intensidade de B1, destacando-se a
posição das valvas atrioventriculares no início do seu fechamento, os
níveis das pressões nas cavidades cardíacas, a velocidade de subida da
pressão intraventricular, as condições anatômicas das valvas 
atrioventriculares, a força de contração do miocárdio e as condições
relacionadas com a transmissão das vibrações.
A posição dos folhetos das valvas mitral e tricúspide, no instante da
contração ventricular, constitui o fator principal para a intensidade da
1ª bulha.
Quanto mais baixos estiverem os folhetos, maior será o trajeto a 
percorrer ao se fecharem e mais intenso será o ruído por eles originado.
B1 com fonese variável: bloqueio atrioventricular total ou de 2º grau
do tipo I, fibrilação atrial.
Alterações do grau de desdobramento de B1
B1 se apresenta como bulha única ou discretamente desdobrada
(componentes M1 e T1).
O desdobramento anormal de B1 deverá resultar de alterações
elétricas ou mecânicas que retardam o surgimento de T ou antecipam
M.
Os fatores elétricos são os mais comuns. 
Destes, o principal é o bloqueio de ramo direito do feixe de His que
retarda o início da sístole do ventrículo direito.
Neste distúrbio, desdobramento amplo de B1, por atraso do 
componente T é frequente quando o complexo do QRS do 
eletrocardiograma tem duração igual ou superior a 120m/seg. 
Em geral, o desdobramento é melhor audível na borda inferior 
esquerda do esterno.
Da mesma forma, se marca-passo artificial com eletrodo implantado
no ventrículo esquerdo estimula o coração assim como nas extra-
sístoles ou na taquicardia ventricular ou, no bloqueio atrioventricular
com ritmo idioventricular é comum o desdobramento amplo de B1.
Os fatores mecânicos causam desdobramento de B1 menos evidente.
O desdobramento de B1 pode ser confundido com outros sons que
ocorrem no ciclo cardíaco próximo a esta bulha – B4, ruído de ejeção
aórtico ou pulmonar e estalidos sistólicos.
- Desdobramento amplo: TLUM-TA-TLUM-TA
Segunda bulha cardíaca
B2 coincide com o início da diástole.
É formada por dois componentes: o componente aórtico (A2) e o
componente pulmonar (P2).
O fechamento das valvas aórtica e pulmonar é silencioso. 
Entretanto, quase no momento em que ele acontece, são produzidas
vibrações nas estruturas cardiovasculares pela desaceleração da coluna
líquida sobre essas valvas já fechadas que são audíveis.
- Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar.
Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto
o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada,
correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda
(geralmente nos 2º e 3º espaços intercostais esquerdos).
Por isso, no foco aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre
única.
Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, 
dando origem a um ruído único.
Na inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se
prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado
do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente
para perceber, nitidamente, os 2 componentes.
- A este fato, dá-se o nome de desdobramento fisiológico da 2ª bulha.
Expiração: B2 única.
Inspiração: B2 desdobrada.
A incapacidade de se constatar o desdobramento de B2 em paciente
adulto não significa anormalidade.
Em condições habituais, a intensidade de A2 é maior do que a de P2,
mesmo na área pulmonar.
Geralmente a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e
pulmonar), devido à maior proximidade da parede torácica das 
estruturas em que se originam esses sons.
Nas crianças, a 2ª bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. Em
adultos e idosos, no foco aórtico.
A 2ª bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo
e soa de maneira mais seca (TA).
Quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão
TLA.
O grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e é 
observado em quase todas as crianças.
Alterações da segunda bulha cardíaca
Alterações da fonese;
Alterações no grau de desdobramento.
A intensidade da 2ª bulha deve ser analisada nas áreas da base
(aórtica e pulmonar), porque o principal componente na formação 
desta bulha é o fechamento das valvas aórtica e pulmonar).
Influem na intensidade desta bulha:
a posição das valvas no início de seu fechamento (quanto maior a
distância percorrida por elas, mais intenso será o ruído);
b) suas condições anatômicas (valvas calcificadas produzem ruído de
pequena intensidade pelo fato de se movimentarem muito pouco);
c) os níveis tensionais na circulação sistêmica e pulmonar (hiperfonese
de B2 na área aórtica na hipertensão arterial e hiperfonese de B2 na
área pulmonar na hipertensão pulmonar).
d) condições relacionadas com a transmissão do ruído.
Alterações no grau de desdobramento
O desdobramento de B2 é considerado constante quando permanece
distinto à expiração.
O desdobramento constante de B2 pode ser variável (grau aumentado
com a inspiração e diminuído com a expiração) ou fixo (permanecer
inalterado durante o ciclo respiratório).
O desdobramento amplo de B2 pode decorrer de condições que 
atrasam o fechamento da valva pulmonar ou antecipam o fechamento
da valva aórtica.
TUM TLA TUM TLA TUM TLA
Desdobramento constante e variávelde B2: 
Bloqueio do ramo direito do feixe de His: o distúrbio na condução faz
com que o estímulo chegue atrasado ao lado direito em comparação ao
esquerdo, provocando um assincronismo eletromecânico na contração
dos ventrículos.
Em consequência, o fechamento da valva pulmonar se retarda –
desdobramento constante.
Como esse desdobramento se acentua na inspiração – variável.
Outra causa é a estenose pulmonar, que leva à dificuldade de 
esvaziamento do ventrículo direito, acarretando retardo do 
componente pulmonar.
Desdobramento fixo da segunda bulha:
Comunicação interatrial: durante a inspiração, ocorre aumento do 
retorno venoso para o coração direito, o que atrasa o componente 
pulmonar da 2ª bulha e diminui a passagem de sangue do átrio 
esquerdo para o direito.
Na expiração, diminui o retorno venoso ao coração direito; em
compensação, há aumento da passagem de sangue do átrio esquerdo
para o direito pela comunicação interatrial, o que novamente atrasa o
fechamento da valva pulmonar.
Assim, ocorre o desdobramento da 2ª bulha nos dois tempos
respiratórios.
Desdobramento paradoxal (ou invertido) da segunda bulha
Bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His. 
Aparece durante a expiração.
Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar
porque o estímulo despolariza o ventrículo esquerdo alguns centésimos
de segundo antes de despolarizar o direito. A2P2
No BRE, o estímulo alcança o miocárdio ventricular esquerdo depois
de já ter havido a ativação ventricular.
Como resultado, a contração do ventrículo direito é feita antes da do
ventrículo esquerdo, e o componente aórtico da 2ª bulha passa a 
situar-se depois do componente pulmonar. P2A2
Na inspiração profunda, ocorre maior aporte de sangue ao ventrículo
direito, retardando sua sístole e o fechamento da valva pulmonar.
Dessa forma, há atraso de P2 que se aproxima de A2, tornando B2
única.
Na expiração, diminuindo-se o retorno venoso, o componente 
pulmonar se adianta e a 2ª bulha torna-se desdobrada paradoxalmente.
Tal desdobramento pode ocorrer também na estenose aórtica 
acentuada, pelo atraso mecânico no fechamento da valva aórtica.
Terceira e Quarta Bulha
B3 e B4 são bulhas extras, situadas na diástole.
A ausculta e interpretação corretas do significado dessas bulhas em
um determinado paciente nem sempre é tarefa simples.
Suas características dificultam seu reconhecimento; por isso, com
frequência, não são percebidas.
A ausculta de B3 ou B4, se analisada de modo isolado , independente
de um contexto clínico, não permite conclusão diagnóstica adequada.
A terceira bulha (B3) é de baixa frequência e ocorre na diástole 
precoce, após B2 (ou, na mesodiástole, quando a frequência cardíaca é
rápida).
É audível em pessoas sadias (B3 fisiológica) ou em estados mórbidos
(galope ventricular ou bulha diastólica precoce).
A quarta bulha (bulha atrial) é uma bulha de baixa frequência 
ocorrendo na pré-sístole, pouco antes de B1.
Essa bulha pode ser raramente auscultada em indivíduos sem 
evidências de cardiopatia, particularmente em crianças (B4 fisiológica) 
ou, o que é o habitual, em cardiopatias (galope atrial ou pré-sistólico).
Terceira Bulha
Gerada pela brusca desaceleração da coluna de sangue contra as
paredes ventriculares no final da fase de enchimento rápido.
Esta bulha pode se originar em qualquer um dos ventrículos.
É acentuada em condições que aumentam a velocidade e o volume
da fase de enchimento rápido ou o volume sistólico residual.
Pode ser normal em crianças, adolescentes e adultos jovens.
Quando patológica, B3 traduz diminuição da complacência 
ventricular.
A ausculta de B3 é um marcador de gravidade em pacientes com
insuficiência cardíaca, geralmente significando grave comprometimento
miocárdico , com diminuição da complacência e distensibilidade das
fibras miocárdicas.
É reconhecido como o “grito de socorro” do miocárdio em sofrimento.
Outras situações que podem apresentar B3: quadros hipercinéticos
(exercício, febre, hipertireoidismo), insuficiências atrioventriculares,
comunicações interatriais e interventriculares.
É melhor audível com a campânula, aplicada com leve pressão sobre
a pele.
Para a pesquisa de B3 originada do ventrículo esquerdo, o paciente
deve estar em decúbito semilateral esquerdo. O melhor local de ausculta 
é a região apical.
É recomendável localizar o impulso cardíaco apical e procurar palpar
o movimento correspondente a B3.
Para a ausculta de B3 originada do ventrículo direito, a região que 
deve ser examinada é a paraesternal inferior esquerda e a 
subxifoidiana. 
Essas diferentes localizações de B3 auxiliam no diagnóstico de sua 
procedência, se do ventrículo esquerdo ou direito.
Além disso, a B3 procedente do ventrículo direito costuma ser mais 
intensa com a inspiração.
B3 mais evidente à palpação do que à ausculta sugere fortemente
que seja patológica.
B3 fisiológica torna-se atenuada e, o que é mais provável, desaparece
quando o paciente assume a posição ereta enquanto B3 patológica se
mantém inalterada.
A terceira bulha fisiológica é comum nas crianças e adolescentes, 
sendo com frequência audível até os 30 anos de idade em indivíduos
sem outros elementos sugestivos de cardiopatia.
B3 raramente é um evento normal em indivíduos com idade superior 
a 30 anos.
A terceira bulha patológica ocorre em cardiopatias caracterizadas por
disfunção miocárdica e/ou sobrecarga de pressão e volume do 
ventrículo.
Cardiomegalia e insuficiência cardíaca são eventos habituais.
Muitas vezes, B3 é a manifestação mais precoce de grave 
comprometimento miocárdico ou de insuficiência cardíaca.
Insuficiência miocárdica – redução da fração de ejeção do ventrículo 
- aumento do volume sistólico residual – aumento da pressão e do 
volume diastólico final do ventrículo – redução da complacência 
ventricular - aumento da pressão no átrio.
Nas sobrecargas de volume e pressão dos ventrículos, a presença de
B3 nem sempre significa insuficiência cardíaca. 
Etiologia da terceira bulha
Quarta Bulha
É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole.
Na parte final da diástole ventricular após as fases de enchimento
rápido e enchimento lento, ocorre outra fase de enchimento ventricular
acelerado promovida pela contração atrial.
Admite-se que a 4ª bulha seja originada pela brusca desaceleração do 
fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa 
sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.
Portanto, B4 resulta da brusca expansão e vibração do ventrículo
consequente à contração atrial vigorosa. 
Entretanto, sístole atrial vigorosa não é suficiente para a produção de B4.
É indispensável também que contribua, de modo efetivo, para o 
enchimento ventricular.
Tal fato acontece em situações em que a contração atrial vigorosa é 
necessária para encher o ventrículo que apresenta distúrbio do 
relaxamento ou complacência reduzida consequente à isquemia,
hipertrofia ou fibrose.
Nesses casos, a pressão diastólica final do ventrículo está elevada; o
tamanho de sua cavidade é relativamente pequeno em proporção à
espessura de sua parede.
Contudo, à medida que a disfunção ventricular progride (falência
miocárdica) , o tamanho da cavidade aumenta (dilatação ventricular), 
reduzindo assim a contribuição atrial ao enchimento ventricular e a fonese 
de B4.
 
A 4ª bulha é achado comum na doença isquêmica do coração e muito 
frequente nos casos de ataques de angina ou infarto agudo do miocárdio,
pois, nessas situações, observamos diminuição acentuada da 
complacência ventricular pela isquemia.
Desse modo, o sangue ejetado durante a contração atrial encontra 
um ventrículo pouco complacente e sofre rápida desaceleração, gerando
B4.
Outras situações em que pode ser observada são hipertrofia 
ventricular esquerda importante, como na hipertensão arterial ou na
estenose aórtica.
Essa bulha pode ser gerada também pelo lado direito do coração, em
casos de hipertensão pulmonar ou estenose pulmonar, as quais geram
hipertrofiaventricular direita.
O bloqueio atrioventricular de 1º grau também pode produzir B4,
através do prolongamento da condução dos estímulos para os 
ventrículos, gerando um som distinto(B4), mesmo em indivíduos sem 
outras evidências de cardiopatia.
Condições em que há aumento do enchimento ventricular podem
apresentar B4 também (regurgitação mitral aguda e grave, estados
hiperdinâmicos). 
B4 de ventrículo esquerdo: mais nítida na região apical e expiração.
B4 de ventrículo direito: melhor audível na borda esternal esquerda
inferior, região subxifoidiana ou sobre a veia jugular interna, inspiração.
B4 é atenuada ou reduzida pela diminuição do retorno venoso e,
consequentemente, do volume cardíaco: posição ereta e manobra de 
Valsalva.
Diagnóstico diferencial de B4 (pré-sistólico) com desdobramento de
B1 ou ruído de ejeção (sistólicos): a palpação de B4 é o recurso mais
seguro para o diagnóstico diferencial.
Na palpação do precórdio, percebe-se movimento para fora, 
precedendo de imediato o impulso cardíaco apical.
B4: baixa frequência – campânula.
Desdobramento de B1 ou ruídos de ejeção: alta frequência – 
diafragma.
Se comparado com B3, B4 é indicador mais sensível de complacência 
ventricular reduzida, sendo em geral auscultada em pacientes com 
função ventricular mais preservada e, portanto, de melhor prognóstico.
Galope de soma: ritmo cardíaco em 4 tempos (B1, B2, B3, B4).
Embora B4 possa ser encontrada em crianças e adolescentes e em 
indivíduos com circulação hiperdinâmica (anemia, hipertireoidismo,
ansiedade, gravidez, hiperatividade simpática), geralmente é incomum
em indivíduos sem cardiopatia.
- A ocorrência de B4 em indivíduos normais é tão rara que, se for 
encontrada na ausência de circulação hiperdinâmica, ou em indivíduos
que não sejam jovens ou atletas, é altamente sugestiva de cardiopatia.
Quando nítida e acompanhada de movimento precordial 
correspondente deve ser sempre considerada como evidência de 
cardiopatia.
A contração atrial pode ocorrer no momento em que as valvas
atrioventriculares estão abertas ou fechadas.
Quando abertas: quarta bulha.
Quando fechadas: bulha atrial (bloqueio atrioventricular total).
Ruídos Sistólicos
Ruídos de ejeção;
Estalidos sistólicos.
Ruídos de Ejeção 
Sons de alta frequência (cliques e estalidos), que ocorrem 
imediatamente após B1, no momento em que o ventrículo respectivo 
inicia a ejeção de sangue na aorta ou na artéria pulmonar.
As vibrações que resultam da abertura das valvas aórtica e pulmonar
e o início da ejeção do sangue na aorta e artéria pulmonar tornam-se
audíveis nas seguintes circunstâncias:
Presença de uma valva semilunar estenótica, porém ainda móvel;
Aumento da quantidade de sangue que é ejetado por um ou ambos
 os ventrículos nas respectivas artérias;
3. Ejeção ventricular mais vigorosa devido à hipertensão na aorta ou 
 artéria pulmonar.
4. Dilatação de um destes vasos.
 
Geralmente, quanto mais flexível a valva mais intenso será o ruído.
Quando o grau de movimento da valva é muito reduzido ou nulo,
fato que acontece quando ela está calcificada, o ruído de ejeção não
mais é auscultado.
Nos estados hiperdinâmicos, os ruídos de ejeção tendem a ser mais
intensos.
Método de exame do ruído de ejeção
É audível imediatamente após B1.
Melhor audível com o diafragma (som de alta frequência).
Ruído de ejeção aórtico: é mais intenso no 2º EID e região apical.
Ruído de ejeção pulmonar: audível em área mais limitada, em torno 
do 2º EIE ou, às vezes, mais inferior.
O ruído de ejeção aórtico ou pulmonar não se acompanha de 
movimentos precordiais anormais, visíveis ou palpáveis.
Distinção entre ruído de ejeção e desdobramento de B1
Em geral, o intervalo entre os dois componentes de B1 (M1 e T1) é 
menor que o intervalo B1-ruído de ejeção.
Desdobramento de B1: geralmente identificado entre a região apical e
a borda esternal esquerda.
Ruído de ejeção aórtico: é mais intenso no 2º EID e região apical.
Ruído de ejeção pulmonar: audível em área mais limitada, em torno 
do 2º EIE ou, às vezes, mais inferior.
Como B1 é geralmente de menor intensidade que B2 ao nível do 2º 
espaço intercostal, junto ao esterno, tanto à direita como à esquerda, o
encontro de uma inversão nessa relação é muito sugestivo de ruído de
ejeção.
Como regra geral, o ruído de ejeção é identificado quando existe
estenose da valva ou dilatação da aorta ou do tronco da artéria 
pulmonar.
O ruído de ejeção não é comum em indivíduos sem cardiopatias.
Nesses, às vezes é auscultado quando apresentam estado circulatório
hiperdinâmico, condição caracterizada pela ejeção rápida de sangue na
raiz da aorta, particularmente se a contração ventricular é vigorosa e a
aorta está dilatada ou enrijecida.
Estalidos Sistólicos
O termo estalido sistólico se refere a sons de alta frequência, 
causando a impressão de estalido, único ou múltiplo, não relacionados
com a ejeção de sangue na aorta ou na artéria pulmonar.
Na grande maioria dos casos, são de origem intracardíaca.
Em geral, é produzido após o fechamento da valva mitral e, 
raramente, da tricúspide.
É encontrado no prolapso da valva mitral, sendo considerado o sinal
mais sensível e específico desta entidade.
Entretanto, são mais frequentes em indivíduos sem evidências de
cardiopatia. 
A valva mitral normal eleva-se, após o fechamento, para o interior
da cavidade do átrio esquerdo.
Discreta exacerbação desse movimento, talvez envolvendo apenas
parte ou mesmo toda uma lacínia, que faz protrusão para o interior do
átrio esquerdo pode ser suficiente para produzir um estalido.
Por isso, o encontro isolado de um estalido de origem intracardíaca
nem sempre significa patologia.
Se o prolapso da valva mitral vier acompanhado de coaptação 
defeituosa das lacínias da valva mitral, surge regurgitação mitral 
associada.
Método de exame dos estalidos sistólicos
Em geral são mesossistólicos (mas podem ser proto ou telessistólicos).
Sons de alta frequência – melhor audíveis com o diafragma.
A maioria, por ser de origem mitral, é melhor audível na região apical.
A situação do estalido dentro da sístole depende do volume do 
volume do ventrículo esquerdo ao final da diástole.
A redução do volume ventricular acentua o grau de prolapso e torna
o estalido mais precoce, aproximando-o de B1 (a posição sentada ou
ereta reduz o retorno venoso e o volume ventricular).
O aumento do volume ventricular atrasa o estalido, afastando-o de B1
(a posição supina aumenta o retorno venoso e o volume ventricular).
Às vezes, na posição supina o estalido não é percebido mas se o
paciente assume a posição ereta ou sentada, torna-se facilmente
audível.
O exercício físico, assim como a posição de cócoras, aumentam o
retorno venoso e a pós-carga, e, com isso, o volume do ventrículo
esquerdo ao final da diástole.
Portanto, atrasam o surgimento do estalido, reduzem sua 
intensidade ou mesmo o tornam inaudível.
Alterações semelhantes são observadas com o sopro de regurgitação
do prolapso da valva mitral.
A ausculta isolada de um estalido em determinado paciente não 
permite distinguir entre coração normal e anormal.
Pacientes com estalido sistólico associado a sopro de regurgitação
mitral têm prolapso da valva mitral relativamente importante.
Portanto, quando esse sopro é auscultado, o mecanismo valvar deve
ser considerado anormal.
Diagnóstico diferencial
A distinção com o ruído de ejeção se baseia no fato de que o estalido
sistólico não é, em geral, audível no 2º EIE ou 2º EID e sua intensidade
e localização dentro da sístole variam com a posição do paciente, a 
respiração e outras manobras.
A distinção com o desdobramento de B1 e de B2 se baseia na sua
qualidade que é semelhante a clique e também ele muda de acordo 
com a posição do paciente.
Ruídos Diastólicos
Estalido de abertura das valvas atrioventriculares
Ruído pericárdico
Ruído produzido por tumores intracardíacos.
Estalido de Abertura
Som de breve duração, alta frequência, com qualidadede clique, 
que surge no início da diástole, logo após B2.
Na maioria das vezes está relacionado com a abertura da valva mitral
e, raramente, da tricúspide.
Constitui sinal de grande valor diagnóstico.
Em condições normais, a abertura das valvas mitral e tricúspide não
gera nenhum som.
Entretanto, quando uma dessas valvas se encontra estenosada ou
existe aumento de fluxo para o interior do respectivo ventrículo, o seu
movimento de abertura torna-se muito rápido e se acompanha de um
som, o estalido de abertura da mitral ou tricúspide.
O estalido de abertura raramente é audível na ausência de estenose
mitral ou tricúspide.
Entretanto, é possível auscultá-lo quando a velocidade e o fluxo de 
sangue através de uma dessas valvas está aumentado.
Método de exame
O estalido de abertura da mitral ou tricúspide ocorre imediatamente
após o fechamento das valvas aórtica e pulmonar, portanto, a um curto
intervalo de B2.
Som de alta frequência – melhor audível com o diafragma.
Posição: som nítido em decúbito dorsal, porém a ausculta do estalido 
de abertura da mitral é favorecida pelo decúbito semilateral esquerdo. 
Posição ereta- reduz o retorno venoso – torna o estalido de abertura
menos intenso ou mesmo inaudível.
Exercício físico – aumenta o retorno venoso e o intensifica.
EAM – melhor audível junto a parte medial do impulso cardíaco 
apical e na borda esternal esquerda inferior.
EAT – na borda esternal esquerda inferior e, às vezes, em sua borda
direita.
Na grande maioria dos casos, o estalido de abertura das valvas 
atrioventriculares se deve a estenose mitral de natureza reumática.
Estalido de abertura também pode surgir em condições diversas que
têm em comum o aumento da quantidade e do volume de sangue 
através das valvas atrioventriculares normais.
Ruído Pericárdico
Encontrado na pericardite constritiva.
Ocorre no início da diástole.
Pericardite constritiva – fibrose ou calcificação do pericárdio –
forma uma carapaça restritiva – impede a distensão normal do coração
na diástole – na fase de enchimento ventricular rápido há desaceleração
vibrações.
Som de alta frequência – melhor audível com o diafragma.
Som variável, às vezes intensifica-se com a inspiração.
Costuma ser mais intenso quando se ausculta imediatamente após
o paciente ter assumido a posição de cócoras.
É melhor percebido ao longo da borda esternal esquerda inferior.
Para distinguir com o estalido de abertura da mitral:
EAM – B1 é hiperfonética (estenose mitral).
Ruído pericárdico – B1 é hipofonética.
Ruídos produzidos por tumores cardíacos
Geralmente mixomas atriais.
Produzem ruídos no início da diástole.
Sons de baixa frequência.