Pressão e Pulso Venoso - aula

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Pressão e Pulso Venoso
Pressão e Pulso Venoso
As pulsações observadas na base do pescoço são chamadas pulso
venoso e dependem das modificações de volume que ocorrem nas
veias jugulares externas durante o ciclo cardíaco.
O exame das veias sistêmicas, especialmente ao nível do pescoço,
oferece informações valiosas sobre a atividade do coração como 
bomba.
Permite estimar a pressão de enchimento das cavidades direitas e
ajuda na avaliação da atividade elétrica e mecânica do átrio direito,
elementos de grande utilidade no diagnóstico de arritmias cardíacas 
e de distúrbios hemodinâmicos.
O pulso venoso reflete a dinâmica do coração direito, e as várias 
ondas que o constituem expressam as modificações pressóricas nas
cavidades direitas do coração.
O fluxo de sangue que retorna ao coração direito é relativamente
constante e não pulsátil.
Entretanto, durante o ciclo cardíaco e respiratório, é submetido a
repetidas interferências produzidas: pelas variações de pressão no
interior do átrio e ventrículo direito devido à contração e relaxamento
dessas câmaras; pela atuação da valva tricúspide; pelas modificações
da pressão intratorácica.
Como resultado, ocorrem alterações momentâneas na velocidade e
direção desse fluxo e na pressão e volume do sangue contido nas veias
cava superior e jugulares.
Essas alterações geram ondulações que podem ser visualizadas ao 
exame do pescoço.
O limite superior dessas ondulações pode ser utilizado na medida da
pressão venosa central.
Os movimentos de suas paredes recebem a designação coletiva de
pulso venoso jugular.
Por serem impulsos de baixa pressão não são palpados a menos que
a pressão venosa se eleve de modo anormal.
Veias Jugulares
Habitualmente, vemos de cada lado uma veia jugular externa e,
raramente visível, uma veia jugular interna.
A veia jugular externa inicia-se na mandíbula (próximo ao ângulo
inferior) e dirige-se à parte média da clavícula cruzando o músculo
esternocleidomastoideo e desembocando na veia subclávia.
A veia jugular interna origina-se na base 
do crânio e situa-se abaixo do músculo 
esternocleidomastoideo, só sendo 
visualizada em situações nas quais a
pressão venosa estiver aumentada. 
Faz um trajeto semelhante ao da carótida.
A inspeção da pressão e do pulso venoso jugular é melhor realizada
do lado direito do pescoço.
- Isso porque as veias jugular interna e braquiocefálica desse lado
continuam quase que em linha reta com a veia cava superior.
Assim, mostram com mais fidelidade as variações de pressão no átrio
direito.
A proximidade das veias jugulares do átrio direito possibilita, através
de sua observação, avaliar variações de pressão que ocorrem no 
interior dessa câmara durante o ciclo cardíaco.
Durante a sístole, as jugulares refletem apenas as variações de 
pressão que ocorrem no interior do átrio direito, a menos que a valva
tricúspide seja incompetente.
Na diástole, com a abertura dessa valva, as jugulares representam
também os eventos que se originam no ventrículo direito.
A veia jugular interna, embora raramente seja visível, permite 
avaliar de modo mais adequado a pressão e o pulso atrial direito.
A veia jugular interna reflete melhor que a veia jugular externa as
relações pressão-volume das cavidades direitas.
A veia jugular externa apresenta conexão menos direta com a veia
cava superior e a existência de suas válvulas pode atrapalhar a avaliação.
A inspeção da veia jugular externa é utilizada para estimar a pressão
venosa, porém nem sempre é apropriada para avaliar o pulso venoso,
pois as variações da pressão no átrio direito podem não ser 
transmitidas de modo sensível para a veia jugular externa, fazendo com
que essa veia se mantenha durante o ciclo cardíaco, como uma coluna
pouco pulsátil.
Avaliação da Pressão Venosa
A estimativa da pressão venosa pode ser feita através da observação
das veias jugulares.
Iluminação adequada (luz ambiente de preferência).
Pode ser usado um feixe luminoso de uma lanterna dirigida 
tangencialmente à pele, com a lanterna sendo colocada na frente ou
atrás do pescoço.
A observação deve abranger os dois lados do pescoço.
O paciente deve estar confortavelmente deitado.
A cabeça deve estar ligeiramente rodada em sentido oposto ao lado
do pescoço que está sendo examinado.
O examinador passa a observar a silhueta do pescoço, à procura do
nível das pulsações venosas.
Em condições normais, as veias jugulares tornam-se túrgidas apenas
quando o paciente se acha em decúbito.
Na posição semissentada (45 graus) e, mais ainda, quando se põe de
pé ou sentado, as veias jugulares colabam, ficando visível apenas o
pulso venoso na raiz do pescoço.
Se as veias jugulares permanecem túrgidas quando o paciente adota
a posição semissentada ou sentada, está caracterizado o que se 
denomina ingurgitamento jugular.
Este achado sugere hipertensão venosa no sistema da veia cava
superior e aparece quando há compressão desta veia, insuficiência
ventricular direita ou pericardite constritiva.
Entretanto, a distensão das veias jugulares pode representar 
hipertensão venosa ou ser apenas constitucional.
Para distinguir entre as duas condições, devemos realizar a seguinte
manobra: coloque os dedos indicadores sobre um segmento da veia 
jugular, e depois mova um dedo cranialmente e o outro caudalmente,
mantendo uma pressão constante, assim retirando o sangue e fazendo
com que a veia fique vazia.
A seguir, retire o dedo que estiver mais próximo ao coração, 
enquanto mantém pressão na veia jugular com o outro dedo.
Se a pressão venosa central estiver elevada, a veia se encherá de 
maneira retrógrada, isto é, de baixo para cima.
Estimativa da Pressão Venosa Jugular
A veia jugular interna é a mais apropriada para a estimativa da 
pressão venosa.
Como essa veia é raramente visível, a avaliação da pressão venosa se
baseia na identificação do nível superior das pulsações que transmite à
pele do pescoço e não no grau de sua distensão.
Para a avaliação, a veia jugular é utilizada como se fosse um 
manômetro de coluna que mede as pressões do átrio direito.
Em condições normais, o nível superior da coluna venosa pulsátil
apenas é observado no pescoço quando a inclinação do tronco em 
relação ao plano horizontal está em torno de 30 a 40 graus.
A estimativa da pressão venosa pela observação da veia jugular 
interna precisa considerar a inclinação do tronco e do pescoço em 
relação ao plano horizontal.
Para essa estimativa, o paciente deve estar deitado sobre o leito ou
mesa de exame que permita variar essa inclinação até alcançar um grau
em que a amplitude das pulsações venosas seja máxima.
Como ponto de referência para estimar a pressão venosa utiliza-se o
ângulo esternal ou de Louis, saliência formada pela junção do corpo 
com o manúbrio do esterno.
A pressão venosa será igual à distância vertical do ângulo esternal
até o nível superior da altura média das pulsações.
Na regurgitação tricúspide, como esse nível corresponde, na 
realidade, à pressão transmitida durante a sístole através da valva
incompetente, e não a pressão venosa, utiliza-se como nível para a
medida da pressão venosa a depressão ao invés do nível superior.
Quando a pressão venosa se encontra dentro dos limites fisiológicos, 
e o tronco está elevado, em torno de 45 graus em relação ao plano 
horizontal, os valores dessa medida são inferiores a 4,5 cm nos dois
lados do pescoço.
Nessa posição, as pulsações ou distensões 
das veias cervicais não ultrapassam 1 a 2 cm
acima da clavícula se a pressão venosa não
está elevada.
Quando as pulsações das veias cervicais bilaterais são visíveis acima
do nível da clavícula, estando o paciente sentado, a pressão venosa
está claramente elevada, indicando que seus valores são superiores a
15 cm.
Em condições normais, a inspiração reduz a altura da coluna venosa
pulsátil (há aumento da pressão negativa intratorácica e aumento do
retorno venoso do lado direito do coração), porém torna o pulso venoso
mais evidente.
Essa manobra pode ser utilizada parafacilitar o reconhecimento do
pulso venoso.
Sinal de Kussmaul
O indivíduo normal tem diminuição de sua pressão venosa central
com a inspiração, acarretada por queda da pressão intratorácica.
No paciente com sinal de Kussmaul, a inspiração acarreta,
paradoxalmente, aumento da pressão venosa cervical (enchimento
inspiratório paradoxal).
Esse sinal é observado quando o aumento do retorno venoso 
sistêmico que ocorre durante a inspiração, alcança câmaras cardíacas
direitas pouco complacentes ou funcionalmente incapazes de 
manejá-lo.
Durante a inspiração, ocorre diminuição da pressão intratorácica,
diminuindo assim a pressão nas veias jugulares e abaixando o nível da
coluna de sangue dentro destas.
De forma paradoxal, pode ocorrer que a turgência e o enchimento das
veias jugulares aumentem durante a inspiração, que é o chamado sinal
de Kussmaul.
Nesse caso, a inspiração gera uma pressão negativa intratorácica, que
aumenta o retorno venoso.
Mas, na pericardite constritiva e em outras doenças, há um 
impedimento ao enchimento do coração direito e, dessa forma, o sangue
não consegue entrar no coração e eleva a pressão venosa.
O sinal de Kussmaul é visto em doenças miocárdicas restritivas como a
pericardite constritiva, e em situações como insuficiência cardíaca 
direita, síndrome da veia cava superior e infarto do ventrículo direito.
Teste da Compressão Abdominal (Reflexo ou Refluxo Hepatojugular)
Nos pacientes em que a pressão venosa não se encontra muito 
elevada, o exame das veias cervicais pode não mostrar essa elevação.
Isso ocorre em pacientes com insuficiência cardíaca cujos fenômenos
congestivos não são muito intensos, como às vezes acontece com os que 
estão em uso de diuréticos.
Nesses casos, a pressão venosa avaliada pela observação do pulso 
jugular não se mostra elevada.
Em tais circunstâncias, o teste da compressão abdominal é útil, pois às
vezes, evidencia pressão venosa elevada.
O teste da compressão abdominal não está indicado se os sinais de
pressão venosa elevada não são questionáveis.
Quando há aumento da pressão venosa sistêmica, podemos acentuar
a turgência jugular de um paciente fazendo pressão em seu abdome, 
que é o chamado reflexo hepatojugular.
Nessa situação, ocorre diminuição da complacência venosa pela 
congestão sistêmica, tornando o sistema venoso inelástico e fazendo 
com que o aumento de pressão em região esplâncnica seja transmitido
até as veias jugulares.
Esse reflexo é visto na insuficiência cardíaca direita, no 
tamponamento cardíaco, insuficiência tricúspide e síndrome da veia
cava inferior.
Para a pesquisa, a palma da mão direita, e não a ponta dos dedos, é
aplicada sobre o abdome, para que a compressão não seja localizada e
sim distribuída em área mais ampla, reduzindo assim a possibilidade de
causar desconforto.
A compressão será discreta no início e aumentada gradualmente até
que cause elevação da pressão venosa.
Para realizarmos o reflexo hepatojugular, devemos exercer uma 
pressão sobre o abdome, na região umbilical ou no hipocôndrio direito,
sendo que as veias jugulares devem ser observadas após 30 segundos a
1 minuto de pressão, com o paciente respirando normalmente pela
boca.
Quando conjuntamente a pressão venosa está sendo estimada,
consideramos a manobra positiva se ocorrer um aumento de 3 cm. 
Devemos, ao realizar essa manobra, ter cuidado para não 
pressionarmos diretamente o fígado, pois na insuficiência cardíaca ele
frequentemente está edemaciado e por isso doloroso.
Nessa situação, o paciente pode realizar a manobra de Valsalva ou
interromper sua respiração normal pela dor, falseando os resultados.
Refluxo Pedojugular
É pesquisado nos doentes em que a sensibilidade abdominal, 
aumentada de modo generalizado, impede a realização do teste da
compressão abdominal.
Nesse caso, a compressão abdominal é substituída pela elevação 
passiva dos membros inferiores.
Estimativa da Pressão Venosa pela observação das veias do dorso da
mão
Realizada, por exemplo, em recém-nascidos e obesos com pescoço
curto.
Paciente deitado, com tronco elevado entre 30 e 45 graus, com o 
ombro e cotovelo do braço direito (geralmente) estendidos.
O ângulo de referência é o manúbrio do esterno.
O braço é de início colocado em plano inferior a esse ângulo, para
que se promova o enchimento das veias.
Em seguida, é elevado de modo passivo e gradual, enquanto se 
observam as veias do dorso da mão.
Se a pressão venosa não está elevada, as veias se colabam quando o
braço alcança um plano horizontal correspondente ao ângulo esternal.
Se, ultrapassado esse plano, as veias permanecem distendidas, 
suspeita-se que a pressão venosa se encontre elevada.
Pulso Venoso Jugular
As ondas do pulso jugular são denominadas de ondas A,C e V, 
havendo entre estas dois descensos (deflexões, depressões) X e Y.
A onda A é causada pelo aumento da pressão no interior da veia, 
devido à contração do átrio direito.
É seguida pela onda C, que representa a protrusão do assoalho do 
átrio direito durante o início da sístole do ventrículo direito, associado à 
transmissão do pulso carotídeo para a veia.
O intervalo entre as ondas A e C corresponde ao intervalo PR do 
eletrocardiograma.
Após essas ondas, ocorre o descenso X (colapso sistólico), que 
representa a redução da pressão no interior do átrio direito , 
consequente ao relaxamento da parede atrial.
Em seguida, aparece nova elevação, a onda V, que ocorre quando o
sangue entra no átrio direito em diástole, estando a valva tricúspide
fechada (enchimento atrial). 
O descenso Y ou colapso diastólico deve-se à abertura da valva 
tricúspide e corresponde à fase de enchimento ventricular.
Em adultos, sobretudo que não sejam idosos sem evidências de
cardiopatia, é comum que as ondas do pulso venoso – A – C –V – não 
sejam nítidas.
Geralmente, as ondas do pulso jugular são de difícil identificação,
sendo mais fácil visualizar os descensos X e Y, que podem ajudar no 
diagnóstico de várias doenças.
Com a mão no ictus cordis ou na carótida esquerda, ou realizando a
ausculta cardíaca do paciente, note-se que devem haver duas inflexões
durante cada ciclo cardíaco.
Há um breve colapso durante a sístole, o descenso X (relaxamento
atrial), e um outro colapso visto na diástole, o descenso y (enchimento
ventricular).
Quando se utiliza como referência o pulso carotídeo identifica-se 
como onda A, a elevação do pulso venoso que precede de imediato
a ascensão do pulso carotídeo e como descenso X o colapso do pulso
venoso que ocorre logo após sua ascensão.
Sucedem-se a onda V e a depressão Y.
Utilizando-se a ausculta cardíaca, a depressão X é o colapso do 
pulso que surge entre B1 e B2 e a depressão Y o colapso que ocorre
após B2.
- A onda A precede de imediato B1 e o ápice da onda V ocorre em B2. 
A observação do pulso venoso jugular geralmente é feita sobre a
veia jugular interna direita.
O pulso venoso jugular é melhor observado na base do pescoço,
pouco acima da clavícula.
Iluminação adequada.
A inclinação mais apropriada do tronco em relação ao plano 
horizontal é aquela que permite que as veias do pescoço estejam 
apenas parcialmente distendidas pelo sangue nelas contido.
Varia com o paciente examinado e é principalmente influenciada
pelos níveis da pressão venosa.
Em condições normais, dá para avaliar com o tronco elevado até a
30 graus.
Algumas alterações do pulso venoso
Onda A (contração atrial) gigante: encontrada na estenose tricúspide, 
na atresia tricúspide, na estenose pulmonar e na hipertensão pulmonar 
grave, traduzindo uma vigorosa contração do átrio direito.
Onda A em canhão: devida à contração atrial ocorrendo no 
momento em que a valva tricúspide se encontra fechada, refletindo
a dissociação atrioventricular (bloqueio atrioventricular total,
extra-sístoles atriais, ventriculares juncionais e taquicardia ventricular).
Fibrilação atrial: a onda A desaparece.
Flutter atrial: ondas A muito rápidas.
Ausência do descenso X (relaxamento atrial): o pulso venoso passaa ter um único descenso, como acontece na fibrilação atrial. 
Na regurgitação tricúspide grave, a depressão X é substituída por
uma onda positiva.
Onda V gigante ou proeminente (enchimento atrial): na 
regurgitação tricúspide, observa-se que a depressão X desaparece e a 
onda V torna-se mais precoce e seu ápice proeminente (onda CV).
Descenso Y profundo (enchimento ventricular): caracteriza-se pela
ocorrência de um súbito colapso diastólico do pulso venoso, como se
a corrente sanguínea fosse aspirada de modo violento para o tórax.
Ocorre em todas as condições em que há pressão venosa muito 
elevada, particularmente na pericardite constritiva e no derrame 
pericárdico.