tratamento da capsulite adesiva do ombro pelo bloqueio no n. supra-escapular associado ao uso de corticoide

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Tratamento da capsulite adesiva do ombro
pelo bloqueio do nervo supra-escapular,
associado ao uso de corticóide*
SÉRGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S.2, EDGARDO MARTINEZ P.3,
CARLOS M. GARCIA S.3, HÉLIO P. LEAL3
RESUMO
Existem evidências de que a capsulite adesiva (CA)
do ombro é um transtorno relacionado a alteração do sis-
tema nervoso autônomo, localizado na região do ombro.
A inervação autônoma e sensitiva do ombro é dada prin-
cipalmente pelo nervo supra-escapular. Os bloqueios sim-
páticos levam a bons resultados no tratamento das algo-
distrofias e, portanto, o bloqueio seletivo do nervo supra-
escapular poderia levar a bons resultados no tratamento
da CA. Treze pacientes (14 ombros) foram tratados e ava-
liados prospectivamente com bloqueios do nervo supra-
escapular a intervalos de três semanas, técnica simples e
ambulatorial. Os corticóides foram utilizados como anti-
inflamatórios e de maneira a não interferir com o meta-
bolismo normal desta substância. O sistema de avaliação
escolhido foi o UCLA e os movimentos articulares foram
medidos segundo a orientação da AAOS. O seguimento
médio foi de dez meses e os resultados obtidos foram clas-
sificados como quatro excelentes, cinco bons, quatro regu-
lares e um ruim. O bloqueio do nervo supra-escapular é
um método eficaz para o tratamento da capsulite adesiva,
pois diminuiu a dor rapidamente e proporcionou exce-
lentes e bons resultados em 71,5% dos pacientes tratados.
Unitermos - Ombro – sistema nervoso autônomo; capsulite adesi-
va - tratamento; nervo supra-escapular – bloqueio
anestésico.
*
1.
2.
3.
Trab. realiz. pelo Grupo de Ombro do Dep. de Ortop. e Traumatol. da
Santa Casa de Miseric. de São Paulo (Diretor: Prof. Dr. José Soares Hungria
Neto).
Chefe do Grupo de Ombro.
Assistente do Grupo de Ombro.
Estagiário do Grupo de Ombro.
Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994
SUMMARY
Treatment of frozen shoulder by suprascapular nerve block
associated to corticosteroid use
It is supposed that the frozen shoulder is a condition re-
lated to some localized dysfunction of the sympathetic ner-
vous system. The sensitive and sympathetic innervations of
the shoulder are made mostly through the suprascapular
nerve. If anesthetic blocks of the sympathetic system are used,
with good results, to treat its dysfunctions, a selective supra -
scapular nerve block could give the same results in the treat-
ment of the frozen shoulder. Fourteen shoulders in 13 pa-
tients had been prospectively treated and evaluated by these
simple blocks, in an outpatient clinic basis, every 3 weeks. The
corticosteroids were used only as anti-inflammatory drugs,
and the UCLA rating system was used to access the final
results. The mean follow-up was 10 months. The authors obtai-
ned 4 excellent, 5 good, 4 fair and 1 poor result. The supra-
scapular nerve block is an effective method to treat the fro-
zen shoulder as far as it relieved the patients’ pain rapidly
and gave excellent and good results in 71.5% of them.
Key words – Shoulder – autonomous nerve system; frozen shoulder –
treatment; suprascapular nerve -- anesthetic block.
INTRODUÇÃO
Dentre as diversas doenças de etiologia desconhecida
que afetam o corpo humano, a capsulite adesiva (CA) tem
importância pela sua relativa freqüência, dor muitas vezes
incapacitante, limitação prolongada ou permanente da fun-
ção e pela dificuldade de obter resultados satisfatórios e cons-
tantes com os métodos de tratamento até então conhecidos.
Duplay (22), em 1872, em seu artigo intitulado “A respei-
to da periartrite escapulumeral e da rigidez do ombro como
627
S. L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P. , C.M. GARCIA S. & H.P. LEAL
sua conseqüência” , é quem descreve pela primeira vez esta
doença. Salienta que o problema se deve a aderências das es-
truturas pericapsulares ao músculo deltóide e preconiza que
o tratamento deve ter como objetivo a liberação destas; isso
seria obtido através da manipulação sob narcose, método este
descrito originalmente neste trabalho e utilizado até os dias
de hoje por inúmeros autores ( 1 5 , 1 9 , 2 2 , 4 0 , 4 4 , 5 3 , 5 6 , 5 7 , 6 7 , 6 8 , 7 0 , 7 2 , 7 6 ) .
Klapp & Riedel(39)(1916) pela primeira vez imputam a
cápsula articular como a sede do problema, sendo que Nevia-
ser
(54)
, em 1945, dissecando vários cadáveres, confirmou o
espessamento e a retração da mesma, além de sinais de pro-
cesso inflamatório localizado, chamando então essa doença
de “capsulite adesiva”. O mesmo autor, em 1962(55), descreve
os achados artrográficos da CA, observando diminuição do
volume articular, com obliteração do recesso axilar e da bursa
subescapular; recomenda este exame como teste diagnóstico
importante para diferenciar a CA verdadeira de outras cau-
sas de dor e rigidez. Payr (56), em 1931, realiza a distensão hi-
dráulica do tecido capsular retraído através de injeções intra-
articulares, método que é uma das opções de tratamen-
t o( 2 , 2 5 , 3 5 , 4 0 , 4 4 , 5 7 ) .
Codman(14), em 1934, denomina esta entidade de “om-
bro congelado” e a atribui a uma tendinite dos rotadores cur-
tos. Lippman(42)( 1943) atribui a causa a uma tendinite da ca-
beça longa do músculo bíceps, teoria esta popularizada por
De Palma(18), em 1952. Steinbrocker(65), em 1947, pela pri-
meira vez correlaciona a CA a uma disfunção do mecanismo
reflexo neurovascular (como síndrome ombro-mão, distrofia
de Sudeck, etc.), teoria esta aceita por outros autores(37,46,74,) .
McLaughlin (47,48) , em 1951 e em 1961, enfatiza as mui-
tas diferentes causas da CA e salienta a necessidade de tratar
a causa primária. Alerta a respeito das complicações que
podem ocorrer após a manipulação fechada do ombro, pois,
baseado na sua experiência pessoal, encontrou que o tendão
do músculo subescapular, a cápsula articular anterior e a ca-
beça longa do músculo bíceps do braço se rompem rotineira-
mente durante a manobra, podendo inclusive ocorrer fratu-
ras do úmero proximal ou luxação glenumeral. Esta preocu-
pação também é manifestada por De Palma(18) e por Watson-
Jones (75), porém outros autores, como Lundberg(44) e Neer(53),
apesar de referirem que estas complicações poderiam ocor-
rer, consideram a manipulação como um tratamento adequa-
do.
Janda & Hawkins(36)(l993) referem que a manipulação
sob narcose não modifica o curso da doença em pacientes
com diabetes melito.
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Coventry (16), em 1953, enfatiza que a melhor maneira
para se tratar a CA é o diagnóstico precoce, encarando-a como
uma forma de distrofia simpático-reflexa, referindo que se-
ria possível tratar estes casos com bloqueios simpáticos. Su-
gere que alguns pacientes apresentam distúrbios de compor-
tamento, chamando estes distúrbios de “personalidade periar-
trítica”. Mani & col. (46) (1989) e Jeracitano & col.(37) (1992)
demonstram a correlação entre a CA e a disfunção local do
sistema nervoso autônomo (simpático) e isso é verificado pe-
las alterações encontradas na resposta da microcirculação a
estímulos, resposta esta medida pelo sistema neurovegetativo.
Crisp & Kendall(17), em 1955, obtêm bons resultados no
tratamento da CA com infiltrações locais de corticosteróides.
Resultados semelhantes também foram obtidos por vários
autores (6,8,34,66,67,70,78) , porém Murnaghan & McIntosh(51) não
obtiveram os mesmos resultados com este método de trata-
mento.
Lundberg (44)(1969), em importante estudo, analisa 147
casos de CA primária e 69 secundárias. Enfatizando a dife-
rença entre ambas, ressalta que a CA primária difere em mui-
tos aspectos da secundária, porém a retração articular e os
efeitos imediatos da manipulação são os mesmos em ambos
os grupos. Nota que a manipulação sob anestesia aumenta a
velocidade da recuperação dos movimentos, porém não en-
curta a duração da doença, o que também ocorre nos casos
tratados com distensão hidráulica. Faz também excelente
estudo epidemiológico da doença.
Em 1972, Bridgman(11) identifica significativo aumento
da CA em pacientes com diabetes melito, principalmente nos
insulino-dependentes, quando comparados compacientes não
diabéticos. Por outro lado, Wright(79), em 1976, analisando
186 pacientes com CA, encontrou apenas seis casos associa-
dos à diabetes melito.
Reeves (60) e Grey(28) ( 1978) fazem estudo da história natu-
ral da CA idiopática, verificando que a sintomatologia per-
siste por prazo médio de dois anos, mesmo sem tratamento,
teorizando então que a CA é uma entidade autolimitada.
Na última década, alguns autores(24,35,49) , com auxílio do
artroscópio, procuram melhor identificar as alterações intra-
articulares encontradas na CA.
As definições e os tratamentos das disfunções do siste-
ma nervoso autônomo também são bastante discutíveis, po-
rém é de consenso que os melhores resultados são obtidos
com bloqueios deste sistema (65). Os corticosteróides também
são muito utilizados, porém seu uso é controverso e empíri-
c o
( 3 , 6 , 8 , 2 3 , 3 4 , 6 6 , 6 7 , 7 0 , 7 8 )
.
Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9- Setembro, 1994
TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE
Brow (12), em 1988, publica artigo em que relata os resul-
tados obtidos em uma série de pacientes com artrose do om-
bro decorrente de artrite reumatóide, tratados com o bloqueio
do nervo supra-escapular. Este método também foi utilizado
por outros autores(7,23,27,73) , não só para tratamento da artrite
reumatóide, como para lesões do manguito rotador, analgesia
pós-fraturas da escápula, processos dolorosos desta articula-
ção ou para permitir a redução de luxações anteriores do
ombro.
Recentemente, em 1992, Wassef(74) publica artigo em que
trata a CA com bloqueios sucessivos do nervo supra-es-
capular. Utiliza esta técnica para o tratamento de nove pacien-
tes e os resultados são bastante satisfatórios.
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados obtidos
no tratamento da CA com o bloqueio do nervo supra-escapu-
lar, associado ou não ao uso do corticóide, tomando como
parâmetros a dor, a função, satisfação do doente e o tempo
de evolução da doença.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Desde 1987, inúmeros pacientes com CA foram trata-
dos pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
inicialmente com manipulações sob anestesia, posteriormente
com distensões hidráulicas e, há aproximadamente cinco anos,
com os bloqueios do nervo supra-escapular. Devido às difi-
culdades em rever esses doentes, optamos por fazer um estu-
do prospectivo com pacientes que pudessem retornar perio-
dicamente ao ambulatório e fornecer as informações neces-
sárias para uma avaliação correta deste procedimento e de
seus resultados.
Este estudo teve início em janeiro de 1993 e, até a data
atual, 13 pacientes, 14 ombros, com estas características fo-
ram tratados e avaliados, com seguimento mínimo de cinco
meses e máximo de 17 meses, média de dez meses.
Oito pacientes eram do sexo feminino e cinco, do mas-
culino. A idade média foi de 50,7 anos, variando de 26 anos
a 64 anos. O membro dominante foi acometido em cinco pa-
cientes, sendo que um paciente era ambidestro e um outro pa-
ciente tinha acometimento bilateral.
Os critérios utilizados para o diagnóstico foram de dor
constante e de moderada a longa evolução (mínimo de qua-
tro semanas), com limitação gradual dos movimentos da arti-
culação, estando neste momento com perda de pelo menos
50% da rotação externa. Obviamente, foram excluídos os pa-
cientes que apresentassem outras causas para esta limitação
Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994
ou dor, como osteoartroses, consolidações viciosas, necroses,
etc.
Todos os pacientes foram analisados radiograficamente
com no mínimo três incidências, sendo estas: ântero-poste-
rior com correção da anteversão da glenóide(41) (em rotação
externa e interna) e axilar(69). A pneumoartrografia é um dos
métodos de diagnóstico, pois mostra a constricção do reces-
so axilar, porém esta não foi utilizada em nossos casos. Em
alguns casos, quando possível, a ressonância nuclear magné-
tica foi realizada.
O sistema de avaliação escolhido foi o da UCLA (Univer-
sity of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale) (31) e
a movimentação articular foi medida de acordo com a orien-
tação dada pela AAOS (American Academy of Orthopaedics
Surgeons - 1965) (1). A classificação utilizada foi a proposta
por Zuckermam(80)(1994) (tabela 1).
Quatro pacientes foram classificados como primários ou
idiopáticos e nove, como secundârios, sendo que, destes, cin-
co intrínsecos, um extrínseco e três sistêmicos (diabéticos).
Quanto à gravidade da doença, oito foram classificados como
graves, seis como moderados e nenhum como leve. Seis pa-
cientes apresentavam alterações no membro afetado, em es-
pecial na mão, como distúrbios de sensibilidade ou de sudo-
rese, que, mesmo em grau mínimo, podiam ser relacionados
a uma alteração do sistema nervoso autônomo.
O nervo supra-escapular (C5 e C6), que é originário do
fascículo superior, atravessa a incisura da escápula por sob o
TABELA 1
Classificação de Zuckerman
Capsulite adesiva - Etiologia*
Primária
Etiologia não
identificada
Essencialmente
o diagnóstico é
de exclusão,
baseado na
ausência de
fatores se-
cundários
Gravidade
Secundária
Intrínseca Extrínseca Sistêmica
História de Radiculopatia Diabetes melito;
trauma mínimo; cervical;tumor hipo ou
lesão do man- da parede hipertiroidismo
guito rotador; torácica; prévia
tendinite cirurgia na
calcárea mama, etc.
Capsulite adesiva - Gravidade
Ombro contralateral normal Lesão bilateral
Leve elevação ³ 75% (comparativa.) elevação ³ 120o
Moderada elevação 50-75% (comparativa. ) elevação ³ 120o
Grave elevação < 50% (comparativa. ) elevação < 90o
* Alterações estruturais intrínsecas como osteoartrose do ombro, osteonecrose, artrite reumatóide
consolidações viciosas ou psedartroses do úmero proximal não devem ser incluídas como causa
de CA
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S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P., C.M. GARCIA S. & H.P. LEAL
ligamento transverso superior. Dirige-se para trás, percorren-
do a fossa supra-espinhal, por debaixo do músculo supra-
espinhal; contorna a incisura espinoglenóidea e alcança a
fossa infra-espinhal.
O bloqueio do nervo é realizado com o paciente sentado
e relaxado, com o membro superiores ao lado do corpo, e o
médico em pé atrás do mesmo, palpam-se os parâmetros
anatômicos, identificando a clavícula, articulação acromiocla-
vicular, acrômio, espinha da escápula e processo coracóide.
Para identificar o local da introcução da agulha, traçamos
duas linhas imaginárias, sendo a primeira sobre a borda pos-
teior da clavícula e a segunda sobre a borda anterior da es-
pinha da escápula, formando então um ângulo de vértice late-
ral. É neste vértice, que a polpa digital facilmente identifica,
que uma agulha de 4,0cm de comprimento deve ser introdu-
zida, de cima para baixo, perpendicularmente à pele, trans-
fixando os músculos trapézio e o supra-espinal, atingindo
Fig.1 – Ilustração do bloqueio (vista posterior). n = nervo supra-escapular
Fig. 2 – Ilustração do bloqueio (vista superior). n = nervo supra-escapular.
assim a fossa supra-espinhal. Deve-se tomar o cuidade de
verificar que o ponto de introdução da agulha seja sempre
lateral à ponta do processo coracóide. A ponta da agulha en-
costa na superfície óssea da fossa supra-espinhal. Nessa mo-
mento, o paciente pode referir uma parestesia no ombro ou
na face lateral do terço médio do braço, indicando a proximi-
dade do nervo. Injetamos de 6 a 8 ml de solução anestésica,
quantidade suficiente para garantir o bloqueio (figuras 1 e 2).
O anestésico utilizado é o cloridrato de bupivacaína (Mar-
caína®) a 0,5%, com bitartarato de epinefrina a 1:200.000,
associados ou não a 80mg de 21-acetato de metilprednisolona
(Depo-Medrol®).
Os bloqueios anestésicos são realizados ambulatoriamen-
te, com intervalos de três semanas, sendo que, no primento, e
eventualmente no segundo e no terceiro, é associado o corti-
costeróide. A partir destes, passa-sea alternar bloqueios anes-
tésicos com ou sem a associação de corticosteróides, man-
tendo-se sempre o intervalo de três semanas. A utilização do
corticosteróide depende da melhora da dor e de o paciente
não ter doenças que o contra-indiquem, como por exemplo o
diabetes(3). A epinefrina também foi contra-indicada no
pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica ou
cardiopatas.
Em nenhum dos pacentes foi adicionado qualquer ou-
tro tipo de tratamento complementar.
TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE
RESULTADOS
O que mais nos chamou a atenção, na avaliação dos nos-
sos pacientes, foi a rápida diminuição da dor. Estes sofriam
de dor havia seis meses, em média, variando de dois a 24
meses. Obtivemos alivío importante da dor (sem dor noturna
e/ou em repouso e, eventualmente, às atividades) já no se-
gundo bloqueio, em média (tabela 2).
Quanto à movimentação, os ombros tinham elevação
média inicial de 81° (40o a 110°) e final de 136° (110° a 160o);
obtivemos então um incremento médio de 55°. Quanto às
rotações, a rotação externa média inicial era de +3° (-20° a
+30o) e a final de 42° (+10° a + 90o); o incremento médio na
rotação externa foi de 39°. O incremento médio na rotação
interna foi de sete vértebras.
Doze pacientes retornaram às suas atividades normais e
estavam satisfeitos com os resultados obtidos. Quanto ao mé-
todo de avaliação escolhido, UCLA(31), quatro ombros foram
classificados como resultado excelente, cinco como bom,
quatro como regular e um como ruim.
Radiograficamente, encontramos osteoporose muito im-
portante em todos os ombros examinados; e a ressonância
nuclear magnética, nos casos em que foi feita, mostrou cla-
ramente alterações importantes na cápsula articular. O tem-
po médio de duração do tratamento foi de 4,5 meses, míni-
mo de dois e máximo de nove meses, e o número de blo-
queios variou de três a dez, com média de 6,8 bloqueios.
TABELA 2
Relação entre o bloqueio e o alívio da dor
Nº do Nº de bloqueios realizados
pac. 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
1 1
1 2 d i r
13
B
B ¯
B ¯
B ¯
B ¯
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B ¯
B
B
B
B
B ¯
B ¯
B ¯
B ¯
B ¯
B ¯
B ¯
B
B ¯
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B ¯
B
4 5 6
B B B
B B B
B
B B
B B B
B B B
B B B
B B
B B B
B B B
B B B
B B B
B B B
7
B
B
B
B
B
B
B
8
B
B
B
B
B
9 1 0
B B
B
B B
B
B
B - Bloqueio realizado
¯ ¯ - Momento em que o paciente relatou importante alívio da dor
(sem dor noturna e/ou repouso e eventualmente às atividades)
Rev Bras Ortop - Vol. 29, N° 9 – Setembro, 1994
DISCUSSÃO
Tradicionalmente, na terminologia ortopédica nacional,
o nome Duplay é utilizado para denominar diversos proces-
sos localizados na articulação do ombro, como a tendinite
calcárea, bursites, ombro doloroso, etc. Achamos pertinente
começar esta discussão esclarecendo esse ponto, já que a pu-
blicação original do Dr. Simon Duplay(22) é total e exclusiva-
mente dedicada à descrição da capsulite adesiva.
O primeiro passo quando se estuda determinada entida-
de é defini-la e classificá-la clara e objetivamente. Existe na
literatura número importante de diferentes definições e clas-
sificações (16,19,44,52,56); contudo, não há um consenso entre os
autores sobre como melhor fazê-lo. Recentemente, ainda em
1994, Zuckerman(80), na tentativa de resolver este problema,
fez uma pesquisa entre os diversos membros da Associação
Americana de Ombro e Cotovelo, em que procura definir e
classificar esta doença. Igualmente acontece quando se tenta
explicar a etiologia desta doença, tendo sido descritas inú-
meras prováveis causas diretas ou indiretas, entre elas: trau-
m a
(22,65,67,77)
, imobilização prolongada(16,22,44,48), transtornos de
personalidade (16,79) , processos inflamatórios intra ou periarti-
culares (29,30,54,76,77) , processos auto-imunes (9,10,45) , alterações
bioquímicas da cápsula articular(30,43,54,76), doenças metabóli-
cas e endócrinas(11,13,44,58,77,79), ou associadas a doenças neuro-
lógicas (61) e a processos à distância (lesões torácicas, etc.)
( 2 0 , 3 8 , 7 9 )
.
Alguns autores(16,65,67) , desde 1947, já relacionavam a cap-
sulite adesiva com alterações do sistema nervoso autônomo;
mais recentemente, outros(37,46) retomam estas teorias e, com
conhecimentos e técnicas de laboratório mais modernos, pu-
deram demonstrar alterações localizadas na região do om-
b r o .
Como conseqüência do desconhecimento da etiologia,
várias formas de tratamento foram descritas, desde a simples
observação associada a sintomáticas e eventuais medidas lo-
cais, como exercícios e calor local(8,15,62,75), até os mais com-
plexos, como as manipulações sob narcose(15 ,19 ,22 ,40 ,
ções cirúrgicas(19,56,57,71)) ou artroscópicas(24,49). O uso de corti-
cóides sistêmicos ou locais(6,8,34,66,67,70,78) e os bloqueios do sis-
tema nervoso autônomo (medicamentoso, anestésico ou ci-
rúrgico) (63,67) também são formas de tratamento utilizadas,
principalmente por aqueles que acreditam haver correlação
da CA com as alterações deste sistema.
Dentre as técnicas diagnosticadas(5), a pneumoartrogra-
fia é sem dúvida método eficaz, porém, na nossa opinião, é
631
53,56,57,67,68,70,72,76) 
e distensões hidráulicas (2 ,25 ,35 ,40 ,44 ,57 ,62), l ibera-
12esq
S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S. , E. MARTINEZ P., C. M. GARCIA S. & H.P. LEAL
um método invasivo (com suas inerentes complicações), trau-
matizante para o paciente e que pode resultar em eventuais
problemas de anafilaxia pelo uso do contraste iodado, sem
mencionarmos a irradiação ionizante decorrente das várias
exposições. A ressonância nuclear magnética, em casos de
dúvida diagnóstica, pode ser utilizada. Ainda assim, consi-
deramos que o diagnóstico da capsulite adesiva pode ser per-
feitamente feito com uma história clínica detalhada, exame
físico que mostre a restrição de movimentos, acompanhado
de estudo radiográfico correto, que apresente a característica
osteoporose (50), e a exclusão de outras doenças.
Em relação ao tratamento, os mais utilizados entre os
autores são a manipulação sob narcose e a distensão hidráu-
lica, técnicas estas que procuram resolver o problema atuan-
do não na sua eventual causa, e sim na sua conseqüência,
que é a restrição do movimento, resultado da adesão capsular.
Como parte importante da inervação simpática e sensiti-
va da articulação do ombro é dada pelo nervo supra-esca-
pular (12,33,73) e como os bloqueios do sistema nervoso autôno-
mo levam a bons resultados nas algodistrofias(63), o bloqueio
desse nervo periférico também poderia levar a resultados sa-
tisfatórios no tratamento da CA, principalmente se conside-
rarmos que ela está relacionada a uma disfunção menor do
sistema autônomo simpático, o que é a nossa opinião.
Pela sua fácil aplicação e baixo índice de complicações,
decidimos, há alguns anos, tentar essa técnica terapêutica,
também descrita recentemente, em 1992, por Wassef(74), que,
apesar de realizá-la de maneira diversa e em intervalos me-
nores (duas vezes por semana), obteve bons resultados.
Os corticosteróides possuem efeito antiinflamatório(3,26)
e, como na capsulite adesiva há um processo inflamatório
bem estabelecido(30), consideramos importante associá-lo ao
bloqueio. O uso dos corticosteróides, bem como sua dosa-
gem adequada e o intervalo entre as várias aplicações, é
empírico (3). Optamos por administrar 80mg de 21-acetato de
metilprednisolona, a intervalos de seis semanas.
Analisando nossos resultados, observamos que todos os
pacientes tratados por esse método mostraram rápido alívio
da dor (tabela 2), independentemente do tempo de doença;
inclusive um deles, que tinha dor havia 24 meses, obteve
melhora importante desta com menos de um mês de trata-
mento.
Pudemos verificar que, dos 14 ombros tratados, nove
obtiveram resultado final excelente e/ou bom, sendo que um
dos casos de resultado regular apenas não foi classificado
como bom por ter a função do ombro prejudicada por uma
seqüela de acidente vascular cerebral, e não da CA, que evo-
632
luiu para cura.Se classificarmos este como bom,
ter um resultado de excelente/bom em 71% dos
sos.
vamos ob-
nossos ca-
Devemos ressaltar que, dentre nossos casos classifica-
dos como idiopáticos, havia uma paciente que tinha como
doença de base neurofibromatose, em que pudemos verificar
importante comprometimento do sistema nervoso autônomo
(síndrome ombro-mão). Esta mesma paciente, que evoluiu
desfavoravelmente até o término deste estudo, foi incluída
neste trabalho, pois, apesar de ter tempo de seguimento cur-
to e de ter sido submetida a dez bloqueios, não obteve resul-
tado satisfatório, porém teve alívio importante da dor. Com
relação ao seu diagnóstico, neurofibromatose, não pudemos
relacioná-lo à capsulite adesiva, por ser um caso único e por
não haver qualquer referência na bibliografia especializada.
Nenhum dos nossos pacientes apresentou qualquer com-
plicação. De forma geral, são manifestadas queixas durante
as primeiras 24 horas de bloqueio, principalmente uma even-
tual sensação de hipoestesia, mal definida, no ombro; tam-
bém foi manifestada diminuição da força muscular devido
ao bloqueio motor dos músculos supra e infra-espinhal. Na
literatura, encontramos índices de 1% de complicações com
esses bloqueios, sendo o mais importante o pneumotórax(73),
porém, se este for realizado da maneira que descrevemos aci-
ma, esse risco praticamente deixa de existir.
Alguns autores descrevem a capsulite adesiva como uma
entidade autolimitada e que depois de um período de tempo,
compreendido entre dois(28) e cinco anos(75), retorna à norma-
lidade. Esses dados contrastam com outros estudos(4,64), que
relatam persistência da dor e limitação funcional por vários
anos após o tratamento estar concluído. Em nossa avaliação,
não podemos garantir que este método modifica o curso na-
tural desta entidade, pois a melhora dos movimentos é mais
lenta do que gostaríamos; porém, há uma melhora evidente.
Podemos, entretanto, garantir que promove analgesia im-
portante, o que constatamos claramente em nossos pacien-
tes.
Devido às dúvidas em relação ao uso dos corticosterói-
des (32); ao fato de que os pacientes diabéticos também obti-
veram resultados satisfatórios, mesmo sem o uso desta dro-
ga; e de que alguns pacientes referiram que, em geral, a me-
lhora da dor era mais evidente nas primeiras duas semanas
pós-bloqueio, modificamos nosso protocolo de tratamento.
Passamos então a fazer os bloqueios de duas em duas sema-
nas e sem os corticóides. Essas modificações são recentes e
serão objeto de futura publicação.
Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994
TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE
CONCLUSÕES
Decididamente, a CA é uma entidade de etiologia des-
conhecida, porém existem evidências de que seja originada
de uma disfunção do sistema nervoso autônomo.
O bloqueio do nervo supra-escapular pode ser realizado
por técnica simples, ambulatorial, rápida e acompanhada de
baixos índices de complicações.
O bloqueio do nervo supra-escapular é método eficaz,
diminui a dor rapidamente e proporciona excelentes e bons
resultados em 71,5% dos pacientes tratados.
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