Dengue: Agente Etiológico, Transmissão e Quadro Clínico

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Dengue
Ananda Martins - Medicina UEMA
AGENTE ETIOLÓGICO
● A mais importante das arboviroses, sendo transmitida pelo mosquito Aedes aegypti
● O vírus é caracterizado como arbovírus, do gênero Flavivirus, família Flaviviridae
● Vírus RNA de filamento único, esférico, envelopado, medindo aproximadamente 60
nm.
● Quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4
EPIDEMIOLOGIA
● Presente dos EUA até o Uruguai, nas Américas
● A dengue acompanha de perto a distribuição do mosquito transmissor
● A incidência tende a ser maior no verão
Transmissão do vetor
● Através de vetores hematófagos
● O homem é o principal reservatório
● O principal transmissor é o Aedes aegypti
- O mosquito adquire o vírus alimentando-se do sangue de um indivíduo infectado (fase
de viremia → um dia antes do surgimento da febre até o sexo dia da doença)
- Após 8 a 12 dias, surge a capacidade de transmissão
- O mosquito tem hábitos diurnos (início da manhã) e vespertinos (final da tarde)
- Transmissão vertical: gestante doente passando o vírus para o recém nascido, que
pode desenvolver a forma grave da doença (“dengue neonatal”)
- Transmissão por transfusão sanguínea também é possível
PATOGÊNESE
Princípios Gerais
● O vírus se replica inicialmente nas células mononucleares dos linfonodos locais ou
nas células musculares esqueléticas → viremia
● No sangue, penetra nos monócitos, onde sofre a segunda onda de replicação →
disseminação pelo organismo
● Tropismo celular predomina sobre macrófago/monócito e células musculares
esqueléticas
● A replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e,
indiretamente, pelos linfócitos T helper
● A síndrome febril depende da liberação de TNF-alfa e IL-6
● Imunidade humoral e celular participam do controle da infecção
- Linfócitos T CD8+ citotóxicos são capazes de destruir as células infectadas pelo vírus
- IgM antidengue é detectado a partir do sexto dia da doença, atingindo o pico no final
da primeira semana e persistindo no soro por alguns meses.
- IgG surgem na primeira semana e atingem o pico no final da segunda semana,
mantendo-se positivo por vários anos
Forma Grave
● Geralmente ocorre em pacientes que já se infectaram por algum sorotipo do vírus e,
anos depois, voltaram a se infectar por outro sorotipo
● Dengue grave = segunda infecção é pelo sorotipo 2
● Virulência em ordem decrescente: 2, 3, 4 e 1
● Liberação de fatores pró-inflamatórios → aumento súbito e generalizado da
permeabilidade capilar → transferência de líquido intravascular para o interstício
causando hipovolemia relativa e hemoconcentração → evolução para choque
circulatório e falência orgânica múltipla.
● Trombocitopenia: destruição de plaquetas por ação de imunocomplexos e do sistema
complemento
QUADRO CLÍNICO
● A maioria dos pacientes evoluem com melhora, porém há pacientes que desenvolvem
a forma grave da doença, podendo ser decorrente de extravasamento de plasma
(choque circulatório com evolução para falência múltipla) ou hemorragias graves
(digestiva, intracraniana) ou lesões de órgãos específicos (meningoencefalite,
polineurite, miocardite, etc)
● Sinais de alarme da dengue: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão
ortostática, hepatomegalia, sangramento de mucosas, letargia ou irritabilidade,
acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural ou pericárdico), aumento progressivo do
hematócrito
Fase febril
● Primeira manifestação: febre alta (39 °C a 40 °C), de início súbito, com duração de
dois a sete dias
● Seguida de astenia, cefaleia, dor retrorbitária, mialgia e artralgia
● Queixas gastrointestinais: anorexia, náuseas, vômitos e diarreia (mais branda, de 3 a
4x ao dia)
● Exantema maculopapular: pode ou não ter prurido, na face, tronco e extremidades,
durando no máximo de 36 a 48h.
Fase crítica
● Entre o terceiro e sétimo dia após o início dos sintomas
● Ficar atento aos sinais de alarme
● Causadas por extravasamento plasmático → choque circulatório
- Ocorre quando um volume crítico do plasma sai do espaço intravascular, resultando
em hipovolemia e má perfusão tecidual generalizada
- Se instalado e sem tratamento, o choque leva o paciente ao óbito em questão de 12 a
24 horas, por falência múltipla.
● Paciente em sinal de alarme: reposição volêmica intravenosa imediata
● Também há gravidade por quadro hemorrágico
- Hemorragia digestiva: mais frequente em pacientes com histórico de doença ulcerosa
péptica, uso de AAS, AINES ou anticoagulantes
● Miocardite: alterações no ritmo cardíaco, alteração da repolarização ventricular e
disfunção contrátil, com aumento ou não de troponinas
● Crises convulsivas, meningite linfomonocitária, síndrome de Reye, síndrome de
Guillain-Barré e encefalite.
Fase de recuperação
● Com tratamento na fase crítica, a recuperação ocorre em poucos dias → o líquido
extravasado começa a ser reabsorvido
● Estar atento a complicações por hipervolemia (HAS, edema agudo de pulmão)
● Débito urinário pode estar aumentado, assim como mudanças no padrão
eletrocardiográfico (bradicardia)
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial
● Pode ser confundida com gripe, outras arboviroses, leptospirose, viroses
exantemáticas, hepatites virais e infecções bacterianas agudas.
● Presença de leucocitose com desvio à esquerda descarta diagnóstico de dengue
● Na fase aguda, pode ser confundidas com: sepse bacteriana, meningococcemia,
malária, febre amarela, febre maculosa brasileira, leptospirose, hantavirose
● Icterícia atesta contra o diagnóstico de dengue
Confirmação diagnóstica
● Até o quinto dia: pesquisa de antígenos virais (dosagem do antígeno NS1 no sangue),
isolamento viral (cultura), teste de amplificação gênica (RT-PCR) e
imunohistoquímica tecidual (biópsia ou autópsia)
● Do sexto dia em diante: sorologia, com pesquisa de anticorpos IgM antidengue pela
técnica ELISA.
CLASSIFICAÇÃO DE CASO
Caso suspeito de dengue
● Pessoa que vive em área com transmissão de dengue ou que tenha viajado para
lugares endêmicos nos últimos 14 dias
● Deve apresentar febre, com duração de dois a sete dias, e dois ou mais dos seguintes
sintomas: náusea, vômitos; exantema; mialgias, artralgias; cefaleia, dor retro-orbital;
petéquias; prova do laço positiva; leucopenia.
OBS: A PROVA DO LAÇO → deve ser feito em todos os casos suspeitos de dengue que não
apresentam sangramentos espontâneos e consiste na insuflação do manguito do esfigmo até o
valor médio da pressão arterial aferida. Um quadrado com 2,5 cm de lado deve ser desenhado
no antebraço do paciente e observar se há o surgimento de petéquias ou equimoses dentro
dele. O surgimento de 20 ou mais petéquias = prova do laço positivo.
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme
● Todo caso que desenvolve um ou mais sinais de alarme
Caso suspeito de dengue grave
● Choque compensado ou descompensado
● Sangramento grave
● Lesão grave de órgãos específicos
Caso confirmado
● Todo caso com confirmação laboratorial
● Epidemia: os primeiros devem ser obrigatoriamente confirmados em laboratório, os
subsequentes apenas clínico e epidemiológicos.
● Dengue grave: confirmado por exames laboratoriais específicos. Sem a possibilidade
destes exames, utilizar critérios clinicoepidemiológicos.
Caso descartado
● Exames laboratoriais negativos
● Confirmação laboratorial de outra doença
● Investigação clínica e epidemiológica sugestiva de outra doença
TRATAMENTO
● Alívio sintomáticos e hidratação oral
● AAS e AINES estão contraindicados na suspeita de dengue por risco de sangramento
Estratificação de risco
Grupo A
● Definição: caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + ausência de
sangramentos espontâneos ou induzidos (prova de laço negativa)
- Sem comorbidades crônicas
- Sem condições clínicas especiais ou risco social
● Conduta diagnóstica: exames específicos, critérios clinicoepidemiológicos,
hemograma (opcional)
● Tratamento: hidratação oral (ambulatório) de 60ml/kg/dia, sendo ⅓ com solução
salina
- Orientar pacientes/cuidadores em relação aos sinais de alarme (se ocorrer = procurar
emergência; se não, voltarpara reavaliação no dia que a febre desaparecer)
Grupo B
● Definição: caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + presença de
sangramento espontâneo ou induzido
- Portadores de comorbidades crônicas (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças
hematológicas, doença péptica gastroduodenal, hepatopatias e doenças autoimunes)
ou condições clínicas especiais (idade < 2anos ou > 65 anos, gestantes) ou risco social
● Conduta diagnóstica: exames específicos, critérios clinicoepidemiológicos,
hemograma (obrigatório)
● Tratamento: hidratação oral e sintomáticos
- Se hematócrito normal: manter prescrição de reavaliar diariamente após
desaparecimento da febre
- Se hematócrito aumentado: paciente internado e conduzir como grupo C
Grupo C
● Definição: caso suspeito de dengue + presença de algum sinal de alarme
● Conduta diagnóstica: exames específicos (obrigatórios), hemograma (obrigatório),
outros exames laboratoriais (glicose, gasometria arterial, eletrólitos, ecocardiograma)
OBS: exames inespecíficos obrigatórios para os grupos C e D → aminotransferases,
albumina sérica, RX de tórax e USG de abdome.
● Tratamento: reposição volêmica imediata
Grupo D
● Definição: caso suspeito de dengue + presença de sinais de choque, sangramento
grave ou disfunção grave de órgãos
● Conduta diagnóstica: mesmo do grupo C
● Tratamento: leito de terapia intensiva até estabilização clínica, reposição volêmica
PROFILAXIA
Controle vetorial
● Controle do mosquito transmissor
● Erradicação dos criadores peridomiciliares do vetor
● Educação em saúde