Neutropenia: definição, classificações e causas

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Ana Victoria Soares 2021.2 
 
Ana Victoria Soares 2021.2 
 
NEUTROPENIA 
 
Definição: 
Neutropenia é o número <1500 neutrófilos em valor 
absoluto. 
Leucócitos: 4.400 a 11.000 cels/microL (quantidade 
absoluta) – o que varia de acordo com os laboratórios, 
na Bahia, devido a descendência africana, o normal é a 
partir de 3500 pra cima. 
Ao olhar um hemograma, a primeira coisa que deve ser 
analisada é: no total de leucócitos, quantos % são 
neutrófilos? O normal no adulto é ter 40 a 70% das 
células de defesa sendo recrutadas. 
Outra definição pra neutrófilos – segmentados ou 
polimorfonucleares 
 
O neutrófilo é chamado de polimorfonucleares devido 
ao seu núcleo, a cromatina é bem condensada, separada 
em lobos, e o formato do lobo pode mudar de um 
neutrófilo pra outro. 
A imagem mostra um neutrófilo normal: 4-5 lobos (na 
imagem 4) sem nenhuma anormalidade de grânulos. Os 
grânulos são finos e eosinofilicos. 
 
Sempre que for avaliar um paciente com suspeita de 
neutropenia, não vai olhar a porcentagem de 
neutrófilos, vai olhar sempre o valor absoluto. 
 
Uma coisa importante que deve ser sempre lembrada: 
O neutrófilo, para considerar como neutropenia, deve-
se contar os polimorfonucleares ou segmentados e 
também os bastonetes que as vezes aparecem no 
hemograma. 
Os bastonetes também entram na contagem absoluta de 
neutrófilos. (é uma célula diferente que imediatamente 
antecede o neutrófilo, então se eu tenho bastonete, terei 
neutrófilo em algum momento) 
Regra de 3: 
- ANC = WBC (cells/microL) x percent 
(PMNs + bands) ÷ 100 
 
Classificações: 
Em relação a intensidade: 
Leve: ANC ≥1000 e <1500 cel/microL 
 
Moderada: ANC ≥500 e <1000 cel/microL 
Grave: ANC <500 cells/microL 
Muito Grave: ANC < 200 cel/microL 
Menor que 500 – Não tem imunidade adequada, 
dificilmente vai conseguir se proteger. Todo cuidado do 
mundo com sepse grave. 
 
Em relação a duração: 
Essa classificação é importante nesse sentido: 
Ex: o paciente leva hemogramas desde quando ele tinha 
10 anos de idade, hoje ele é um adulto de 60. Todos os 
hemogramas dão neutropenia, se o individuo passou a 
vida inteira tendo neutropenia, estamos diante de uma 
causa congênita, geralmente são acima de 500 e pode ser 
tratado em ambulatório. 
É diferente do paciente que tem o hemograma normal a 
vida toda e chegar com neutropenia nas ultimas duas 
semanas, esse paciente merece uma investigação a mais. 
Crônica: > 3 meses 
Constitucional: desde a infância isolada 
Granulocitopenia*: é uma queda de todas as células 
que contém grânulos: eosinófilos, neutrófilos, 
basófilos, o que acaba sendo diferente de neutropenia 
isolada. 
A granulocitose é como se o indivíduo tivesse quase 0 
de defesa pra imunidade celular, então infecções 
bacterianas se tornam muito graves. A granulocitose 
não é uma causa, é um efeito de algumas medicações 
como a novalgina. 
 
Como surge a neutropenia: 
1 mecanismo: Redução da produção/diferenciação de 
neutrófilos na medula óssea: aconteceu algum 
problema na MO desse paciente e ele não ta 
conseguindo produzir neutrófilos, ou então estão sendo 
produzidos mas não conseguiram chegar a sua 
maturação ideal e ficaram presos na medula, sem 
chegar a corrente sanguínea – Geralmente quem tem 
esse quadro, tem alguma doença hematológica ou um 
quadro muito grave invadindo a medula (metástases de 
tumores sólidos ou infecções que também ocupam a 
medula) 
 
2 mecanismo: Redistribuição: endotélio ou baço. – 
Nesse caso se tem a produção do neutrófilo 
normalmente, ele se diferencia, chega a corrente 
sanguínea, porém na corrente sanguínea ela é 
consumida: ou por um endotélio quando se tem 
processos infecciosos ou em pacientes que tem o baço 
muito aumentado (hiperesplenismo). Nesse caso não é 
uma deficiência real na produção de neutrófilos, o 
indivíduo produz, só que ele é consumido. – Costuma 
ser menos grave que o 1 mecanismo. 
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3 mecanismo: Destruição imune: ou por uma doença 
reumatológica já própria do paciente ou por uma 
doença autoimune induzida por medicação. Forma-se 
anticorpos contra neutrófilos próprios e desenvolve-se 
a neutropenia. 
Toda vez que se descobre o mecanismo da neutropenia, 
busca-se a causa. 
 
Causas de neutropenia: 
É importante avaliar o tempo de instalação dessa 
neutropenia. 
Neutropenia de causas congênitas: geralmente o 
paciente vai ter a neutropenia instalada desde a 
infância, por períodos muito prolongados. E, existem as 
causas congênitas associadas as síndromes. 
Então, os pacientes de causas congênitas geralmente 
vêm com a neutropenia instalada mas também vem 
com alteração no exame físico indicando que tem algo a 
mais. 
Se tem geralmente neutropenia crônica – acima de 3 
meses 
- Neutropenia étnica congênita: é muito comum na 
Bahia devido a herança africana. 
- Neutropenia familiar: tem os indivíduos da família 
sendo neutropenicos 
- Neutropenia congênita: tem a associação da 
neutropenia com síndromes. 
* Síndrome de Scwachman-Diamond: o paciente não 
chega apenas com neutropenia, ele tem alterações 
esqueléticas, hipodesenvolvimento de rádio, alterações 
na MO além da neutropenia, insuficiência pancreática 
exógena... 
 
 
*Neutropenia cíclica: existe uma deficiência na 
produção de enzimas e esse neutrófilo tem uma 
produção cíclica, a cada 3 semanas é produzido 
normalmente e depois a medula deprime. O problema 
é uma questão medular. A característica é: hemograma 
normal durante uma semana, começa a cair e depois 
recupera. Só que nesse caso, além da neutropenia, 
também se tem infecções de repetição. Nas crianças é 
muito comum a neutropenia que se instala a cada 3 
semanas com quadro de febre, ulcerações. Nos adultos, 
sinusite crônica, cefaléia.. 
*Síndrome de Chediak-Higashi: bebês nascem albinos, 
com alteração na coloração da pele, cabelo prateado e 
essas crianças dificilmente chegam a adolescência 
porque morrem por infecções graves. 
Nessa síndrome, a formação dos grânulos dos 
neutrófilos estão prejudicadas. Tem neutrófilo mas ele 
não funciona. 
 
 
Na étnica e na familiar não é comum ter numero de 
neutrófilos muito baixos, assim como não é comum ter 
infecções de repetição. 
 
Neutropenia de causas adquiridas: são pessoas 
normais, que tinham hemogramas normais e do nada 
apareceu uma neutropenia. 
Principais causas adquiridas: 
*infecções – HIV, EBV, Bacteriana, Hepatite. Qualquer 
causa infecciosa pode levar a neutropenia (2 
mecanismo- ele é produzido porém consumido no 
endotélio) 
As células tronco hematopoiéticas são sobrecarregadas 
durante a infecção, elas produzem, mas podem 
produzir inclusive com alguma deficiência devido a 
sobrecarga. 
Esses neutrófilos chegam a corrente sanguínea, mas 
sofrem adesão as células endoteliais, são consumidos 
por elas. 
Pode se ter também infecção induzindo anticorpos e 
esses anticorpos destroem esses neutrófilos (outro 
mecanismo) 
OBS: na infecção os 3 mecanismos podem estar 
presentes, sendo o mais comum deles o de adesão as 
células endoteliais. 
 
*Medicamentos: 
Algumas vezes essa neutropenia será meio obvia, ex: 
paciente que faz quimioterapia e duas semanas após 
chegou com neutropenia. Muito provavelmente, essa 
neutropenia é associada a medicação, dificilmente um 
paciente que faz quimioterapia vem com neutropenia 
isolada. (plaquetopenia e/ou anemia associada) 
- Citotóxicos ou imunossupressores 
-ITKS 
-Idiossincrásicos: clozapina, AINES. 
Idiossincrasia: É quando se tem uma diferença entre o 
que se tem x o que se é esperado. 
é quando a medicação teoricamente não é pra causar/ 
tem efeito esperado. Ex: a bula da clozapina não é pra 
causar neutropenia, mas é uma reação que pode 
acontecer em alguns indivíduos. 
OBS: As vezes é muito difícil localizar temporalmente 
qual medicamento causou a neutropenia, as vezes a 
neutropenia pode se instalar por um mecanismo imune 
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e demorar meses para esses anticorpos desenvolverema neutropenia. 
O que pode acontecer: tomar o medicamento hoje e só 
desenvolver neutropenia 2-3 meses depois, a depender 
do nível de anticorpo que se tem no organismo. 
 
Outras causas comuns adquiridas: 
- Nutricional 
*Deficiência de B12 
*Folato 
Nas causas nutricionais a neutropenia pode anteceder a 
anemia. 
 
Causas de neutropenia adquiridas por malignidades 
hematológicas: 
- É o exemplo clássico do mecanismo em que a medula 
deixa de produzir o neutrófilo. 
Geralmente a neutropenia nesses casos tendem a ser 
mais graves 
- Leucemia Large granular 
- Tricoleucemia 
- Síndrome Displásica Medular 
Nesses casos é comum apresentar neutropenia isolada, 
mas, em qualquer malignidade hematológica pode ter 
neutropenia. 
 
Por doenças reumatológicas: 
-Artrite reumatoide (A.R) 
-L.E.S 
Pacientes com doenças reumatológicas podem tanto 
desenvolver neutropenia no tratamento que são com 
imunossupressores quanto pela própria doença de base 
que leva a produção de anticorpos e citopenias. 
 
Como avaliar inicialmente: 
História: direcionar para a gravidade e duração da 
neutropenia. 
- Tem histórico de infecções graves de repetição? Já 
ficou internado? Já ficou em UTI por sepse? 
- Qual a duração da neutropenia? Já passou por 
investigação desde a infância? 
Exame físico: direcionar para possíveis focos de 
infecção naquele momento. 
Diferencial ao hemograma: na parte do leucograma se 
tem neutropenia isolada? Tem agranulacitose? Os 
neutrófilos e os linfócitos estão baixos? – Precisa saber 
quais células estão baixas além dos neutrófilos. 
Revisão do esfregaço sanguíneo: ler laudo do técnico 
do laboratório 
Ex: paciente chega com exames, identifico a 
neutropenia. No exame físico obrigatoriamente é 
preciso tratar ele como uma pessoa que tem possíveis 
focos infecciosos que precisam ser tratados. 
 
Há urgência médica? 
- Instabilidade hemodinâmica: hipotensão, alteração em 
nível de consciência, insuficiência respiratória, elevação 
em lactato sérico. – podendo ser sintomas isolados ou 
juntos. 
Pacientes com neutrófilos acima de 500 
DIFICILMENTE vão desenvolver neutropenia grave, já 
que eles tem potencial para proteger o organismo de 
algumas infecções bacterianas. 
Abaixo de 500 não se tem essa garantia 
Conduta: internamento imediato e instituição de 
antibiótico na primeira hora de atendimento e 
hidratação do paciente. 
 
Quando não há urgência médica: 
Se não há urgência médica ou sintomas, neutrófilos 
acima de 500 não há alterações de esfregaço de SP, pode 
avaliar esse paciente com mais tranquilidade . 
Conduta: pode pedir pra repetir o hemograma daqui a 
2-3 dias. 
 
Revisão de esfregaço sanguíneo: 
- Granulações tóxicas = infecção. O neutrófilo só tem 
granulações toxicas, grânulos bem maiores que o 
habitual quando ele ta respondendo a uma infecção. 
- Neutropenia 
- Neutrofilos bilobados ou displásicos: muito 
provavelmente se trata de uma síndrome 
mielodisplásica (problema na MO) 
 
Neutrófilo anormal, com menos de 4 lobos. 
É obrigatório na entrevista clínica de um 
paciente com neutropenia questionar se teve 
introdução de algum medicamento nos últimos 
meses ou se a dose do medicamento foi 
modificada. 
 
Se o paciente tem neutrófilos abaixo de 500 e 
sinais de instabilidade hemodinâmica é uma 
urgência médica. 
 
Em hemograma: Descrição de blastos em sangue 
periférico – internamento imediato (suspeita de 
leucemia aguda) 
 
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Neutrofilo hipersegmentado – pode ser encontrado na 
síndrome mielodisplásica e na anemia megaloblástica. 
 
Presença de células com alta relação núcleo-citoplasma 
(o núcleo é muito maior pra que deveria). Presença de 
bastonetes de Auer: leucemia mieloide aguda. 
As vezes essas células podem estar em uma quantidade 
muito maior e no leucograma é laudado com células 
atípicas. 
CUIDADO: quando o hemograma vier com uma 
quantidade de linfócitos atípicos muito aumentada. 
 
O que fazer em caso de neutropenia febril? 
*Paciente tem menos de 500 neutrófilos 
Manter o paciente vivo 
Menor exposição a agentes antimicrobianos possível: 
redução da escalação e variedades de antibióticos, 
evitando com que o paciente desenvolva uma bactéria 
multirresistente. 
Rastrear busca por infecções e iniciar o tratamento 
mesmo não tendo uma infecção ativa tão clara. 
As vezes o neutropenico faz febre como sinal 
inflamatório e não de infecção., mas não tem como 
diferenciar nas primeiras horas se é um ou outro, 
tratando sempre como se fosse infecção. 
Conduta adequada: 
Pesquisa nos sítios mais comuns de infecção: pele, trato 
respiratório (TR), TGI. Pedir exames de imagens que 
contemplem esses sítios 
 
Se febre: (axilar ≥ 38º C: 
Exame físico 
Culturas: sangue, urina (se o paciente tiver CVC é 
obrigatório colher amostras do sangue periférico e do 
sangue central porque pode ser infecção de cateter) 
Iniciar atb em até 1h do evento 
OBS: se um neutropenico não tem imunidade quase 
nehuma e faz febre de 37,8 já um sinal sugestivo, já que 
para ter o aumento da temperatura nas condições de 
baixa imunidade é necessário um grande processo. 
 
Se infecção sem febre: culturas e ATB assim que 
identifica o foco infeccioso. 
 
Tratamento de neutropenico grave internado: 
Tratamento antibiótico empírico: 
Fazer uso de antibióticos que tenham cobertura contra 
pseudomonas 
Gram – 
Ex: Cefepime, Tazocin 
Segue com esse esquema e solicita cultura. 
 
Quando mudar o esquema empírico: 
Desfeverscência da febre: 
3 dias: sem foco (após realização de exames de imagem 
e de cultura) – pode suspender o uso do ATB. 
4 dias: foco indeterminado (se o foco foi identificado e o 
paciente tem pelo menos 4 dias de ATB, eu posso 
suspender ou não esse ATB a depender de qual seja esse 
foco, dependendo sempre do sítio e da quantidade 
mínima de tratamento do ATB) 
 
Quando mudar pra uma cobertura mais ampla: 
Se o paciente continuar fazendo febre, colher culturas a 
cada 48h 
Muda-se o esquema empírico em caso de piora clínica 
Proteína C reativa (é uma proteína reagente de fase 
aguda, ou seja, em qualquer processo inflamatório ou 
infeccioso, a proteína C reativa sobe) 
No neutropênico, a proteina C reativa vai se elevar na 
maioria das vezes antes mesmo de fazer o pico febril 
Galactomanana: é um glicopepetideo da parede de 
fungos filamentosos. 
Pacientes neutropenicos graves com duração de 
neutropenia acima de 7 dias estão em risco 
elevadíssimo de infecção por Aspergillus spp , 
necessitando além da cobertura do antibiótico, uma 
cobertura para fungos também. 
 
Se febre após 72: escalonar (mudar o ATB para de um 
aspecto maior) 
Se culturas negativas: descalonar após 48h sem febre, 
podendo ou não continuar neutropenico. 
 
OBS: alguns autores pedem pra escalonas após 3 dias e 
outros 5 dias, vai variar, levar em consideração quadro 
do paciente. O errado é escalonar de um dia pro outro, 
sem esperar 3-5 dias. 
 
Quando suspender sistema empírico: 
Se 72h de uso de ATB e culturas negativas – suspender 
ATB 
Sinais vitais normais/ sem mucosite 
Neutropenico grave com febre é uma urgência 
médica. 
 
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Se infecção documentada: tratar pelo tempo definido 
pelo patógeno e manter beta-lactçamico até recuperação 
de neutrófilos. 
 
Recuperação de neutropenia: 
- Sem foco definido: suspender ATB 
Com foco definido duração com base no sítio de 
infecção. 
 
Diante da neutropenia: O que fazer? 
Definir duração e gravidade 
Sempre tratar sítios de infecção independente de febre 
Neutropenia febril: sempre iniciar antibiótico em 
vigência de febre na primeira hora. 
 
OBS: em pacientes neutropenicos para transfusão 
sanguínea: 
Nível limite de plaquetas abaixo de 20 mil ou 
hemoglobina abaixo de 7.