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fisiopatologia das lesões por esforços repetitivos

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LGUI
ALTERADO
NORMAL
TOTAL
ALTERADO
6
17
23
NORMAL
4
21
25
TOTAL
10
38
48
Teste de McNemar
p= 0,0036* ou 0,36%
 LGUI - ligamento glenoumeral inferior
LGUM - ligamento glenoumeral médio
Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002
CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti
www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br
10
conhecimentos atuais de fisiologia e
biomecânica do ombro, que a ausŒn-
cia concomitante dos ligamentos gle-
noumerais mØdio e inferior tornam
a articulaçªo glenoumeral mais
instÆvel do que nas situaçıes em
que apenas um dos dois ligamentos
Ø hipoplÆsico. Assim sendo, propuse-
mos a seguinte classificaçªo
artroscópica da estabilidade gle-
noumeral oculta27, que se aplica para
os ombros que, apesar de nªo
luxarem e de nªo apresentarem
sinais clínicos de instabilidade, tem
defeitos do sistema de estabilizaçªo
glenoumeral passiva, que tornam a
articulaçªo glenoumeral potencial-
mente estÆvel e, provavelmente,
sobrecarregue os tendıes do man-
guito rotador.
ARTICULA˙ˆO GLENOUMERAL
EST`VEL: neste grupo estªo os
pacientes cujo os ombros apresentam
ligamentos glenoumerais mØdio e
inferior normais. Em nossa experiŒn-
cia, com pacientes sintomÆticos, essa
situaçªo corresponde a apenas 44%
das pessoas examinadas
( LGUI + LGUM NORMAIS )
= 21/48 = 44%.
ARTICULA˙ˆO GLENOUMERAL
COM INSTABILIDADE GRAU I:
A presença de anomalias em um dos
ligamentos Ø considerada como sinal
de que a instabilidade mecânica da
articulaçªo glenoumeral estÆ prejudi-
cada. Nos ombros que apresentam
essas alteraçıes, existe um grau
intermediÆrio de instabilidade gle-
noumeral que, em condiçıes ambi-
entais desfavorÆveis, como o trabalho
que exige a manutençªo prolongada
de elevaçªo do braço, podem ocor-
rer quadros de inflamaçªo dos
tendıes do manguito dos rotadores.
Em nossa pesquisa verificamos que
44% dos pacientes com ombro
doloroso apresentaram anormali-
dades em um dos 2 ligamentos.
( LGUI NORMAL + LGUM
HIPOTRÓFICO ) ou ( LGUI
HIPOTRÓFICO + LGUM NORMAL )
= 21/48 = 44%.
ARTICULA˙ˆO GLENOUMERAL
COM INSTABILIDADE GRAU II:
Neste grupo estªo os pacientes cujos
ombros apresentaram os ligamentos
glenoumerais mØdio e inferior anor-
mais. Quando submetidas às ativi-
dades que requerem elevaçıes repeti-
tivas dos ombros ou a manutençªo
prolongada de posturas em
abduçªo, essas pessoas apresentam
grande possibilidade de desenvolver
lesıes tendíneas ocasionadas pela
sobrecarga dos mœsculos do man-
guito rotador. Felizmente, a associ-
açªo das anomalias em ambos os li-
gamentos nªo Ø muito frequente,
conforme verificamos em nossa
pesquisa. ( Foram observados
LGUI + LGUM HIPOTRÓFICOS
= 6/48 = 12% ).
Tœneis osteofibrosos sªo estruturas
muito rígidas que circundam tendıes
e/ou nervos em locais próximos às
articulaçıes (fig. 11). Devido à rigidez
de suas paredes pode ocorrer atrito
entre as estruturas contidas no seu
interior e as superfícies ósseas e liga-
mentares que delimitam o tœnel.
Nessa condiçıes, a expansªo dos
tecidos, inflamado pelo atrito ( ou
por uma outra causa qualquer ) Ø
impossível e o tœnel passa a fun-
cionar como um estreitamento
anatômico, provocando compressıes
dos tendıes e dos nervos.
Os axônios sªo bem protegidos por
tecido conjuntivo e por isso podem
nªo ser atendidos nos estÆgios iniciais
de uma compressªo. Compressıes
prolongadas, no entanto, podem
induzir reaçıes tissulares no epineu-
ro que produzirªo micro-estase,
edema e fibrose intraneural. Essas
alteraçıes interferem com o trans-
porte axonal22 e induzem modifica-
çıes nªo apenas na estrutura,
mas tambØm na funçªo de todo o
neurônio, incluíndo seu corpo e
porçıes situadas proximalmente à
regiªo afetada.
Os sintomas clínicos como a pareste-
sia, o adormecimento e as dis-
funçıes motoras atribuídos à com-
pressªo mecânica tambØm podem
ser produzidos, quer por distœrbios
da conduçªo nervosa, causados por
lesªo somÆtica da fibra nervosa,
quer por alteraçıes funcionais
baseadas em edema, micro-estase,
fibrose intraneural, enfim, por
processos tissulares reativos que
podem ser desencadeados por uma
sØrie de diferentes fatores.
Existem vÆrios locais onde os nervos
podem ser comprimidos e a com-
pressªo pode ser do tipo estÆtica,
como ocorre nos orifícios interverte-
brais, ou dinâmicas, como as que
ocorrem em locais onde o nervo
atravessa o ventre de um mœsculo
como o supnador do antebraço, por
exemplo.
As lesıes nervosas, por sua vez,
podem se originar de alteraçıes
isquŒmicas, tØrmicas e químicas.
TÚNEIS OSTEOFIBROSOS
E COMPRESSˆO
NEUROLÓGICA
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Alteraçıes funcionais da conduçªo
podem ocorrer por distœrbios
metabólicos causados pela com-
pressªo local, por exemplo, ou por
quaisquer alteraçıes que impeçam
ou modifiquem o aporte de energia
necessÆria para que o processo
eletrocondutivo se processe normal-
mente.
Ainda segundo LUNDBORG, G.;
DAHLIN, L.B.22, o nervos peri-
fØricos possuem um bem desenvol-
vido sistema microvascular intra-
neural, distribuído pelas faíscas
intraneurais que compıem o epineu-
ro, o perineuro e o endoneuro. Esse
sistema especial estÆ disposto longi-
tudinalmente, Ø alimentado pelos
vasos extraneurais que, alØm de irri-
garem os fascículos onde se situam,
formam anastomoses com os vasos
de outros fascículos, constituindo
uma extensa rede vascular interna.
Nos pontos de anastomose esses
vasos sªo particularmente vul-
nerÆveis a obliteraçªo, que pode ser
originada por um edema localizado.
Dentro de cada fascículo, existe uma
rede microcapilar formando o leito
vascular que apresenta características
estruturais e funcionais idŒnticas às
do SNC, incluindo a existŒncia de
um sistema de barreira à passagem
de macromolØculas e outra substân-
cias que podem produzir danos ao
tecido nervoso. Esse sistema vascu-
lar seletivo, juntamente com seu
equivalente perineural, controla, em
nível local, as condiçıes ambientais
especiais requeridas para a transmis-
sªo normal do impulso nervoso.
11
A MICROCIRCULA˙ˆO
INTRANEURAL
Figura 11:
Representação esquemática
da cápsula articular dos
dedos e das áreas onde os
tendões e nervos podem
ser comprimidos em túneis
osteofibrosos.
1- Túnel do carpo
2- Canal de Guion
3- Polias tendíneas
4- Tendões flexores
5- Nervo mediano
6- Nervo ulnar
7- Cápsula articular
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cØrvico-torÆcica, o espaço subacro-
mial, a corredeira bicipital e a chan-
fradura supra-escapular no ombro,
o tœnel supinador e do pronador
redondo, no cotovelo, os tœneis do
carpo, o canal de Guion e as polias
dos tendıes flexores situados na
mªo e no punho (fig. 11).
As faíscas sªo lâminas ou tubos de
tecido conjuntivo fibroso que reco-
brem ou interligam cavidades e
orgªos17. Em algumas regiıes do
corpo, como no pescoço e no dorso,
as faíscas sªo muito resistentes e
podem apresentar pontos dolorosos,
chamados “gatilhos”.
O sistema nervoso Ø constituído por
diversos tipos de neurônios35, cujos
prolongamentos, o axônios e os
dendritos, ligam as cØlulas nervosas
a outras cØlulas ou a orgªos efetores,
por meio de sinapses que contŒm as
substâncias neurotransmissoras,
responsÆveis pela transmissªo dos
impulsos do SNC para os órgªos
efetores e vice-versa.
Os orgªo efetores, como os mœsculos
voluntÆrios, as vísceras e a pele,
recebem e transmitem mensagens
para o SNC por meio de nervos
perifØricos, formados pelos axônios
dos neurônios