RESUMO - ATLS

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RESUMÃO - ATLS
Ítalo Rufino
ATENDIMENTO INICIAL – PRIMEIROS SOCORROS
É constituído por cuidados imediatos e temporários, prestados de forma rápida e eficiente, para algum paciente que sofreu um acidente ou mal súbito. Procura-se manter as funções vitais da vítima e a prevenção do agravamento de lesões, até a chegada de assistência qualificada. 
A caixa de primeiros socorros ideal
Tem que ser de fácil acesso, e completa com instrumentos básicos, sendo eles:
· Materiais de proteção: luvas e máscaras
· Termômetro
· Tesoura
· Porta-agulha
· Material antisséptico: álcool a 70%, soro fisiológico ou água oxigenada 
· Medicamentos: analgésicos e antieméticos
· Materiais curativos: gaze, algodão, atadura, curativos adesivos e esparadrapos 
· Oxímetro de pulso
· Estetoscópio 
· Esfigmomanômetro 
Os três últimos instrumentos não são indicados para a caixa de pessoas leigas.
Etapas Básicas do Atendimento
1 - É fundamental que, antes de prestar assistência à vítima, a segurança do local seja verificada. Afinal, se você não estiver bem, não conseguirá ajudar. Observe ao redor possíveis agentes lesivos. Nunca se coloque em risco!
2 – Não havendo nenhum risco ou tendo cessado, você pode se aproximar da vítima. Aproveite este tempo enquanto se direciona e observa a cena do acontecimento tentando extrair informações. 
3 – Se houver mais pessoas no local, dê orientações calmas, peça-as para se afastar e solicitar auxílio do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), bombeiros ou polícia.
Abordagem inicial do paciente
Antes de tocar o paciente, se paramente! Principalmente as luvas, NUNCA esquecer delas. Isso é fundamental para sua proteção contra fluidos com potencial de contaminação.
Apresente-se para a pessoa, tente acalmá-la e transmitir confiança, falando que está ali para ajudá-la. Mantenha sempre o contato visual com ela até mesmo durante o exame que você executará.
Este, por sua vez, consiste em um exame direcionado e sistematizado para atender rapidamente às necessidades mais imediatas da vítima. Simples observações já trazem informações importantes. Por exemplo, se a vítima verbaliza sem dificuldade, pode-se concluir que não há obstrução de via aérea superior (VAS), está ventilando adequadamente e está com boa perfusão cerebral. 
A sistematização do atendimento consiste no ABCD, avaliando-se as lesões que matam mais rapidamente para as que matam mais lentamente. 
A: Airways (vias aéreas)
O grande objetivo desta etapa é garantir a permeabilidade das vias aéreas. Isso pode ser assegurado por alguns indícios observáveis: a vítima não tem qualquer dificuldade em falar, conversa a todo momento, sem demonstrar estridor, rouquidão ou sangramento e/ou secreções na região orofaríngea.
É importante também, neste passo, avaliar potenciais lesões cervicais. Para proteger esta região, faça a estabilização manual da cabeça e peça para que a vítima colabore tentando não movimentar.
B: Breathing (ventilação)
Faça a inspeção do tórax, de modo a verificar a integridade, expansibilidade e simetria do mesmo. Identifique a presença de sinais de esforço respiratório: batimento da asa de nariz, tiragem intercostal, uso de musculatura acessória. Ademais, uma ausculta respiratória pode ser útil para identificar sinais que indiquem a presença de pneumotórax, por exemplo.
Um bom indício de que o paciente está ventilando bem é a observação de que ele termina as frases de forma adequada, sem nenhuma dificuldade ou ruído estranho.
C: Circulation (circulação)
Aqui o maior objetivo é conter sangramentos externos, tanto que se há duas pessoas capazes de realizar os primeiros socorros, um deve seguir o procedimento padrão (ABCD), enquanto o outro avalia a circulação e contém o sangramento, se for este o caso. Lembre-se que além da hemorragia externa, há localizações específicas mais comuns para sangramentos: tórax, abdome, pelve e ossos longos.
Além de hemorragias, são avaliados: coloração e temperatura da pele, pulso (intensidade e simetria) e perfusão (tempo de enchimento capilar).
D: Disability (disfunção neurológica)
Esta etapa consiste na verificação do nível de consciência. Profissionais da saúde fazem uso da escala de coma de Glasgow, que para leigos pode ser difícil. Desta forma, o nível de consciência pode ser avaliado observando se a pessoa se mantém alerta, expressando-se adequadamente (sem confusão mental) e obedecendo a comandos.
Se houver alguma alteração do nível de consciência, o indicado é lateralizar a pessoa para proteger a sua via aérea, mesmo que ela esteja prévia na avaliação inicial. No entanto, se houver suspeita de lesão cervical não se deve realizar tal manobra.
Escala de Glasgow: é pontuada de 3 a 15, avaliando as respostas ocular (1 a 4), verbal (1 a 5) e motora (1 a 6). 
A partir desta pontuação tem-se noção da gravidade em que se encontra o paciente. A intubação orotraqueal, por exemplo, deve ser realizada quando o paciente possui Glasgow ≤ 8.
*Atualização da escala será descrita na página 17
Avaliação secundária 
Segue à avaliação primária (ABCD), a avaliação secundária em que se busca uma avaliação mais completa do estado do paciente, já tento sido avaliadas as lesões mais letais. Essa avaliação se dá por meio de história SIMPLES e exame secundário minucioso. 
História SIMPLES
A partir do mnemônico, em inglês, SAMPLE (simples), é possível coletar uma história objetiva e direcionada:
· Sinais e sintomas
· Alergias
· Passado médico/Prenhez
· Líquidos e alimentos (ingeridos recentemente)
· Eventos anteriores (contexto do que levou ao ocorrido)
Exame secundário
Este é um exame mais minucioso e que deve seguir o sentido craniocaudal. Assim devem ser avaliados:
1. Cabeça e pescoço
2. Pupilas
3. Tórax, abdome e membros
4. Motilidade e sensibilidade
5. Coluna dorsal
Em paralelo a esse exame físico, há a coleta dos sinais vitais:
Frequência respiratória (FR): a faixa de normalidade vai de 14 a 20 incursões por minutos (ipm). É importante observar se o paciente apresenta apneia ou dispneia e se apresenta sinais de uso de musculatura acessória (tiragem intercostal, batimento de fúrcula, batimento de asa de nariz). Estes são indícios de gravidade. 
Pulso: em pacientes inconscientes sempre se checa pulso central, de preferência o carotídeo ipsilateral. Enquanto em pacientes lúcidos, checa-se pulso periférico, de preferência o radial. 
O pulso deve ser caracterizado quanto a:
· Frequência cardíaca (FC) – 60 a 100 bpm 
· Regularidade – rítmico 
· Intensidade – cheio e forte 
Temperatura: o local de aferência preferencial é na axila por um período de 3 a 5 minutos. A faixa de normalidade varia entre 35,9 e 37,2 °C. Na ausência de termômetro, a avaliação pode ser procedida com o dorso das mãos.
Pressão arterial: para estar dentro dos parâmetros de normalidade, deve se encontrar na faixa de: 100 a 140 (pressão sistólica) e 60 a 90 (pressão diastólica).
Uma vez identificadas hipotensão e hipertensão, pode-se pensar em possíveis diagnósticos diferenciais. Para a hipotensão, por exemplo:
· Sepse
· Desidratação
· Hipovolemia
· Anemia
Já para hipertensão:
· Hipertensão sem tratamento
· Crise convulsiva
· Hipertireoidismo 
· Estresse emocional 
Estes sinais vitais são essenciais para avaliar a gravidade, e devem ser coletados de 5 em 5 minutos, de modo a acompanhar a evolução do paciente.
VIA AÉREA E VENTILAÇÃO
A oxigenação inadequada do cérebro e de outros órgãos vitais é o fator que mais rapidamente leva o doente politraumatizado à morte. Nesse sentido, a prevenção da hipoxemia depende da via aérea (VA) protegida e desobstruída, assim como da ventilação adequada, e tem prioridade absoluta sobre o controle de todas as outras condições. Todos os doentes politraumatizados devem receber oxigênio suplementar. Suporte ventilatório adequado também deve ser oferecido, quando necessário.
Avaliação da VA
Ao avaliar um paciente politraumatizado deve-se estimular sua responsividade verbal. A resposta verbal adequada sugere uma VA permeável, com ventilação suficiente para promover oxigenação sanguínea e perfusão cerebral. Uma respostainapropriada ou a ausência de resposta sugerem alteração do nível de consciência, comprometimento da VA e ventilatório, ou ambos.
Doentes com rebaixamento do nível de consciência (RNC) são suscetíveis ao comprometimento das VAs e frequentemente necessitam de uma VA definitiva.
Sinais de obstrução das VA:
· Agitação: indica hipóxia
· Torpor: indica hipercapnia
· Cianose: indica hipoxemia por oxigenação inadequada, porém é um sinal mais tardio
· Respiração ruidosa: indica obstrução
· Roncos, gorgolejos e estridores: podem ser sinal de obstrução parcial da faringe/laringe
· Rouquidão: indica obstrução funcional da laringe
Avaliação da ventilação 
· É importante observar se há sinais de ventilação inadequada, como:
· Assimetria nos movimentos respiratórios: podem indicar fraturas de costelas ou tórax instável
· Diminuição ou ausência de murmúrios vesiculares: pode ser sinal de lesão torácica
· Taquipneia: pode indicar uma insuficiência respiratória
Tratamento em casos de comprometimento da VA 
Nos pacientes com indicação de IO, deve-se avaliar a potencial dificuldade para realização da manobra. O mneumônico LEMON é utilizado para auxiliar nessa avaliação:
· L (Look externally): avaliar dificuldades visíveis, como presença de secreções, variações anatômicas, pacientes obesos.
· E (Evaluate): avaliar regra do 3-3-2 com os dedos do paciente: abertura bucal correspondente a 3 dedos, distância mento-hioide de 3 dedos e distancia hioide-tireoide de 2 dedos.
· M (Mallampati): considera a abertura oral, o tamanho da língua do paciente e da orofaringe
· O (Obstruction): olhar os indicadores de obstrução: voz abafada, estritor, dispneia e salivação excessiva
· N (Neck mobility): observar capacidade de mobilização extrínseca da região cervical
As duas principais técnicas utilizadas para manutenção da VA em pacientes com RNC são:
Chin-lift: elevar a mandibula de forma a deslocar o mento na direção anterior, com o polegar afastando o lábio inferior e os outros dedos tracionando a mandíbula. Nessa manobra, não se deve hiperestender a cabeça
Jaw-thrust: realizada com as duas mãos, deslocando a mandíbula do paciente para cima.
Outras técnicas que visam à manutenção da perviedade das VA são:
Cânula orofaríngea: deve-se inserir o tube em cavidade oral, com concavidade voltada para cima. Após tocar o palato mole, rodar a cânula 180° e posicionar atrás da língua. Essa técnica só deve ser realizada em pacientes inconscientes.
Cânula nasofaríngea: deve ser bem lubrificada e, em seguida, colocada em uma das narinas (a qual pode estar obstruída) em direção a orofaringe. Evita-se seu uso em casos de suspeita de lesão de placa cribidorme.
Existem, ainda, os dispositivos extraglóticos e supraglóticos. Entre estes, a máscara laríngea, o tubo esofágico multilúmen e o tubo laríngeo, dedicados para pacientes com critérios de intubação, mas que apresentam insucesso nesse procedimento. Além dessas técnicas, têm-se aquelas destinadas a garantir uma VA: IOT, tubo nasotraqueal e VA cirúrgica. 
Intubação assistida por drogas
Configura-se como método preferencial para colocação do tubo orotraqueal no departamento de emergência. Tal procedimento é constituído por 7 passos:
· Preparação: os materiais a serem utilizados (medicamentos, laringoscópio, tubo endotraqueal, fio guia) devem ser testados e colocados próximos ao paciente. Além disso, o paciente deve ser monitorizado e ser submetido a punção de, preferencialmente, dois acessos periféricos.
· Pré-oxigenação: deve-se fornecer oxigênio com a maior concentração disponível ao paciente por, no mínimo, 3 minutos antes da indução hipnótica. Tal procedimento pode ser realizado através de bolsa-válvula-máscara, com reservatório, ligada a fluxômetro de oxigênio a 15L por minuto ou através de máscara não reinalante, ligada ao fluxômetro completamente aberto.
· Otimização da pré-intubação: nessa etapa, deve-se identificar e corrigir possíveis problemas, como hipotensão, pneumotórax ou hemotórax. Nos casos em que se optar pelo uso do fentanil, deve-se utilizá-la com cautela devido a seu efeito hipotensor.
· Indução da hipnose e paralisia: a infusão de hipnótico e bloqueador neuromuscular deve ser feita rapidamente, em bolus. A primeira deve ser a medicação hipnótica, por exemplo, etomidato 0,3 mg/kg e, em seguida, administrar 1 a 3 mg//kg de succinilcolina.
· Posicionamento adequado do paciente
· Posicionamento do tubo: o tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem na altura da marca preta proximal ao baonete. Após sua colocação, deve-se checar a medida de CO2 expirado, geralmente através da capnografia em forma de onda.
· Pós-intubação: após o posicionamento do tubo e a confirmação da posição, deve-se fixa-lo. Além disso, solicitar radiografia de tórax para confirmação do sucesso do procedimento.
Via Aérea Cirúrgica 
Quando a VA estiver obstruída ou quando o tubo endotraqueal não puder ser posicionado, deve-se proceder o acesso cirúrgico da VA. A cricotireoidostomia cirúrgica é preferível à traqueostomia para a maioria dos doentes que necessitam de uma VA cirúrgica porque ela é mais fácil e rápida, além de apresentar menos risco para hemorragias.
Cricotireoidostomia por punção: feita através da inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireóidea em situações emergenciais para fornecer oxigênio em um curto espaço de tempo, até que a VA definitiva possa ser realizada. 
Controle da oxigenação
A melhor oferta de ar oxigenado inspirado é obtida com fluxo de oxigênio superior a 11 litros/minuto. Deve-se utilizar sempre a oximetria de pulso para realizar a medida contínua da saturação de oxigênio do sangue arterial. Uma saturação maior ou igual a 95% assim demonstrada é forte evidência de uma oxigenação adequada. 
CHOQUE
O choque é uma condição de falência circulatória ameaçadora à vida devido à distribuição inadequada de oxigênio. Sendo assim, é um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio, produzindo assim, hipóxia celular e tecidual. São reversíveis inicialmente, mas rapidamente se tornam irreversíveis. 
Revisando
O oxigênio é transportado no sangue acoplado à hemoglobina e no máximo, quatro moléculas de oxigênio são carregadas em cada molécula de hemoglobina. Se todos os sítios disponíveis estão ocupados por oxigênio a saturação de oxigênio arterial (SaO2) é de 100%.
Após a realização da troca gasosa a nível alveolar, ele pode seguir na corrente sanguínea de duas formas, ou dissolvido no plasma (PaO2 – pressão arterial de oxigênio e PvO2 – pressão venosa de oxigênio) ou carreado pela hemoglobina (SaO2 – saturação de oxigênio e SvO2 – saturação venosa de oxigênio).
O consumo de oxigênio pelos tecidos (VO2) é determinado pela necessidade que os tecidos têm dele. Diante disso, é possível compreender o conceito fundamental do choque, a hipoperfusão tecidual, que nada mais é do que a falta de oxigênio necessária para a demanda tecidual. 
Outros parâmetros utilizados para avaliar a perfusão tecidual, são os laboratoriais, tais como: lactato, SvO2 e o Gap CO2. O lactato é um marcador de hipóxia tecidual e é um indicador de gravidade. A saturação venosa de oxigênio revela de forma indireta o consumo de oxigênio pelos tecidos periféricos, ou seja, a taxa de extração de O2. O gap de CO2 é a diferença entre a pressão venosa de dióxido de carbono e a pressão arterial dele, marcando a deficiência de “retirada” do CO2 da corrente sanguínea, sendo uma alteração bastante precoce da hipoxemia e marcador de diminuição do débito cardíaco.
Classificação e Etiologia 
Existem quatro tipos de choques reconhecidos, são eles: distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo. Vale lembrar que muitos pacientes apresentam mais de um “tipo” de choque ao mesmo tempo, levando assim à uma falência circulatória.
Distributivo 
Caracterizado por uma vasodilatação severa, sendo os mecanismos responsáveis por essa dilatação dependente da etiologia:
Choque séptico: a sepse é definida como uma resposta desregulada do hospedeiro contra a infecção. É a causa mais comum de choque distributivo.Está relacionado com uma alta taxa de mortalidade.
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): síndrome clínica caracterizada por uma robusta resposta inflamatória, causada por um grande insulto corporal, que pode ser infeccioso ou não. Exemplos de condições não infecciosas que podem evoluir com SIRS: pancreatite, queimaduras, hipoperfusão causada por trauma e outros. 
Choque neurogênico: os pacientes com uma lesão traumática no cérebro ou na medula espinal, apresentam uma interrupção nas vias autonômicas, o que leva à uma diminuição na resistência vascular e alteração no tônus vagal, sendo eles os responsáveis pelo choque distribuitivo ocasionado.
Choque anafilático: o choque anafilático é mais comumente encontrado nos pacientes com reações alérgicas graves, mediadas pelo IgE, como a picadas de insetos, alimentos e drogas.
Choque induzido por drogas e toxinas: algumas reações medicamentosas ou à toxina podem estar associadas ao choque ou a síndrome do tipo SIRS-like, como por exemplo: overdose por narcóticos, mordidas de cobra, envenenamento por escorpião ou aranhas, reações transfusionais e outros.
Choque endócrino: as crises addisonianas (falência da adrenal) e mixedema podem ser associadas com hipotensão e estados de choque. 
Cardiogênico
É aquele causado por alguma alteração intracardíaca que leva a falência da bomba cardíaca, resultando em débito cardíaco reduzido. 
Cardiomiopatia: nesse grupo estão incluídos: infarto miocárdico, infarto do miocárdio de qualquer tamanho quando acompanhado de isquemia extensa devido a doença arterial coronariana, infarto ventricular direito severo, exacerbação da insuficiência cardíaca, miocárdio atordoado após uma parada cardíaca, depressão miocárdica devido a choque séptico ou neurogênico e miocardites.
Arrítmica: as taquiarritmias e bradiarritmias, tanto atrial quanto ventricular podem induzir a hipotensão. Quando o debito cardíaco é prejudicado de forma severa devido as arritmias, os pacientes podem apresentar o choque cardiogênico.
Mecânica: as causas mecânicas incluem: insuficiência severa das válvulas aórtica ou mitral e defeitos valvulares agudos devido a ruptura do músculo papilar ou das cordas tendíneas ou dissecção retrógrada da aorta ascendente no anel valvar aórtico ou um abscesso do anel aórtico. Outras possíveis causas são: defeitos severos no septo ventricular, ou ruptura aguda do septo intraventricular e mixomas atriais. 
Hipovolêmico
É o choque ocasionado por uma redução no volume intravascular, o que reduz o débito cardíaco.
Hemorrágico: a perda de sangue resulta em uma redução no volume intravascular o que pode resultar em choque. Existem múltiplas causas para isso, dos quais o trauma é o mais comum, seguido por hemorragia varicosa e sangramento intestinal inferior. Dentre as causas menos comuns estão: sangramento pós-operatório, ruptura da aorta abdominal, fistula aórtica-entérica, pancreatite hemorrágica e outras.
Não hemorrágico: ocorre pela diminuição do volume intravascular por perda de algum fluido que não seja sangue. Ou seja, mais comumente ocasionado pela perda de sódio ou de água, em vários sítios anatômicos, como: o trato gastrointestinal (diarreia, vômitos), pele (queimaduras, condições dermatológicas severas como a síndrome de Stevens-Johnson), perdas renais (uso excessivo de diuréticos, neropatias) e outras.
Obstrutivo 
É ocasionado frequentemente, por causas extracardíacas, que levam à uma falência da bomba e é muito associado com um baixo débito cardíaco direito.
Pulmonar vascular: muitas vezes o choque obstrutivo ocorre devido à falência ventricular direita que é resultado de duas condições principais, a embolia pulmonar e a hipertensão pulmonar. Nesse sentido, a falha do ventrículo é decorrente da alta pressão pulmonar, fazendo com que a sístole ventricular não vença essa pressão aumentada. Além disso, os pacientes com estenose grave ou com quadro agudo de obstrução da válvula pulmonar ou tricúspide também podem ser enquadrados nessa categoria.
Mecânico: os pacientes dessa categoria desenvolvem o choque devido ao distúrbio que leva à uma diminuição da pré-carga ou seja, o retorno venoso é prejudicado e assim a bomba não tem “substrato” para bombear. Exemplos: pneumotórax tamponamento cardíaco, cardiomiopatia restritiva e pericardite constritiva. 
Choque combinado
Frequentemente a causa de choque é multifatorial, ou seja, mais de uma etiologia está associada. 
Quando suspeitar do choque?
Manifestações clínicas 
Os achados que levantam a suspeita para choque são: hipotensão, taquicardia, oligúria, alteração no estado mental, taquipneia, pele fria, pegajosa, cianótica, aumento do tempo de enchimento capilar (TEC), acidose metabólica e hiperlactatemia. A hipotensão ocorre nos pacientes com choque podendo ser absoluta (quando a pressão sistólica é <90 mmHg e a pressão arterial média é <65 mmHg), relativa (quando a pressão sistólica diminui >40 mmHg) e ortostática (queda de >20 mmHg na pressão sistólica ou >10 mmHg na pressão diastólica com o paciente em pé) ou profunda (vasopressor-dependente).
As alterações mentais ocorrem por: perfusão cerebral pobre ou encefalopatia, começando com agitação e pode evoluir para confusão ou delirium, e mais gravemente para obnubilação (ofuscação da vista e obscurecimento do pensamento) e coma. Ainda, as alterações descritas na pele ocorrem devido a vasoconstrição periférica, que visa manter a perfusão adequada nos órgãos vitais.
Avaliação diagnóstica inicial 
Após confirmado o estado de choque, e a estabilização clínica, inicia-se uma investigação para descobrir qual é o fator desencadeante. Podem ser solicitados alguns exames, como: eletrocardiograma, laboratório (lactato sérico, função hepática e renal, enzimas cardíacas e peptídeo natriurético atrial, hemograma, estudo da coagulação e D-dímero e gasometria arterial.
Abordagem inicial
É baseada em uma abordagem multidisciplinar:
· A via aérea deve ser estabilizada e o acesso venoso deve ser garantido, para que os pacientes possam ser tratados imediatamente com líquidos (cristaloides).
· Os pacientes devem ser constantemente avaliados (monitoração).
· Depois de estabilizados os pacientes devem passar por uma “pesquisa” minuciosa, para que seja determinada a causa do choque. 
Nos casos em que os pacientes desenvolvem a síndrome da angústia respiratória ou estejam com instabilidade hemodinâmica, podem ser intubados, com exceção dos pacientes com suspeita de pneumotórax hipertensivo, os quais serão drenados. Lembrar que na sequência de intubação rápida, devem ser evitadas as drogas que podem cursar com hipotensão, como propofol e midazolam. Em pacientes que não foi possível fazer um acesso periférico pode ser feito o acesso venoso central, e também naqueles que precisão de infusão de grandes volumes de fluidos.
Condições que comumente precisam de medidas salvadoras de vida
Choque anafilático: os pacientes com suspeita de choque anafilático, como: hipotensão, estridor inspiratório, edema facial e oral, urticária e história recende de exposição à alergenos, devem receber epinefrina intramuscular. Outros fármacos usados seguidos da epinefrina são: anti-histamínicos (difenidramina, ranitidina), além de nebulização e corticoides (metilprednisolona).
Pneumotórax hipertensivo: deve ser suspeitado nos pacientes com: taquipneia, dor pleurítica unilateral, sons respiratórios diminuídos, veias do pescoço distendidas, desvio traqueal e fatores de risco. Nesses casos não é necessário a solicitação de uma radiografia de tórax sendo necessária a realização de uma toracotomia ou uma descompressão usando um cateter intravenoso seguida da toracotomia. 
Tamponamento cardíaco: essa situação deve ser suspeitada nos pacientes que apresentam dispneia, taquicardia, hipotensão, elevação da pressão venosa jugular, abafamento das bulhas cardíacas, pulso paradoxal e fatores de riso. Diante disso, realiza-se um ECO ou USG à beira leito, se possível antes da pericardiocentese. 
Instabilidade hemodinâmica no choque hipovolêmico: os pacientes com história detrauma e sem exteriorização de sangramento merecem um FAST (Avaliação Focalizada com Sonografia para Traumas), para identificação de possíveis hemorragias internas, se encontrada, cirurgia para reparação. Já nos pacientes sem história de trauma, a suspeita pode ser uma rotura de aorta ou hemorragia gastrointestinal. 
Choque séptico: nos pacientes com suspeita de infecção, devem ser tratados de forma precoce com a administração de antibióticos intravenoso, sendo a escolha da classe definida pela suspeita diagnóstica. Em causas desconhecidas, pode-se iniciar antibioticoterapia empírica.
Suporte hemodinâmico 
No geral, o suporte hemodinâmico ao paciente com choque inespecífico é de fluidos intravenosos e vasopressores, com o intuito de manter a pressão arterial média em torno de 65-70 mmHg. Inicialmente faz a utilização dos fluidos e quando eles não são efetivos administra-se os vasopressores.
Fluidos intravenosos: são as medidas de primeira linha. É preferível que a administração dos fluidos seja feita em bólus, como por exemplo 500-1000 mL. Casos de choque cardiogênico, de maneira geral, necessitam de 500-1000 mL, nos casos de choque hipovolêmico esse volume é maior, cerca de 3-5 L, incluindo a necessidade de hemoderivados. O fluido ideal ainda é incerto, mas na maioria das vezes os cristaloides são os utilizados, como o Ringer Lactato e o Soro Fisiológico 0,9%, sendo preferível o Ringer.
Vasopressores: os vasopressores são drogas frequentemente requeridas nos pacientes com choque, pois a ressuscitação volêmica não consegue estabelecer níveis aceitáveis de PA e perfusão tecidual. Os agentes mais usados são: agonistas adrenérgicos (norepinefrina e dopamina) e os agentes inotrópicos (dobutamina). Dentre os agonistas adrenérgicos, a droga mais utilizada é a norepinefrina (utilizada na dosagem incial de 8-12 mcg/min, via IV), quanto aos agentes inotrópicos, a dobutamina é mais utilizada (na dose inicial de 0,5 a 1 mcg/kg/min).
Drogas vasoativas
São medicações que possuem efeitos vasculares periféricos, pulmonares e cardíacos, que possuem alta potência além de efeito rápido e curto, sendo caracterizadas por possuir uma resposta dose dependente. São divididas em 03 grupos: os vasopressores, inotrópicos e os vasodilatadores. É necessário conhecer os possíveis receptores onde essas drogas irão agir, sendo eles: adrenérgicos (alfa 1, alfa 2, beta 1 e beta 2) e o de vasopressina (V1).
· Alfa 1 – responsável pela vasoconstrição das artérias e veias, contração do músculo liso dos vasos e aumento da resistência vascular periférica. 
· Alfa 2 – responsável por “contrabalancear” os efeitos do alfa 1.
· Beta 1 – capaz de aumentar a frequência cardíaca e aumentar a contratilidade miocárdica.
· Beta 2 – atuam causando vasodilatação, diminuição da resistência vascular periférica e a nível pulmonar a broncodilatação.
Vasopressores – são drogas que atuam aumentando a resistência vascular periférica.
· Noradrenalina: droga que tem capacidade de agir nos receptores alfa 1 e também no beta 1. É a droga de escolha no choque distributivo. Sua dose varia de 0,01 – 3,0 mcg/Kg/min.
· Vasopressina: é um análogo do ADH (hormônio antidiurético), tendo um potente efeito vasoconstritor e pode ser usada nos casos de choque refratário. Sua dose varia de 0,01 – 0,06 UI/mim.
· Adrenalina: capaz de atuar nos receptores alfa 1, beta 1 e beta 1. É a droga de escolha nos casos de choque anafilática e de segunda linha no choque séptico. Sua dose varia de 1-10 mcg//min. 
Inotrópicos – atuam de forma a aumentar a contratilidade cardíaca.
· Dobutamina: atua nos receptores beta 1 e beta 2. É a droga de escolha na disfunção miocárdica, como no choque cardiogênico. Sua dose varia de 2,5 – 20 mcg/kg/min.
· Levosimedan: não é muito utilizado na prática clínica
· Milrinona: além do seu efeito inotrópico é um potente vasodilatador do sistema arterial e venoso.
Vasodilatadores – são drogas que atuam diminuindo a resistência vascular periférica, por meio da diminuição do tônus vascular. 
· Nitroprussiato de sódio: tem potente ação vasodilatadora, é capaz de aumentar o débito cardíaco, pois atua diminuindo a pós-carga. Sua dose varia de 0,5 – 5 mcg//kg/min. 
Fluidos
Fisiologia dos fluidos 
Os fluidos no organismo estão alojados em 03 compartimentos, são eles: o plasma, interstício e o intravascular. Vale lembrar um conceito importante, a pressão oncótica, que é determinada basicamente pela quantidade de albumina e faz com que o fluido continue no espaço intravascular, diferente das situações em que há diminuição na quantidade de albumina e por isso, perda de líquido para o terceiro espaço (interstício) causando edema e diminuição da pressão arterial. 
Tipos de fluidos
Trauma Torácico
O trauma torácico é uma das principais causas de morte entre os pacientes que chegam com vida ao hospital. Os principais sintomas relacionados a esse tipo de trauma são: hipóxia, hipercapnia e acidose.
O atendimento inicial do paciente com trauma torácico consiste em avaliação primária, estabilização dos sinais vitais – visando principalmente a correção da hipoxemia -, avaliação secundária minuciosa e tratamento definitivo. 
Avaliação Primária
Vias Aéreas 
Obstrução de VA
A obstrução é um dos principais mecanismos que afetam a VA de um paciente e ela é frequentemente causada por edema, sangramento ou broncoaspiração.
Exame semiológico:
· Inspecionar a cavidade oral, a faringe e também o tórax para ver se há esforço respiratório
· Palpar o pescoço e o tórax
· Auscultar a respiração em busca de creptos ou estertores
Caso seja identificado alguma obstrução, a conduta será remover o conteúdo por aspiração (se for líquido) ou com dedo em garra (sólido) e avaliar a necessidade de VA definitiva. 
Lesão Traqueobronquial
As lesões na árvore traqueobronquial são raras e potencialmente fatais. Aqueles que conseguem chegar com vida para o atendimento, normalmente se apresentam com os seguintes sintomas:
· Hemoptise 
· Enfisema subcutâneo
· Pneumotórax hipertensivo
· Cianose
Ventilação
Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo se desenvolve quando o ar consegue entrar na cavidade pleural através de um mecanismo de válvula unidirecional, ou seja: o ar entra mas não sai.
Dessa forma, o ar começa a se acumular, comprimindo o pulmão e empurrando o mediastino para o lado contralateral. Com toda essa compressão, então, o paciente sofre uma redução do retorno venoso e, consequentemente, do débito cardíaco, levando a um quadro de choque do tipo obstrutivo.
O pneumotórax hipertensivo deve ser manejado de forma rápida, sendo assim, o primeiro passo é identifica-lo. Como? Através da clínica e, no máximo, uma Ultrassonografia (USG) Fast. Visto isso, os sintomas costumam ser: 
Uma vez identificado, a conduta será a descompressão imediata e pode ser gerenciado inicialmente por uma punção de alívio no espaço pleural. Devido à espessura variável da parede do tórax e outros fatores, a descompressão da agulha pode não ser bem sucedida. Nesse caso, a “Toracostomia por dedo” é uma abordagem alternativa, que quando bem sucedida converte um pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples.
No entanto, após ambos os procedimentos, é mandatório realizar Drenagem Torácica no paciente. Sendo realizada no 4° ou 5° espaço intercostal (EIC) anterior à linha axilar média.
Pneumotórax Aberto
Vai haver, basicamente, uma lesão na parede torácica (normalmente ≥ 2/3 do diâmetro da traqueia) comunicando o espaço pleural com o meio externo, o que acaba fazendo com que a pressão intrapleural se iguale com a atmosférica.
Dessa forma, vai haver uma compressão do pulmão, mas como o ar vai conseguir entrar e sair, acaba não acontecendo um acúmulo muito grande, que é o que justifica não encontrarmos aqui o desvio do mediastino. Mas, então, quais são os sinais dessa condição?
· Dor torácica
· Taquipneia
· Dispneia
· MV abolido
O primeiro passo para tratar, é fechar a lesão que está permitindo a entrada de ar, no entando, tem que lembrar que também é ela que permite a sua saída.
A conduta inicial deve ser realizaro chamado curativo de 3 pontas: colocar um material estéril sobre a lesão e fixa-lo em apenas 3 dos seus lados, deixando um livre. Por que isso? Porque dessa forma, durante a inspiração o material é sugado e oclui a entrada do ar, porém, na fase de expiração, o ar empurra o material para fora e consegue sair pelo lado não fixado do curativo.
Na sequência, também é mandatório realizar uma Drenagem Torácica no paciente e frequentemente é também necessário o fechamento da lesão do tórax. 
Circulação
Hemotórax Maciço 
Hemotórax corresponde a presença de sangue na cavidade pleural e é classificado como maciço quando esse volume de sangue é maior do que 1500 mL ou maior do que 2/3 do volume total. A partir daí, o sangue vai se comportar como o ar e comprimir o pulmão, atrapalhando, assim, o processo respiratório. 
E como vamos saber que lá no espaço pleural tem mais de 1,5L de sangue? Bem... realmente não tem como saber isso para poder afirmar se é ou não um hemotórax maciço, então na pratica o que se faz é suspeitar e tratar essa condição quando o paciente apresentar sinais de hemotórax e sinais de choque – afinal de contas, o paciente está perdendo sangue!
A primeira coisa que se precisa ter em mente é que o volume de sangue que vaza para a cavidade pleural dificilmente será parecido com o volume de ar em um pneumotórax hipertensivo, por exemplo. Ou seja, na maioria das vezes não haverá um desvio de mediastino significativo a ponto de provocar desvio de traqueia e muito menos estase de jugular.
· Por conta da perda de sangue, a presença de estase de jugular é muito difícil e ela, inclusive, costuma estar lapsada. Mas caso haja um hemotórax com esse achado, fique atento pois o paciente pode ter um pneumotórax hipertensivo associado!
E o que é o clássico? A macicez à percussão e os murmúrios vesiculares (MV) abolidos, ambos justificados pelo fato de haver líquido no local onde deveria estar o parênquima pulmonar. 
Como manejo, tem que se realizar uma drenagem torácica. No entanto, não podemos perder de vista que o hemotórax maciço envolve uma perda significativa de sangue e por isso, o indicado é realizar reposição volêmica SIMULTANEAMENTE – usando primeiro cristaloides e, logo depois, transfusão sanguínea. 
· A drenagem imediata de 1,5 ml ou a uma velocidade > 200 mL/h por 2-4 horas indicação de Toracotomia Cirúrgica
Tamponamento Cardíaco 
Vai haver um acúmulo de fluido dentro do saco pericárdico e isso vai comprimir o coração, comprometendo o seu enchimento e, por tabela, o débito cardíaco (ou seja: choque restritivo).
Para identificar essa condição, devemos procurar pela famosa Tríade de Beck, que consiste em:
· Hipotensão
· Estase de jugular
· Abafamento de bulhas
No entanto, a estase jugular pode não estar presente, por conta da hipovolemia do paciente, e o abafamento das bulhas cardíacas pode ficar inviável de ser identificada no barulho da sala de emergência. É por isso que é preciso se atentar para outros sinais de tamponamento, que são:
Pode acontecer de confundirmos um tamponamento com um pneumotórax hipertensivo (especialmente se for do lado esquerdo). A grande diferença se encontra em dois fatores:
a) Percussão, em que o pneumotórax se mostrará hipertimpânico;
b) Ausculta, na qual os MVs estarão presentes bilateralmente se for tamponamento. 
Somado isso tudo, temos que a confirmação do diagnóstico pode ser feita por meio de uma USG Fast. No final das contas, se for concluído que o paciente está com um tamponamento, deve-se indica-lo para uma Toracotomia/Esternotomia de Emergência e é interessante infundir fluido para aumentar um pouco sua pressão venosa e seu débito cardíaco enquanto aguarda a cirurgia. 
Agora, se não houver cirurgião disponível para realizar o procedimento, deve-se optar por realizar uma descompressão através do procedimento de Pericardiocentese, mas aí deve-se atentar para 2 questões: 
a) A inserção as cegas está muito associada com complicações e por isso é indicado realizar o procedimento guiado por USG;
b) Esse tratamento não é definitivo e o paciente precisa passar por uma abordagem cirúrgica o quanto antes!
Métodos adicionais de diagnóstico: ecocardiograma e janela pericárdica. 
PCR Traumática 
A parada cardiorrespiratória proveniente do Trauma é identificada pela junção de 2 sinais: inconsciência e ausência de pulso. 
Sendo que no ECG ela costuma se apresentar como AESP, fibrilação ventricular e assistolia. No entanto, vale frisar que uma vez identificada a PCR, não se deve atrasar o manejo para obter ECG ou ecocardiograma. Qual deve ser a conduta então? Iniciar o protocolo de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS). 
A sistematização do ACLS para o manejo da PCR traumática consiste em iniciar imediatamente a reanimação cardiopulmonar (RCP) e, concomitantemente, seguir uma sequência de prioridades muito parecida com a do ATLS, que é o ABCD:
Temos, então, que o fluxograma da abordagem desses pacientes se inicia com a RCP fechada associada ao ABCD pregado pela ACLS.
Se isso já for bem sucedido e fizer o paciente voltar à circulação normal, seguimos o atendimento normal. Caso contrário, está indicado a realização de descompressão torácica bilateral. 
Isso pode ou não resolver a parada do paciente. Caso resolva, devemos realizar Drenagem Torácica e seguir o atendimento normal. No entanto, se não resolver, o indicado é seguir para uma abordagem cirúrgica, com a realização de uma Toracotomia (Ateroposterior ou de Clamshell) com Pericardiotomia. 
Havendo lesão cardíaca, a conduta deve ser reparar o coração, o que já é suficiente para acabar com a parada. Porém, pode acontecer do paciente continuar em PCR e aí a última tentativa é realizar massagem cardíaca interna e/ou aplicar choque elétrico internamente. Se mesmo assim o paciente não voltar em até 30 min de ressuscitação, devemos considera-lo morto.
Por outro lado, se a questão toda for uma hipovolemia severa, nossa abordagem envolverá o clampeamento de vasos envolvidos e a reposição através do acesso venoso.
Caso o paciente continue em para: massagem interna e/ou choque elétrico internamente. Se ele não voltar em até 30 min, deve ser considerado morto. 
Avaliação Secundária
Ao longo de toda a avaliação primária, a preocupação era as lesões de risco iminente a vida e que, precisavam ser manejadas imediatamente.
Na avaliação secundária, devemos nos preocupar em diagnosticar as lesões potencialmente ameaçadoras à vida. E para diagnosticá-las, precisamos monitorar o paciente:
Sendo assim, temos que são 8 as principais condições para as quais deve-se se atentar:
· Pneumotórax Simples
· Hemotórax
· Tórax instável
· Contusão Pulmonar
· Contusão Cardíaca
· Ruptura Aórtica
· Ruptura Diafragmática
· Ruptura Esofágica por Trauma Contuso 
Pneumotórax Simples
O pneumotórax simples resulta da entrada de ar no espaço pleural e, na maioria das vezes, isso ocorre devido a uma lesão pulmonar que permite a passagem do ar para esse espaço. 
Contudo, é importante se atentar que a quantidade de ar aqui não é tão grande, então tem uma compressão pulmonar, mas não costuma ser suficiente para deslocar mediastino, por exemplo
A partir disso, a identificação dessa condição é feita por meio da percussão hipertimpânica, da asculta com MV abolidos e também pela identificação de um tórax elevado e sem movimentos respiratórios. 
E para tratar? Drenagem Torácica com posterior radiografia de tórax para confirmar o posicionamento do tubo.
· O que não fazer antes da drenagem: anestesia geral, ventilação com pressão positiva e transporte aéreo.
Hemotórax 
O hemotórax (não maciço) consiste no acúmulo de menos do que 1,5L de sangue no espaço pleural. As principais causas para essa condição são as lacerações de pulmão, de grandes vasos, de vasos intercostais, entre outros.
No final das contas esses sangramentos tendem a ser autolimitados, de modo que o paciente pode apresentar percussão maciça, ausculta com MV abolidos e também sinal de trauma penetrante. 
Uma vez identificados tais sinais, deve-se solicitar radiografia de tórax e a condutaserá a Drenagem Torácica com tubo de 28-32 French. 
Tórax Instável e Contusão Pulmonar
Tórax instável e contusão pulmonar são 2 condições diferentes e que podem aparecer de forma independente. Entretanto, o manejo será praticamente igual.
O tórax instável, também conhecido retalho costal móvel, advém de fraturas em 2 pontos da costela e em duas ou mais costelas adjacentes, ou então pode ser decorrente de uma luxação de articulações costocondrais. 
Já a contusão pulmonar, por sua vez, é como se fosse um hematoma dentro do pulmão. Normalmente depois de um trauma contuso, sangue e outros fluidos se acumulam no tecido pulmonar, interferindo na respiração e causando hipóxia no paciente. 
Para identificar essas condições deve-se buscar por hipóxia, esforço respiratório e também fazer uma radiografia de tórax. 
Por fim a conduta será administrar oxigênio umidificado, adequar a ventilação, iniciar reposição volêmica e anestesiar o paciente. Atenção com 2 coisas: 
a) Antes de começar a reposição é importante avaliar se o paciente tem sinais de hipotensão, caso ele não tenha, essa reposição deve ser com cuidado, controlando para não infundir muito volume e acabar atrapalhando ainda mais o processo de respiração;
b) A anestesia pode ser feita com narcóticos por via intravenosa ou de forma localizada por bloqueio de nervo (que é a mais indicada pois os narcóticos podem deprimir o sistema respiratório). 
Contusão Cardíaca
Cerca de 50% das contusões cardíacas ocorrem por conta de acidente de carro, atropelamento, acidente de moto e outros. Sendo que as principais repercussões desse tipo de trauma são:
· Contusões do músculo cardíaco
· Ruptura cardíaca
· Dissecção de artéria coronária
· Lesão valvar
Dessa forma, o paciente costuma se apresentar com hipotensão e desconforto torácico. No entanto, o diagnóstico preciso é feito através do ECG com disritmia e do ecocardiograma alterado.
Ruptura Aórtica
A ruptura de aorta é uma lesão normalmente causada por acidente automobilístico e na grande maioria das vezes ela leva à morte de forma imediata.
Não apresenta sinais e sintomas específicos, então acaba-se ligando o alerta apenas com a história de desaceleração. 
O seu diagnóstico é feito com vase nos achados radiológicos, sendo que os exames solicitados podem ser 2: a TC e a radiografia de tórax.
A TC é o melhor exame nesse caso, mas é importante se atentar que ela é contraindicada caso o paciente esteja hemodinamicamente instável e é justamente aí que entra a radiografia, que pode se apresentar com uma série de sinais: 
· Mediastino alargado
· Desvio de traqueia
· Desvio de esôfago 
· Hemotórax à esquerda
· Fratura da escápula ou primeiros arcos costais e etc.
O tratamento é feito com cirurgia e consiste na sutura da lesão, ou então na colocação de enxerto.
Ruptura Diafragmática
Pode ser gerada tanto por um trauma penetrante quanto por um trauma contuso, sendo que ela é mais facilmente identificada quando ocorre do lado esquerdo, até porque o fígado acaba dificultando o acesso a esse músculo pelo lado direito.
Normalmente, o principal achado que fala a favor dessa condição é a elevação da cúpula diafragmática é isso a gente pode confirmar através de uma radiografia ou de uma TC. Caso nenhum desses exames consigam identificar a ruptura, aí pode ser necessário solicitar uma radiografia contrastada. 
O tratamento dessa condição é o reparo direto do tecido muscular.
Ruptura Esofágica por Trauma Contuso
O trauma mais comum a acometer o esôfago é o penetrante. Contundo, mesmo sendo raro, o contuso também pode acontecer e ele é potencialmente fatal se não for reconhecido. Normalmente esse tipo de lesão ocorre quando o paciente sofre uma expulsão forçada do conteúdo gástrico pelo esôfago.
Toda a força envolvida nesse mecanismo acaba provocando lesões lineares esofágica, permitindo que o conteúdo caia no mediastino e/ou no espaço pleural, causando, respectivamente, mediastinite e empiema.
O diagnóstico é suspeitado quando se encontra ar no mediastino e pode ser confirmado por meio de uma radiografia contrastada. 
O tratamento consiste na drenagem do conteúdo perdido e no reparo direto da lesão. 
Trauma Abdominal
O trauma abdominal é o traumatismo causado diretamente na região abdominal ou que repercuta em lesões de estruturas abdominais.
· Qualquer paciente que sofreu trauma no tronco, por impacto direto, desaceleração brusca ou por ferimentos penetrantes no tronco, deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou víscera pélvica até que se prove o contrário. 
O mecanismo de trauma, forças de lesão, local do ferimento e a condição hemodinâmica determinam a prioridade e guiam os métodos de avaliação abdomino-pélvicas. 
A maioria das vísceras ocas podem ser atingidas diante de um trauma na região abdominal anterior.
O flanco e o dorso contém órgãos retroperitoneais – o retroperitônio é o espaço posterior ao revestimento peritoneal abdominal – e nele se localizam estruturas como veia cava inferior, parte do duodeno, pâncreas, rins, ureteres e segmento posterior dos cólons ascendente e descendente, além dos órgãos retroperitoneais da cavidades pélivca. 
Mecanismo do Trauma
Trauma fechado
Ocorre sem que haja penetração ou abertura da parte do corpo envolvida no trauma. Pode causar esmagamento ou compressão de vísceras abdominais e pélvicas, com eventual deformação dos órgãos e ruptura – causando hemorragias, e contaminação com conteúdo intestinal – gerando peritonite.
No trauma fechado, os órgãos mais acometidos são o baço (40% a 55%), o fígado (35% a 45%) e o intestino delgado (5 a 10%). 
O cisalhamento é um tipo de esmagamento causado quando um dispositivo de segurança é usado inadequadamente, causando estiramento de estruturas orgânicas. Há ainda as lesões decorrentes das forças causadas por desaceleração brusca, gerando movimentos em sentidos opostos de vísceras. 
Trauma penetrante
É causado quando há corte e laceração da pele e tecidos subjacentes.
Em lesões por arma branca, as estruturas mais atingidas são o fígado (40%), intestino delgado (30%), o diafragma (20%) e o cólon (15%). Já ferimentos por arma de fogo mais frequentemente atingem o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e vasos abdominais (25%).
Como saber que a lesão é causada por trauma abdominal ou pélvico? A história e o exame físico são pistas para esse diagnóstico e, quando for recorrer a exames complementares, estes precisam ser rápidos devido à instabilidade do doente.
História 
Em acidentes de trânsito, a velocidade, a forma da colisão dos veículos envolvidos, a intrusão de partes do veículo no compartimento dos passageiros, os dispositivos de contenção, acionamento de airbags, a posição do doente no veículo e suas condições são informações que contribuem para a compreensão do mecanismo do trauma. Se o paciente tiver sofrido uma queda, a altura é uma ótima informação.
Em caso de trauma penetrante, a distância entre a vítima e o agressor, o tipo de arma, o tempo decorrido, número de facadas ou tiros e a quantidade de sangue perdida são pontos importantes.
Exame físico
O exame físico deve ser minucioso e bastante detalhado, seguido de forma sistemática em inspeção, ausculta, percussão e palpação – nesta ordem.
Inspeção: inspecionar o tronco e o períneo em busca de contusões e abrasões causadas por dispositivos de conteção. Observar se há lacerações, feridas penetrantes ou corpos estranhos empalados, eviscerações e se há evidência de gravidez. O flanco, períneo e escroto devem ser examinados à procura de sangue no meato uretral, edemas, hematomas ou lacerações, que sugerem fratura pélvica exposta. 
Ausculta: buscar minuciosamente os ruídos hidroaéreos, que podem estar ausentes quando há sangue ou conteúdo gastrintestinais livre intraperitoneais.
Percussão e palpação: a percussão abdominal pode demonstrar sinais de irritação peritoneal. O importante é: se houver sinal de irritação peritoneal, nenhuma outra manobra para identificar irritação deve ser executada, para evitar dor desnecessária. A defesa abdominalinvoluntária pode dificultar o exame, mas é um sinal confiável de irritação peritoneal. 
· A palpação auxiliar a diferenciar dor superficial da dor profunda. 
Avaliação da estabilidade da pelve: pelo fato de a hemorragia pélvica grave ocorrer rapidamente, sua identificação precoce é muito importante para o desfecho. A instabilidade do anel pélvico deve ser considerada em caso de vítimas com fratura pélvica e hipotensão, se não houver outra fonte de sangramento explicável. Ao exame físico, os achados que indicam fratura pélvica incluem evidência de ruptura da uretra, de discrepância entre o comprimento dos membros inferiores, ou deformidade rotacional da perna sem fratura óssea. Se apropriado, é bom valer-se de uma radiografia na incidência antero-posterior (AP).
Exame da uretra, do períneo e do reto: sangue no meato uretral, equimose ou hematoma no escroto e períneo sugerem fortemente uma lesão na uretra.
Exame vaginal: o exame só deve ser realizado na suspeita de lesão.
Exame dos glúteos: lesões penetrantes nessa região se associam a lesões intra-abdominais importantes em até 50% dos casos. 
Medidas auxiliares no exame físico
USG FAST e LPD: pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser rapidamente avaliados, e isso pode ser feito ou pelo ultrassom FAST ou pelo LPD. A única coisa que contraindica realizar esses exames é se o paciente já for realizar uma laparotomia. 
O FAST é um dos dois exames diagnósticos mais rápidos para identificar hemorragia. No FAST, detecta-se a presença de hemoperitônio. O USG tem especificidade, sensibilidade e acurácia na detecção de líquido intra-abdominal comparável à LPD.
As imagens devem ser obtidas do: 1. Saco pericardial, 2. Espaço hepatorrenal, 3. Espaço esplenorrenal e 4. Da pelve ou do fundo de saco de Douglas.
Em relação às indicações da USG FAST e do LPD, deves ser realizados no doente com instabilidade hemodinâmica e trauma fechado, podendo ainda ser útil no trauma penetrante. O LPD também é indicado no hemodinamicamente estável com trauma fechado quando a Tomografia Computadorizada (TC) e o FAST não estiverem disponíveis. Caso um destes esteja disponível, raramente utilizaremos a LPD nesses casos, por ser mais invasiva. 
Radiografias para trauma abdominal: radiografia AP do tórax é recomendada em todo doente com trauma fechado multissistêmico. Casos hemodinamicamente instáveis com trauma penetrante não necessitam de triagem radiográfica na sala de emergência. Já o doente hemodinamicamente estável com trauma penetrante acima da cicatriz umbilical raio-X de tórax pode ajudar a descartar hemotórax, pneumotórax ou ainda, pneumoperitôneo.
Quanto à tomografia computadorizada, há necessidade de transporte do doente. É necessário contraste endovenoso e requer o exame do abdome superior e inferior, além de tórax inferior e da pelve. Como leva um tempo é necessária a estabilidade hemodinâmica do paciente e que não haja indicação de laparotomia de urgência.
A TC evidencia lesões de órgãos específicos e sua extensão. Detecta lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos, cuja avaliação por exame físico FAST ou LPD é difícil. 
Avaliação no Trauma Abdominal
A avaliação inicial do trauma abdominal não visa essencialmente identificar o órgão acometido, mas sim se há indicação de laparotomia. 
A indicação para laparotomia em doentes com trauma abdominal incluem:
· Trauma abdominal fechado com hipotensão e FAST positivo, ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal;
· Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva;
· Hipotensão associada a ferimento abdominal penetrante;
· Ferimentos por arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou compartimento visceral/vascular de retroperitônio;
· Evisceração;
· Hemorragia do estômago, reto ou trato genitourinário por ferimento penetrante;
· Peritonite;
· Ar livre, ar peritoneal ou ruptura do hemidiafragma;
· TC com contraste evidenciando lesão do TGI, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão do pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma contuso ou penetrante. 
Diagnósticos Específicos 
Lesões diafragmáticas: o hemidiafragma esquerdo é o mais comumente atingido. O diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer ferimento toracoabdominal e avaliado pela radiografia inicial do tórax. 
Lesões duodenais: é encontrada em pacientes sem cinto de segurança que sofreram lesão frontal, ou golpe direto no abdome. Sangue no aspirado gástrico ou de ar retroperitoneal na radiografia ou na TC abdominal deve levantar a suspeita. 
Lesões pancreáticas: resultam geralmente de golpe direto no epigástrio. Amilase sérica seriada que aumenta progressivamente deve gerar investigação adicional.
Lesões genitourinárias: a avaliação do trato urinário com TC deve ser realizada em casos de trauma no dorso ou flancos que cursem com equimose ou hematoma, e em casos de hematúria macro ou microscópica em doentes com: trauma abdominal penetrante, trauma abdominal fechado com episódio de hipotensão e lesões intra-abdominais associadas em paciente com trauma abdominal fechado. Hematúria micro e macroscópica com episódio de choque sugerem trauma abdominal não-renal. 
Lesão de vísceras ocas: lesões contusas de intestino acontecem geralmente com desaceleração brusca. Deve-se suspeitar dessas lesões quando houver hematomas ou equimoses lineares ou transversos (sinal do sinto de segurança) ou uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance).
Lesões de órgãos sólidos: lesões no fígado, rins e baço que cursem com choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa indicam laparotomia de urgência. Se o paciente estiver hemodinamicamente bem, pode ser tratado clinicamente.
Fraturas pélvicas e lesões associadas: fraturas pélvicas acompanhadas de hemorragia sugerem ruptura dos ligamentos ósseos posteriores por fratura e/ou luxação sacral. O tratamento da fratura pélvica grave com hemorragia deve incluir o controle da hemorragia e a reanimação com líquidos. O controle hemorrágico pode ser feito através da estabilização mecânica com anel pélvico. 
Trauma Cranioencefálico
O Trauma Cranioencefálico (TCE), é o tipo mais comum de Trauma e, na grande maioria dos casos, o paciente acaba morrendo antes mesmo de chegar ao hospital. Entre aqueles pacientes que sobrevivem, uma alta taxa acaba ficando com sequelas.
Fisiopatologia
Para entender a fisiopatologia por trás do TCE, precisa trabalhar 2 pontos:
· Pressão Intracraniana (PIC)
· Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
Pressão Intracraniana (PIC)
O crânio é como uma caixa óssea e, portanto, incapaz de se expandir. A partir disso, o volume de conteúdo no seu interior acaba determinando o valor da PIC que, quando normal, fica em torno de 10 mmHg.
A Doutrina Monro-Kellie distribui o conteúdo intracraniano em 4 categorias: sangue venoso, sangue arterial, cérebro e LCR. A partir do momento em que alguma coisa começa a aumentar o volume dentro do crânio, a compensação é feita comprimindo o sangue venoso e o LCR para fora, de modo a manter o volume constante e a PIC normal.
Se o volume extra continuar crescendo, no entanto, haverá um momento em que esse mecanismo já não será mais suficiente e a PIC começará a aumentar.
A partir daí, o paciente começa a apresentar um quadro de hipertensão intracraniana (HIC) que pode progredir e se tornar grave, a partir de quando ele costuma se apresentar através da chamada Tríade de Cushing: 
· Bradicardia
· Hipertensão arterial
· Bradpneia 
Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
O importante aqui é ter em mente que baixos níveis de fluxo sanguíneo cerebral podem não ser adequados para suprir as demandas metabólicas do cérebro e aí isso vai ter uma série de repercussões sobre o paciente.
O grande objetivo no atendimento inicial de um paciente com TCE é aumentar o FSC pela redução da PIC elevada, mantendo uma Pressão Arterial Média (PAM) normal, uma oxigenação normal e a normocapnia (pressão arterial normal de dióxido de carbono).
Classificação 
Os TCEs costumam ser classificados de acordo com a gravidade da lesão e para isso é adotado como parâmetro a Escalade Coma de Glasgow. A partir daí, o paciente pode ser enquadrado em 3 categorias de gravidade:
· Leve (13-15)
· Moderado (9-12)
· Grave (3-8)
Na nova versão do ATLS foi incluída a Reatividade Pupilar, ou seja, a reatividade da pupila à luz. Ao contrário dos outros critérios, este é pontuado de forma decrescente: o pior resultado apresenta a maior pontuação. Assim, teremos a seguinte atribuição:
· 2 pontos – nenhuma reatividade em ambas as pupilas
· 1 ponto – sem reação em apenas uma das pupilas
· 0 pontos – caso as duas pupilas estejam funcionando normalmente
Será pontuado normalmente todos os outros critérios e, após a nota final, o score da reatividade pupilar será subtraído!
*Tabela resumida, a completa está na página 2
Ainda mais importante do que determinar a gravidade, é classificar a lesão de acordo com a sua morfologia. E aí teremos:
· Fraturas
· Lesões intracranianas
Morfologia 
Fraturas
As principais fraturas são as de calota e as de base de crânio. O diagnóstico dessa condição costuma ser dado por meio de uma TC de crânio, no entanto, a própria inspeção da cabeça do paciente já pode nos dizer muita coisa.
Lesões Intracranianas 
Podem ser difusas ou focais.
Lesão Difusa
Os pacientes, costumam apresentar déficit neurológico não focal e perda de consciência. O diagnóstico é dado por meio da TC de crânio, na qual é possível identificar sinais sugestivos como inchaço, perda da distinção entre cinza e branco e hemorragias pontilhadas entre as substâncias cinzenta e branca (essa última conhecida como lesão axonal difusa. LAD).
Lesão Focal
Quando falamos em lesões focais, estamos nos referindo aos vários hematomas que podem ocorrer.
Hematoma Epidural 
É um tipo relativamente raro. Apesar de poder ser causado pela ruptura de algum seio venoso, o mais comum é ele advir de um sangramento arterial devido a lesão da Artéria Meníngea Média.
Sendo assim, os pacientes com hematoma Epidural costumam apresentar um intervalo lúcido entre o momento da lesão e o da descompensação neurológica. O hematoma Epidural se apresenta na TC com um aspecto biconvexo. 
Hematoma Subdural
É mais comum. Aqui, a principal causa é a ruptura de pequenos vasos superficiais ou vasos ponte do córtex cerebral, de modo que não mais ocorre o deslocamento da dura e aí o sangue se acumula no espaço subaracnoide. Por conta disso, na TC, ele se apresenta com aspecto côncavo-convexo.
*A presença de hematoma subdural costuma ser mais grave devido a presença de lesão parenquimatosa concomitante. 
Contusão e Hematoma Intracerebral
As contusões cerebrais também são bem comuns – normalmente nos lobos frontal e temporal. Cerca de 20% desses pacientes, dentro de horas a dias, evolui para um hematoma intracraniano ou para uma contusão coalescente.
Atendimento
Avaliação Primária
Via Aérea e Ventilação
No trauma, o que mata mais rapidamente é a apneia e é por isso que a primeira coisa que devemos fazer é analisar o padrão respiratório do paciente e checar a permeabilidade das vias aéreas (VA).
É importante salientar que é necessário estabilizar a cervical do paciente durante todo o atendimento. Feito isso, então, nós poderemos identificar sinais de obstrução na cavidade oral do paciente:
· Corpo estranho: retirar com dedo em garra
· Sangue/Secreções: aspirador de ponta rígida
Feito isso, é preciso ponderar se o paciente tem condições de manter a perviedade das VA. Caso contrário, deveremos realizar uma via aérea definitiva. 
Parada respiratória e hipóxia são situações comuns na presença de TCE, de modo que é importante sabermos quais são as indicações para a realização de uma via aérea definitiva, entre elas temos: GCS ≤ 8, risco de obstrução (hematoma cervical, lesão de faringe/traqueia), inadequação respiratória, comprometimento iminento ou potencial da via aérea (trauma maxilofacial, lesões por inalação, hematoma retrofaríngeo), apneia, entre outras situações.
Circulação
Quando chegamos no C, precisamos ter em mente que a hipotensão não costuma ser decorrente do TCE e isso se explica pela própria anatomia: como o crânio não se expande, ele acaba limitando o volume de sangue perdido em uma hemorragia e é essa restrição que garante que esses pacientes não vão chocar (ao menos pelo sangramento intracraniano). 
Alterações da pressão arterial e da frequência cardíaca podem ser decorrentes de hipertensão intracraniana ou de um choque neurogênico associado a lesões medulares altas graves. (o ideal é uma PA ≥ 100 mmHg).
Avaliação Neurológica 
Já no D, deve-se preocupar em obter informações sobre 3 quesitos: Escala de Coma de Glasgow, resposta pupilar ao estímulo luminoso e déficit neurológico focal. 
É importante estar atento a sinais de herniação e/ou Hipertensão Intracraniana, sendo eles:
· Dilatação pupilar unilateral
· Plegia, descerebração ou decorticação unilateral
· Tríade de Cushing
· Queda de 3 ou mais pontos na GCS 
· Parada cardiorrespiratória súbita
A sedação do paciente também pode interferir na avaliação. É justamente por isso que não se deve administrar sedativos ou relaxantes musculares no atendimento primário, a menos que a condição clínica do paciente impeça a realização das etapas subsequentes.
Exposição
Ao final da avaliação primária é importante se atentar à procura de sangramentos, se destacando entre eles as lesões em couro cabeludo. Para controle de hemorragia essas lesões requerem limpeza, compressão direta e sutura. 
Anestesia, Analgesia e Sedação
A adoção de qualquer uma dessas medidas deve ser cuidadosamente pensada quando o paciente estiver com suspeita de TCE. Assim, o indicado é, se necessário, usar drogas de efeito curto e que podem ser facilmente revertidos.
Diagnóstico
A principal forma de estabelecer o diagnóstico de um TCE é através da realização da Tomografia Computadorizada de crânio o mais rápido possível – desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável.
Basicamente, a TC sempre é indicada para TCE grave ou moderado. A realização da TC não deve retardar a transferência do doente, quando indicada.
Uma série de alterações pode ser encontrada na TC de um paciente com TCE, entre elas fratura de crânio, hematoma subgaleal, inchaço de couro cabeludo, sangramentos intracranianos, contusões, obstruções de cisternas basais e até desvio de linha média. 
· Um desvio de linha média maior ou igual a 5 mm indica a necessidade de realizar cirurgia para evacuar coágulo ou a contusão causadora do desvio. 
Manejo
Manejo de TCE leve (GCS 13-15)
Trauma cranioencefálico leve (TCEL) é definido por uma história de desorientação, amnésia ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando.
Alterações do estado mental nunca devem ser atribuídas a fatores de confusão até que a lesão cerebral tenha sido excluída.
Na avaliação secundária é necessário identificar o mecanismo de lesão, com particular atenção para a ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo o tempo de duração de estado não responsivo, qualquer episódio de convulsão e o nível subsequente do estado de consciência. Sendo necessário também determinar a duração da amnésia tanto antes (retrógrada) quanto depois (anterógrada) do evento traumático.
Sendo assim, antes de dar alta a um paciente, é necessário se precaver e, para tal, deve-se entregar a ele o chamado protocolo de instruções. Basicamente, o que esse protocolo faz é explicar ao paciente que ele não tem indicações para ser internado, mas que as primeiras 24h após o trauma são cruciais (por conta de uma possível lesão secundária) e por isso existe uma série de coisas que ele não pode fazer (por exemplo, não beber álcool por 3 dias, não tomar analgésicos e etc).
Manejo de TCE Moderado (GCS 9-12)
Aqui os pacientes são capazes de obedecer ordens simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos e podem apresentar déficit neurológico focal, como hemiparesia. 
Na admissão no serviço de emergência, antes da avaliação neurológica deve-se obter uma história breve e assegurar a estabilidade cardiopulmonar. Deve ser realizada uma TC de crânio e contatar um neurocirurgião. 
É recomendadoseguimento com TC em 12 a 24 horas se a TC inicial for anormal ou se há piora das condições neurológicas do doente. 
Manejo de TCE Grave (GCS 3-8)
Doentes que sofreram trauma cranioencefálico grave não são capazes de obedecer a ordens simples mesmo após estabilização cardiopulmonar.
A parada respiratória transitória e a hipóxia são comuns em doentes portadores de lesão cerebral grave e podem causar lesão cerebral secundária. A intubação endotraqueal precoce deve ser realizada em doentes comatosos. Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para manter a PCO2 de aproximadamente 35mmHg.
Se o doente está hipotenso, deve-se estabelecer a normovolemia logo que possível utilizando-se de produtos de sangue, sangue total ou soluções isotônicas conforme a necessidade.
Uma TC de urgência deve ser realizada logo que possível após a normalização hemodinâmica. 
· Lembrar de não retardar a transferência do doente para realizar uma TC
Suporte Nutricional 
O suporte nutricional precoce é recomendado em pacientes com TCE, devendo ser indicada assim que a estabilidade hemodinâmica for obtida.
O início precoce de suporte nutricional está associado a um aumento na função imunológica dos pacientes, com aumento dos valores de células T CD4, relação CD4-CD8 e linfócitos T mais responsivos.
Terapia
Clínica
Fluido Intravenoso
A hipovolemia é bastante prejudicial ao funcionamento do cérebro, especialmente se ele estiver lesado. Por isso, fluidos intravenosos podem ser administrados para reanimar o doente e manter a normovolemia. Para a reanimação, recomenda-se o uso de solução salina isotônica ou de Ringer lactato.
Correção da Anticoagulação
A avaliação de pacientes que estejam em terapia anticoagulante ou antiplaquetária deve ser cuidadosa.
Hiperventilação
Se o paciente vítima de TCE apresentar hipercapnia (PaCO2>45mmHg), ele começará a sofrer vasodilatação, o que aumenta o fluxo sanguíneo e, consequentemente, a própria pressão intracraniana. Pensando em evitar justamente essa situação, pode-se hiperventilar o paciente, de modo a reduzir a PaCO2 e provocar vasoconstrição no paciente. Mas há de ter cuidado! Essa mesma vasoconstrição que impede o aumento da PIC pode provocar mais lesão cerebral, só que agora por isquemia.
Mentiol 
O manitol é uma droga que atua reduzindo a PIC, de modo que ele está indicado para os pacientes euvolêmicos (que apresenta volume de sangue normal) com deterioração neurológica aguda – atentar-se pois isso só é válido para pacientes euvolêmicos. 
Deve ser feito em bolus (1g/kg) de forma rápida (5 min) e providenciar o transporte do paciente para a TC ou diretamente a sala de cirurgia. 
Solução Salina Hipertônica 
São capazes de reduzir a PIC quando sua concentração varia entre 3% a 23,4%.
Seu mecanismo de ação se baseia no aumento da osmolaridade com redução da PIC, mantendo o seu volume intravascular. A administração deve ser feita em infusão contínua, com controle do sódio sérico a cada seis horas, respeitando-se o aumento máximo de sódio em torno de 15 mEq/l/dia.
Anticonvulsivantes 
A epilepsia pós-traumática acontece em cerca de 5% dos pacientes com TCE fechado e até 15% dos pacientes com TCE grave, e ela precisa ser tratada de forma imediata porque a sua ocorrência por 30-60 min já é suficiente para causar lesão secundária no cérebro.
As drogas utilizadas são: fenitoína e fosfenitoína. A dose de ataque inicial deve ser de 1g por via intravenosa, a uma velocidade > 50mg/min. Já a manutenção é feita com 100mg/8h, com titulação da dose para obter níveis séricos terapêuticos.
Normalmente é administrado diazepam ou lorazepam junto com a fenitoína em pacientes com convulsões prolongadas.
Barbitúricos 
São drogas que podem ser utilizadas para tentar reduzir a PIC em pacientes refratários às outras opções. No entanto, seu uso não é indicado em casos de:
· Hipotensão ou hipovolemia
· Durante a fase de ressuscitação
· Lesões incompatíveis com a vida (seu efeito retardaria o protocolo de morte encefálica) 
Cirúrgica 
Lesões de Couro Cabeludo
Fraturas com Afundamento de Crânio
Precisam ser avaliadas por meio da TC para se ter uma noção melhor. Caso o afundamento não seja muito significativo, podemos optar por tratar apenas com o fechamento do couro cabeludo. Por outro lado, se tratando de uma depressão maior do que a espessura do próprio crânio, aí é imprescindível que seja feita a correção cirúrgica. 
Lesões Intracranianas de Massa
Esse tipo de lesão só pode ser manejada por neurocirurgiões, uma vez que envolve a realização de uma craniotomia.
Ferimentos Encefálicos Penetrantes
A avaliação desse tipo de ferimento deve ser feito através da TC, no entanto, também são opções o uso de radiografia e da ressonância magnética.
Uma outra questão importante é a realização de antibioticoterapia profilática e a não retirada de corpos que estejam exteriorizados, devido ao risco de sangramento.
Morte Encefálica
O conceito de morte encefálica está relacionado a impossibilidade do cérebro recuperar suas funções, e pode ser identificado por meio de alguns sinais:
No entanto, além desses sinais, para se abrir o protocolo de morte encefálica ainda é imprescindível que haja a comprovação por meio de algum exame de imagem, que pode ser um eletroencefalograma, um estudo de fluxo sanguíneo cerebral (como o Doppler, por exemplo) ou uma arteriografia cerebral.
Ainda com tudo isso, é importante estar atento aos fatores que podem mimetizar um quadro de morte encefálica como, por exemplo:
· Uso de barbitúricos: por isso o protocolo só pode ser aberto depois que já tenha passado o efeito de todos os medicamentos administrados
· Crianças: elas conseguem se recuperar de TCEs muito severos. 
Trauma Musculoesquelético
Lesões musculoesqueléticas, embora comuns em pacientes com trauma, raramente representam uma ameaça imediata à vida. O trauma esquelético pode ser fatal quando resulta em perda significativa de sangue. São as fraturas, luxações, entorses e amputação.
Se uma lesão potencial ou real ameaçadora for descoberta durante a revisão primária, o tratamento secundário não deve ser iniciado. Quaisquer problemas encontrados durante a revisão primária devem ser corrigidos antes de passar para o secundário.
Pacientes com traumatologia crítica podem ser protegidos ou transportados em talas de coluna longa para facilitar seu movimento e permitir a ressuscitação e tratamento de suas lesões, críticas e não críticas.
O prestador de cuidados pré-hospitalares deve considerar o risco de atrasar o transporte em relação aos benefícios de imobilizar os membros com dor e ser deformidade óbvia ou estalo.
Conceitos Importantes
Fraturas
Se um osso é fraturado, sua imobilização pode diminuir a dor. Normalmente faz-se um realinhamento do membro e imobiliza-o com uma tala ou por tração.
Em geral, as fraturas são classificadas como fechadas ou abertas. Pode-se ainda, classificar as fraturas por seus padrões:
Fraturas fechadas
São fraturas em que um osso é fraturado, mas o paciente não tem perda de integridade da pele relacionada.
Os sinais de uma fratura fechada incluem dor, hipersensibilidade, deformidade, hematomas, edema e estalo. 
Pulsos, cor da pele e função sensorial distal e motora devem ser avaliados no local da suspeita de fratura. Nem sempre é válido que um membro não seja fraturado porque o paciente pode movê-lo voluntariamente; a adrenalina de um evento traumático pode motivar os pacientes a resistir à dor.
Fraturas abertas
Geralmente ocorrem quando a extremidade cortante de um osso penetra a pele de dentro para fora, ou menos frequentemente, quando um trauma ou um objeto lacera a pele ou o músculo em um local de fratura (de fora para dentro).
Quando uma fratura está aberta ao ambiente externo, as extremidades do osso afetado são contaminadas com bactérias da pele adjacente ou por contaminação ambiental, o que pode levar uma séria complicação da infecção óssea (osteomielite) e pode interferir na consolidação da fratura. 
Os sinais e sintomas presentes na fratura aberta são: fácil identificação (às vezes), dor intensa, deformidade local,incapacidade funcional, hemorragia visível, crepitação óssea. 
Luxações
Uma luxação é a separação de dois ossos na articulação, resultado de uma alteração significativa dos ligamentos, que normalmente constituem sua estrutura de suporte e estabilidade.
As luxações podem causar grande dor e podem ser difíceis de distinguir de uma fratura clinicamente sem um raio-X, podem ser associadas (fratura-luxação).
Os sinais e sintomas mais comuns de uma luxação são dor intensa, deformidade grosseira no local da lesão e a impossibilidade de movimentação.
Indivíduos com luxações prévias têm ligamentos mais frouxo do que o normal e pode ser propenso a deslocamentos mais frequentes, a menos que o problema seja corrigido cirurgicamente.
Entorses
Uma entorse é uma lesão na qual os ligamentos são distendidos ou rompidos. As entorses são causadas por torção súbita da articulação, além da faixa normal de movimento. Caracterizam-se por dor significativa, edema e possivelmente contusão.
A diferenciação definitiva entre uma entorse e uma fratura é alcançada apenas pelo estudo de raio-X. Uma bolsa de gelo ou gelo pode ajudar a aliviar a dor. 
Contusões
A contusão ocorre quando determinado músculo se submete a uma força de compressão repentina, como um golpe ou quedas.
O traumatismo direto desencadeia um processo inflamatório imediato, com dor localizada, edema, presença ou não de hematoma, limitação de força e mobilidade articular, rigidez e dor ao alongamento passivo. 
Avaliação do Trauma 
Avaliação primária
Os primeiros passos na avaliação de qualquer paciente são a segurança do local e avaliar a situação. A avaliação primária baseia-se nos componentes necessários para preservar a vida: vias aéreas, ventilação e circulação. 
Hemorragia exsanguinante (hemorragia externa grave), avaliação das vias aéreas, ventilação, circulação, incapacidade e exposição/ambiente (XABCDE) permanecem as partes mais importantes da revisão primária. 
A hemorragia externa exsanquinante (x) é frequentemente devida a causas musculoesqueléticas e deve ser tratada primeiro na revisão primária, geralmente por compressão direta, seguida pela aplicação imediata de um torniquete. 
Avaliação secundária
Para melhorar o exame físico, o prestador de cuidados pré-hospitalares considera a retirada de todas as roupas, caso ainda não tenha sido removida durante a revisão primária.
Além disso, o paciente ou testemunhas podem ser questionados sobre como os ferimentos ocorreram. A avaliação dos membros inclui qualquer dor, fraqueza ou sensação anormal. Atenção especial é dada aos seguintes aspectos:
Lesões ósseas e articulares. Esta avaliação é feita por inspeção de deformidades que poderiam representar fraturas ou luxações, e palpação de membros para hipersensibilidade ou crepitação. A ausência desses dados físicos não exclui a possibilidade de fratura ou lesão musculoesquelética. Crepitação é a sensação do atrito dos ossos quando suas extremidades fraturadas se esfregam umas nas outras.
Lesões nos tecidos moles. O prestador de cuidados pré-hospitalares faz inspeção visual para edema, lacerações, escoriações, hematomas, cor da pele e feridas. A firmeza e a tensão dos tecidos moles, juntamente com a dor, que parece desproporcional à lesão atual, podem indicar a presença de uma síndrome compartimental (refere-se a uma situação que coloca um membro em risco, no qual a perfusão é comprometida pelo aumento da pressão dentro dele).
Perfusão. É avaliada pela palpação dos pulsos periféricos (radial ou ulnar na extremidade superior; e pedioso ou tibial posterior na extremidade inferior) e pelo tempo de enchimento capilar nos dedos da mão ou do pé.
Função neurológica. A avaliação neurológica do prestador de cuidados pré-hospitalares deve incluir as funções sensoriais e motoras dos membros superiores e inferiores. 
Função motora. A função motora pode ser avaliada primeiro perguntando ao paciente se ele percebe alguma fraqueza. A função motora dos membros superiores é avaliada pedindo o paciente para abrir e fechar as mãos, e verificando a força do fechamento, enquanto a avaliação da função motora do membro inferior é tesada pedindo para o paciente mexes os dedos e empurrar e estender os pés contra as mãos do examinador. 
Função sensitiva. A função sensorial é avaliada perguntando sobre a presença de qualquer déficit ou mudança de sensibilidade (dormência, sensação anormais).
Hemorragias
Uma boa regra para se lembra na prática é “nenhum sangramento é pequeno, cada eritrócito conta”.
Hemorragia externa
Deve ser identificada durante a avaliação primária. Uma hemorragia perceptível requer atenção imediata e deve ser avaliada e parada, enquanto as vias aéreas e ventilação do paciente são tratadas, ou até mesmo mais cedo.
Hemorragia interna
A hemorragia interna é comum em trauma musculoesquelético e muitas vezes passa despercebida. Edema contínuo de um membro ou diminuição da temperatura, palidez ou ausência de pulso, pode indicar hemorragia interna de vasos importantes.
Tratamento das hemorragias
O tratamento inicial de uma hemorragia externa envolve compressão direta da ferida. Se o sangramento não parar imediatamente e completamente com compressão direta ou um curativo, um torniquete deve ser aplicado.
Durante o transporte, a administração de oxigênio e a ressuscitação podem ser iniciados com soluções intravenosas (IV) de pacientes em choque, tendo em mente que quando há suspeita de hemorragia interna a pressão arterial sistólica alvo é de 80 a 90 mmHg e de 90 a 100 mmHg para aqueles com suspeita de lesão cerebral traumática.
Tratamento das instabilidades
As duas lesões que causam instabilidade nos ossos e articulações são fraturas e luxações.
Os objetivos gerais do tratamento das instabilidades estão relacionados com diminuição da dor, redução do potencial para novas lesões, controle de hemorragias e movimentação mínima de extremidade fraturada. 
Redução
A redução de uma fratura e/ou luxação, nem sempre é necessária. 
As contraindicações incluem, resistência por uma interposição óssea ou outra causa, e a dor acentuada no indivíduo na tentativa do método. A tentativa de redução deve ser no máximo duas vezes, não se deve perder tempo no ato quando não consegue, continua-se o processo de atendimento e encaminha o paciente para o hospital.
Imobilização
A menos que estejam associadas a lesões que ponham em risco a vida do doente, as lesões de extremidades podem ser imobilizadas durante a avaliação secundária. É obrigatório que se avalie o estado neurovascular do membro após a utilização de talas ou o realinhamento de fraturas. 
Tipos de talas
Não se deve improvisar talas com jornais, madeira, metal, entre outros, pois além de ferir a vítima, pode não proporcionar uma imobilização correta. O ideal é adquirir talas armadas moldáveis, sendo de fácil aplicação. 
As talas infláveis confeccionadas em PVC com bomba de enchimento acompanhada podem ser outra opção. 
Passo a passo
· Tranquilizar a vítima;
· Retirar vestimentas, sempre com auxílio de tesoura ponta romba;
· Não tentar alinhar a área lesada (dependendo o caso);
· Checar pulso distal e perfusão periférica;
· Nunca moldar a tala sobre o membro fraturado da vítima;
· Imobilizar a articulação acima e abaixo da fratura (duas articulações)
· Imobilizar com talas, dependendo do alinhamento do osso;
· Enfaixar iniciando sempre do distal para o proximal, ou seja, no sentido do retorno venoso;
· Não comprimir ossos expostos ou tentar recoloca-los no lugar (dependendo do caso);
· Verificar perfusão capilar antes e depois da estabilização
· Prevenir choque, aquecendo a vítima com manta aluminizada;
· Nas fraturas abertas estancar hemorragias, prevenir contaminação, e usar solução salina para umidificar o osso.
· As luxações e fraturas na altura do ombro, clavícula e escápula devem ser imobilizadas com bandagem triangular ou tipoia.
Amputação
Quando o tecido se separa completamente de um membro, ele não tem nutrição e oxigenação, um tipo de lesão chamada amputação.
Todas as amputações podem ser acompanhadas de sangramento significativo,