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PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO: PERIOPERATÓRIO • Controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica • Exames pré-operatórios: • Paciente: • >45-54 anos = ECG para homens • >55-70 anos = ECG + Hemograma • >70 anos = ECG + Hemograma + Eletrólitos + Glicemia + Função renal • Outros exames na dependência de patologias de base • Cirurgia: • Coagulograma = Estimativa de perda >2L / Neurocirurgia / Cardíaca / Torácica • Rx de tórax = Cirurgias cardíaca e torácica • Avaliação do risco cirúrgico: • Não operar se cardiopatia ativa: • Angina instável • ICC descompensada • Arritmia grave • Valvopatia grave • Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR): • Itens: • Coronariopatia • Insuficiência cardíaca • DRC (Cr >2) • DM com insulina • Doença cerebrovascular (AVC ou AIT) • Cirurgia: torácica, abdominal, vascular suprainguinal • ≥2 = Capacidade funcional (METS) / <2 = Cirurgia • Capacidade Funcional: • Gasto energético diário do coração (avaliado em METS) • Avaliação: • <4 METS = Comer, vestir, andar em volta da casa • 4-10 METS = Subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico • >10 METS = Esporte • <4 METS aumenta o risco cardiovascular (ato anestésico gasta quatro) = Teste cardíaco não-invasivo (ecocardiograma de estresse / cintilografia com dipiridamol) • ≥4 METS = Liberar para cirurgia • Classificação ASA: 1. Saudável 2. Doença sistêmica sem limitação (HAS e DM compensados) 3. Doença sistêmica com limitação mas sem incapacidade (HAS e DM não controlados e IAM prévio -> realizar a cirurgia após 4-6 semanas do IAM) 4. Doença sistêmica que limita e incapacita (ICC não compensada) 5. Moribundo (ruptura de aneurisma de aorta e AVC hemorrágico com HIC) 6. Doador (ME) • Se emergência: sufixo E • Medicação de uso crônico: • Manter (inclusive no dia): • Anti-hipertensivos (exceto diuréticos) • Imunossupressores • Anticonvulsionantes • Corticoides (dose adicionais: hidrocortisona EV na indução e de 8/8h por 24-48 horas de pós- operatório = mimetizar a resposta ao trauma) • Insulina (1/2 da dose matutina e 2/3 da noturna anterior) • Suspender: • Antiagregante 7-10 dias (manter em coronariopatia) • Anticoagulante: • Varfarina 4-5 dias se INR ≤1,5 ==> Adicionar heparina até antes da cirurgia, se HNF retirar 6h antes e HBPM 24h • NACOS 2-3 dias sem precisar anticoagulação de ponte *Pode retornar quando haver segurança quanto à hemostasia (12-24h após o término da ciruriga) • Hipoglicemiantes orais (no dia; clorpropamida 48h) • AINES 1-3 dias • Terapia Antitrombótica: • Escore de Caprini: • 1 ponto = 41-60 anos / Cirurgia pequena / Anticoncepcional • 2 pontos = 61-74 anos / Cirurgia ≥45 minutos • 3 pontos = ≥75 anos / História de TVP • 5 pontos = Ortopedia / AVC <1 mês • Conduta de acordo com riscos: • Muito baixo (0 pontos) = Deambulação precoce • Baixo (1-2 pontos) = Compressor pneumático intermitente (se não há = meia elástica) • Moderado (3-4 pontos) = Heparina profilática (HBPM 40mg/dia SC / HNF 5.000 SC 12/12h ou 8/8h) • Alto (≥5 pontos) = Heparina + Compressor • Profilaxia antibiótica: • Evitar infecção de ferida operatória (S. aureus) Tipo Definição Esquema Limpa Não penetra tratos biliar, respiratorio, GI e urinário. EX: hérnias, ortopédicas, cardíaca, neurocirugia Sem ATB-profilaxia Exceto: 1 - incisão óssea 2 - prótese Limpa- Contaminada ou Potencialmente contaminada Penetra de forma controlada (sem extravasamento). EX: colecistectomia por colelitíase Direcionar ATBprofilaxia (durante o ato operatório) —> Em geral: cefazolina Exceto: Contaminada Penetra sem controle. EX: ''ites'' sem pus (colecistite e apendicite), trauma recente (<6h de evolução) 1 - Colorretal: cobrir G- e anaeróbio (quinolona+metro) Infectada ’Ites’' supuradas, trauma antigo (>6h), contaminação fecal ATBterapia (até resolver infecção) • Fazer: 30-60minutos antes da primeira incisão (níveis adequados já no primeiro corte) -> Manter durante a cirurgia (cardíaca e neurológica 24h) • Repetir se: Cirurgia longa e Sangramento grave ANESTESIOLOGIA: • Mallampati: • 1 - Pilares Amigdalianos • 2 - Úvula + Abertura da orofaringe • 3 - Palato mole + Base úvula • 4 - Só o palato duro • Drogas anestésicas: • Analgesia: • Opioide • Anestésico local • Relaxamento muscular: • Bloqueador neuromuscular • Anestésico local • Inconsciência: • Halogenados (gás) • Hipnótico venoso (quetamina, propofol e etomidato) • Opioide • Bloqueio neurovegetativo: • Opioide • Anestésico local • Técnicas anestésicas: • Anestesia local • Bloqueio de nervo periférico • Raquianestesia: • Droga infiltrada no espaço subaracnoide • Garante o bloqueio inferior porque entra em contato direto • Necessita menor quantidade de droga • Menor duração • Efeito adverso = Hipotensão / HIC / Cefaleia • Contra-indicacão = HIC / Instabilidade / Anticoagulado / Lesão de pele local • Anestesia peridural: • Droga infiltrada no espaço extradural • Entra em contato apenas com as fibras que saem da medula (bloqueio segmentar) • Pode ser feita torácica • Necessita maior quantidade de droga • Maior duração (cateter) • Efeito adverso = Hipotensão • Anestesia geral: • Indicação = Instabilidade hemodinâmica • Analgesia / Inconsciência / Bloqueio muscular e vegetativo • Fases: • 1 - Indução: • Hipnótico IV e/ou Halogenado (gás) —> Ventilação sob máscara + Bloqueador neuromuscular + Opioide = IOT • Venosa total / Inalatória / Balanceada • Criança = Inalatória • Não ventilar sob máscara quando trauma ou gestante (estômago cheio) = Sequência Rápida • 2 - Manutenção • 3 - Despertar / Emergência • Drogas: • Quetamina = Cardioestável / Trauma e Hipotensos (choque) • Propofol = Hipotensor *Aquecer e Analgesia p/ controlar dor no pós-op (faz HAS e taquicardia) COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA: • Seroma: • Coleção de linfa no SC • TTO: Compressão ou aspiração • Hematoma: • Coleção de sangue e coágulo • TTO: Reabrir se volumoso (infectar) • Deiscência aponeurótica: • Defeito músculo-aponeurótico • 4º-14º dia: Líquido sero-hemático • Risco de evisceração, infecção e hérnia incisional • TTO: reoperar • Infecção de ferida operatória: • Até 30 dias (ou 1 ano se prótese) após procedimento - Superficial: pele + SC, febre + dor + flogose + pus, TTO é retirar os pontos, drenar e lavar - Profunda: músculo-aponeurótico, clinica igual da superficial, TTO é adicionar ATB - De órgãos e cavidades: mais profunda, febre + distensão + toxemia, TTO é ATB + drenagem • S.aureus é o mais comum em: Ferida cirúrgica sem contaminação endógena / Bacteremia nosocomial / Acessos vasculares • >105 bactérias/g ou presença de Estreptococo B hemolitico = Fazer desbridamento (não vai fechar!) • Fatores que prejudicam a cicatrização: • Infecção: causa + comum • Idade avançada / DM • Hipóxia: doença vascular / tabagismo / Ht <15% • Hipoalbuminemia (<2g/dl) e Hipovitaminose A e C • Má técnica / Emergência • Ascite • Febre: • Perioperatório: • Infecção pré-existente • Reação a droga ou transfusão • Hipertermia maligna: - Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida - Exposição a: anestésicos inalatórios e succnilcolina - FR: doença musculoesquelética e história familiar - Abertura de canais de cálcio muscular = HIPERMETABOLISMO MUSCULAR - Hipertermia (eleva 1ºC a cada 5 minutos) - Hipercapnia (altera capnografia e gera acidose) - Rabdomiólise (eleva potássio) —> Rigidez do masseter - Tratamento: cessar exposição, resfriamento, HCO3, DANTROLENE • Pós operatorio 24-72h: • Atelectasia (ppte na cirurgia torácica ou abdominal) = Mais comum • Infecção necrosante de ferida (strepto pyogenes ou clostridium perfringens) • Pós operatorio >72h: • Infecção: FO (aureus), ITU, pneumonia = Principal causa (mesmo quando respeitado as técnicas)• Parotidite supurativa (aureus) em homem, idoso e com má higiene bucal • TVP
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