DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO

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DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO
O esôfago é um órgão tubular cuja principal função é levar o bolo alimentar da boca ao estomago para manter-se vazio e evitar o refluxo para órgãos proximais.
É desprovido de camada serosa e composto por mucosa (epitélio do tipo estratificado) e muscular (circunferencial mais interna e longitudinal, proximalmente com músculo estriado e distalmente com músculo liso), formando dois esfincteres nas extremidades, o esfincter esofagiano superior (evita que o alimento vá para a traquia) e o esfíncter esofagiano inferior (limita o refluxo do conteúdo do estomago que pode refluir para o esôfago).
Sinais e sintomas na semiologia do esôfago:
· Disfagia é uma sensação que surge durante a deglutição ou poucos segundos após e que reflete uma dificuldade no transporte do bolo alimentar da faringe ao estomago. São principalmente distúrbios motores
· Odinofagia significa deglutição dolorosa
· Pseudodisfagia é a sensação do bolo alimentar transitando pelo esôfago, que é sentida por algumas pessoas normais
· “Globus” é a sensação de uma obstrução na garganta que não interfere com a deglutição e usualmente desaparece com ela. Paciente relata um “bolo na garganta”
· Regurgitação é a volta de alimentos ou de secreções à cavidade oral (não tem vômito)
· Pirose é a sensação de queimação retroesternal, que pode irradiar-se para o pescoço e raramente para os braços. É a azia. Relacionada com ingestão de alimentos, prática de atividades e posição deitada
· Dor torácica não cardíaca – algumas situações como espasmos esofagianos podem simular uma dor torácica de origem coronariana
Os distúrbios motores do esôfago costumam cursar com disfagia. A disfagia pode resultar de anormalidades que comprometem a orofaringe (disfagia alta ou de transferência) ou do esôfago (baixa ou de transporte). Essas alterações podem ser de transferência quando a origem é da orofaringe (paciente comumente faz pneumonia por aspiração) e de transporte quando a origem é do esôfago. A disfagia pode ser orgânica ou funcional. A importância de diferenciar essa disfagia é entender se ela é orgânica (patologia) ou funcional (alteração de motilidade). A deglutição apresenta quatro fases, a fase oral preparatória, fase oral voluntaria (as duas constituindo a mastigação, formação do bolo e transferência do bolo), fase faríngea e fase esofagiana.
Disfagias orofaríngeas
Decorrem de alterações que provém, na maioria das vezes, de incoordenação neuromuscular (causada por doenças neurológicas ou musculares) que envolvem a musculatura da boca, faringe, hipofaringe, interferindo na primeira e terceira fase da deglutição (fase oral ou faríngea). As causas deste tipo de disfagia são inúmeras podendo ser provenientes do SNC como AVE, Parkinson, TCE, Alzheimer, uso de drogas de ação central; do SNP (menos comum) como miastenia gravis, botulismo, colagenoses, miopatia tireotóxica, distrofia miotônica, drogas; causas miogênicas como síndrome de Guillian Barré e poliomielite, além de causas estruturais como divertículo de Zenker, tumores do esôfago, estenose cricofaríngea, membrana cervical, cirurgia/radioterapia, osteofito cervical. 
· Prevalência de disfagia orofaríngea entre indivíduos > 50 anos – 16 a 22%
· Prevalência em pacientes com TCE, AVE, D. de Parkinson – 20 a 40%
· Consequências: desidratação, desnutrição, engasgos, aspiração, pneumonia e morte
· Pacientes com disfagia orofaríngea e aspiração têm taxa de mortalidade de 45% em 1 ano
O diagnóstico é clinico (paciente pós AVE, pós traumatismo, etc), através da observação de disfunção oral onde o paciente pode apresentar escape oral de saliva ou alimentos, sialorreia ou xerostomia (por ficar muito tempo de boca aberta), dificuldade em iniciar a deglutição, deglutições curtas e disartria (dificuldade de articulação de palavras). Além disso pode-se observar disfunção faríngea através da presença do bolo cervical, regurgitação pós-nasal (a comida volta e sai pelo nariz), deglutições repetidas, tosse ou engasgos durante as refeições (aspiração) e disfonia. A tosse é um sinal importante porque o paciente neuropata pode aspirar com facilidade.
O diagnóstico da disfagia alta também pode ser feito com a videofluoroscopia da deglutição, um exame no qual o paciente ingere algum alimento com contraste e isso permite ver onde o alimento para. É um exame bem disponível e fácil de se fazer.
Disfagia esofagiana
É a que consegue engolir mas o alimento para no esôfago, este tipo de disfagia resulta de afecções que envolvem o esofago propriamente dito. Pode ser classificada em:
· Obstrutiva – tem-se uma obstrução ao trânsito do esôfago geralmente por causas determinadas por doenças que acometem o esôfago intrínsicamente (do próprio esôfago, como neoplasias) ou extrínsecamente (de fora), diminuindo a luz do órgão e comprometendo o transporte do bolo alimentar em direção ao estômago
· Motor – tem-se causas determinadas por doenças que alteram a atividade peristáltica do corpo do esôfago e/ou função do esfíncter esofágico inferior, seja por lesão nervosa ou muscular
Fisiopatologia: existem dois mecanismos básicos, a obstrução luminal (orgânica, lembrar dos tumores), ou falência da peristalse (motora, o alimento fica parado). 
Em relação aos distúrbios motores, podem ser primários (+comuns) como acalásia idiopática, espasmo esofagiano difuso, esôfago em quebra-nozes, esfíncter inferior hipertenso e motilidade esofagiana ineficaz e podem ser secundários a algum problema como esclerose sistêmica (esclerodermia), esofagopatia chagásica (secundária a acalasia com aumento da pressão do esfíncter com a peristalse do corpo do esôfago) e doenças endócrinas. 
Para diagnóstico podemos utilizar métodos laboratoriais como: esofagografia, endoscopia digestiva alta, esôfago manometria, e pHmetria prolongada de 24h, avaliando presença de refluxo através do pH. Em relação a manometria esofágica/esofagomanometria é um exame com registro da pressão das contrações da musculatura do esôfago e dos esfíncteres esofágicos. É um exame feito através de um catéter. Passa uma sonda pelo nariz e depois vai registrar as pressões.
Nome do distúrbio/alteração funcional:
· Acalásia = aperistalse
· Espasmodifuso = incoordenação
· Quebra-nozes/EEI hipertenso = hipercontratilidade
· Motilidade esofagiana ineficaz/EEI hipotenso = hipocontratilidade
Acalasia 
É o distúrbio motor do esôfago mais comum no mundo todo, acomete a musculatura lisa, caracterizado por relaxamento incompleto do esfíncter inferior do esôfago e por perda da peristalse (aperistalse) no corpo deste órgão. A etiologia é desconhecida (autoimune, infecção viral, degeneração e hereditariedade tem sido propostos como fatores que provocam inflamação crônica do plexo mioentérico, com perda principalmente dos neurônios inibitórios, tendo como consequência o não relaxamento do esfíncter e a perda do peristaltismo), no Brasil e outros países endêmicos, a maior parte é causada pela doença de Chagas. 
A disfagia é o sintoma mais frquente (90% dos casos), seguida por regurgitação (75%), dor torácica (40-50%), que ocorre pois há distensão da parede do esôfago e pirose. A disfagia ocorre tanto para sólidos quando para líquidos, sendo acompanhada frequentemente de perda de peso. Nenhum tratamento restabelece as contrações esofágicas e o relaxamento fisiológico do EEI.
Algumas medidas terapêuticas: dietéticas, farmacoterapia, dilatação pneumática (passa como se fosse um stent para abrir o esfíncter), cirurgia, toxina botulínica visam a redução da estase esofágica, facilitando a deglutição como o mecanismo de dilatação pneumática (um efeito colateral é a dor torácica pelo rompimento de fibras causado pela dilatação), bloqueadores de canal de cálcio como a nifedipina, toxina botulínica, etc. 
O megaesôfago é dividido em graus: grau I (<4cm), grau II (4-7cm), grau III (>7cm) e grau IV (tortuosidade).
 Na esofagomanometria, observa-se o relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior e aperistalse de corpo esofagiano. No RX (esofagografia, pouco usada atualmente) tem aumento do calibre,trânsito lento, junção esofagiana gástrica afilada. Queixa de disfagia para sólidos e líquidos de longa duração, regurgitação alimentar, tosse noturna.
Dilatação com balão pneumático: insufla-se um balão passado po EDA no esfíncter esofagiano inferior. A consequência é o desencadeamento de refluxo gastroesofágico, mas é menos pior do que ter acalásia. 
Cirurgia: miotomia no EEI.
Espasmo difuso do esôfago 
Os sintomas predominantes são disfagia e dor torácica, de localização predominantemente retroesternal, podendo ocorrer juntos ou separados. São de caráter intermitente e de intensidade variável, podendo se manifestar desde a forma suave até quadros realmente intensos. A fisiopatologia é caracterizada por incoordenação das ondas peristálticas- uma hora contrai e em outra não.
O diagnóstico é por manometria esofagiana, onde se encontra contrações simultâneas intercaladas por peristalse normal, na esofagografia observa-se o esôfago em saca-rolhas. Paciente apresenta dor torácica, disfagia, não tem problema na passagem pelo tubo, mas passa com dificuldade.
Esôfago em quebra nozes 
Acomete principalmente mulheres e pacientes na 6ª década de vida. A dor torácica é o principal sintoma, uma dor retroesternal, podendo irradiar-se para o dorso, pescoço e braços. Disfagia é o segundo sintoma descrito, assim como pirose e globus. Pode ser desencadeada por tensão emocional, esforço físico com difícil diferenciação da dor anginosa. Há evidências de que a falta de inibição simpática poderia ser responsável pelas ondas peristálticas elevadas desse distúrbio. Ocorre hipercontratilidade 
A luz fica diminuída devido a hipercontratilidade, na esofagomanometria a onda passa o limite, vai la em cima, e as vezes fica normal, então há uma incoordenação também, há uma hipercontratilidade e diminui a luz fazendo com que o alimento passe com dificuldade, paciente sente dor torácica. 
Distúrbio do tipo hipomotilidade
Existe uma falha de condução e/ou ondas peristálticas de baixa amplitude na maioria das deglutições. Normalmente o paciente relata pirose, dor torácica e disfagia. Hipomotilidade 
Tem queixa de pirose, dor torácica e disfagia. RX normal, podendo haver contrações terciárias, retardo do trânsito e hipotonia esofagiana. A esofagomanometria tem falha na condução e/ou ondas de baixa amplitude ( < 30mmHg) em >20% das deglutições. 
Lesões mecânicas
Em relação às lesões mecânicas do esôfago podem ser intrínsecas como estenose péptica, anel de Schatzki, tumores, divertículos e corpo estranho e extrínsecas como compressão vascular, doenças do mediastino (tumores e osteoartrite cervical). O diagnóstico pode ser feito diferenciando entre doença orgânica (através de endoscopia digestiva alta ou esofagografia) e doença funcional (através de esofagografia, EDA e esofagomanometria). A esofagografia convencional tem boa disponibilidade e custo baixo, avalia trânsito e as suas relações anatômicas, alterações estruturais, extensão de lesão orgânica, demonstra algumas alterações motoras 
No diagnóstico temos que pensar em doença orgânica (componente intrínseco ou extrínseco), doença funcional/ motora? Fez a endoscopia e não achou nada. Faz a esofagografia. E pode fazer a esofagometria. 
Estenose péptica: é importante avaliar a extensão, localização, calibre e estado da mucosa sempre avaliando a presença de esôfago de Barrett associado (com epitélio metaplasiado podendo se transformar em neoplasiado - adenocarcinoma). Normalmente o paciente apesenta disfagia progressiva para sólidos. História prévia de pirose crônica, uso de antiácidos e AINES. Em geral são curtas < 5cm, localização habitual terço inferior. 
Anel de Schatzki: redução da luz esofágica podendo estar acompanhado por anemia ferropriva ou doenças autoimunes. Será sintomático quando a estenose for importante. Disfagia intermitente para sólidos. Prevalência de 14%.
Divertículo de Zenker: protrusão da mucosa e submucosa esofagiana onde o paciente apresenta disfagia e halitose, além de tosse, sensação de corpo estranho, etc. É mais comum nos homens e em idades mais avançadas. Fraqueza da musculatura tem um aumento da pressão e ocorre a formação de um divertículo. Tem disfagia. Evaginação da mucosa e submucosa do esôfago posterior por área de fraqueza entre as partes tireofaringea e cricofaríngea do músculo constritor inferior da faríngea. 
Estenose maligna: paciente apresenta disfagia progressiva (sólidos > pastosos > líquidos) e emagrecimento importante. Disfagia rapidamente progressiva, anorexia e emagrecimento. Associação com tabagismo e etilismo. 
Hoje coloca-se endoprótese esofagiana como telas que mantém a dilatação do esôfago, vai ter uma sobrevida maior, melhor do que submeter a uma cirurgia muito agressiva, o paciente vai falecer mas vai ganhar peso, vai ter uma sobrevida melhor. 
Leiomiossarcoma: observado através de diagnostico histopatológico. Tumor mesenquimal. 
Candidíase oral: normalmente em pacientes imunossuprimidos causando odinofagia e à EDA observam-se manchas esbranquiçadas. Candidíase esofagiana. 
Alterações vasculares: como aneurisma de aorta, um grande aneurisma também podem fazer a compressão do esôfago.