EXAMES COMPLEMENTARES EM GASTROENTEROLOGIA

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EXAMES COMPLEMENTARES EM GASTROENTEROLOGIA
Principais sintomas que indicam doença do TGI: 
· Pirose
· Distúrbios de deglutição
· Dor torácica
· Soluços
· Náuseas
· Vômitos
· Diarreia
· Constipação
· Dor abdominal
· Perda de peso
· Sangramento digestivo
· Icterícia
Antes de solicitar os exames, é preciso fazer uma boa anamnese e exame físico, avaliar a disponibilidade dos exames no local em que você está atuando, avaliar o custo, avaliar o risco-benefício em exames invasivos e se perguntar se o exame vai modificar a conduta com o paciente para evitar exames desnecessários.
Os exames disponíveis são da área da gestroenterologia e da hepatologia. Podem ser laboratoriais, como sangue e fezes, métodos gráficos, como pHmetria e esofagomanometria, endoscópios, como EDA, colono e RSA, radiológicos, como RX, TC e RM e histopatológicos (coleta de material para biópsia).
EXAMES LABORATORIAIS EM GASTROENTEROLOGIA
· Hemograma completo e coagulograma
· Cinética de ferro – queixas de anemia
· Amilase e lipase – doenças pancreáticas
· Vitaminas – principalmente a B12, que é absorvida no íleo distal
· Exames sorológicos – anti-gliadina, anti-endomísio e anti-tranglutaminase para investigar paciente com diarreia crônica e suspeita de doença celíaca e HIV com diarreia crônica e perda de peso inexplicada
· Investigação de intolerância à lactose
· Exame de fezes – parasitológico, coprocultura, gordura fecal, elementos anormais nas fezes, sangue oculto, pesquisa de toxinas e pesquisa de fungos
Intolerância à lactose: é a incapacidade total ou parcial de digerir a lactose (açúcar do leite). Pode ser permanente ou temporária, como após uma gastroenterite em que ocorre uma perda das vilosidades intestinais. O paciente tem deficiência ou ausência total da enzima lactase no intestino delgado, então a lactose vai chegar inalterada no intestino grosso e vai ser fermentada pelas bactérias, que produzem ácido lático e gases. Isso vai causar os sintomas de dor de distensão abdominal, gases, náuseas e diarreia no paciente. Para diagnóstico, pode ser feito o teste de tolerância à lactose no sangue (mais comum), teste respiratório do hidrogênio (o paciente respira em um aparelho para dosar o nível de hidrogênio exalado, depois dá um composto de lactose ao paciente e pede para ele respirar novamente, observa-se um pico tardio do hidrogênio expirado) e medida do pH fecal (pouco específica, mas as fezes do paciente com intolerância à lactose são mais ácidas). 
· Teste de tolerância à lactose – é colhida a glicose basal do paciente ao chegar no laboratório. Depois, o paciente toma lactose e a glicose é colhida novamente em 30 e 60 minutos (em alguns lugares em 90 minutos também). O esperado é que haja um aumento da glicose, porque a lactose vai ser digerida e vai formar glicose, o esperado é que aumente de 20 a 25 a partir da glicose basal. Se não aumentar, significa que o paciente é intolerante à lactose
Exames de fezes:
· Exame parasitológico de fezes – pode ser com fezes frescas (põe no potinho sem nada) ou pelo MIF (mercúrio, iodo e formol), que é um líquido vermelho. As fezes frescas o paciente deve colher 3 amostras em 3 dias alternados e levar ao laboratório em até 3 horas ou refrigerar por até 24 horas. O MIF é coletado por 3 dias consecutivos e não é necessário refrigerar
· Coprocultura – costuma ser pedido em diarreias sanguinolentas, com suspeita de alguma bactéria invasiva. A coleta é como as das fezes frescas e o paciente não pode estar tomando ATB por pelo menos 7 dias
· Gordura fecal – usada nos pacientes com esteatorreia. Tem um teste qualitativo (põe a amostra com um reagente e se confere se tem ou não gordura) e um quantitativo (o paciente coleta fezes por 72h, é positivo se o paciente coleta mais de 10g em 24h)
· Elementos anormais nas fezes – leucócitos, hemáticas e pH
· Sangue oculto – utiliza anticorpos monoclonais para hemoglobina humana. As fezes para análise devem ser do mesmo dia e o paciente deve estar seguindo uma dieta específica, sem consumir carne, beterraba e outros alimentos vermelhos
· Pesquisa de toxinas – A e B para Clostridium difficile (germe que causa a colite pseudomembranosa)
· Pesquisa de fungos – geralmente microsporidium (para pacientes imunocomprometidos)
· Pesquisa de protozoários – geralmente cryptosporidium
EXAMES LABORATORIAIS EM HEPATOLOGIA
· TGO
· TGP
· Fosfatase alcalina
· Gama GT
· Bilirrubina total e frações
· Albumina
· Tempo de protrombina (TAP)
· Exames para diagnóstico de hepatopatias – sorologias de hepatites (HAV, HBV, HCV, HDV e HEV), FAN, anti-músculo liso, eletroforese de proteínas, ferro, ferritina, saturação de transferrina, anti-mitocôndria, P-ANCA, ceruloplasmina, alfa 1 anti-tripsina
As lesões hepáticas podem ser hepatocelulares (diretamente no tecido hepático), colestase (alterações da vesícula biliar) e alterações na síntese hepática (analisadas por provas da função hepática).
Nas lesões hepatocelulares, há alteração da TGO e TGP (hepatites virais, medicamentosas, lesões isquêmicas e alcoólicas). Na colestase, há alteração das bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama GT e 5-nucleotidase (lesões dos canalículos biliares, podem ser autoimunes como a colangite esclerosante primária, causada por fármacos e tumores periampulares). Os exames para avaliar a função e a síntese hepática são TAP e albumina (podem estar alterados em doenças hepáticas avançadas, como a cirrose).
Lesão hepatocelular → aumento da TGO (fígado, rins, pâncreas, coração, músculo estriado e hemácias) e da TGP (específica do fígado). Os níveis NÃO TÊM relação com a gravidade da doença, mas ajudam no diagnóstico etiológico (olhar tabela abaixo).
Bilirrubinas → as hemácias velhas (com mais de 120 dias) são fagocitadas pelo sistema retículoendotelial, então a hemoglobina é desmembrada em heme e globina. A globina vira aminoácidos e o heme é convertido em biliverdina, que é convertida pela biliverdina redutase em bilirrubina não conjugada (lipossolúvel, indireta). A bilirrubina indireta se liga à albumina, vai alcançar novamente o tecido hepático e vai ser conjugada em bilirrubina direta dentro do fígado. A partir daí, ela volta ao intestino pelas vias biliares, e pela ação bacteriana vai formar o urobilinogênio, que é oxidado em estercobilina (pigmento das fezes) ou urobilina (pigmento da urina). Qualquer alteração em alguma dessas etapas vai gerar aumento das bilirrubinas. Se a alteração for na formação das hemácias ou no transporte ou na captação, vai aumentar a bilirrubina indireta. Se a alteração for na excreção ou no transporte pelos canalículos biliares, vai aumentar a bilirrubina direta.
Colestase → a fosfatase alcalina é uma enzima presente na membrana canalicular do hepatócito e aumenta quando há obstrução dos ductos biliares (tanto intra quanto extra-hepáticos). Ela aumenta em condições como colangite esclerosante primária, cirrose biliar primária, obstrução neoplásica, litíase biliar e cirrose. Lembrar que é um exame de baixa especificidade, porque a fosfatase alcalina também está presente nos ossos, rins, intestino, placenta, leucócitos e nas doenças neoplásicas. Por isso, é preciso confirmar com a gama glutamil transpeptidase (gama GT) e a 5-nucleotidase (pouco usada na prática). A gama GT é uma enzima canalicular que ajuda a confirmar a origem da FA. Então se eu tenho aumento da FA e da GGT, existem grandes chances de o paciente ter uma lesão hepática. É comum o paciente ter uma GGT aumentada isolada, então deve investigar uso de álcool e medicamentos nesses casos.
Síntese hepática → exames alterados quando há perda da capacidade funcional do órgão, que ocorre na insuficiência hepática. A albumina vai estar baixa e o TAP vai estar alargado. A albumina é um indicador de gravidade na disfunção hepática crônica (quanto mais baixa, mais grave), tem baixa sensibilidade na fase aguda (meia vida de 3-4 semanas). Outras causas de hipoalbuminemia são desnutrição, hepatopatias, enteropatia perdedora de proteína e síndrome nefrótica. O fígado é o principal responsável por produzir quase todos os fatoresde coagulação, então isso vai alterar o TAP em pacientes com hepatopatias. Porém, é preciso fazer diagnóstico diferencial com medicamentos, coagulação intravascular disseminada, síndrome colestática e desnutrição.
MÉTODOS GRÁFICOS
Esses métodos gráficos são usados para diagnóstico de doenças esofagianas, pacientes com queixas de disfagia, odinofagia, pirose, globus esofágico (DRGE, doenças motoras como acalasia e espasmo esofagiano). São eles a pHmetria esofagiana, impedanciometria e manometria esofagiana.
pHmetria esofagiana → solicitada em pacientes com suspeita de DRGE, é o padrão ouro para diagnóstico dessa doença. É colocada uma sonda que vai do nariz ao esôfago distal do paciente e que possui canais sensíveis ao ácido. O paciente fica 24 horas com ela e um aparelho na cintura que mede a quantidade de ácido que vai refluindo. No fim, é formado um gráfico e depois é feito um cálculo que mostra quantos episódios de refluxo o paciente teve. Mas a DRGE também pode ser causada por líquidos não ácidos (refluxos biliares).
Impedanciometria → detecta refluxo ácido e não ácido, analisa o material refluído (se é líquido, gasoso ou misto) e é mais sensível. É um exame caro e pouco disponível.
Manometria esofagiana → utilizada para avaliar distúrbios motores esofagianos. É possível avaliar a peristalse do corpo esofagiano e hipertonias dos esfíncteres. É colocada uma sonda sensível a variações da pressão. A acalasia é uma doença comum, que pode ser idiopática ou causada por doença de chagas. O paciente vai apresentar uma aperistalse no corpo esofagiano ou ondas simultâneas e hipertonia do EEI.
EXAMES ENDOSCÓPICOS
Temos a endoscopia digestiva alta (avalia o TGI superior, até a segunda porção duodenal), a colonoscopia (TGI inferior, íleo terminal + cólon e reto), retossigmoidoscopia (TGI inferior, cólon sigmoide e reto), cápsula endoscópica e enteroscopia por duplo balão (avaliação do intestino delgado), colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (vias biliares e papila duodenal), USG endoscópico (TGI superior + pâncreas + vias biliares).
EDA → o paciente faz jejum por 12 horas, é sedado com dormonid e fentanil. O endoscópio é introduzido e é examinada toda a parte superior, como o esôfago e estômago, e vai até a 2ª porção duodenal (importante olhar para avaliar doença celíaca). Nessa parte ela mostrou um monte de foto de endoscopias e algumas doenças, recomendo dar uma olhada no vídeo da aula. 
EDA com biópsia → é coletada com pinças específicas. Usada para retirar pólipos e mandar para análise histopatológica e pesquisa de H. pylori.
Colonoscopia → o paciente faz dieta 0 e preparo intestinal com uso de laxante (manitol). É usada para rastreio de CA de cólon e investigação de queixas baixas. A idade de início do rastreio é com 45 anos para homens e para mulheres. Os problemas desse método são o risco que envolve o exame, o preparo e o custo. Se o paciente tem histórico de parente de 1º grau com CA de intestino, ele deve fazer o exame 10 anos antes do caso-índice (por exemplo: meu irmão teve CA de intestino com 40 anos, então eu tenho que começar o rastreio aos 30 anos). 
Retossigmoidoscopia → é um exame mais simples, usa o mesmo aparelho da colono, mas ele vai só até o cólon sigmoide. O preparo é diferente, não é feito com manitol, é feito um preparado local com enema e não é feita sedação. Indicado quando o paciente tem queixas perianais (prurido, dor, sangramento sem sinais de alarme). Tem menor custo, o preparado é mais bem tolerado, porém é um exame incompleto.
Cápsula endoscópica → é uma cápsula que o paciente engole e as imagens vão para o computador. Assim é possível avaliar todo o intestino delgado. É bom para avaliar anemias ferroprivas que não demonstraram alterações na EDA. É contraindicada em pacientes com quadros obstrutivos ou suspeita. Também existe uma cápsula que dissolve (cápsula de patência) que é usada antes para confirmar se o paciente tem ou não a obstrução. O problema desse exame é que ela só permite visualizar, não tem como biopsiar.
Enteroscopia por duplo balão → utiliza-se um aparelho pela boca e outro pelo ânus com 2 balões, que vai retificar todo o intestino delgado. É um exame muito demorado (6-7 horas), mas pelo menos tem como biopsiar. É um exame pouco disponível e muito arriscado, além de ser muito caro.
Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) → é um aparelho parecido com o endoscópio, só que mais grosso e de visão lateral. É possível cateterizar a papila duodenal, injetar o contraste e avaliar por radioscopia as vias biliares. Também é possível fazer ressecção da papila em casos de cálculos e colocar próteses (pacientes com CA de pâncreas). Dica: para saber se o exame é uma CPRE, é só ver se o aparelho está na imagem.
USG endoscópica → na ponta do endoscópio tem um aparelho de USG, então é possível ver lesões no pâncreas, nas veias esplênicas, vias biliares e subepiteliais dependendo da janela.
EXAMES RADIOLÓGICOS
RX simples de abdome → útil na avaliação de abdome agudo, auxilia no diagnóstico de distensão de alças. Rotina: abdome em decúbito dorsal, abdome ortostática e tórax em PA.
Esofagografia baritada (seriografia) → exame em desuso. Pacientes com quadro de disfagia sem acesso a EDA, importante para estudo de estenoses esofagianas que serão abordadas endoscopicamente, avaliação de divertículos esofagianos e caracterização dos graus de acalasia e distúrbios motores.
Trânsito intestinal → avaliação de intestino delgado. É administrado bário e são feitas vários RX a cada 15-30 minutos. Pode ser estudo baritado (paciente ingere o bário) ou enteróclise (é posicionada uma sonda nasoenteral após o ligamento de Treitz e se injeta o bário). É desconfortável para o paciente e tem muita radiação.
Enema opaco → avaliação do intestino grosso. Pode ser usado como contraste o bário ou um contraste hidrossolúvel. Geralmente é feito com duplo contraste (sonda retal com bário e ar).
USG → usada para avaliar as vias biliares intra e extra-hepáticas, além de fígado, baço e pâncreas. Sua vantagem é que não tem radiação, então é o primeiro exame de imagem que se pede em pacientes com alteração nas transaminases.
TC → padrão ouro para avaliar pâncreas. É ruim para avaliar colelitíase (o melhor é a USG de vias biliares). Sua desvantagem é a radiação.
RM → boa para avaliar órgãos sólidos. É ruim para vias biliares (o bom é a colangiorressonância).
Colangiorressonância magnética nuclear → primeira escolha na investigação de icterícia obstrutiva em adultos. Método não invasivo, dispensa o uso de contraste (o próprio líquido biliar funciona como contraste). 
Enterografia → avalia o ID. É feito com TC ou RM com contraste.
EXAMES HISTOPATOLÓGICOS
O material para esses exames é coletado por EDA, colonoscopia, enteroscopia ou USG endoscópico. Também é possível fazer biópsia hepática por via percutânea ou videolaparoscopia.