Isquemia do miocárdio

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1 FARMACOLOGIA 6ª ETAPA – M3 EDUELY TURBINO 
Fármacos: isquemia do miocárdio 
OBJETIVOS NO TRATAMENTO 
• Tratar a doença coronariana 
• Tratar o paciente que sofreu infarto 
FISIOLOGIA CARDÍACA 
 
• CORAÇÃO: bomba que bombeia sangue para 
duas circulações 
 GRANDE CIRCULAÇÃO: oxigenação, 
nutrientes e hormônios para todos os 
tecidos do corpo 
 PEQUENA CIRCULAÇÃO: tecido pulmonar 
(troca gasosa) 
• RITMO DO CORAÇÃO: ditado por fibras, que são 
miócitos especializados no impulso (nó SA, nó AV, 
fibras acessórias) → primeiro contrai os átrios e depois 
os ventrículos, de forma sequencial e harmônica 
 
• CONDUÇÃO ELÉTRICA: 
 Nó SA dispara/despolariza → átrios 
contraem 
 Nó AV dispara/despolariza → 
ventrículos contraem 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• POTENCIAL DE AÇÃO: 
 Canal de sódio → canal de cálcio → 
canal de potássio 
 Fases: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 FARMACOLOGIA 6ª ETAPA – M3 EDUELY TURBINO 
O QUE PODE CAUSAR UMA ISQUEMIA? 
ATEROSCLEROSE CORONARIANA 
Formação de placas de ateroma (é fisiológico do 
processo de envelhecimento) → mas na dislipidemia 
pode aumentar 
 
• O coração precisa ser muito irrigado para 
receber grande quantidade de O2 e nutrientes, e 
recebem pelas artérias coronárias 
• Artérias coronárias são sinusóides (curvadas) = 
ruim, pois há acúmulo das placas nas curvas 
 
OBS: entre uma pessoa mais nova e uma pessoa idosa, 
a probabilidade de morrer se tiver um infarto é maior 
no mais jovem → no idoso tem a circulação colateral, 
para levar mais suprimento sanguíneo para o coração 
PLACA DE ATEROMA: 
• Inflamação, lipídeos, macrófagos (Foam cell), 
sistema imune (tentando fagocitar), 
hemostase 
• Pode se romper 
 
 
• Rompimento da placa de ateroma: fenômeno 
multimediado e processos tromboembólicos 
 Inclusão incompleta das a. coronárias 
→ angina instável e alterações no ECG; 
ou 
 Inclusão completa da a. coronária → 
infarto agudo do miocárdio (IAM); ou 
 Resolução momentânea, mas maior 
risco de lesão futura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 FARMACOLOGIA 6ª ETAPA – M3 EDUELY TURBINO 
• Pior cenário: ↓ O2 no coração = não chega 
suprimento sanguíneo = ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO = 
morte celular por 2 mecanismos (necrose ou 
apoptose) = morte da célula do miocárdio = sem 
função estabelecida 
• Pode levar a uma dor severa precordial (dor no 
peito, membro superior e pescoço) ocasionada por 
esforço físico, frio ou agitação → ANGINA; e por conta 
da dor causa um excesso de atividade simpática e 
arritmas 
 A dor pode ser inibida com opioides 
 Para o excesso da atividade simpática 
e arritmias → dar beta-bloqueadores 
 Para o excesso do trabalho cardíaco → 
dar IECA e BRA 
 
CARDIOPATIA ISQUÊMICA 
Quando há demanda alta de O2 pelo organismo, mas o 
coração não consegue suprir, por alguns motivos: 
• Sem força de contração cardíaca (O2 não 
chega nos tecidos) 
• Baixa FC 
• Pré carga: retorno venoso → retorno do 
sangue para o coração (força que o coração faz 
para voltar pelas veias - tônus) 
• Pós carga: pressão arterial → força que o 
coração vai fazer para vencer a resistência das 
artérias e cumprir a grande circulação 
ANGINA 
PRINCIPAL SINTOMA: PRECORDIALGIA POR ISQUEMIA CARDÍACA 
DISTRIBUIÇÃO NO PEITO, MEMBROS SUPERIORES E PESCOÇO 
OCORRE QUANDO A OFERTA DE OXIGÊNIO AO MIOCÁRDIO É 
INSUFICIENTE PARA SUAS NECESSIDADES 
(DESEQUILÍBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE O2 PELA CÉLULA 
CARDÍACA) 
PODE SER DE 3 TIPOS 
• Angina Estável (esforço): no esforço físico 
ocorre aumento da demanda sobre o coração e 
geralmente a angina é causada por um estreitamento 
dos vasos coronarianos por ateroma 
 Nitratos orgânicos, betabloqueadores 
e/ou antagonistas de cálcio, estatina 
(tratar a doença ateromatosa); 
profilaxia contra trombose (aspirina) 
• Angina Instável (repouso): ocorre um trombo 
de plaquetas e fibrina associado com placa de ateroma, 
mas sem oclusão completa do vaso 
 Anticoagulantes (aspirina, clopidrogel) 
e antitrombóticos reduzem o risco de 
infarto do miocárdio 
 Nitratos orgânicos para dor isquêmica 
• Angina de Prinzmetal (primária): é mais 
incomum, ocorre em repouso e é causada por 
vasoespasmo coronariano, frequentemente associado 
a ateroma 
 Vasodilatadores coronarianos 
(nitratos orgânicos, antagonistas de 
Ca+) 
 
TRATAMENTO DA CARDIOPATIA ISQUÊMICA 
• Correção do estilo de vida (tabagismo, 
alcoolismo, obesidade, dislipidemia) 
• Intervenção sobre fatores de risco 
• Tratamento farmacológico 
 Objetivos: 
▪ Alívio dos sintomas 
▪ Melhora capacidade funcional 
▪ ↓ isquemia miocárdica total 
▪ Prevenção do infarto e morte 
súbita 
 
 
 
FÁRMACOS PARA ISQUEMIA CARDÍACA 
NITRATOS ORGÂNICOS 
ANTAGONISTAS DE CANAL DE CÁLCIO 
BETA-BLOQUEADORES 
ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO 
ANTITROMBÓTICOS 
 
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TRATAMENTO DA ANGINA 
• SUPRIMENTO DE O2 DO CORAÇÃO: é feita pelo 
tônus das artérias coronárias → vai perfundir o coração 
com O2 dependendo do tônus 
 Na isquemia não chega O2 suficiente 
• DEMANDA DE O2 DO CORAÇÃO: depende da pré-
carga e pós-carga 
 Pós-carga: tônus arteriolar 
 Pré-carga: tônus venoso 
 
 
DIFERENÇA DE ARTÉRIA E VEIA 
**artéria tem muito mais m. liso 
 
 
 
 
TÔNUS VASCULAR 
• Determina a suficiência de perfusão dos 
tecidos do corpo 
• Depende das artérias e veias 
 Artérias: importantes para o O2 do 
miocárdio 
 Arteríolas: definem a pós-carga, 
demanda de O2 do miocárdio e 
perfusão regional do miocárdio 
 Veias de capacitância: definem a pré-
carga e demanda de O2 do miocárdio 
 Artérias coronárias: suprimento de O2 
do miocárdio 
• Associados a uma desregulação do tônus 
vascular: angina de peito, hipertensão, fenômeno de 
Raynaud e enxaqueca 
 
CONTRAÇÃO E RELAXAMENTO DO MÚSCULO 
• A contração dificulta o bombeamento do 
coração (possui maior resistência, assim, precisa fazer 
mais força). Assim, o músculo relaxado facilita o 
bombeamento do coração 
 Mas o que define a contração e o 
relaxamento? 
FÁRMACOS PARA ANGINA 
NITRATOS ORGÂNICOS E NITROPRUSSIATO DE SÓDIO 
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE (sildenafil) 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO (Nifedipino, 
Anlodipino) 
ATIVADORES DOS CANAIS DE POTÁSSIO (minoxidil, 
cromacalim, pinacidil, nicorandil) 
 
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• CONTRAÇÃO: dependente de cálcio (canal de 
Ca+ tipo L voltagem dependente) 
 Ca+ entra dentro do músculo liso pelo 
canal de Ca+ tipo L regulado por 
voltagem → se liga a calmodulina → 
via de sinalização → contração 
• RELAXAMENTO: dependente de NO (óxido 
nítrico) 
 NO (liberado pelas células endoteliais 
dos vasos sanguíneos) entra no 
músculo liso → ativa a Guanilato 
ciclase → ativa a enzima Miosina L-C 
fosfatase → relaxamento 
 
ONDE OS FÁRMACOS ATUAM: PRÉ OU PÓS CARGA? 
• Antagonistas de Ca+ atuam mais em artérias 
(pós-carga) do que em veias (pré-carga) 
 Pois as artérias tem mais camada 
muscular 
• Nitratos atuam mais em veias (pré-carga) do 
que em artérias (pós-carga) 
• IECA e BRA = atuam nos dois 
 Ação diminuindo os eletrólitos 
• Antagonista alfa-1 e nitroprussiato de sódio: 
atuam nos dois também 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NITRATOS 
Geram NO dentro da célula → causam relaxamento 
 
• ↓↓↓ pré-carga (veias) (principalmente) 
o Atuam mais em veias 
• ↓ pós-carga (artérias) 
• ↓ demanda de O2 = coração trabalha mais 
suave = ↑ suprimento de O2 no coração/miocárdio 
 
MECANISMO: os nitratos liberam NO → ativa guanilato 
ciclase → transforma GTP em GMP cíclico (GMPc) → 
relaxamento na célula 
• Atuam na musculatura lisa, reduzindo o tônus 
vascular (↑ GMPc) 
PRÉ-CARGA PÓS-CARGA 
 
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• A geração de NO a partir do nitrato orgânico 
(via uma aldeído desidrogenase mitocondrial) 
→depende de uma fonte de grupos sulfidrila 
livres 
NITROGLICERINA 
DINITRATO DE ISOSSORBIDA 
MONONITRATO DE ISOSSORBIDA 
**Normalmente são administrados via sublingual → 
maior vascularização (maior absorção e ação mais 
rápida) e não sofre metabolismo de primeira passagem 
 
OBS: NITRATOS ORGÂNICOS (VASODILATADOR DE ARTÉRIA 
E VEIA) X VASODILATADORES ARTERIOLARES 
 
• Ao usar nitrato = a área isquêmica tem maior 
chance de receber sangue do que no uso de 
vasodilatadores arteriolares ou nenhum fármaco 
• Por isso os nitratos são os mais usados na 
cardiopatia isquêmica → diminui os danos da formação 
das placas 
 
 
RESPOSTAS REGULATÓRIAS À VASODILATAÇÃO 
• Toda vez que ocorre a vasodilatação, o 
organismo regula esse processo com vários 
mecanismos: 
 Ativação de nervos simpáticos 
 ↑ batimentos cardíacos 
 ↑ SRAA 
• Por isso, esses pacientes não usam só os 
nitratos, eles usam outros fármacos para não ter essa 
regulação à vasodilatação, levando a uma 
vasoconstrição 
EFEITOS FARMACOLÓGICOS DOS NITRATOS 
• ↑↑ vasodilatação das grandes veias = ↓ pré-
carga, ↓ consumo O2, ↑ fluxo O2 
• ↓ DC, ↓ taquicardia reflexa – não altera PA 
(baixas doses) 
• Vasodilatação arteriolar, ↓ RP, ↓ PA (altas 
doses) 
• Vasodilatação cerebral 
• Circulação coronariana: redistribuição do fluxo 
sanguíneo no coração; restaura a irrigação das regiões 
 
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subendocárdicas (> compressão); melhora a circulação 
colateral já existente 
• Inibição da agregação plaquetária (modesta) → 
devido o ↑ GMPc 
• Altera a farmacocinética da heparina (↓ efeito 
antitrombótico) 
• Relaxa o músculo liso brônquico, trato biliar e 
TGI (inclusive esôfago) 
 
 
USOS TERAPÊUTICOS 
• Angina: 
 Sublingual: na crise, a cada 5 min, até 
3x 
▪ Prevenção: exercício e 
estresse 
 VO: Profilaxia de episódios mais 
frequentes 
 Cutânea: angina noturna 
• Angina instável: com rotura de placa 
 IV: ↓ vasoespasmo 
 Uso de nitrato com antagonista de 
canal de Ca+ 
• Angina de Prinzmetal: ↓ vasoespasmo 
• Infarto do miocárdio: infusão de nitroglicerina 
• ICC: congestão pulmonar (↑ capacitância e ↓ 
pré-carga) 
• Emergência Hipertensiva: uso do 
nitroprussiato 
 
 
EFEITOS INDESEJÁVEIS 
• Cefaleia pulsátil 
• Rubor, tontura, palpitação 
• Hipotensão ortostática 
• Erupções, distúrbios TGI (VO) 
• Tolerância 
 Administração deve ser com intervalo 
de 8-12hrs 
• Interação medicamentosa com inibidores de 
PDE5 (por conta do ↑ GMPc) 
 Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra), 
Tadalafil (Cialis) → causam hipotensão 
grave quando usados em conjunto 
 
ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CÁLCIO 
CANAIS DE CÁLCIO: 
• Regulados por voltagem (L, T, N, P) 
• Diferem nas suas propriedades eletroquímicas 
e biofísicas e nos seus padrões de distribuição 
tecidual 
• Canal do tipo L constitui um importante 
determinante do tônus vascular e da 
contratilidade cardíaca 
 
 
ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CÁLCIO: atuam nas 
arteríolas periféricas, causam vasodilatação = ↓ pós 
carga = ↓ demanda O2 = ↓ PA = ↓ resistência 
periférica 
• Atuam mais em arteríolas e coração (miócitos) 
• Quase não atuam em veias 
• Também atuam em automaticidade e 
condução 
 
 
 
 
8 FARMACOLOGIA 6ª ETAPA – M3 EDUELY TURBINO 
 
• Verapamil e Diltiazem são inibidores da P450 
= interação medicamentosa 
 
SELETIVIDADE DOS BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CA+ 
 
VASODILATAÇÃ
O 
ARTERÍOLAS 
PERIFÉRICAS E 
ARTÉRIAS 
CORONÁRIAS 
DEPRESSÃO DA 
CONTRATILIDA
DE CARDÍACA 
DEPRESSÃO DA 
AUTOMATICIDA
DE (NÓ SA) 
DEPRESSÃ
O NA 
CONDUÇÃ
O (NÓ AV) 
NIFEDIPIN
A 
5 1 1 0 
DILTIAZEM 3 2 5 4 
VERAPAMI
L 
4 4 5 5 
• Paciente com cardiopatia isquêmica = usar 
nifedipina 
• Paciente com cardiopatia isquêmica + arritmia 
= verapamil 
 
USOS TERAPÊUTICOS 
• Angina de Prinzmetal – dilatação coronariana 
• Angina de esforço 
• Angina instável 
• Antiarrítmico (Verapamil) 
• Antihipertensivo (Dihidropiridinas) 
 
EFEITOS INDESEJÁVEIS 
• Vasodilatação excessiva 
• Hipotensão, tontura, cefaleia 
• Rubor, disestesias, taquicardia reflexa 
 
OBS: Verapamil é contraindicado com betabloqueador 
 Efeito aditivo não benéfico 
 
BETA-BLOQUEADORES 
USOS TERAPÊUTICOS 
• Isquemia miocárdica silenciosa 
• Angina estável e instável: terapia adicional aos 
vasodilatadores (nitratos e antagonistas de canal de 
Ca+) 
• Hipertensão 
• Arritmia 
• ICC compensada 
• Glaucoma 
• Profilaxia da enxaqueca 
 
EFEITOS INDESEJÁVEIS 
• Broncoespasmo (principalmente não seletivos, 
pois bloqueia 2 no pulmão) 
• Insuficiência cardíaca 
• Bradicardia, hipotensão 
• Indisposição 
• Distúrbios do sono 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
• Associação com Verapamil 
• Asmáticos e diabéticos 
• Insuficiência arterial periférica 
 
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE 
**Não pode usar com vasodilatadores → hipotensão grave 
SILDENAFIL (Viagra) 
• Protótipo dos inibidores da fosfodiesterase 
• Altamente seletivo para a GMPc 
fosfodiesterase do tipo V (PDE5) 
 A PDE5 é expressa principalmente no 
músculo liso do corpo cavernoso, mas 
também é expressa na retina e nas 
células musculares lisas vasculares 
• São prescritos para disfunção erétil 
AMRINONA (Inocor); MILRINONA (Primacor) 
• Aumenta a contratilidade miocárdica e reduz o 
tônus vascular 
• Inibe a fosfodiesterase III 
• Usar em: ICC grave, EAP (edema agudo de 
pulmão), choque cardiogênico, saída de CEC 
(circulação extracorpórea) 
 
9 FARMACOLOGIA 6ª ETAPA – M3 EDUELY TURBINO 
• Efeitos hemodinâmicos superiores quando 
usados associados à dobutamina (emergências de 
cardiopatias) 
• Doses recomendadas: 
AMRINONA: 
 Dose de ataque: 0,75mg/Kg, IV, em 2-3 min 
 Dose de manutenção: 5,0-10,0 g/kg/min 
 Uma segunda dose de ataque pode ser dada 30 
min após início da terapia 
 Duração da terapia: 48-72 hrs 
MILRINONA: 
 Dose de ataque: 50 g/kg, IV, em 10 min 
 Dose de manutenção: 0,375-0,750 g/kg/min 
 Exige ajuste para função renal 
 Duração da terapia: idealmente até 48 hrs 
(mas pode ser usado por até 5 dias) 
 
TRATAMENTOS NÃO-FARMACOLÓGICO 
STENTS CORONÁRIOS 
 
 
 
 
 
 
 
TERAPIA MECANOFARMACOLÓGICA: Stents intracoronário 
+ fármacos 
 Terapia antiproliferativa local: ↓ reestenose 
 Fármacos: paclitaxel, sirolimus 
STENT DANIFICA ENDOTÉLIO → começa cascata de 
coagulação → administrar antiagregante plaquetário 
 Clopidrogel (6 meses) + AAS (indefinido)