Fraturas de membros inferiores

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Ortopedia e Traumatologia – Bloco 2 
Vitória Martins Castro Feitosa 
 
Fraturas diafisárias do fêmur e da tíbia 
O importante é saber a classificação AO, que 
quanto mais grave a fatura maior a energia do trauma 
e que o tratamento padrão ouro são as hastes intra-
medulares. Além disso, é importante lembrar que 
pode usar as placas também, pois pode ter tanto esta-
bilidade absoluta como estabilidade relativa, então, 
todo aquele conceito de formação de calo ósseo, de 
consolidação primária e secundária pode atribuir. No 
adulto, algumas fraturas da tíbia podem ser tratadas 
de maneira conservadora, dependendo da angulação 
daquela fatura, mas atualmente são mais tratadas ci-
rurgicamente. As fraturas do fêmur normalmente têm 
tratamento cirúrgico, exceto em fatura de traços sim-
ples e completa, que pode ter uma abordagem conser-
vadora. 
Fratura do colo do fêmur 
Responsáveis por 20% das cirurgias de um ser-
viço de trauma, abrangem praticamente metade das 
fraturas do quadril. O risco de fratura de colo do fêmur 
durante a vida é maior nas mulheres (cerca de 40 a 
50%) e de 13 a 22% nos homens. 
15% das fraturas são sem desvio e, na maioria 
das vezes, são fraturas desviadas (85%), principal-
mente naquelas mulheres idosas em que a osteopo-
rose está prevalente. 
O tratamento de escolha geralmente é artro-
plastia total do quadril (ATQ). 
Nessa imagem do colo 
do fêmur, é possível observar 
que há uma angulação do colo 
femoral (ângulo colo-diáfise), 
que é em torno de 130 a 135°. 
Quanto mais varo esse colo do 
fêmur, maior risco de fraturas. 
Ou seja, quanto maior a largura 
do colo femoral, maior risco de 
fratura. 
OBS.: o colo largo significa alto grau de osteoporose 
naquele osso, então ele é mais desgastado e tem mais 
risco de fraturar. 
Vascularização do colo e da cabeça do fêmur 
Tem três fontes de vascularização: 
• Vasos capsulares: presentes principalmente no 
adulto, são ramos da femoral profunda (que 
forma as circunflexas medial e lateral). 
→ Anel articular arterial extracapsular de 
Chong. 
→ Penetram a cápsula – passam a ser chama-
dos retinaculares, dos quais o principal é o 
retinacular lateral (ramo da circunflexa me-
dial). 
→ Anel arterial subsinovial. 
→ Um paciente que tem problema nesses va-
sos, tem a circulação interrompida para a 
cabeça do fêmur, por isso normalmente o 
tratamento é mais agressivo (artroplastia 
de quadril), pois aquela área pode ter so-
frido necrose avascular devido ao tempo 
sem fluxo sanguíneo, com morte daquela 
cabeça. Então, é necessário substituir por 
um material metálico (prótese). 
• Vasos intramedulares. 
• Ligamento redondo: ramo da artéria obturató-
ria – contribuição secundária. 
Existem três pedículos para irrigação sanguínea 
da cabeça do fêmur. Os mais importantes são: 
• Pedículo póstero-superior: da artéria circun-
flexa femoral MEDIAL, que se ramifica na face 
posterior do colo, suprindo os três quartos su-
periores. 
• Pedículo inferior: artéria circunflexa femoral 
LATERAL, cujos ramos são ascendentes, locali-
zando-se na face anterior do colo, de modo a 
irrigar o terço inferior. 
 
Essa é uma figura ilustrativa mostrando a irri-
gação sanguínea da cabeça e do colo femoral. Nela en-
contramos a artéria foveal, o ligamento redondo, arté-
ria femoral, artéria circunflexa femoral medial (dá os 
ramos ascendentes extracapsulares que vão formar os 
ramos intracapsulares). Então, quando tem uma 
fratura do colo do fêmur, toda essa irrigação sanguí-
nea, que é uma irrigação retrógrada para cabeça do fê-
mur, vai perder fluxo sanguíneo, levando, na maioria 
das vezes, à necrose avascular da cabeça do fêmur. 
Por isso, o adulto jovem que tem fratura do 
colo do fêmur, deve ser tratado de maneira urgente, já 
que a partir de 24 horas o risco de necrose da cabeça 
femoral aumenta consideravelmente. 
Epidemiologia 
Mostram-se de maneira bimodal, os grupos 
mais acometidos são idosos acima de 60 anos e são as 
mulheres – aqueles pacientes que sofrem trauma de 
baixa energia. E, em um grupo reduzido (3 a 5%), são 
homens jovens que sofrem trauma de alta energia, 
como acidentes automobilísticos, quedas de altura. 
Importante destacar que mulheres brancas são 
mais acometidas, porque são mais suscetíveis a osteo-
porose. O risco de nova fratura do quadril em dois anos 
é 10% de mulheres e 5% em homens. 
Pacientes com fratura de colo são pacientes 
mais ativos e mais novos, quando comparados aos pa-
cientes com fraturas transtrocantéricas, os quais são 
mais idosos, mais propensos a não sair de casa, mais 
dependente de terceiros e com perda óssea mais 
grave e generalizada. 
Fatores de risco 
• Pacientes emagrecidos – IMC baixo (<18,5). 
• Baixa exposição ao sol. 
• Baixo nível de atividade. 
• Pacientes tabagistas 
• Pacientes que possuem fraturas osteoporóti-
cas prévias, como as fraturas do rádio distal. 
• Mãe que com história de fratura do quadril. 
• CDC. 
• Risco de queda (fraqueza, claudicação, dese-
quilíbrio, labirintite, uso de medicação contro-
lada como benzodiazepínicos, baixa acuidade 
visual, diabéticos). 
Osteoporose 
Está presente em 84% dos casos e isso vai do-
brar o risco de fratura do quadril. Outras doenças que 
podem estar presentes nesses pacientes são a osteo-
distrofia renal e a osteomalácia. 
OBS.: lembrar que os etilistas crônicos tem um grau 
elevado de osteoporose. 
Exame físico 
Fraturas desviadas 
• Clínica e RX evidentes. 
• Impotência funcional (cadeira de rodas/maca). 
• Dor à mobilização. 
• Deformidade em rotação externa e encurta-
mento do membro. 
• Investigar punho e ombro – avaliar se tem fra-
tura concomitante. 
• Realizaram uma tentativa de defesa de queda. 
Fraturas sem desvio 
• Alguns conseguem deambular claudicando 
(mancando). 
• Dor na virilha ou no lado medial do joelho. 
• RX pode ser normal. 
• Pode não haver história de trauma – nesse caso 
investiga com TC, cintilografia ou RNM. 
Diagnóstico por imagem 
Solicita radiografias em AP da pelve, de prefe-
rência em rotação interna. Sempre compara os dois 
quadris e avalia a congruência de Singh, que são as li-
nhas que encontramos na parte do fêmur proximal e 
do colo femoral. 
No RX lateral e transversal a mesa, faz uma ava-
liação ortogonal daquele fêmur proximal. 
OBS.: a radiografia pode ser normal em 2% dos casos. 
Pode fazer uma cintilografia para avaliar se tem 
uma fratura do colo do fêmur, a tomografia computa-
dorizada e a ressonância magnética (principal hoje) 
também. 
Classificações 
OBS.: utiliza mais Garden. 
Garden 
 Avalia o grau de desvio da fatura e as trabécu-
las da cabeça femoral e acetábulo. 
• I: incompleta sem desvio ou impactada em 
valgo, linha de fratura não alcança o córtex me-
dial → perde alinhamento das trabéculas da 
cabeça com acetábulo mínima. 
• II: completa sem desvio, sem nenhuma evidên-
cia de impactação ou alteração no ângulo tra-
beculado. 
• III: completa e deslocada, mantem certa conti-
nuidade entre os fragmentos, mas perde o ali-
nhamento das trabéculas. 
• IV: total dissociação entre cabeça e colo, a ca-
beça tende a realinhar com o acetábulo e as 
trabéculas parecem paralelas, mas o colo é en-
curtado → já parte para a artroplastia do fê-
mur. 
Pauwels 
 
Tratamento 
 Como já foi visto, são fraturas desviadas em 
85% dos casos, 97% dos pacientes tem mais de 60 
anos. Portanto, o tratamento é cirúrgico, raras exce-
ções que tratam de forma conservadora. 
 Os riscos de necrose avascular e pseudoartrose 
diminuem com redução e fixação em até 6h. 
 O adiamento por mais de 48h é fator preditivo 
de mortalidade um ano após a intervenção. Por isso, 
idosos têm relativa urgência e o procedimento deve 
ser feito em até 48h. 
Fratura sem desvio 
 Conservador: 
O paciente vai usar muletas, pode mobilizar. 
Podem desviar em 19-46% e tem 2x mais risco de 
pseudoartrose que no cirúrgico. 
 As indicações são limitadas: cardíaco, psiquiá-
trico, IRC, malignidade disseminada ou escolha do pa-
ciente/família. 
 Cirúrgico: 
Utiliza a fixaçãointerna, normalmente com 3 
parafusos canulados. No pós-operatório, já pode me-
xer o quadril e realizar carga conforme a dor. 
A consolidação ocorre em até 90% dos casos e 
a necrose avascular chega a 22,5%. 
 
 Essa é uma imagem em AP e perfil que mostra 
o tratamento cirúrgico com 3 parafusos canulados de 
uma fratura do colo do fêmur. É o método da pirâmide 
invertida, que é usado também em adultos jovens. 
OBS.: lembre que deve iniciar o tratamento de forma 
urgente. 
Fratura com desvio 
 Deve realizar redução e fixação interna de ma-
neira gentil. Não pode fazer de forma brusca para evi-
tar danos à vascularização. 
 As próteses podem ser parciais (unipolar e bi-
polar) ou totais. 
 
OBS.: perceba que a cabeça na unipolar não é articu-
lada, diferente da bipolar, que é articulada (encontra 
movimentos, evitando o desgaste do acetábulo). 
Essa é uma prótese total, 
onde realiza a osteotomia do 
acetábulo e a nova cabeça é arti-
culada no novo acetábulo. 
É um método utilizado 
em pacientes mais jovens (o 
tempo de sobrevida é bem 
maior), com maior independên-
cia: sem déficit cognitivo, AR ou 
outra doença no acetábulo. 
Fratura transtrocantérica 
Toda fratura que esti-
ver na transição entre o colo e 
a diáfise do fêmur é uma fra-
tura transtrocantérica. Nor-
malmente, o traço de fratura 
dela vai do trocanter maior 
para o trocanter menor. 
São fraturas extracapsulares, reduzindo o risco 
de pseudartrose. 
Epidemiologia 
Entre 9 e 10 fraturas, os pacientes vão ter mais 
de 65 anos, e 3 em 4 os pacientes são mulheres. Ou 
seja, é uma fatura prevalente em mulheres acima de 
65 anos e a maioria dessas mulheres vão ser brancas 
magras e idosas. Em 50% dos casos, vão apresentar os-
teoporose. 
OBS.: essa prevalência em mulheres também pode ser 
relacionada à menopausa. Uma mulher com meno-
pausa precoce tem osteoporose precocemente (pode 
ser causada também pelo uso crônico de corticoides, 
tabagismo, etilismo crônico). Mas, normalmente, a 
mulher começa a ter osteoporose de 10 a 15 anos após 
a menopausa, o que dá exatamente por volta dos 65 
anos. 
É o tipo de fratura mais operado e que mais 
causa morte. 
Então, quando comparamos as fraturas trans-
trocantéricas com fraturas do colo do fêmur, os paci-
entes são biologicamente mais velhos, com níveis mais 
baixos de hemoglobina, menor capacidade de locomo-
ção, maior número de comorbidades, maior depen-
dência de terceiros e mais fraturas osteoporóticas (co-
luna, úmero proximal e rádio distal). 
Mecanismo de lesão 
Em adultos jovens, pode ser ocasionada por 
trauma de alta energia, como acidente automobilístico 
e as quedas de altura. Já no idoso, com predomínio em 
mulheres, uma simples queda de nível (da própria al-
tura). 
Lesões associadas mais frequentes 
Nas fraturas de baixa energia, também podem 
acontecer as fraturas do rádio distal e úmero proximal, 
além do trauma crânio encefálico (TCE). Por isso, deve 
avaliar bem esse paciente ao chegar na urgência. 
Nos pacientes idosos, pode ter TCE, fratura de 
pelve e trauma da extremidade ipsilateral. 
Sinais e sintomas 
São bem evidentes: 
• Membro inferior em rotação externa (mais que 
as do colo, pois elas são extracapsulares) e en-
curtado. 
• Dor e incapacidade funcional → impossibili-
dade de ficar em pé ou de deambular. 
OBS.: existem fraturas sem desvio/impactadas, em 
que pode conseguir deambular, mas é raro. 
Radiografias 
Ap de quadril 
 Pode fazer sob tração, a fim de avaliar a perso-
nalidade da fratura. Faz em 15° de rotação interna. 
Perfil de quadril 
 Para avaliar a cominuição posterior. 
Ap de pelve 
 Para avaliar o lado contralateral. 
Ap e perfil do fêmur 
 Busca um traço diafisário ou até fratura de fê-
mur distal. 
Tratamento conservador 
 É o tratamento mais indicado, com raras exce-
ções. 
A principal indicação vai ser o paciente não de-
ambulador, que pode ser por 
sequela de AVC, elevado 
risco cirúrgico (pacientes car-
díacos que não pode se sub-
meter a uma anestesia mais 
severa). 
Tratamento cirúrgico 
Tem uma estabilidade 
relativa, pode usar como métodos o tutor interno (in-
tramedular ou extramedular), a re-
dução é indireta (normalmente faz 
em uma mesa de tração) e os im-
plantes que podem ser utilizados 
são os parafusos deslizantes (placa 
DHS) ou as hastes cefalomedular 
(PFN). 
Nessa imagem, há um implante, que é um tutor 
extramedular. Esse parafuso é um pino deslizante, que 
vai dar estabilidade relativa nessa região trocantérica. 
A angulação da placa é de 135°, que é a mesma do colo 
do fêmur. 
O parafuso deve estar a 10mm da cortical su-
perior da cabeça do fêmur. 
Aqui é mostrando uma 
haste cefalomedular, com um 
tutor intramedular. O para-
fuso da haste, que é um para-
fuso de bloqueio, deve ficar na 
mesma angulação da placa 
DHS. 
Complicações 
• Pseudoartrose (apesar de não ser comum). 
• Infecção (como todo tratamento cirúrgico). 
• Deformidade rotacional (quando não faz a re-
dução correta no pré-operatório/transopera-
tório) 
• Osteoartrose do quadril. 
Anatomia do joelho e da patela 
 
 
 
Nessa imagem, tem um tendão do quadríceps 
inserido na patela e o tendão patelar, formando o apa-
relho extensor do joelho. Além disso, os meniscos la-
teral e medial, a tíbia e a fíbula. 
Fraturas da patela 
 
Mecanismo de lesão 
Direto 
É aquele trauma direto sobre a patela → paci-
ente que normalmente cai ajoelhado, ocasionando fra-
turas complexas da patela. 
Indireto 
É o mais comum, é secundário a uma contração 
excêntrica forçada do joelho em posição semiflexio-
nada → pacientes que vão ter uma fratura transversal 
da patela. 
Diretos e indiretos Combinados 
Podem estar presentes nas quedas de grandes 
alturas. 
Avaliação clínica 
 
OBS.: principalmente naquelas fraturas transversas da 
patela, onde teve ruptura dos retináculos tanto medial 
quanto lateral e o polo superior da patela vau ser tra-
cionado pelo quadríceps. Então, vai ter aquela falha 
entre o polo proximal e distal. 
 
Avaliação radiológica 
 
 
OBS.: identificar principalmente aquelas fraturas de 
traço vertical. 
 
OBS.: também para planejar seu tratamento cirúrgico. 
 
Na esquerda, é uma radiografia em AP do joe-
lho, na qual não consegue fazer um estudo perfeito da 
patela. Já na direita, é uma imagem em perfil, onde dá 
pra estudar bem a patela. Observe que o polo proximal 
e o polo distal estão desviados entre eles, necessi-
tando de tratamento cirúrgico. 
 
 Nessa imagem, é uma uma radiografia axial da 
patela, na qual observa-se um traço vertical de fratura. 
 
Aqui tem mais um exemplo uma radiografia em 
AP e perfil do joelho. Evidencia uma fratura transversa 
da patela e normalmente esses pacientes tem perda e 
movimentação do aparelho extensor, necessitando de 
tratamento cirúrgico (foi feito com banda de tensão – 
estabilidade absoluta com fios kirschner e fios de 
amarrilho – transformar uma força em flexão em ten-
são). 
Classificação 
 São classificadas de maneira descritiva em: 
• Aberta (exposta) ou fechada. 
• Sem desvio ou com desvio. 
• Padrão: estrelada, cominutiva, transversa, ver-
tical, polar. 
• Osteocondral – da margem da patela. 
 
Tratamento 
Conservador 
 Indicado em fraturas que não tem desvio ou 
com desvio mínimo (abaixo de 1 ou 2 mm). 
Requer mecanismo extensor intacto (tem que 
conseguir realizar a flexo-extensão do joelho 
ativamente) → gesso circular ou imobilizador de joe-
lho por 4-6 semanas. 
 
Cirúrgico 
Deve realizar a redução aberta e a fixação in-
terna, com o método de fixação banda de tensão, que 
vai ter cerclagem circunferencial com fio de amarrilha. 
A ruptura retinacular deve ser reparada no momento 
da cirurgia – deve realizar suturas dos retináculos me-
diais e laterais do joelho. 
 
Nessa imagem mostra uma banda de tensão 
com esses fios de kirschner e faz a amarrilha com fio 
de amarrilha. Depois da redução, vai transformar uma 
força de distração em uma força de tensão – princípio 
de estabilidade absoluta. 
Complicações 
 
Muitasdas complicações estão relacionadas ao 
material de síntese que é utilizado, pela patela ser um 
osso muito superficial. 
Fraturas do platô tibial 
 
Anatomia 
 
 Assim, o platô lateral é mais susceptível ao 
trauma e, consequentemente, é o mais fraturado. 
 O menisco da parte lateral é menor que o da 
medial. 
Mecanismo de lesão 
 
Avaliação clínica 
 Deve sempre realizar o exame de neurovascu-
lar, especialmente nos traumatismos de alta energia. 
Avaliar se aquele paciente não tem uma lesão de arté-
ria poplítea, que está próxima e intima aos platôs tibi-
ais. 
A hematose vai ocorrer com frequência e o jo-
elho vai estar muito edemaciado e doloroso. 
Lesões associadas 
 
OBS.: inicialmente, é muito difícil identificar uma lesão 
ligamentar, pois o paciente tem muita dor nesse mo-
mento. 
Avaliação radiológica 
 
A irrigação da patela 
também é de maneira 
retrógrada, assim como 
a cabeça do fêmur. 
É uma radio-
grafia em AP do joe-
lho, onde tem uma 
fratura do platô ti-
bial lateral com um 
cisalhamento (afas-
tamento) daquele 
platô tibial. 
 
Evidencia nesse caso um afundamento do platô 
lateral com cisalhamento mínimo. 
 
Na tomografia (C e D), é possível ver que o grau 
de lesão, a gravidade da lesão, é bem mais evidente, o 
que não dá pra enxergar na radiografia simples. 
Classificação de Schatzker 
 
• I: cisalhamento do platô lateral. 
• II: cisalhamento e depressão do platô lateral. 
• III: apenas o afundamento desse platô lateral 
→ são mais estáveis, com tratamento cirúrgico 
mais simples e rápido. 
• IV: depressão articular pura do platô medial. 
• V: fratura bicondilar dos dois platôs. 
• VI: dissociação metafisoepifisária da tíbia pro-
ximal → se traçar uma linha articular em dire-
ção à diáfise, não consegue chegar na região 
metafisodiafisária sem passar pelo traço de fra-
tura. 
OBS.: os tipos IV, V e VI envolvem o platô medial, ou 
seja, são traumas de maior energia. 
Tratamento 
Conservador 
 Raramente pode ser usado, mas é indicado em 
fraturas sem desvio ou com pequeno desvio e pacien-
tes com osteoporose acentuada. 
 Faz a mobilização precoce do joelho com um 
brace articulado → não deixa o joelho imobilizado por 
muito tempo para evitar rigidez articular. 
Cirúrgico 
 Depende do grau de classificação de Schatzker: 
• I-IV: usa principalmente o parafuso percutâneo 
e pode usar uma placa de apoio lateral e para-
fusos. 
 
• V e VI: placas e parafusos; e nas fraturas pós-
tero-mediais, usa uma placa de suporte. 
Complicações 
 
Fraturas do fêmur distal 
 
Anatomia 
 
Mecanismo de lesão 
 
 
 
Avaliação clínica 
 
Avaliação radiológica 
 
Classificação 
 É feita de forma descritiva anatômica. 
 
Classificação ao 
 É 33 (3 de fêmur e 3 de distal). Pode ser: 
 
Atenção! Em paciente politraumatizado, faz uso de fi-
xador externo para controle de danos. 
 
 Nesse caso, evidencia uma fratura do fêmur 
distal, provavelmente é um traço intra-articular, mas 
veja que é um traço bem complexo. Foi realizada uma 
fixação externa com pino schanz para controle de da-
nos desse paciente. 
OBS.: o fixador externo deve ser feito anteriormente 
para não atrapalhar a incisão cirúrgica no transopera-
tório. 
Tratamento 
Conservador 
 Indicado em fraturas sem desvio ou incomple-
tas, fraturas estáveis impactadas em pacientes idosos. 
 Faz com brace articulado. 
Cirúrgico 
 
OBS.: é princípio de estabilidade absoluta. 
 
 Aqui mostrando uma placa bloqueada para o 
fêmur distal, onde ocorreu a colocação dos parafusos 
interfragmentares e a fixação com 8 corticais diafisá-
rias para a fratura da região metafisária. 
 Então usou-se os dois princípios de estabili-
dade: estabilidade relativa àquela fratura e estabili-
dade absoluta no traço intra-articular. 
 Pode usar: 
 
 
 Evidencia uma fratura distal do fêmur, sem 
traço articular. 
OBS.: quando tem uma fratura bilateral, faz o controle 
de danos com fixador externo dos dois lados e, quando 
for fazer a cirurgia, faz um de cada vez. 
Complicações 
 
Fraturas do tornozelo 
Epidemiologia 
 
 
Essa é uma radiogra-
fia em AP, na qual se observa 
duas fraturas: uma do malé-
olo medial e outra da ponta 
do maléolo lateral. 
OBS.: na RX em perfil não 
identifica fratura do maléolo 
medial, só em AP. 
 O tipo de traço e a localização são importantes 
para classificar as fraturas do tornozelo e a classifica-
ção mais usada é a classificação de Lauge-Hansen, que 
leva em consideração o mecanismo de trauma. 
Anatomia 
 
 A sindesmose é uma membrana que liga a tíbia 
à fíbula, a fim de manter a congruência da pinça do 
tornozelo. 
 
Mecanismo de lesão 
 
Avaliação clínica 
 
OBS.: avaliar o N. tibial posterior e o pedioso. 
 
Avaliação radiológica 
 
Tratamento 
 O objetivo é restaurar a anatomia do tornozelo, 
manter a pinça congruente e restaurar o comprimento 
e a rotação da fíbula. 
 
Conservador 
 Indicado em fraturas estáveis e sem desvio, 
com a sindesmose intacta. 
 Faz acompanhamento quinzenal. 
 
Cirúrgico 
 É a redução aberta e fixação interna (RAFI). In-
dicado em: 
 
 
Coomplicações