Projeto ACERTO

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Projeto ACERTO 
Introdução: 
 
É um programa fundamentado na Medicina Baseada em Evidencias aplicada ao cuidado perioperatório, que visa 
acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes cirúrgicos. 
ACERTO: ACEleração da REcuperação TOtal pós-operatória. 
 
OBS: 6 horas pós cirurgia se dá um tipo de alimentação e após 8 horas essa passa a ser mais liberal. 
 
 
Projeto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões = IMPACT: arginina, vitamina C e outras substancias que são dadas para os 
pacientes no pós e peri operatório. 
O suporte nutricional peri-operatorio é extremamente importante e necessários para os pacientes. Dietas prontas que 
são dadas a partir de avaliação nutricional que estimam melhorar o resultado dos exames daquele paciente para que 
a recuperação pós-operatória seja melhor e para que a cirurgia decorra melhor. 
Informação pré-operatória: é importante não só para o paciente, mas para a família, isso gera tranquilidade, confiança 
e melhora a relação médico-paciente. 
Consentimento informado e consentido: diz para o paciente que cirurgia vai ser, quais os cuidados necessários, que rotina 
deve ser mantida antes da cirurgia, explicar o procedimento e todos cuidados necessários. 
Uso de dreno e sondas: está caindo por desuso cada vez mais. Drenos são usados em casos específicos: casos em que 
sabe que podem ocorrer fistulas (pâncreas) que são resolvidas com o dreno, por exemplo. Sondas também usadas 
dentro da necessidade, mas com mais frequência. 
Controle da dor e prevenção de náuseas e vômitos: o projeto preconiza a metrocropamida (ante emético) é um remédio 
barato, de fácil acesso e que pode ser associado com nausedrom quando necessário. 
 
 
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OBS: cirurgias de vídeo sempre deixa um ante emético fixo para o paciente. 
 
Diminuição da fluido terapia: atualmente se sabe que não se deve encher os pacientes de soros e fluidos no pré e pós-
operatório. Cálculos trazem resultados específicos e com monitorização podem ser volumes específicos. Na medida 
que o paciente começa com alimentação via oral retirar o soro. 
Abolição do preparo de rotina do cólon: não se prepara mais de rotina. Expõe o paciente e traz alguns riscos que podem 
ser diminuídos. 
Mobilização ultra precoce: dar medicações e fazer procedimentos com o intuito de reduzir riscos. 
 
OBS: nas primeiras 12 horas não se usa anticoagulantes (heparina), mas tem determinados grupos (pacientes com 
câncer, fraturas de grandes ossos) de pacientes que precisam desses medicamentos desde o primeiro dia. 
 
Principais condutas ACERTO: 
 
→ Terapia nutricional peri operatória; 
→ Redução de fluidos endovenosos no perioperatório; 
→ Analgesia pós-operatória; 
→ Profilaxia e controle de vômitos pós-operatórios; 
→ Abreviação do jejum pré-operatório; 
→ Realimentação precoce no pós-operatório; 
→ Informação pré-operatória; 
→ Evidencia para o uso de drenos e sondas em cirurgia; 
→ Deambulação ultra precoce no pós-operatório; 
→ Abolição do preparo mecânico de rotina do cólon; 
→ Uso racional de antibióticos em cirurgia; 
→ Auditoria periódica de condutas e resultados em cirurgia. 
Abreviação de jejum: 
 
Conduta proposta pré-operatório: 
→ Terapia nutricional pré-operatória por 7-10 dias em pacientes desnutridos; 
→ Jejum para sólidos de 8 horas. Dieta liquida enriquecida com carboidratos 6 a 2 horas antes da operação; 
→ Redução da terapia de hidratação venosa; 
→ Não realizar o preparo de cólon pré-operatório; 
→ Informar ao paciente antes da operação detalhes do procedimento a ser realizado, encorajando-o a 
deambular e realimentar precocemente no PO. 
A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos varia de 22 a 58%, no Brasil é de 35%. 
Desnutrição no Câncer: 
• Redução na ingestão total de nutrientes; 
• Alterações metabólicas provocadas pelo tumor; 
• Aumento da demanda calórica; 
• Tratamento oncológico. 
 
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Com o estado nutricional comprometido algumas complicações podem ocorrer: 
o Aumento de infecção; 
o Aumento de fistulas digestivas; 
o Aumento da permanência hospitalar; 
o Aumento da mortalidade. 
 
OBS: cânceres de estomago e esôfago são os que mais emagrecem, em contrapartida cânceres de cólon geralmente 
os pacientes são obesos. 
OBS: o fato de ser obeso não quer dizer que não seja desnutrido. 
 
Protocolo usado para pacientes desnutridos, cirurgias maiores, cirurgias oncológicas: 
400 ml – Solução dextrinomaltose (12,5%) – 5 horas antes da cirurgia 
200 ml – Solução de dextrinomaltose (12,5%) – 2 horas antes da cirurgia 
6 horas antes da cirurgia – Glutamina (40mg) 
2 horas antes da cirurgia – Glutamina (10 mg) 
Conduta proposta no pós-operatório: 
→ Liberação precoce da dieta no pós-operatório; 
→ Cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais: a dieta oral liquida deve ser oferecida 6-12 horas 
após a cirurgia; 
→ Cirurgias com anastomoses gastrointestinais, enterro-entero, enterro-colica ou reto-cólica: a dieta oral liquida 
deve ser oferecida no primeiro dia de pós-operatório (sem sonda nasoentérica e via oral); 
→ Cirurgias com anastomoses esofágicas, gástricas: a dieta enteral deve ser oferecida 1 dia pós-operatório (via 
cesso nutricional no ato cirúrgico). 
Aumento do jejum: aumento de náuseas e vômitos, aumento da hidratação venosa, aumento do íleo. 
Discussão de casos: 
 
Masculino, 32 anos, submetido à herniorrafia inguinal, sem intercorrência, sem uso de medicações, tomou banho 
antes de ir. 
Paciente ASA 1. 
Jejum: 8 horas solido, 2 horas líquidos claros como água e chá. 
Orientações gerais: não se depilar, tomar banho antes da operação, paciente vem com consentimento informado, 
identificação, rápida anamnese, marcar a lateralidade. 
Prevenção de náuseas e vômitos: metroclopramida e nausedrom (transoperatório – anestesista e pós-operatório). 
Profilaxia para TEP: deambulação precoce, soro com heparina. 
Antibiótico: profilático 1g cefasolina (cefalosporina de 1ª geração) – 30-60 min antes da cirurgia. 
Nutrição perioperatória: arginina, vitamina C e outras substancias – IMPACT. 
Preparo cólon: não é necessário. 
Manter o curativo fechado 48 horas. 
 
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Cuidados na sala de recuperação: monitorização. 
Pós-operatório: dieta liberada depois de 6 horas com paciente acordado e sem náuseas e vômitos. Assim que começar 
a se alimentar tirar o soro, acesso venoso heparinizado (para medicações para dor, náuseas, antibióticos, entre 
outros). 
Complicações: retenção urinaria é comum (por causa da anestesia peridural), se deixa sondagem vesical de alivio. 
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Feminina, 38 anos, diabética, hipertensa, colecistectomia por vídeo por colecistite aguda litiásica. 
Paciente ASA 3. 
Jejum: 8 horas de jejum absoluto. 
Prevenção de náuseas e vômitos: nausedrom e clopramida. 
Profilaxia TEP: heparina (5.000 u de 8/8 ou 12/12 horas) diluída em soro (início no primeiro dia ou 12 horas após a 
cirurgia), bombas de retorno venoso, meias de retorno venoso, deambulação. 
Antibiótico: terapêutico: Ampicilina/Sulbactam 2 ampolas (3g) (dose anaerobicida) de 6/6h. Uso durante 4 dias, desde 
que interna fazer uso. 
Nutrição perioperatória: protocolo de dextrinomaltose e glutamina. Soro: glicofisico com esquema de insula devido à 
diabetes. 
Preparo cólon: não é necessário. 
 
OBS: até 72 horas é aceitável esperar para operar uma colecistite aguda. 
OBS: melhor antibiótico para Clostrydium é metronidazol. 
 
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Masculino, 72 anos, diabético, revascularizado, câncer de cólon em preparo pré-operatório para cirurgia. 
Pedir exames de sangue, avaliações gerais. 
Prevenção de náuseas e vômitos: nausedrom e clopramida. 
Profilaxia TEP: 
Antibiótico: profilático: 1 hora antes edepois continua, cefloxetina 2g com metronidazol, ceftriaxone com 
metronidazol, sulbactam, cefepin com metronidazol, entre outros. 
Nutrição Peri operatória: 7-10 dias antes, terapia nutricional; 
Preparo cólon: não é necessário. 
 
5 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2