Hemorragia do 2º e 3º trimestre

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1 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
Hemorragia do 2º e 3º trimestre 
Introdução: 
 
São as hemorragias relacionadas principalmente com a 
placenta previa (de maneira geral a placenta está no 
fundo uterino eventualmente ela fica mais no inferior) 
e descolamento de placenta. 
Ruptura uterina, inserção velamentosa dos cordões, 
distúrbios de coagulação, outras causas não 
obstétricas, vasa previa (os vasos de inserção do 
cordão ficam na parte inferior, passam pelo fundo 
uterino, ligados na própria membrana amniótica e no 
momento que rompe a bolsa esses vasos rompem 
junto – extremamente grave), essas são causas menos 
frequentes de hemorragias. 
→ Em torno de 5% das gestações; 
→ Complicações neonatais, maternas e fetais; 
Avaliação inicial: 
 
→ Avaliação clínica: equilíbrio hemodinâmico 
(sinais de choque, hipotensão, extremidades 
frias, palidez); 
o Pegar acesso, cristaloide, volume, 
administrar o necessário para 
reequilibrar. 
→ Avaliação materna e fetal (sinais de 
sofrimento fetal – bradicardia geralmente); 
→ Exame clinico: 
o Descartar lesão de colo ou trajeto: 
entender de onde está saindo o 
sangue; 
o Evitar toque vaginal se não descartada 
placenta previa: ao fazer toque, como 
j´pa esta um ambiente delicado, pode 
lesionar ainda mais a placenta e a 
região, então a primeira coisa que faz 
é o exame especular. Se necessário 
fazer em caso de trabalho de parto e 
por profissional experiente. 
Placenta prévia (PP): 
 
→ Placenta que está em intimo contato com o 
orifício cervical; 
→ Início da gestação: 1-6% das gestações; 
→ Final da gestação: 0,1-0,4% das gestações. 
Devido ao crescimento uterino e migração da 
implantação. 
 
OBS: fenômeno de migração placentária – a medida 
que a gestação vai sendo levada a diante a placenta 
migra. 
OBS: a placenta previa é fonte frequente de 
complicação: sangram durante a gestação, acretismo 
placentário (placenta implanta e infiltra o miométrio, 
podendo dependendo do grau invadir o miométrio – 
tratamento retirada do útero no nascimento – difícil 
diagnostico – 30% de mortalidade), complicações na 
mesa de parto devido ao sangramento (choque, entre 
outros). 
 
Fatores de risco para PP: 
→ Cesárias previas: quanto maior o número de 
cesáreas, maior o risco. 
o Áreas de fibrose devido a cicatrizes e 
com isso a placenta se implanta mais 
embaixo, o que além de favorecer a 
PP, faz com que a vascularização 
placentária seja pior; 
 
OBS: vascularização menor na parte inferior do útero. 
 
→ História prévia de PP; 
→ Multiparidade; 
→ Procedimentos uterinos prévios (curetagens, 
miomectomias); 
→ Tabagismo; 
→ Gestação múltipla; 
Esses fatores estão muito relacionados a 
fisiopatologia da doença: processos isquêmicos. 
Muitas vezes alterações a nível mais alto do útero 
determinem um certo grau de isquemia, podem 
fazer com que o trofoblasto se desenvolva em uma 
porção mais inferior – placentação baixa (uma das 
explicações. 
As vezes tem placentas baixas (prévias) sem 
fatores de risco; 
 
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Classificação da PP: 
→ Completa ou oclusiva total: cobre e orifício 
cervical interno (OCI); 
→ Parcial: cobre parcialmente e orifício; 
→ Inserção baixa (placenta marginal): encontra-
se marginal ao OCI ou implantada no segmento 
inferior do útero. Probabilidade maior de 
acabar migrando, logo merece atenção, mas 
não apresenta um elevado risco de PP. 
OBS: completa e parcial possuem muito mais risco de 
sangramento. Podem migrar também ao longo da 
gestação, mas menos provável. 
 
Diagnostico de PP: 
→ Sangramento do 2º e 3º trimestre; 
→ Indolor: somente 10% dos casos tem dor; 
→ Geralmente é um sangramento reincidente e 
intermitente; 
→ Perda sanguínea não intensa na maioria dos 
casos; 
→ Tônus uterino normal: útero não está se 
contraindo para parar de sangrar, não tem esse 
reflexo; 
→ Feto sem comprometimento do bem-estar: a 
não ser que haja complicação associada como 
DPP ou choque; 
→ Ultrassonografia determina o diagnóstico: 
principalmente a ultrassonografia 
transvaginal. 
Complicações: 
 
Conduta: 
Antes das 36 semanas: 
→ Internação; 
→ Estabilização; 
→ Avaliação de bem-estar fetal; 
→ Corticoide (maturidade pulmonar fetal); 
→ Se sangramento intenso interrupção da 
gestação. 
Após as 36 semanas: 
→ Interrupção da gestação: neném já tem 
maturidade e acaba sendo mais perigoso 
manter essa gestação do que interromper; 
→ Cesariana é a via de escolha; 
 
OBS: placenta marginal pode ser parto normal; 
 
→ Cuidar hemorragia pós-parto. 
Descolamento prematuro de placenta (DPP): 
 
→ 0,2-1% das gestações; 
→ Complicações maternas: choque, 
coagulopatia, histerecromia e morte; 
→ Perinatais: prematuridade, sofrimento fetal e 
morte fetal; 
→ O deslocamento por complicação primaria, as 
complicações são muito grandes. 
→ Os descolamentos podem ser subcorionicos, 
retrocoriônicos e subaminiotico. 
 
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→ O DPP tem a ver com o vaso sanguíneo 
propriamente dito. 
 
OBS: o descolamento subamniotico é mais difícil de 
apresentar sangramento, paciente apresenta dor, 
descompensação hemodinâmica e sem sangramento 
visível). 
 
Fatores de risco do DPP: 
→ DPP anterior; 
→ Distúrbios hipertensivos na gestação: maior 
fator de risco; 
→ Tabagismo e uso de drogas; 
→ Alterações de coagulação; 
→ Trauma materno; 
→ Descompensação uterina súbita; 
→ Miomas e anomalias uterinas; 
→ Multiparidade; 
→ Cesáreas previas; 
→ PP. 
Diagnostico: 
→ Basicamente clinico; 
→ Diferentes graus de sintomatologia: 
sangramento vaginal súbito de graus variáveis. 
80% externa; 
→ Dor abdominal: sintomas mais frequentes; 
→ Contrações; 
→ Hipertonia uterina: generalizada, em todo o 
útero; 
→ Sintomas clínicos sistêmicos; 
→ Ultrassonografia tem baixa sensibilidade, mas 
alto VPP se visualizado hematoma. 
 
OBS: sempre cuidar se está ocorrendo 
descompensação fetal. 
CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada é uma 
síndrome caracterizada pela ativação sistêmica da 
coagulação sanguínea, com ativação e consumo dos 
fatores de coagulação, e consequente trombose de 
pequenos e médios vasos, podendo ocasionar 
disfunção orgânica e sangramentos. 
 
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Conduta DPP: 
Medidas gerais para manter estabilização 
hemodinâmica: transfusão se necessário, avaliação 
laboratorial (hemograma, Tp, KTTP, fibrinogênio, 
plaquetas. 
 
OBS: neném sempre sofre primeiro, hipoxemia placentária é rápida. 
 
Resumo: 
 
Ruptura uterina: 
 
→ Saída total ou parcial do feto para a cavidade: 
a parede uterina rompe, geralmente por 
fragilidade da parede associada a contração 
uterina; 
→ Antes ou durante o trabalho de parto; 
→ Após cesariana previa um parto tem risco de 
0,47% de ruptura (aumenta conforme o 
número de cesarianas): tecido fibrótico da 
cicatriz deixa a região mais frágil, então pode 
gerar ruptura do trabalho de parto. 
Fatores de risco para ruptura uterina: 
→ Trabalho de parto após cesariana previa; 
→ Cirurgia uterina previa; 
→ Ruptura previa; 
→ Uso de misoprostol ou ocitocina: iatrogênico 
ou em cirurgias uterinas previas (cicatrizes); 
→ Multiparidade; 
→ Hiperdistensão uterina; 
→ Acretismo placentário; 
→ Desproporção cefalo pélvica. 
Quadro clinico: 
→ Contrações excessivamente dolorosas; 
→ Taquissistolia: muitas contrações, quase sem 
repouso nenhum: é um sinal iminente de 
ruptura, geralmente 5 ou mais contrações em 
10 minutos; 
→ Mal-estar e descompensação sistêmica; 
→ Distensão do segmento uterino: sinal de Brandl 
(anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical 
 
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que separa o corpo do segmento inferior do 
útero); 
 
→ Sofrimento fetal agudo; 
→ Elevar o grau de suspeição. 
Conduta na ruptura uterina: 
→ Laparotomia imediata com cesariana; 
→ Histerectomia na maioria doscasos; 
→ Histerorrafia se possível.