Puerpério anormal

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1 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
Puerpério anormal 
Introdução: 
 
Puerpério é o período que se inicia logo após o parto 
(vaginal ou cesariana) e se estende até 6 semanas. 
Essas alterações podem estar relacionadas a processos 
específicos do puerpério imediato, principalmente 
hemorragia pós-parto. 
 Início após a dequitação placentária; 
 Morte materna: na gestação e até 40 dias do 
nascimento; 
 Hemorragia se dá pela necessidade do útero 
contrair e nem sempre ocorrer da maneira 
correta e a segunda principal causa de morte é 
infecção. 
Pode estar relacionado: 
→ Hemorragia; 
→ Processos infecciosos; 
→ Endometrite, infecções de ferida operatória; 
→ Episiotomia e cesariana; 
→ Amamentação: mastites, ingurgitamentos; 
→ Psicogênicos como a depressão pós-parto; 
→ Cefaleia pós punção da dura-máter. 
Hemorragia pós-parto (HPP): 
 
Cuidados na primeira hora pós-parto 
 
Também chamado de quarto período do parto 
 
Observar sangramento 
 
É quando pode ocorrer a hemorragia 
Parto normal a gestante fica uma hora na sala de 
observação para que seja observado qualquer espécie 
de possível sangramento, já na cesárea esse tempo é 
prolongado para cerca de ¾ horas. Essa ultima precisa 
começar a sentir as pernas, ou seja, sentir que a 
anestesia está passando e que os movimentos estão 
voltando, pode muitas vezes demorar mais de 4 horas 
e dai continua na sala de recuperação. 
→ Responsável por 27,5% das mortes maternas; 
→ É considerada quando a perda sanguínea é: 
500ml de sangue em parto vaginal e 1000ml 
em cessaria; 
→ A gestante pode manter-se assintomática 
mesmo com perdas sanguíneas volumosas: 
acima de 1500ml; 
→ Compreende o ciclo gravídico ou até 40 dias 
após o parto; → conceito teórico em que a 
subjetividade faz parte. 
Fazer palpação uterina para afastar hipotonia. 
Sangramento vaginal aumentado= revisão do canal 
de parto e tentar parar o sangramento. 
Medicações: ocitocinas, misoprostol; 
Curagem; 
Curetagem uterina; 
Histerectomia. 
Fatores de risco para HPP: 
 
 
 
OBS: Paciente vai perder sangue, então manter ela sem 
anemia é importante. 
OBS: A maioria dos casos de HPP ocorre em pacientes 
sem fatores de risco evidentes, mas uma parcela 
expressiva ocorre no grupo de risco, vigilância para 
todas as pacientes! 
 
Trauma: 
 
1. Sutura: muitas vezes em grandes traumas não 
consegue suturar, aí faz tamponamento; 
2. Tamponamento; 
 
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OBS: colo uterino precisa ser revisado para avaliar se 
não tem trauma; 
 
Restos ovulares: 
 
1. Identificados por USG ou pela saída da 
placenta – ver se saiu inteira; 
2. Curagem: passagem da mão na cavidade 
uterina e retirada manual dos restos 
placentários; 
3. Curetagem: se tiver acretismo precisa realizar 
histerectomia. O principal fator de risco são 
múltiplas cesárias. 
4. Diagnóstico precoce com USG com doppler no 
pré-natal geralmente consegue fazer o 
diagnóstico. Índice de mortalidade no 
acretismo é alto. 
Distúrbios da coagulação: 
 
1. Síndrome de HELLP: complicação da pré-
eclampsia; 
2. Embolia amniótica: tromboembolismo venoso 
que acaba evoluindo para uma coagulação 
intravascular disseminada; 
3. Controle CIVD. 
 
OBS: precisa se identificar muito precocemente a 
hemorragia e a definição da etiologia. 
 
Infecção puerperal: 
 
o É um termo usado para descrever qualquer 
infecção bacteriana após o parto; 
o Uma das possíveis complicações puerperais; 
o Infecção da FO: uma das morbidades da 
cesariana. Infecção urinária: principalmente 
em pacientes que são sondadas, 
principalmente em cesáreas; 
o Abcessos: complicações da episio, FO e 
endometrite. É avaliado através dos exames de 
imagem; 
o Pneumonia; 
o Consequências: alto custo (internação, exames 
de imagem, cirurgia), relação mãe/filho, 
infertilidade (abcessos podem alterar a tuba 
uterina) e responsável por até 8% dos óbitos. 
 
OBS: uma das complicações do parto sem episiotomia 
é a laceração do trajeto, do períneo. 
 
Endometrite: 
 
o A forma clinica mais comum de infecção 
puerperal é a endometrite, que pode estar 
associada ou não a infecção de ferida 
operatória, episiotomia ou parede abdominal; 
o Endometrite: infecção do sítio placentário, 
endométrio que muitas vezes pode passar para 
uma miometrite – passar para o miométrio. De 
maneira geral se trata precocemente. É uma 
infecção polimicrobiana. Os mais comumente 
envolvidos são: Streptococcus, escherichia coli 
(bactérias aeróbicas), bacterioides, entre 
outras anaeróbias; 
o O diagnostico de endometrite é clinico: dor a 
mobilização do colo do útero, febre alta, 
loquios fétidos são os três fatores principais; 
o Clínica geral: febre (descartar outras causas de 
febre no puerpério como uma inflamação 
normal de tecidos e ingurgitamento mamário), 
taquicardia, hipotensão, dor abdominal, 
subinvolução uterina, odor fétido (lóquios 
sanguinolentos até 14 dias, se tiver odor ou 
pus pode ser infecção), sinais flogísticos de FO 
(celulite, hiperemia, edema de subcutâneo, 
pele em casca de laranja, saindo infecção 
purulenta), coleções purulentas. 
 
OBS: sempre descartar mastite em puérpera com febre 
e avaliar endometrite. 
 
o Endometrite é 6 vezes mais presente na 
cessaria. 
o Geralmente a infecção ocorre entre o terceiro 
e sétimo dia do puerpério; 
o Exames complementares: hemograma, exames 
culturais (urocultura e homocultura) e 
raramente raio X de tórax. Leucocitose com 
 
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desvio à esquerda (presença de células jovens), 
bacteremia em 5-10% (hemocultura não é tão 
sensível). 
 
OBS: a ecografia pode atrapalhar porque é algo 
imediato do pós-operatório e pode dar a entender que 
tem focos. 
 
o Fatores de risco: trabalho de parto prolongado, 
cesariana indicada no trabalho de parto por 
desproporção cefalo-pélvica, ruptura 
prematura de membranas, colonização pelo 
Streptococcus do grupo B, obesidade, líquido 
amniótico meconial, extração manual da 
placenta, hemorragia puerperal, parto pré-
termo, vaginose bacteriana, infecção HIV, 
tempo cirúrgico prolongado, diabetes, anemia. 
 
OBS: a partir de 36 semanas se pede a pesquisa de 
Streptococcus do grupo B. 
 
o Tratamento: 
• Endometrite pós-parto: ampicilina 6/6 
horas; 
• Endometrite pós cesariana: esquema 
antimicrobiano mais amplo: 
aminoglicosídeo (gentamicina ou 
amicacina), anaerobicida 
(clindamicina). Aminoglicosídeo 
suspende porque é endovenoso, aí 
mantem depois da alta totalizando 
10/14 dias de clindamicina. 
• O tratamento deverá ser mantido até 
que a paciente se mostre afebril por 48 
horas. 
Infecção de ferida operatória: 
 
✓ É a principal complicação da operação 
cesariana; 
✓ Infecção de parede abdominal: abrir e lavar; 
✓ Infecção de episiotomia: lavar; 
 
OBS: sempre lavar com soro e lavar bem. 
 
Cefaleia pós punção de dura mater: 
 
 Uma complicação comum que ocorre quando 
há punção acidental da dura mater com perda 
de liquido cerebroespinhal e redução da 
pressão liquórica com o surgimento da cefaleia 
frontal com irradiação occipital com piora da 
postura ortostática. 
 Tratamento: repouso no leito, hidratação, 
analgesia com medicamento com cafeína 
(neosaldina). Em casos graves: injeção de 
sangue da própria paciente no espaço 
peridural. 
Depressão pós-parto: 
 
 Nos primeiros dias pós-parto podem 
apresentar sintomas do baby blues: fadiga, 
ansiedade, sono desordenado e mudança de 
humor; 
 A depressão pós-parto: mudança de humor, 
ansiedade, depressão, pânico, irritabilidade, 
fenômenos obsessivos. 
 Geralmente os sintomas aparecem entre a 4ª e 
6ª semana pós-parto. 
 Tratamento: psicoterapia, medicamentos como 
sulpirida (aumenta a produção de leite), 
triptofano, tricíclicos, sertralina. 
 
OBS: domperidona e metoclopramida são medicações 
que aumentam a produção de leite. 
 
Infecção urinária: Exames de EQU e urocultura; 
 Escherichia coli é a mais prevalente; 
 Tratar com antibiótico. 
Mastite aguda: 
 
→ Gestacional ou puerperal (mais comum); 
→ Hiperemia, engurgimento, calor, dor, aumento 
do volume mamário; 
→ Repercussões sistêmicas: febre, calafrios, 
anorexia, mal-estar; 
→ Casos graves: sepse (raros). 
 
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→ 2ª a 4ª semana puerperal; 
→ Epidêmica: rara, surtos de infecção hospitalar, 
contaminação da orofaringe do recém-
nascido; 
→ Endêmica: 1 a 5% das puérperas. Disseminação 
hospitalar, não se relaciona com a orofaringe 
do lactente; 
→ Má técnica de amamentação e invasão 
bacteriana: ingurgimento mamário (estase 
láctea), fissuras mamilares, anormalidades do 
mamilo (plano, invertido), primiparidade, má 
higiene, infecções cutâneas associadas 
(escabiose). 
→ É causa de descontinuidade da amamentação, 
então deve-se orientar o seguimento da 
amamentação; 
→ Diagnostico diferencial: carcinoma 
inflamatório; 
→ Tratamento: 
• Orientação quanto à amamentação; 
• Esvaziamento da mama; 
• Compressas frias; 
• Anti-inflamatórios; 
• Antibioticoterapia: cefalexina VO 500 
mg 6/6 horas 7/10 dias; 
• Casos mais graves: antibiótico 
endovenoso, oxacilina 500mg EV 6/6 
horas, cefotixina 1g EV 8/8 horas.