Hematologia- Resumo sobre Anemias

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Não é uma doença, é uma síndrome clínica de múltiplas 
causas. Sendo assim, ela é um sintoma e precisamos 
tratar a doença base que está causando. 
Conceito: redução da hemoglobina (Hb) contidas nos 
glóbulos vermelhos, respeitando as variações segundo 
idade, sexo, gestação, altitude em relação ao nível do 
mar. 
Essa diminuição resulta na redução de O2 e ATP, 
consequentemente fraqueza. 
Pelo menos três tipos de classificações e uma não exclui 
a outra. Ex. Uma anemia ferropriva é pela deficiência 
devido a falta de ferro e também é microcítica e micro 
crômica. 
Elemento básicos necessário na formação da Hb: ferro, 
ácido fólico, vitamina B12, B6 e C, proteínas... 
Relembrando a síntese: 
 
 Anemia carencial 
- Problema na absorção devido fatores genéticos ou 
farmacológicos = Anemia Peniciosa 
- Problemas na nutrição = Anemia megaloblástica ou 
ferropriva em alguns casos. 
Anemias não carencial 
- Hemoglobinopatias = Anemia falciforme, anemias alfa e 
beta talassêmicas - 
Quadros hemorrágicos - 
Parasitismo por Plasmodium sp. (malária evoluindo para 
quadro anêmico) ou ancilostomideos (injuriando o 
intestino causando sangramento) - 
Membrana = esferocitose hereditária (Único caso em que 
CHCM > 36 g/dL) 
Diagnóstico 
Anamnese: queixas, antecedentes, tempo de instalação 
dos sintomas, fluxo menstrual, relato de sangramento, 
infecção, manifestações de doenças sistêmicas, etnia, 
hábitos (alimentar, medicamentos, contato com subst. 
químicas...) 
Exame físico 
Palidez da mucosa conjuntival ou leito ungueal 
 
Coiloniquea, unha em colher sinal relacionado a tipo 
particular de anemia. 
 
Manifestações clínicas: Sinais e sintomas refletem 
hipóxia tecidual. Exemplos de sintomas são cefaléia, 
tonturas, lipotimia, zumbidos, fadiga, fraqueza muscular, 
cansaço, taquicardia. 
Condições adicionais: febre, diarreia, hemorragia, dores 
ósseas, ictericea. 
Primeiros anos de vida causa retardo no desenvolvimento 
somático, neuromotor e sexual. 
O grau de anemia vai depender da Hb, quanto menor 
maior a intensidade dos sintomas. Idade do paciente pois 
os mais idosos são mais sensíveis e quanto mais rápida a 
intalação da anemia maior intensidade. Atividade fica, 
quanto mais atividade, maior a intensidade dos sintomas. 
Mecanismos compensatório: Aumentar 2,3- DFG 
influência diminuindo a afinidade entre o oxigênio e a 
hemoglobina; Redistribuição do fluxo anguineo para 
miocárdio, cerebro e músculos causando a palidez; 
Aumento da frequência cardíaca especialmente durante 
esforços; Aumen da EPO; Mudança de conduta, diminuir 
atividade física por exemplo. 
Exame laboratoriais 
Hemograma (eritograma) 
• Contagem de hemácias 
• Dosagem de hemoglobina 
• Determinação do hematócrito 
• VCM, HCM, CHCM, RDW 
• Microscopia (morfologia das hemácias) 
Obs. Importante avaliar hemogramas anteriores. 
Além disso: 
• Contagem de reticulócito- usada para determinar se a 
medula óssea está respondendo de modo adequado as 
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necessidades do corpo na produção de hemácias e para 
esclarecer o mecanismo de anemias. 
• Ferro sérico – para saber se tem ferro adequado para 
produção da hemoglobina 
• Capacidade de ligação do ferro 
• Índice de saturação da transferritina 
• Ferritina 
• Bilirrubinas 
• Coombs direto e indireto 
• LDH 
• Vitmanina B12 
• Ácido fólico 
• TSH 
• Exame da medula óssea 
 
Valores de referência para Hb: 
 
Classificação 
 
Anemia relativa 
Pseudoanemia ou anemia por diluição 
Aumento do volume plasmático, diminuição do He, Hb e 
Htc devido hemodiluição. 
Fisiológica na gravidez ou atletas em treinamento 
intensivo. 
Infusão de plasma, soluções intravenosas oncoticamente 
ativas, retenção de líquidos, insuficiência renal. 
Hiperesplenismo – esplenomegalia. 
Falsa anemia por hemodiluição, resultados “normais” por 
hemoconcentração/ poliglobulia. 
 
 
 
Classificação morfológica 
Tamanho e hemoglobinização dos eritrócitos. 
Anemia 
microcítica e 
hipocrômica 
Anemia 
normocítica e 
normocrômica 
Anemia 
macrocitíca 
 
 
É a classificação mais utilizada, grande correlação com 
causas da anemia, utilizada pelos clínicos para iniciar a 
busca da causa. 
 
 
Causas de anemias normocítica e normocrômicas são: 
• Anemias por perda aguda de sangue 
• Anemias hemolíticas 
Hereditárias: deficiência de membrana, 
eritroenzimopatias, hemoglobinopatias. 
Adquiridas: drogas, CIVD (coagulação intravascular 
disseminada), púrpura trombocitopênica 
trombótica, neoplasias. 
 
Causas de anemias microcítica hipocrômica: 
• Anemias ferroprivas 
• Anemias de doença crônica 
• Talassemias 
 
Causas de anemias macrociticas: 
• Anemias megaloblásticas 
• Outras causas de macrocitose 
Anemia regenerativa, hepatopatias, mielodisplasias. 
 
Classificação pelo VCM +RDW 
 
 
 
 
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Os símbolos de + mostram quais são mais frequentes. 
Classificação quanto a capacidade regenerativa da 
medula óssea 
Os reticulócitos são a expressão diária da eficácia da 
eritropoese em sintetizar e liberar hemácias em resposta 
a estímulos fisiológicos ou patológicos. 
V. R = 0,5 a 2,0% (50.000-100.000/ul) 
É necessária a contagem de reticulócitos em anemias 
hiporegenerativas e regenerativas. 
Contagem de reticulócito corrigida (CRC) → deve 
considerar o grau de anema. Em um paciente anêmico, a 
% de reticulócito pode parecer aumentada pois estes são 
liberados mais precocemente da medula óssea. 
Ao serem liberados mais precocemente, o tempo de 
maturação dos reticulócitos em circulação aumenta de 
um dia para dois a três dias. 
Esse cálculo compara o hematócrito do paciente com um 
valor normal de hematócrito. 
Índice de reticulócitos (RI) em caso de anemia. 
 
Anemias regenerativas 
Presença de reticulocitose e policromatofilia 
Causa periférica com resposta medular adequada. 
Aumento da destruição das hemácias (anemias 
hemolíticas) e perda de sangue, também malária. 
Também chamada de anemia hiperregenerativa. 
Reticulócitos >2,0 % 
 
Anemias hiporregenerativas 
Ausência de reticulocitose ou contagem de reticulócitos 
normal ou diminuída. Deficiência da proliferação 
eritroide ou da síntese de Hb. 
• Estados carenciais: ferro, vit. B12, ácido fólico... 
• Defeitos das células precursoras: anemia aplásica, SMD 
(Mielodisplasia), Aplasia pura da série vermelha. 
• Mielofibrose 
• Neoplasias hematológicas, tumores sólidos 
• Anemia de Doença Crônica 
• Falência renal (EPO) 
Reticulócitos < 0,5% 
Fração de reticulócitos imaturos 
Laboratório com equipamentos que conta o índice fração 
de reticulócitos imaturos – IRF 
Pode ser observado se há reticulócitos imaturos no 
sangue periférico, mesmo se a contagem total não estiver 
elevada. Por exemplo, O IRF é utilizado coo uma evidencia 
hematológica inicial de resposta ao tratamento de 
deficiência de ferro. 
Anemias classificação fisiopatológica 
Perdas sanguíneas 
Primeiro identificar causa do sangramento. 
Por hemorragias agudas 
Em uma doação de sangue por exemplo a perda é <10% 
da volemia, pode haver uma reação vasovagal de pouca 
duração, palidez, braquicardia, pulso filiforme, náuseas. 
Por hemorragias agudas e crônicas, anemia microcítica e 
hipocrômica. 
Deficiência na produção de eritrócitos 
Insuficiência medular, medula aplástica (lipidica) por 
exemplo. Assim a medula não produz células 
hematopoeticas normalmente. Deficiencia de elementos 
essenciais, endocrinopatias... 
Diminuição da sobrevida dos eritrócitos 
Defeito na membrana, enzimopatias hereditárias, 
hemglobinopatias, anemias hemolíticas por causas 
diversas. Hemólise levando uma diminuição na sobrevida 
dos eritrócitos menor que 120 dias. Hemólise 
compensada por hiper regeneração reacional. 
 
Anemias hemolíticas 
Na hemólise a sobrevida eritroide < 110-120 dias 
Sinais e sintomas: 
• Icterícea devido aumento da Bilirrubina indireta• Esplenomegalia 
• Hemolise intravascular – bilirrubinuria 
• Se for congênita/crônica leva a hiperplasia eritroide/ 
expansão óssea 
• Medula hiperplástica 
• Aumenta BI e LDH e diminui haptoglobina (produzida 
pelo fígado, pode ser dosada confirmando uma anemia 
hemolítica. Essa proteína retira a hemoglobina livre do 
plasma e o complexo formado é destruído no figado) 
• Pode ser que haja deficiência de folato gerando 
anemia megaloblástica. 
Hemograma- anemia com sinais de hiper regeneração 
(policromatocitose e reticulocitose). 
Importante fazer um diagostico diferencial entre as 
dvrsas anemias hemolíticas, microscopia cuidadosa 
pesquisando esferocitos, drepanocitos, eritrócitos 
fragmentados e outros pecilócitos. Geralmente há 
necessidade de exames complementares. 
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Crises aplásticas (parvovirose e dengue) causam anemia 
grave. Deficiência de folato (consumo excessivo), anemia 
megaloblástica. 
Anemia hemolítica intracorpuscular 
Defeitos na membrana 
Defeitos genéticos das proteínas da membrana que 
causam esferocitose, ovalocitose, estomatócito. 
 
 
Esferocitose: autossômica dominante. 
Perda de área de superfície, eles têm 
sobrevida reduzida, são retidos e 
destruídos no baço. Severidade variável. 
O diagnóstico é hematológico e deve-se 
procurar em todos os casos de 
policromatocitose/reticulocitose. Teste de 
fragilidade osmótica positivo, VCM 
geralmente normal. Falta halo claro (perda 
da biconcavidade e menor diâmetro). 
Eliptocitose ou ovalocitose: perda da 
capacidade dos eritrócitos de se alongarem 
e voltarem a forma original (discóide), quando passam 
por microcapilares. Sobrevida próxima ao normal, 
maioria dos portadores é assintomático. 
Piropecilocitose familiar: Presença no hemograma de 
extrema pecilocitose, com eliptócitos, esferócitos, 
eritrócitos fragmentados e numerosos macrócitos 
policromáticos. Os eritrócitos desses pacientes são 
particularmente frágeis ao calor. Pode ocorrer em casos 
de combinações genéticas que incluem defeitos da alfa-
espectrina. 
Hemoglobinuria paroxística noturna- HPN: anemia 
hemolítica crônica adquirida, rara, de origem clonal no 
defeito de células primitivas da hematopoese. O gene 
responsável pela síntese das moléculas de fosfatidil-
inositol-glican (gene PIG-A) sofre mutação. Esse 
glicolipídio serve de âncora para várias proteínas da 
membrana do eritrócito, necessárias à regulação das 
moléculas do complemento. Destruição intravascular de 
eritrócitos que é acentuada durante o sono provocando 
hemoglobinúria ao despertar. Tendência que dificulta o 
diagnóstico dessa rara doença é a dos laboratoristas não 
se darem conta, no exame de urina, de que a positividade 
do teste para hemoglobina não se acompanha de 
eritrócitos no sedimento; dão a hemoglobinúria como 
hematúria. 
Anemia geralmente normocítica e normocromica, 
podendo ser macrocitica (reticulocitose) ou microcítica 
(esgotamento estoque ferro) Neutropenia e 
plaquetopenia. Geralmente não ocorre aumento de 
reticulócitos como nas demais anemia hemolíticas. 
• Teste de Ham – pesquisa de hemólise de eritrócitos do 
paciente em soro fresco (para conter 
complemento) acidificado com HCl. Pode ser negativo 
logo após crises hemolíticas. 
• Teste de gel-centrifugaçao para HPN – simples, de 
media sensibilidade. 
• Citometria de fluxo – pesquisa de CD59, CD55 com 
anticorpos monoclonais anti-CD59 ou anti-CD55. 
A HPN não tem tratamento curativo, mas a evolução 
costuma ser lenta e geralmente benigna. O tratamento 
com anticorpo anticomplemento C5, eculizumab, reduz 
significativamente a hemólise. 
Hemoglobinopatias 
Síndromes Falcêmicas 
Eventualidades em que há teste de afoiçamento positivo, 
pela presença de hemoglobina S, pura ou associada a 
outras hemoglobinas anormais. 
HbS → subatituição do aminoácido acido glutâmico por 
valina na posição 6 da cadeia beta de globina. 
Diagnostico por eletroforese, cromatografia liquida de 
alta resolução. 
As mais comuns são: 
 
Drepanocitose: Os portadores heterozigóticos de Hgb S 
(com Hgb A e S), embora tenham teste de afoiçamento 
positivo, são sadios. A Hgb S, em concentrações inferiores 
a 50% nos eritrócitos, não cristaliza nas tensões de 
oxigênio existentes in vivo, salvo em raras eventualidades 
de extrema anoxemia. Já os portadores homozigotos para 
HbS, grave anemia hemolítica. 
Esses pacientes com drepanocitose, além da anemia, têm 
outras complicações: crises de sequestração esplênica 
(nos primeiros meses de vida), crises dolorosas por 
microinfartos múltiplos, decorrentes do afoiçamento in 
vivo, suscetibilidade aumentada a infecções e significativa 
diminuição da sobrevida. Só há tratamento paliativo. 
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Hemograma apresenta drepanocios geralmente 
presentes, eritroblastemia, neutrofilia acentuada, 
trombocitose. Reticulose inferior a esperada. 
 
Microdrepanocitose: a herança de um gene S com um 
gene ß-talassêmico causando anemia hemolítica 
semelhante à drepanocitose, porém menos severa. Um 
gene faz sintetizar Hgb S, o outro causa déficit na síntese 
de Hgb A, a predominância de Hgb S causa afoiçamento, 
com suas consequências. O hemograma difere do da 
drepanocitose por haver anemia menos intensa, 
microcitose e número chamativo de leptócitos. 
 
Hemoglobinopatia SC: Herança de um gene S e de um 
gene C. Há troca de ácido glutâmico por lisina na posição 
6 da cadeia ß dá origem à Hgb C. 
A anemia hemolítica é moderada, o hemograma mostra 
numerosos leptócitos, raros drepanócitos e alguns 
eritrócitos com uma forma peculiar, ditos pecilócitos SC, 
decorrentes da dupla cristalização das hemoglobinas 
anormais, CHCM costuma estar diminuída (hipocromia 
sem microcitose). Crises dolorosas são raras, os pacientes 
têm suscetibilidade aumentada a fenômenos 
tromboembólicos. 
 
Talassemias Cadeias livres precipitam na membrana dos 
eritrócitos causando maior rigidez e perda da 
flexibilidade. Hemólise. 
Redução das cadeias de globina levam a redução da 
síntese de Hb, anemia microcítica hipocrômica. 
 
Deficiencias enzimáticas 
Deficiência de gicose-6-fosfato desidrogenase ou 
piruvatocinas ou pirimidina-5-nucleotidase (rara). 
Defeitos genéticos alteram enzimas do ciclo metabólico 
dos eritrócitos. 
Deficiência de piruvatoquinase (PK) 
É uma anemia hemolítica de severidade dependente da 
combinação de mutantes herdadas, sem características 
clínicas e hematológicas próprias, deve-se pensar em 
deficiência de PK diante de qualquer caso de anemia 
hemolítica congênita não-esferocítica. 
Essa enzima é responsável pelo ganho energético de das 
moléculas de ATP. 
Diagnostico pela determinação quantitativa da baixa 
atividade enzimática da PK no eritrócito, ATP diminuído, 
2,3 DPG aumentado. 
Não há tratamento curativo. A esplenectomia é indicada 
nos casos severos; causa melhora marginal, elevando a 
hemoglobina em 1 ou 2 g/dL. Após a esplenectomia, há 
presença no sangue de numerosos acantócitos, e a 
contagem eletrônica mostra absurda reticulocitose. 
 
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6FD) 
Enzima indispensável para manter proteínas 
eritrocitárias, principalmente Hb em estado reduzido. 
Há mais de 250 variantes conhecidas de G6FD, algumas 
instáveis, outras de atividade deficiente, acometendo, 
em conjunto, mais de 400 milhões de pessoas. 
Duas têm relevância clínica e alta prevalência: africana 
com portadores assintomáticos se agentes oxidantes não 
agredirem os eritrócitos e a variante mediterrânea, 
atividade da enzima é quase zero. Agentes oxidantes 
provocam crises hemolíticas, inclusive a fava. Anemias 
súbitas, icterícea em 24h. 
Formação de derivados de oxidação da HB (meta Hb 
oxidada) → corpos de Heinz após 1 ou 2 dias após a 
ingestão da droga oxidante. Destruição precoce dos 
eritrócitos pelos macrófagos no baço. 
No eritrograma, durante as crises nota-se anemia 
normocítica normocrômica com policromasiae 
reticulocitose em graus variados. Podem ocorrer 
esferócitos e esquizócitos. Testes bioquímicos detectam 
a falta da enzima, o aumento de reticulócitos com maior 
atividade enzimática pode mascara os resultados durante 
as crises hemolíticas e também favorece se houver nova 
exposição ao oxidante. 
 
Anemia hemolítica extracorpuscular 
Infecciosas e parasitarias 
Malaria 
Comum no norte do Brasil e em regiões tropicais. Em mais 
de 50% dos casos, há sinais precoces de hemólise. Na 
infecção por P. falciparum, pode haver até 
hemoglobinúria. Eritrogramas, repetidamente normais, 
sem anemização nem policromatocitose/reticulocitose, e 
bilirrubina indireta normal são contrários à suposição de 
malária como causa de febre obscura. A reticulocitose na 
malária é inferior à das demais crises hemolíticas, pela 
ativação imunológica e resposta anemizante às 
citoquinas. 
A pesquisa de hematozoários deve ser feita várias vezes, 
porque o número no sangue varia com o estágio do ciclo: 
é máximo nas horas que precedem as crises. Exige 
experiencia e paciência. 
A parasitemia interfere na 
contagem automatizada, pode, 
também, identificar os eritrócitos 
parasitados como eritroblastos. 
O leucograma geralmente mostra 
desvio à esquerda com neutro 
citopenia ou número normal de 
neutrófilos, neutrofilia é incomum. 
Há eosinofilia na convalescença dos casos tratados. A 
contagem eletrônica de eosinófilos pode ser afetada pela 
polarização da luz do pigmento malárico. 
 
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Babesiose 
Doença febril grave, transmitida por 
carrapatos. Parasita e destrói os 
eritrócitos, pode ser confundida 
com dormas em anel de plasmódio. 
Outras são raras 
Imunológicas 
São causadas por anticorpos antieritrocitários. 
Anemias hemolíticas isoimunes (ou aloimunes): 
Os anticorpos formam-se em outra pessoa e têm acesso 
à circulação do(a) paciente por via transplacentária ou 
transfusional. 
Nas transfusões imcompatives do sistema ABO, pode 
haver acentuada microesferocitose. A hemolise seria dos 
eritrócitos transfundidos, não do receptor. 
Doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) – 
incompatibilidade materno-fetal 
 
Coombs indireto para pesquisa de AC livres no soro. 
Eritrograma: anemia grave, com característica de 
hemólise, policromasia, macrófagos policromáicos 
sobrepostos a esferócitos, eritroblastos. 
VCM normal a elevado, reticulócitos ( macrócitos que são 
eritrócitos aumentados estão policromáticos) e 
esferocitose. 
CHCM geralmente normal. 
Anemias hemolíticas autoimunes: 
Os anticorpos são formados no organismo do 
paciente. Classificadas pela natureza do autoanticorpo: 
Crioaglutininas 
São anticorpos IgM, fixadores de complemento, com 
ótima temperatura entre 5 e 25ºC. As crioaglutininas são 
notadas no laboratório ao manipular-se o sangue 
conservado à temperatura ambiente em dias frios ou em 
refrigerador. A aglutinação pode ser vista a olho nu ou ao 
microscópio: há conglomerados de eritrócitos, distintos 
do rouleau. 
Interferem no eritrograma na contagem de eritrócitos e 
na medida do VCM. O aquecimento do sangue a 37°C, 
com passagem imediata no contador, costuma gerar 
resultados corretos. 
A presença de crioaglutininas deve ser anotada no 
resultado do hemograma, porque: 
1. Pode ocorrer em pessoas idosas sadias e são muito 
mais comuns e em títulos mais altos em pessoas com 
doenças do colágeno, neoplasias e infecções crônicas. 
 
2. Aparecem transitoriamente no decurso da pneumonia 
por Mycoplasma. Crioaglutinação em paciente jovem, 
com febre e tosse, deve sugerir esse diagnóstico. 
3. Há uma doença de crioaglutininas, rara. 
 
Anemia autoimune Combs-positiva 
Autoanticorpos IgG ligam-se aos eritrócitos do próprio 
organismo promovendo sua remoção precoce pelos 
macrófagos. A autoimunidade causal pode ser 
iatrogênica, parte do quadro de doenças imunológicas 
mais amplas, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES), a 
leucemia linfocítica crônica, os linfomas e a aids, mas, na 
maioria das vezes, é idiopática. 
Eritrograma: grande número de macrócitos 
policromáticos, pela elevada atividade eritropoetínica, 
aumenta o VCM ou pode estar normal. Reticulocitose ( 
macrocitos policromáticos) e esferocitose. RDW elevado, 
CHCM normal a pouco elevado. Presena de eritroblastos 
é comum. Na microscopia, policromasia, esferocitos e 
eritroblastos. 
Teste de Coombs direto positivo ( presença de AC ligados 
aos eritrócitos). 
Por fragmentações eritrocitárias 
Esquizocitos e queratócitos 
- Fragmentação traumática 
- Dependente de fármacos oxidantes 
- Síndromes microangiopaticas: alterações nos 
microcapilares ou obstrução parcia dos pequenos vasos. 
Exemplo de doenças associadas são PTT, Sindrome 
urêmico-hemolitica SUH, VIVD em raros casos. 
 
 
 
Anemia por deficiência na produção 
Interferência na síntese de 
hemoglobina 
Ferro heme -> liberado pela pepsina 
Ferro inorgânico -> legumes, reduzido 
pelo PH acido fo estomago. 
Diminuição na síntese de hemoglobina por falta de 
ferro no organismo (dieta pobre, absorção, perda de 
sangue) 
Anemias ferroprivas 
Ultimo estagio de carência de ferro, 75% das anemias têm 
como causa a deficiência de ferro. Nós perdemos pouco 
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ferro, tem um limite de absorção diária, quando já 
estamos no valor de referência normal não absorvemos 
mais. 
Primeiro diagnóstico a ser considerado em anemia 
crônica se ausentes outros sinais de doença. O padrão 
ouro é ferro baixo na medula. 
 Adulto saudável: 3-4 g de ferro 
-Hemoglobina (Homem ~2,0 g; Mulher ~1,7 g) 
-Mioglobina (~300 mg) 
-Citocromos e enzimas 
Absorção: intestinal (duodeno ou jejuno proximal). 
Após absorção transferrina transportará. 
Depósito de Ferro principalmente no fígado, mas também 
na medula óssea, no baço e nos músculos esqueléticos: 
Ferritina – proteína apoferritina + ferro. 
Hemossiderina – grumos de ferro que são insolúveis. 
Ferritina < 20 ng/mL – carência de ferro 
Hepcidina é importante pois ela atrapalha absorção do 
ferro, impede que se ligue a transferrina para ser 
transportado. 
Exemplos de causas de deficiência de ferro: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anemia ferropriva devido também: 
• Má absorção ferro de origem vegetal 
• Menstruação 
• Verminoses 
Grupos mais sensíveis a escassez de ferro: RN e crianças, 
mulheres em idade fértil, mulheres 
adolescentes, nutrizes, gestantes. 
Anemia microcitica e hipocrômica. 
 
Aspectos clínicos da sintomática: 
 
Coiloniquia e fagofagia são sintomas dessa 
 
Em criança afeta desenvolvimento cognitivo e motor. 
Adultos reduz produtividade, problemas 
comportamentais, cognitivos e de aprendizado. 
Gestantes aumenta risco de prematuridade, baixo peso, 
complicações no parto e morbidade materna. 
Diagnóstico: Hemograma; Ferro sérico ; Capacidade 
total de ligação do ferro (TIBC) ; Ferritina sérica ; 
Exame parasitológico; Pesquisa de sangue oculto; 
Pesquisa de hematúria; Endoscopia, colonoscopia; 
Pesquisa de depósito de ferro na medula óssea. 
Hemograma: 
Alterações progressivas mesmo antes da anemia 
(completa depleção dos estoques de ferro). Nessa 
anemia, VCM e CHCM diminuídos. 
    Hb,   Htc,  He (queda Htc e He desproporcional 
a da Hb devido microcitose e hipocromia) 
• VCM – queda inicial insignificante (estabiliza até 11 g/dL) 
• HCM – queda semelhante ao do VCM 
• CHCM – queda lenta, quase linear à queda da Hb 
• RDW – aumento lento 
• Diminui ferritina (15-250 ug/L) 
• Diminui ferro sérico ( 50-177 ug/dL) 
• Diminui saturação transferrina (15-50%) 
• Aumenta TIBC (250-370ug/dL) 
Microscopia: hipocromia, microcitose, anisocitose, 
poiquilocitose. 
Leucograma: Frequentemente neutropenia. Eosinofilia 
presente sugere verminose. 
Plaquetas – quando anemia já presente → trombocitose 
(discreta no adulto e acentuada na infância) 
Reticulócitos – N ou pouco  em %, mas a contagem 
absoluta indica resposta insuficiente à anemia. 
Diagnóstico diferencial –anemia de doença crônica 
(ADC), talassemia 
O índice de transferrina é importante pois ela é a proteína 
mais importante para o transporte de ferro. 
Laboratorialmente é de interesse: 
• Ferritina (estoque de ferro) vai dar baixo. 
• Índice de saturação de transferritina 
• Capacidade de ligação do ferro 
 (costuma vir alta nessa anemia) 
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• Ferro sérico (papel menor, mas contribui) 
Tratamento: Consiste em orientação nutricional; 
Administração por via oral ou parenteral (injetável) de 
compostos com ferro (Sulfato ferroso); Eventualmente: 
transfusão de hemácias. 
 
Acréscimos de cisteína e vitamina C presentes no arroz e 
no tomate, respectivamente, resultaram em aumento 
significativo na disponibilidade de ferro. 
Profilaxia: Suplementação na farinha de trigo e 
suplementação para gestantes e lactantes 
 
 
 
 
Falta de oferta de ferro para eritropoese (retenção → 
ADC) 
Anemia das doenças crônicas 
Interleucinas atigem o fígado e a hepcidina bloqueia a 
ferritina que é uma proteína inflamatória e também 
armazenadroa de ferro. Resulta em uma anemia 
ferropriva, apesar de ter deposito no fígado, pois a 
transferrina não consegue acessar a ferritina. Ferro baixo, 
mas ferritina vai estar alto. 
ADC - segundo lugar em prevalência. Anemia geralmente 
leve a moderada. também chamada de anemia das 
doenças inflamatórias - Decorrente das citocinas 
produzidas nos locais de inflamação, que também 
influenciam a síntese de proteínas de fase aguda. 
 Efeito colateral, de qualquer ativação imunológica de 
magnitude sistêmica. 
 
 
 
 
 
 
Citocinas inflamatórias: 
• IL-1 - Estimula a proliferação de LT. Estimula a produção 
de G-CSF e GM-CSF e a produção da ferritina. 
• IL-6 - Estimula a proliferação de LB e de LTc. - Induz a 
síntese de hepcidina que inativa ferroportina ( esta faz 
absorção para dentro do plasma). 
• IL-10 - Inibe a síntese de citocinas (ação anti-
inflamatória). Porém, estimula a expressão de receptores 
de transferrina e a síntese de ferritina. 
• Interferon  - Estimula a atividade de LTc. - Modula 
síntese de Ig - Inibe a síntese de proteínas associadas a 
proliferação celular, principalmente mieloide. 
• Fator de necrose tumoral - Aumenta a atividade dos 
macrófagos (eritrocaterese). - Assim como os interferons, 
interfere na produção e diferenciação do tecido eritroide: 
inibe a produção de EPO e aumenta o limiar e 
sensibilidade à sua ação. 
Proteínas de fase aguda: 
• Proteína C-reativa - Principal e mais precoce marcador de 
inflamação. 
• Fibrinogênio - Principal causa de aceleração da 
eritrossedimentação (VHS). 
• Transferrina (siderofilina) uma glicoproteína formada no 
fígado - transporta ferro circulante para a medula óssea 
para uso na síntese da hemoglobina ou para o fígado, 
baço, medula óssea, para estoque- Diminui nos estados 
inflamatórios. - Dosada como capacidade ferropéxica 
(capacidade de saturação). 
• Albumina – Diminui em estados inflamatórios de longa 
duração 
• Apoferritina - Invólucro da ferritina. Sua síntese aumenta 
devido ação de IL-1, IL-6 e IL-10. 
• Haptoglobina - Aumenta com inflamação e diminui com 
hemólise. 
• Hepcidina – Hormônio sintetizado no fígado participa do 
metabolismo do ferro. Produção iniba por hipoxia e 
estimulada por ferro, citocinas inflamatórias e 
interleucinas: inibe a ação da ferroportina, proteína 
transportadora do ferro celular. - O ferro absorvido do 
duodeno fica retido nos enterócitos (ferritina), ao invés 
de passar para o plasma. - Nos macrófagos, a inativação 
da ferroportina provoca retenção do ferro que não é 
liberado para a transferrina plasmática. Difícil dosagem. 
 
9 
 
 
 
Patogenese da ADC 
Diminui o ferro oferecido a eritropoese -> 
hipossideremia co reserva de ferro no organismo. 
 
Causas: Infecções, traumas severos, infarto do miocárdio, 
entre outras situações agudas. 
 
Hemograma: Na maioria das vezes Hb entre 9 e 12 g/dL. 
Anemia normocítica e normocromica mas pode ser micro 
e hipo. 
VCM raramente inferior a 70 fL. 
RDW normal ou pouco aumentado. 
Reticulócitos: Normal ou pouco elevada em relação ao 
grau da anemia. Não há resposta apropriada à ADC. 
Suspeita de ADC (hemograma não característico): 
Sintomas e sinais da doença básica como febre, 
emagrecimento, dores, artrite, etc 
Perfil do ferro: 
• Ferro sérico baixo 
• TIBC baixa 
• Ferritina normal ou elevada (não consegue usar) 
• Proteina fase aguda 
• Saturação transferrina normal ou leve diminuída 
• Ferro medular normal ou aumentado 
• Marcadores inflamatório elevados – VHS, 
fibrinogênio, proteína C reativa. 
 
Tratamento: Tratamento do distúrbio subjacente e em 
alguns casos uso de eritropoetina estiulando a medula 
ossea a fazer hematopoese. Reposição do ferro e 
transfusão de hemácia. 
 
Defeitos na síntese do heme 
Anemia sideroblástica 
Ocasionada devido a incapacidade dos 
eritroblastos incorporarem o ferro ao 
grupo heme, assim, acumula dentro 
das mitocôndrias comprometendo a 
formação de hemoglobina. É um grupo 
heterogêneo de anemias 
hipoproliferativas. 
O heme e formado pela incorporação do ferro a 
protoporfirina IX o processo ocorre na mitocôndria dos 
eritroblastos. 
É uma anemia refratária que apresenta muitos 
sideroblastos considerados patológicos na medula óssea = 
sideroblastos em anel – as mitocôndrias ficam cheia de 
ferro. A disposição perinuclear corresponde a deposição 
de ferro nas mitocôndrias. 
O heme inibe a captação de ferro pelo eritroblasto. 
Produção insuficiente do grupamento heme: 
 - Incorporação inadequada do ferro a protoporfirina 
- Diminuição da protoporfirina 
- Eritropoese ineficaz com acúmulo de ferro medular 
(eritroblastos) 
Acúmulo excessivo de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos 
(tóxico): 
 
Classificação 
Hereditárias: 
Acentuada hipocromia e microcitose. 
Distúrbios no cromossomo X 1- Mutação em ALA-S ( 
deficiência de ácido aminolevulínco) (menos rara) 2- 
Síndrome de Pearson associada a degeneração 
espinocerebral e ataxia (falta de coordenação motora e de 
equilíbrio). Prejudica a cascata de formar o grupo heme. 
Raramente ocorre em mulheres 
Adquiridas- Mais comum, é um tipo de mielodisplasia = 
“anemia refratária com sideroblastos em anel” 
10 
 
Primária: Mielodisplasia. Anemia refratária com 
sideroblastos em anel 
Secundária: Em outras doenças malignas da medula óssea 
(outras mielodisplasias, mielofibrose, LM, mieloma, etc.) 
Fármacos e agentes químicos (tuberculostáticos, álcool, 
chumbo, etc.). 
Outras condições benignas (anemia hemolítica, anemia 
megaloblástica, síndromes de má-absorção, artrite 
reumatoide, etc.) 
Suspeitar quando tem anemia microcítica com ferro, 
ferritina e saturação aumentado. 
Diagnóstico- Sangue periférico 
• Dimorfismo ou hipocromia 
• Microcitose (formas herdadas e chumbo) ou 
macrocitose (álcool) / anisocitose é característica 
marcante. Alguns tipos se apresentam normocíticas-normocrômicas. 
• Células em alvo e ponteado basófilo 
• Corpúsculos de Pappenheimer 
• Hipocromia com ferro sérico elevado 
• Saturação da transferrina e ferritina elevadas 
• TIBC normal 
 
Diagnóstico: Mielograma - Medula óssea (confirmação); 
Hiperplasia eritróide; Depósitos de ferro aumentados; 
Visualização de sideroblastos em anel (coloração de Perls) 
– 15% ou mais dos eritroblastos. 
Tratamento (variável): Piridoxina (vitamina B6- funciona 
como coenzima na formação do heme); Ácido fólico; 
Eritropoetina; Transfusão sangue. 
 
 
Distúrbio do metabolismo do ferro 
Não há mecanismo fisiológico para eliminação do ferro 
em excesso no organismo: absorção normalmente é 
regulada para evitar sobrecarga. Sua excreção ocorre 
pelas secreções corpóreas, descamação das células 
intestinais e epidermais ou sangramento menstrual. 
Classificação: 
 Primária (hemocromatose hereditária) 
Mutação do gene HFE (forma clássica), causaabsorção 
excessiva de ferro da dieta levando a deposição nos 
tecidos, principalmente no fígado e no pâncreas, surgindo 
cirrose hepática e diabetes melito, além da pigmentação 
cutânea bronzeada, alterações ósseas e articulares. 
A proteína HFE está envolvida na síntese da hepcidina. A 
mutação do gene HFE reduz os níveis de hepcidina sérica 
causando níveis elevados de ferroportina, aumentando 
absorção do ferro pelos enterócitos duodenais e, os 
macrófagos, aumentam a liberação de ferro. 
HFE interage com o receptor da transferrina detectando 
seu grau de saturação. Sinaliza para enterócito absorver 
mais ou menos ferro. 
Ela afeta principalmente os homens, entre 30 e 50 anos. 
Formas que afetam adultos jovens e bebês dependem de 
outros genes. 
Adquirida (hemocromatose adquirida ou secundária - 
hemossiderose) 
Causas: hepatopatias crônicas, transfusões de sangue 
repetidas, em algumas anemias onde ocorre excessiva 
eritropoese ineficaz (talassemia, anemia sideroblástica), 
aporte iatrogênico de ferro. 
Sinais e sintomas: Variam entre os pacientes e se 
evidenciam com o avanço da doença. 
• Fadiga, fraqueza 
• Dor abdominal 
• Dor articular 
• Aumento da glicemia e diabetes 
• Disfunção hepática e provas de função hepática 
anormais 
• Diminuição da libido, impotência sexual 
• Amenorreia 
• Hipotireoidismo 
• Escurecimento da pele, ficando cinza ou bronzeada 
 
Diagnóstico: 
• Ferro sérico 
• Ferritina 
• Saturação da transferrina 
• Provas de função hepática 
• Biópsia hepática 
 
Profilaxia/tratamento: Biópsia hepática, RM e 
exames laboratoriais auxiliam a definição dos 
procedimentos; Sangrias, em serviços de hemoterapia – 
cerca de 400 mL. Frequência e duração dependem da 
causa e da intensidade da sobrecarga; Quelantes de ferro 
– em pacientes que não toleram sangrias ou com acesso 
venoso difícil. Na hemocromatose secundária: tratar a 
causa. 
Acúmulo de ferro no organismo por resposta fisiológica 
11 
 
Necessidades da eritropoese superam oferta de ferro: 
Sensores da falta de ferro aumentam receptores de 
transferrina nos eritroblastos e diminuem a expressão de 
hepcidina no fígado 
Reposta é apropriada: Real deficiência de ferro, com falta 
de reservas (ferritina sérica baixa) baixa saturação da 
transferrina e falta de ferro corável na medula. 
Se aumento da absorção for insuficiente = anemia 
ferropênica 
Reposta é inapropriada: Carência de ferro devido 
hiperatividade eritroide continuada com insuficiência de 
ferro apenas no pool funcional: há reserva de ferro.  
Anemias hemolíticas crônicas, com hiper-regeneração 
extrema e permanente. Anemias diseritropoéticas, com 
eritropoese ineficaz, como a talassemia e as 
mielodisplasias. 
Absorção e liberação excessiva de ferro para a 
transferrina  acúmulo lento e progressivo de ferro nas 
células parenquimatosas = hemossiderose 
Consequências da sobrecarga de ferro: Lesa células 
parenquimatosas do fígado = sinais de hepatopatia. 
Fibrose evolui para cirrose, com risco de carcinoma 
hepático. 
 O ferro também se acumula no pâncreas e tecido 
cardíaco, acompanhando-se de diabete e cardiomiopatia; 
hipogonadismo, hipotireoidismo, impotência, artropatias 
e pigmentação melânica 
 
Interferência na síntese de nucleoproteínas deficiência 
de vitamina B12 e de ácido fólico 
Anemia megaloblástica 
Relacionada a carência de ácido fólico e vitamina B12, 
essa deficiência interfere diretamente na síntese de DNA 
e maturação dos eritroblastos gerando o quadro clínico 
anêmico e megaloblástico. A vitamina B12 está 
relacionada com a timina que é fundamental na 
replicação, mas não interfere na tradução, por isso 
continua produzindo muita hemoglobina. 
A vit. B12 e o ácido fólico são importantes para a síntese de ácidos nucleicos (timidina)  DNA 
Hematopoese na deficiência de vit. B12 e/ou o ácido 
fólico: Crescimento e maturação assincrônicos entre 
núcleo e citoplasma; Retardo mitótico; Possível 
inviabilidade celular. 
Megaloblastos (proeritroblastos e eritroblastos 
agigantados). Proliferam de modo desordenado e 
morrem na medula  eritropoese ineficaz (principal 
mecanismo desta anemia) 
As drogas antineoplásicas também podem causar esta 
anemia. 
Hemograma: Desenvolvem VCM aumentado e CHCM 
diminuído ou normal. Anemias macrocitica e 
normocrômica (ou hipocromica a depender do caso). 
 
 
 capacidade de divisão dos eritroblastos sem 
comprometimento da síntese de Hb. Originam poucos 
eritrócitos de grande volume e bem hemoglobinizados – 
macrócitos ovalados 
 
 
 
Sintomas específicos 
• Icterícia leve 
• Glossite 
• Estomatite angular 
• Defeito no tubo neural (gestação) 
• Neuropatia (somente na deficiência de vitamina B12 - 
síntese de mielina nas células nervosas sensitivas) 
Deficiência de vitamina B12 (cobalamina): Difícil de 
distinguir morfologicamente das síndromes 
mielodisplásicas e da eritroleucemia. 
Dosagem de vit. B12 (< 200 pg/mL = deficiência; V.R. = 240-900 pg/mL); 
Exames citogenéticos e de biologia molecular; 
Resposta imediata ao tratamento com vitamina B12. 
 
 
 
 
 
12 
 
Sinais e sintomas 
 
Anemia Perniciosa Clássica 
É semelhante, mas é um problema de absorção que inicia. 
É uma doença auto-imune que ocorre por ausência do 
fator intrínseco secretado pelas células da mucosa 
gástrica que também secretam o ácido clorídrico. 
Anticorpos contra as células parietais do estômago levam 
a atrofia - acloridria e diminuição de secreção do FI 
(essencial para absorção da vitamina B12) 
 
V.R. = 3 a 13 ng/mL 
A deficiência no início da gestação predispõe a defeitos no 
tubo neural fetal. 
A deficiência é uma doença grave – extrema perda de 
apetite, emagrecimento rápido e anemização. 
Antes de tratar é necessário excluir a falta de vitamina 
B12. A deficiência pode ser ou não de ambos. 
Diagnóstico laboratorial 
Anemia de moderada a grave (macrocitose é notada antes 
de anemia significativa) 
Características morfológicas: macrocitose e normocromia 
Contagem de He sempre baixa 
• Grandes variações da Hb (minoria dos casos 
discretamente diminuída; maioria muito diminuídos) 
VCM elevado (fases clássicas > 110 fL) 
• HCM elevado, 
• CHCM normal (he pesadas, mas não, supercoradas) 
• RDW elevado 
• Reticulócitos – normais ou diminuídos Neutropenia 
discreta é comum. Presença frequente de neutrófilos 
hipersegmentados ( 5 lóbulos) 
• Plaquetas tardiamente diminuídas 
Importante 
• Vitamina B12 diminuída e/ou Ácido fólico diminuído 
• Bilirrubinemia indireta aumentada 
• DHL elevado (reflete hemólise intramedular – 
alterações dos eritroblastos) 
• Ácido metilmalônico aumentado - (vit. B12 atua na 
conversão da metilmalonilcoenzima A em succinil-
coenzima A. Metilmalonil-coenzima A é convertida em 
ácido metilmalônico, se não houver vit. B12 suficiente 
para a conversão) 
• Homocisteína aumentada (vit. B12 e ác. Fólico são 
necessários para seu metabolisimo) 
Outras causas de macrocitose além da anemia 
megaloblástica: 
• Alcoolismo 
• Hepatopatia 
• Hipotireoidismo 
• Síndromes mielodisplásicas 
• Anemia aplástica 
• Tabagismo 
• Reticulocitose 
• Fármacos citotóxicos 
• Esplenectomia 
• Gravidez 
• Neonatal (fisiológica) 
 
Falta ou defeito proliferativo do tecido hematopoético 
Recordadno que os critérios que auxiliam a esclarecer a 
patogênese e a etiologia da anemia: 
Hipoproliferativa hiporregenerativa 
Falta de reticulocitose/policromatofilia– insuficiência na 
produção (resposta) 
 Hiperproliferativa hiper-regenerativa 
Reticulocitose/policromatofilia – causa periférica com 
resposta medular adequada. 
Insuficiência medular 
• Aplasia → atrofia do parênquima medular com 
substituição total ou parcial do tecido hematopoiético 
por gordura. 
• Mielofibrose → substituição do tecido 
hematopoiético por tecido fibroso produzido por 
fibroblastos.• Neoplasia → autóctone ou metastática 
• Necrose da medula óssea → falta de aporte sanguíneo 
(drepanocitose, septicemias, quimioterapia, doenças 
mieloproliferativas) 
• Defeitos genéticos 
• Outros – granulomatose, carências alimentares, 
defeitos metabólicos. 
Biópsia MO 
 
13 
 
 
 
Aplasia 
 
 
 
Grupo heterogêneo de doenças apresentando: 
Pancitopenia e medula óssea com variado grau de 
hipocelularidade, sem evidência de infiltração 
neoplásica e de síndrome mieloproliferativas. 
Anemias aplásticas 
Se caracteriza pela diminuição das células produzidas na 
medula óssea. Começa cair a contagem d cel. 
Sanguíneas. Pode ser adquirida ou genética. 
Sintomas: Podem surgir de modo rápido ou lento. 
• Fadiga, fraqueza e outros comuns às anemias - 
diminuição dos eritrócitos. 
• Sangramentos – diminuição das plaquetas. 
• Maior frequência e gravidade de infecções – 
diminuição dos leucócitos. 
Anemia Aplástica Adquirida 
Rara e heterogênea com pancitopenia no sangue 
periférico e hipocelularidade medular. 
Causa: Lesão bioquímica ou imunológica das células 
primitivas da hematopoese → ocupação progressiva por 
gordura. 60-70% casos são idiopática e 30-40% pelo uso 
de fármacos, exposição a tóxicos industriais, radiação 
ionizante e viroses. 
Anemia Aplástica Genética - Anemia de Fanconi 
Falência medular progressiva com grande predisposição 
ao desenvolvimento de mielodisplasia, leucemias e 
tumores sólidos de cabeça e pescoço. 
Manifestações hematológicas – geralmente a partir dos 
8 anos de idade. 
Malformações congênitas variadas estão presentes ao 
nascimento. 
Tratamento – TMO 
Obs.: há outros defeitos genéticos também raros que 
evoluem para anemia aplástica. 
Hemograma anemia aplástica severa: 
Aplasia eritroide pura (eritroblastopenia pura) 
É uma aplasia medular seletiva que geralmente não é 
duradoura. 
Anemia normocítica extrema e reticulócitos 
praticamente ausentes. 
Pode ocorrer de forma passageira em algumas viroses, 
por exemplo, parvoviros. 
Diagnostico por biopsia medula óssea, citogenética e o 
genético e histórico familiar e teste de DEB. 
Outras causas: 
 
 
Demais anemias importantes 
Anemia por: 
Anemia por insuficiência renal crônica: o rim produz 
eritropoetina, se não for produzida haverá uma perda 
enorme de hemácias sem reposição pela eritropoese. Por 
isso tem que injetar eritropoetina. Ferro, ferritina, índice 
de saturação transferina aumentado e capacidade total 
de ligação de ferro diminuída. Tratamento eritropoetina 
recombinante. 
Curiosidades: 
• Soluções com baixa concentração de sal provocam 
hemólise, por isso não se coloca água na veia com 
intensão de hidratar, pois poderá destruir hemácias e 
gerar uma anemia grave. 
• É possível saber se a anemia foi instalada apartir do 
RDW, pois se estiver alterado é sinal que ainda existem 
hemácias normocíticas junto com a alterada pois a vida é 
de 120 dias. 
• Hemolítica e hemorrágica não afeta volume celular e 
sim carência. 
• Toda hemácia hemolisada, o organismo pega a 
hemoglobina e transforma em bilirrubina. 
• Toda doença hemolítica apresenta esquizócitos 
(fragmento de hemácia) e codócito (hemácia em alvo). 
• Todo quadro hemolítico gera reticulocitose e bilirrubina 
aumentada (principalmente indireta que esta relacionada 
com hemólise), LDH aumentado.