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1 Marcela Oliveira Silva – Medicina UNIFG 2021 A dissecção de aorta é um evento grave na qual ocorre uma laceração da camada intima do vaso, acarretando a formação de um falso lúmen entre as camadas médias e adventícia. ETIOLOGIA O principal grupo de risco para esse evento são os homens de 40 a 60 anos, com histórico de hipertensão. Isso porque a hipertensão aumenta a chance de ocorrência do evento em picos pressóricos transitórios. Se enquadram nessa etiologia também, os pacientes que possuem aneurismas aórticos, uma vez que esses tornam a parede arterial frágil, possibilitando que ocorra a laceração do vaso. Mas também podemos ter jovens com anormalidades sistêmicas quanto ao tecido conjuntivo, como é o caso da Síndrome de Marfan. Esse evento pode ainda ocorrer com os usuários de cocaína/crack, pois vamos ter picos pressóricos. Além disso, deformidade anatômicas associadas, como válvula bicúspide e coarctação de aorta também aumenta a chance de um indivíduo vir a ter uma dissecção aguda. As dissecções do tipo iatrogênicas ou traumáticas ocorrem após algum acidente com acometimento do vaso ou após algum procedimento na qual a aorta esteja envolvida, como é o caso dos cateterismos. FISIOPATOLOGIA O evento primário na dissecção de aorta é o surgimento de uma espécie de rasgo na intima da aorta. Essa degeneração da túnica media, conhecida como necrose cística da média é um pré-requisito nos casos de dissecção não traumática do vaso. O sangue impulsionado pela contratilidade miocárdica, penetra através desse defeito na intima e ganha a túnica média. Como resultado, temos a formação de um falso lúmen, ou seja, o sangue a cada sístole ventricular vai passar por essa fenda na túnica média. O comprometimento da média leva ao enfraquecimento da parede da aorta, que pode dilatar- se levando ao aneurisma. Dissecção de aorta 2 Marcela Oliveira Silva – Medicina UNIFG 2021 Sendo assim, teremos dois lúmens na aorta: um verdadeiro e outro falso. Essa lesão na intima vai ocorrer com mais frequência na parede lateral direita da aorta ascendente, devido a maior força de cisalhamento do sangue ejetado nesse local. Além disso, a parede externa nesse processo de dissecção pode se romper, dando origem a hemopericárdio (tamponamento) e hemotórax. CLASSIFICAÇÃO As dissecções de aorta são classificadas de duas formas: STANFORD TIPO A: aquelas que acometem a aorta ascendente, independendente de acometerem ou não os demais segmentos. TIPO B: Aquelas que não acometem a aorta ascendente. DEBAKEY TIPO I: acomete a aorta ascendente e seus segmentos mais distais; TIPO II: consiste na dissecção isolada da aorta ascendente; TIPO III: não acomete a aorta ascendente. Por isso, quando encontramos um quadro de dissecção de aorta, o mais importante é saber se ela acomete a porção ascendente do vaso, uma vez que esse segmento contém os grandes vasos. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A dissecção do tipo A tem uma apresentação clínica caracterizada por início súbito de dor torácica em região anterior do tórax, mais precisamente retroesternal, de grande intensidade, associada a náuseas e sudoreses. Após alguns minutos ou horas, a intensidade da dor vai reduzindo-se dando lugar a uma dor na região dorsal do tórax, devido a extensão da dissecção para a aorta descendente. Se a dissecção continuar até a aorta abdominal, a dor migra para a região lombar ou até para o abdome. O caráter da dor é variável, como rasgante ou cortante, mas pode ser idêntica a dor do IAM. Por isso, é muito importante o diagnostico diferencial com as síndromes coronarianas agudas, principalmente a IAM. Algumas diferenças que falam a favor de dissecção aórtica podem ser o caráter migratório característico da dor e o pico de intensidade da dor ser logo no início (enquanto que no IAM, geralmente a intensidade é progressiva). A dissecção do tipo B manifesta-se com uma súbita dor na região dorsal torácica ou toracolombar. Em alguns casos, a evolução pode ser arrastada. 3 Marcela Oliveira Silva – Medicina UNIFG 2021 A depender da anatomia da lesão, os sintomas podem alternar a depender do segmento arterial acometido, como insuficiência aórtica, oclusão de artéria coronária direita, AVE, isquemia mesentérica, neuropatia periférica. DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Ao exame físico, o paciente parece estar em choque, mas a PA quase sempre está elevada. Os pulsos podem apresentar-se assimétricos, e a PA medida em ambos os braços pode apresentar diferença significativa. É possível ouvir sopro de regurgitação aórtica pela insuficiência aguda da válvula, podendo-se encontrar sinais de tamponamento cardíaco e derrame pleural. A DA abdominal pode comprometer as artérias renais, ocasionado a hipertensão grave. O achado de um sopro sistodiastólico abdominal é bastante sugestivo. Sinais neurológicos decorrentes de acometimento nas artérias medulares envolvem parestesia, hemiparesia e paresia. As complicações mais temidas da DA incluem: tamponamento cardíaco (principal causa de óbito dos pacientes, sendo resultado da ruptura da aorta em direção a cavidade pericárdica), compressão do mediastino (choque com turgência jugular) e choque hemorrágico associado à síndrome do derrame pleural (hemotórax). EXAMES COMPLEMENTARES O ecocardiograma transesofágico (ETE) possui alta sensibilidade e alta especificidade para o acometimento da aorta ascendente e torácica descendente, não visualizando com muita clareza o arco aórtico. Além disso, o ETE nos fornece informações a respeito da presença ou não de regurgitação aórtica ou de derrame pericárdico. Pela rapidez de sua realização, é o exame ideal em pacientes instáveis. Já a angiotomografia helicoidal é um exame de grande acurácia no diagnóstico de DA. A imagem mais característica é o sinal do duplo lúmen aórtico. Além disso, a angio vai delimitar com precisão a extensão da dissecção e o acometimento das principais artérias ramos da aorta. A RM é outro exame que pode ser solicitado, sua desvantagem é o tempo prolongado na aquisição de imagens, o que pode ser prejudicial em pacientes instáveis. Obs: D-DÍMERO: é utilizado para afastar uma dissecção, ou seja, valores abaixo de 500ng/ml são altamente preditivos para a exclusão de dissecção.
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