Anamnese Médica: Conceito, Erros Comuns e Boas Práticas

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ANAMNESE LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
 
 
Conceito 
 
 Em sua essência, a anamnese é uma 
entrevista com objetivo e finalidade 
pré-estabelecidos 
 
 Historicamente, foi desenvolvida 
com a intenção de direcionar o olhar do 
médico para a doença, sem considerar 
a pessoa doente 
 
 O objetivo primordial dessa 
entrevista é o de reunir dados sobre o 
paciente, que nos levarão a 
compreender seu processo patológico 
subjacente, identificar riscos e 
agravantes a saúde do indivíduo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 É papel do médico avaliar o que o 
paciente vai lançando no seu discurso, 
para focar no que se deseja 
 
 A valorização do contato com o 
paciente qualifica uma boa anamnese, 
embora a disponibilidade tecnológica 
tenha levado muitos a considerá-la 
secundária 
 
 Nada substitui o contato direto com 
o paciente, o que proporciona uma boa 
anamnese 
 
Erros Comuns 
 
ERROS COMUNS NA ANAMNESE 
 Se a narrativa da entrevista está 
relacionada com a doença e não com o 
ser humano, a consulta transforma-se 
apenas em algumas perguntas que 
objetivam descobrir doenças, e não o 
doente em questão 
 
 Uma anamnese tipo "receita de 
bolo" negligencia as características 
peculiares de cada paciente 
Anamnese 
Escrita
Comunicação não verbal
Comunicação verbal
Uma anamnese verdadeira sai da boca 
do próprio paciente, mas o médico 
deve ser COOPERATIVO, ATENTO, 
CUIDADOSO e, quando necessário, 
DIRECIONADOR 
Cerca de 60% dos exames solicitados 
são normais 
 
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Conhecimento 
 
COMO MÉDICOS, TEMOS OBRIGAÇÃO 
DE CONHECER: 
 Componentes que integram a 
anamnese 
 Termos propedêuticos 
 Importância e dificuldades 
 
Habilidades 
 
HABILIDADES QUE DEVEMOS 
DESENVOLVER: 
 Humanismo 
 Empatia 
 Sistematização 
 Observação 
 Formulação coerente e cronológica 
 
Atitudes 
 
ATITUDES QUE DEVEMOS TER: 
 Uso da razão lógica 
 Reconhecimento das próprias 
limitações 
 Respeito às informações com 
interesse 
Manter uma abordagem clínica 
sempre: 
 Gentil 
 Competente 
 Segura 
 Confidente 
 
 
 
Na anamnese: 
 
 Devemos considerar o perfil do 
paciente 
 Todo paciente a ser consultado 
fica ansioso 
 Ter paciência com respostas 
pouco claras 
 Buscar identificar a experiência 
prévia com doenças (com o 
próprio paciente ou pessoas 
próximas a ele) 
 Os medos 
 Respeitar os âmbitos cultural, 
educacional e econômico de 
cada indivíduo 
 
 Adaptar a entrevista ao perfil do 
paciente 
 Linguagem 
 Timing das perguntas 
 Adaptar a deficiência auditiva ou 
de fonação, e características 
regionais de linguagem 
 
 O primeiro minuto é muito 
significativo, acolhe e destaca o foco 
do contato 
 Nos primeiros 20 segundos de 
contato pessoal, as informações 
visuais dominam a consciência 
dos dois participantes (médico e 
paciente) 
 
O PACIENTE OBSERVA: 
 Postura 
 Roupas 
 Atitude 
 Distância física 
 Sexo e idade 
 
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O MÉDICO OBSERVA: 
 Constituição corporal 
 Postura e gestos 
 Roupas 
 Sexo e idade 
 
Cuidados 
 
 O paciente deve estar confortável 
 Priorizar a privacidade do paciente, 
sempre que possível 
 Fique próximo do paciente, evite 
que objetos os separem 
 Demonstre que está ouvindo 
atentamente 
 
OBS.: cuidados tanto no hospital, 
quanto no consultório 
 
Abertura 
 A abertura da entrevista varia com o 
estilo de cada médico 
 
EXEMPLO: 
“Bom dia/boa tarde senhor(a)___, sou 
____, aluno(a) de medicina, faço parte 
da equipe médica que cuida do 
senhor(a). Estou aqui para conversar 
sobre a sua história. Podemos 
conversar agora? Tudo bem se eu 
anotar algumas coisas durante a 
conversa? ” 
 
 
 Sempre que possível, a anamnese 
deve ser colhida diretamente com o 
próprio paciente 
 No caso de limitação para a 
coleta da anamnese, a história 
poderá ser colhida de um 
acompanhante ou responsável, 
devendo este fato constar por 
escrito (quem é o informante e 
qual o grau de parentesco) 
 
Más técnicas 
 
NÃO É INDICADO: 
 Utilizar perguntas iniciadas com 
“porque” 
 Exigem explicações defensivas 
que implicam em justificar fatos 
 Traduzindo uma atitude 
queixosa por parte do 
entrevistador, levando o 
paciente a ter uma atitude de 
defesa 
 
 Utilizar perguntas sugestivas 
 Que contém a resposta 
 O paciente pode se sentir 
inibido, inferiorizado em 
discordar, ou ser induzido a uma 
resposta 
 
 Ausência de contato visual 
 Médico concentrado em suas 
anotações 
 Além de dar a impressão de que 
o papel é mais importante, perde 
todos os gestos e expressões do 
paciente 
Cumprimento
Apresentação
Solicitação para anamnese
 
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Armadilhas 
 
 A tentação de recorrer a perguntas 
diretas é a principal armadilha para o 
entrevistador inexperiente 
 Devido ao tempo escasso, há uma 
tendência de abreviarmos 
excessivamente a entrevista 
 Cuidado com a privacidade do 
paciente (atenção a determinadas 
perguntas) 
 
Faixa etária 
 Pacientes idosos 
 O entrevistador deve ter 
paciência, muitas vezes o idoso 
pode apresentar dificuldade em 
focar em um sintoma ou 
relacionar a cronologia real 
 O médico deve estar atento a 
sinais de que o idoso não tem 
capacidade de realizar suas 
atividades diárias (como 
alimentação e o uso correto da 
medicação) 
 
 Pacientes adolescentes 
 O adolescente pode representar 
uma Anamnese difícil, podendo 
ser confuso ou ambivalente aos 
seus sentimentos, ou não querer 
falar, portanto a melhor 
abordagem é a direta e sincera 
 Sempre que possível, garanta a 
conversa privada sem a presença 
dos pais, e os chame novamente 
no momento do exame físico 
 Garanta para o adolescente que 
a conversa é confidencial 
 
Situações difíceis 
 Pacientes defensivos 
 Esperam um resultado negativo, 
sobre conversas englobando 
determinado tópico 
 Esperam algum tipo de rejeição 
(Ex. etilismo, opção sexual, etc.) 
 
 Pacientes zangados 
 Respondem à entrevista com 
respostas mais emocionais do 
que cognitivas 
 
 Pacientes manipuladores 
 Tendem a manipular a situação 
com suas respostas 
 
Dificuldades 
 
 Saber quando é o momento de 
mudar um tópico 
 Aguardar o paciente concluir a 
última frase 
 Devemos sinalizar o paciente 
com uma frase de ligação, do 
tipo “Senhor(a)____, vamos 
falar agora sobre ____?” 
 
 Saber como agir quando o paciente 
começa a chorar 
 Não interromper o paciente, ele 
pode se sentir envergonhado 
 Se mostrar solidário, tentar 
confortar. Isso pode ser feito 
com palavras de consolo como 
“vai ficar tudo bem”, ou 
simplesmente ao tocar no 
ombro ou na mão do paciente 
 
 
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Passos da anamnese 
 
- A anamnese tradicional é composta 
por 6 etapas: 
 
 
 
IDENTIFICAÇÃO 
 Nome, nome social, idade, sexo, 
data de nascimento 
 Etnia 
 Parda 
 Negra 
 Branca 
 Amarela 
 Vermelha 
 Naturalidade 
 Onde o paciente nasceu 
 Procedência 
 De onde o paciente veio 
 Estado civil, religião, profissão ou 
escolaridade, acompanhante 
 Endereço, telefone 
 
 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
 Principal motivo que trouxe o 
paciente para a consulta e há quanto 
tempo isso o incomoda 
 Deve ser única e grafada com as 
palavras do próprio paciente 
 Não deve ser um diagnóstico de 
outro médico, como “problema de 
coração”, e sim o principal sintoma 
pelo qual o paciente procura ajuda 
médica 
- Usamos as palavras do paciente com 
o objetivo de esclarecer de forma mais 
objetiva o seu sintoma mais intenso 
Ex: “falta de ar há duas semanas” 
“dor de barriga há 3 dias” 
 
 Formas de realizar a pergunta: 
 “O que o senhor(a) está 
sentindo? Há quanto tempo isso 
começou?” 
 O que o senhor(a) estava 
sentindo quando veio ao 
hospital? Há quanto tempo esse 
sintoma começou?” 
 “O que mais está/estava 
incomodando o senhor? ” 
 
 
 
Alguns sintomas podem 
apresentarsinais que o tornem 
perceptíveis. Ex. Dispnéia 
SINAIS: são alterações objetivas que
são observadas através do exame
físico.
Ex: icterícia, cianose
SINTOMAS: são sensações anormais 
sentidas pelo paciente, e são 
subjetivas. 
Ex: dor, tontura, náuseas
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PESSOAIS
ISDA
HPMA
QUEIXA E DURAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
 
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HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA 
ATUAL (HPMA) 
 Relato cronológico dos sinais e 
sintomas, desde o início da queixa 
principal até a data atual, utilizando 
caracteres propedêuticos, como: 
 Início 
 Localização 
 Intensidade 
 Caráter 
- Pontada 
- Queimação 
- Cólica 
- Aperto 
 Duração + periodicidade = 
temporalidade 
 Fator desencadeante 
 Fatores de melhora ou de piora 
- Ex: postural, aos esforços, com 
alimentos, com tensão ou sono, 
medicamentos, etc 
 Fatores que acompanham ou 
fatores associados 
- Ex: irradiação, náuseas, tontura, 
dispnéia 
 
 Descrever em forma dissertativa, 
com terminologia propedêutica: início 
dos sintomas, sua sequência temporal, 
qualidade, intensidade fatores 
agravantes e de alívio, e os sintomas 
associados 
 
 Nesta fase, o objetivo é obter dados 
sobre a queixa principal, permitindo 
que o paciente conte livremente sua 
história, investigando os dados mais 
relevantes, sem muita interferência 
 
 
 
 
 
 
 
 Utilize os facilitadores de 
comunicação para ter um fluxo 
adequado de informações 
 Utilize o sintoma principal (queixa 
principal) como fio condutor da história 
 A HPMA deve ter começo, meio e 
fim 
 A HPMA não é uma transcrição da 
história do paciente 
 Ela é a formulação de uma 
história clínica, relatada pelo 
paciente, e formulada pelo 
entrevistador que a organiza de 
forma lógica e cronológica 
PERGUNTA FECHADA
Pergunta sobre a presença de 
um sintoma mais específico
Ex: "O senhor tem falta de ar? 
O senhor tem diarreia?"
PERGUNTA ABERTA
Permite que o paciente se 
expresse livremente sobre o 
que sente
Ex: "O senhor tem algum 
problema de respiração?"
PERGUNTA FECHADA DESCRITIVA
Complementa o que não foi 
descrito pelo paciente, visando 
caracterizar melhor um 
sintoma
Ex: "A falta de ar piora quando 
deita?"
PERGUNTA ABERTA DESCRITIVA
Sobre um sintoma específico já 
relatado, permitindo que o 
paciente descreva livremente o 
sintoma
Ex: "Como é a falta de ar?"
 
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INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR 
 Questionar de maneira detalhada e 
organizada, relatando os sintomas 
atuais que não foram mencionados 
anteriormente, caracterizando cada 
sintoma com um breve relato 
cronológico e utilizando caracteres 
propedêuticos 
 Objetiva uma visão ampla dos 
principais sintomas clínicos que podem 
ser associados à queixa do paciente, e 
eventualmente esquecidos dificultam 
a formulação de hipóteses 
diagnósticas 
 
IC/ISDA 
 ISDA: interrogatório sobre os 
diversos aparelhos 
 Perguntas elaboradas sobre os 
sinais e sintomas relacionados a todos 
os aparelhos do organismo, 
questionando o paciente de forma 
detalhada e organizada 
 Em pacientes assintomáticos, 
normalmente o ISDA é de pouca 
utilidade 
 Em paciente sintomáticos, é de 
grande relevância para completar a 
história da queixa atual, auxiliando nas 
hipóteses diagnósticas 
 
 
 
 
Geral 
 Febre 
 Alteração do peso, apetite ou 
sono 
 Astenia ou fadiga 
 Sudorese noturna 
 Icterícia 
 
Pele e anexos 
 Manchas ou máculas 
 Palidez 
 Prurido 
 Dor 
 Tumoração ou ulceração 
 Temperatura 
 Alopécia, pelos ou cabelo 
 Alterações nas unhas 
 
DICA: É preferível que o ISDA seja iniciado 
através de perguntas introdutórias, que 
são perguntas abertas, ou seja, não 
precisam de respostas curtas, dando uma 
margem ampla para a resposta do 
paciente 
Ex: “Como está a respiração hoje?” 
 
 
A seguir, pode-se partir para a checagem 
de sintomas específicos de cada sistema 
através de perguntas fechadas, na qual 
suas respostas devem indicar a presença 
ou ausência de cada sintoma 
Ex: “O senhor tem tosse?” (sim ou não) 
 
A cada resposta afirmativa, deve-se 
solicitar novamente que o paciente 
discorra sobre esse sintoma, com uma 
pergunta aberta de caráter descritivo 
Ex: “Como é essa tosse?” (aberta) 
“É seca? Qual a cor da secreção? Tem 
sangue?” (fechadas) 
 
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Cabeça e pescoço 
 Cefaleia 
 Tontura e vertigem 
 Alteração na acuidade visual 
 Escotomas, diplopias 
 Lacrimejamento, secreção 
ocular 
 Vermelhidão ocular 
 Linfoadenopatia, bócio 
 Nódulos cervicais 
 Anosmia, cacosmia 
 Obstrução nasal 
 Alteração na acuidade auditiva 
 Zumbido 
 Otalgia 
 Rouquidão, disfonia 
 
Aparelho cardiovascular 
 Síncope ou lipotimia 
 Precordialgia 
 Palpitação 
 Dispneia Paroxística Noturna 
 Ortopnéia 
 Edema ou varizes 
 
Aparelho respiratório 
 Dispneia 
 Tosse 
 Hemoptise 
 Sibilância 
 Cianose 
 Dor torácica ou dor ventilatória 
 
Aparelho digestório 
 Náuseas ou vômito 
 Flatulência 
 Regurgitação 
 Empachamento 
 Epigastralgia 
 Hematêmese 
 Esteatorreia 
 Tenesmo 
 
Aparelho urinário 
 Colúria 
 Odor 
 Espumúria 
 Piúria 
 Hematúria 
 Disúria 
 Ardúria 
 Estrangúria 
 Polaciúria 
 Poliúria 
 Noctúria 
 Nictúria 
 
Aparelho genital masculino 
 Ulceração 
 Prurido 
 Disfunção erétil 
 Priapismo 
 Hemospermia 
 
Aparelho genital feminino 
 Dismenorreia 
 Menorragia 
 Metrorragia 
 Amenorreia 
 Dispauremia 
 
Aparelho locomotor 
 Mialgia 
 Artralgia ou artrite 
 Edema articular 
 Câimbra 
 Crepitação articular 
 
Sistema nervoso e psiquismo 
 Paresia 
 Paralisia ou plegia 
 Alteração de memória 
 Alodinia 
 Hiperalgesia 
 Anedonia 
 
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ANTECEDENTES PESSOAIS 
 Consiste em buscar conhecer 
eventos significativos na vida do 
paciente, desde o nascimento até o 
atual momento 
 Doenças que foram 
diagnosticadas, tratadas ou não 
 Medicações em uso 
 Alergias 
 Vacinação 
 Hábitos e vícios 
- Vida sexual 
- Álcool 
- Tabagismo 
- Atividade física 
- Hábitos alimentares 
 Antecedentes clínicos 
- Cirurgias prévias 
- Internações prévias 
 Antecedentes ginecológicos 
- GPA 
- Menarca 
- Sexarca 
- Menopausa 
 
 
 Enfoque preventivo: 
 Consiste na busca ativa de 
situações e/ou fatores de risco 
para o desenvolvimento das 
doenças mais prevalentes no 
meio em que o paciente está 
inserido, de forma a estabelecer 
ações de prevenção 
(primária/secundária), 
aconselhamento, profilaxia e/ou 
tratamento precoce 
 
 
 
 
 
 
 Exames de rastreio: 
 De acordo com o sexo e a idade 
do paciente, alguns exames são 
solicitados, com o objetivo de 
diagnosticar precocemente 
doenças. 
Ex: exame de colesterol, 
papanicolau e mamografia 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
 Dados sobre a família do paciente 
são importantes devido à existência de 
inúmeras doenças hereditárias e 
transmissíveis 
Ex: neoplasias, diabetes, asma, 
dislipidemia, hipertensão arterial, 
doença coronária, tuberculose ou 
distúrbios psiquiátricos 
CONDIÇÕES SOCIAIS E DE HABITAÇÃO 
 Perguntar delicadamente: 
 Se a casa é arejada 
 Se possui janelas 
 Quantos moradores na 
residência 
 Quantos cômodos possui 
 Se tem chance de haver mofo 
 Se possui animais de estimação 
 Se possui água tratada, ou se 
costuma ter água de enchente 
 Se há chão pavimentado 
 
 
DICA: Fazer perguntas sobre familiares 
próximos do paciente, como pais, irmãos e 
filhos. 
Ex: “Seus pais são vivos? Têm alguma 
doença? (Se falecidos) faleceram do que? 
Com quantos anos faleceram?” (mesma 
pergunta para irmãos, cônjuge e filhos). 
 
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CONDIÇÕES DE TRABALHO 
 Procurar saber mais sobre as 
condições de emprego do paciente, 
para conhecer melhor a sua rotina, 
através de informações como: 
 Onde trabalha e com o que 
trabalha 
 Como é a jornada de trabalho 
 Se realiza esforço físico com 
frequência 
 Se trabalha comsubstâncias 
químicas, microorganismos, 
sangue ou secreções humanas 
 Se é submetido a frio ou calor 
intenso 
 Se usa ou não EPI 
(Equipamentos de Proteção 
Individual) 
 
 
ILLNESS 
 Consiste em uma etapa de extrema 
relevância para a comunicação médico-
paciente 
 No Ilness, o médico realiza uma 
interpretação subjetiva do paciente, 
das suas expectativas e sentimentos 
diante da situação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ideias 
 O que o paciente pensa sobre o 
que o acomete 
 
 Sentimentos 
 Sobre o adoecimento e suas 
repercussões ou significado 
 
 Efeitos/função 
 Sobre as funções de vida diária 
 
 Expectativas 
 Quanto ao seu estado de saúde, 
à consulta, ao tratamento ou ao 
prognóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ILNESS
SENTIMENTO
IDEIA
FUNÇÃO
EXPECTATIVA