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TUTORIA P5 - MT2 - COLELITIASE, COLECISTITE E COLANGITE

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1 – Compreender Colangite: 
DEFINIÇÃO
É a infecção dos canais biliares (esses canais podem ser os pequenos ductos biliares intra-hepáticos (transportam a bile dentro do fígado) ou os ductos biliares extra-hepáticos (levam a bile do fígado ao duodeno que é a primeira porção do intestino delgado) por bactérias após a obstrução, já que a bile parada favorece a proliferação de bactérias. A colangite aguda, também conhecida como colangite ascendente, é uma infecção da árvore biliar potencialmente fatal se não tratada imediatamente. Na maioria dos casos, ocorre devido à obstrução biliar por cálculos, mas outras causas de obstrução do ducto biliar também podem ocasionar a colangite, tais como: neoplasias, estreitamentos biliares, infestações parasitárias e anormalidades congênitas dos ductos biliares. A CA requer a presença de dois fatores: (1) obstrução biliar e (2) crescimento bacteriano na bile (infecção biliar).
ETIOLOGIA
Coledocolitíase é a causa mais comum de colangite no mundo ocidental. O Quadro 1 resume as causas mais comuns de obstrução biliar que resultam em colangite.
QUADRO CLÍNICO
A apresentação clássica da colangite aguda é conhecida como Tríade de Charcot (baixa sensibilidade e alta especificidade), que consiste em febre (por mais de 24h), dor abdominal localizada no abdome superior direito e icterícia, embora apenas 50 a 75% dos pacientes com colangite aguda tenham todos os três achados. A febre e a dor abdominal ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes, enquanto a icterícia é observada em 60 a 70% dos pacientes. Além de febre, dor abdominal e icterícia, os pacientes com colangite grave podem apresentar hipotensão e alterações do estado mental, fechando a Pentade de Reynolds. A hipotensão pode ser o único sintoma manifesto em adultos mais velhos ou em pessoas que tomam glicocorticoides. Pacientes com colangite aguda também podem apresentar complicações de bacteremia, incluindo abscesso hepático, sepse e choque.
FISIOPATOLOGIA
O início da colangite aguda envolve dois fatores: (i) aumento de bactérias no ducto biliar e (ii) pressão intraductal elevada no ducto biliar que permite a translocação de bactérias ou endotoxinas para o sistema vascular (refluxo colangio-venoso).Por causa de suas características anatômicas, o sistema biliar é provavelmente afetado pela pressão intraductal elevada. Na CA, com a pressão biliarintraductal elevada, os duetos biliares tendem a se tornar mais permeáveis à translocação de bactérias e toxinas. Esse processo resulta em infecções graves que podem ser fatais, como abscesso hepático e sepse. 
As bactérias também podem passar espontaneamente pelo esfíncter de Oddi em pequenas quantidades e a presença de um corpo estranho, como uma pedra ou stent, pode atuar como um nicho para a colonização bacteriana. As bactérias mais comumente isoladas são de origem colônica, sendo a E. coli a principal bactéria gram-negativa isolada, seguida por Klebsiella e espécies de Enterobacter. As bactérias gram-positivas mais comuns são as espécies de Enterococcus. 
DIAGNÓSTICO
LABORATÓRIO: Pode ocorrer leucocitose com desvio à esquerda e aumento da proteína C reativa. A dosagem sérica das provas hepáticas demonstra elevação das enzimas canaliculares gamaglutamiltranspeptidase (Gama GT) e fosfatase alcalina, bem como hiperbilirrubinemia (geralmente às custas de bilirrubina direta) e elevação moderada de aminotransferases (AST e ALT). O tempo de protrombina apresenta-se alargado devido ao prejuízo na absorção de ileal de vitamina K. A cultura da bile, quando realizada, é positiva para enterobactérias na maioria dos casos. As hemoculturas frequentemente são positivas. Os microrganismos mais encontrados são E. coli (25 a 50 %), Klebsiella (15 a 20%) e Enterobacter spp. (5 a 10 %).4 De forma menos frequente, podem ser detectados germes anaeróbios na bile ou na hemocultura – estes ocorrem em maior associação a pacientes idosos ou com anatomia alterada cirurgicamente.
EXAMES DE IMAGEM: Vários exames podem identificar a obstrução biliar e, eventualmente, determinar sua causa.
 USG: pode apontar presença de colecistolitíase, coledocolitíase, dilatação dos ductos biliares (intra e extra-hepáticos) e alterações periampulares; 
 TC: pode definir dilatação de vias biliares massas abdominais, pancreatite e complicações da colangite (abcesso hepático); 
Colangiorressônancia: sensível para lesões obstrutivas da árvore biliar e defeitos de enchimento hepatocoledocianos. Pode identificar alterações no território periampular e pancreático.
 Ultrassonografia endoscópica: alta acurácia na identificação de coledocolitíase; 
 Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER): padrão-ouro para diagnósticos de colangite, é um exame invasivo cuja indicação deve ser racionalizada. Tem a vantagem de ser método simultaneamente diagnóstico e terapêutico.5,6 Permite descompressão biliar através de papilotomia, assim como extração de cálculos e implante de endoprótese (“stent”); 
 Colangiografia trans-hepática percutânea (CTP): método mais invasivo, pode identificar dilatação e defeitos de enchimento na via biliar, com adequada visualização da via biliar intrahepática.
TRATAMENTO
O tratamento é direcionado aos dois principais componentes fisiopatológicos da colangite aguda, ou seja, infecção biliar e obstrução; portanto, tanto o tratamento sistêmico com antibióticos quanto a drenagem biliar continuam sendo as opções de tratamento básicas. Além disso, os cuidados de suporte apropriados devem ser administrados, em casos mais graves em um ambiente de terapia intensiva, com a opção de fornecer suporte de órgãos adequado, se necessário. A hospitalização é geralmente considerada necessária mesmo para pacientes com colangite aguda leve, embora um paciente ocasional, por exemplo, com episódios recorrentes de episódios de colangite menor após cirurgia bilioentérica, possa ser considerado adequado para tratamento ambulatorial. Caso contrário, os pacientes com colangite leve ou moderada são tratados na enfermaria geral, enquanto os pacientes com indicadores graves de doença e / ou condições comórbidas significativas devem ser internados na unidade de terapia intensiva. DRENAGEM BILIAR: ENDOSCOPICA OU STENT. GRAVE = URGENCIA. LEVE = APÓS TRATAMENTO CONSERVADOR COM ATB. MODERADO = 24H, NÃO HÁ CONSENSO.
A terapia médica inicial depende de ressuscitação fluida precoce (hidratação intravenosa, correção de distúrbios eletrolíticos associados, analgésicos para controle da dor) e cobertura antibiótica adequada.O atraso no tratamento pode causar choque séptico. Dependendo do curso e da gravidade, um procedimento de drenagem biliar pode ser realizado com a ajuda de recursos endoscópicos e cirúrgicos. A colangite aguda é uma condição tratável quando tratada de forma adequada. Além disso, os pacientes devem ser monitorados para disfunção orgânica e choque séptico. 
2 – Compreender colecistite e colelitíase
DEFINIÇÃO
Colelitiase = É a presença de um ou mais cálculos (pedras) dentro da vesícula biliar.
Colecistite = É a inflamação aguda da vesícula biliar que se desenvolve em horas, geralmente como resultado da obstrução do ducto cístico por um cálculo. A colecistite aguda é a complicação mais comum da colelitíase.
ETIOLOGIA
COLELITIASE = envolve fatores genéticos, ambientais, obesidade, perda de peso, doenças específicas da vesícula biliar e alterações na composição da bile. É muito mais frequente nas mulheres.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco são:
•	Anemia hemolítica crônica.
•	Emagrecimento acentuado: aumenta a perda de colesterol na bile.
•	Gravidez.
•	Idade avançada.
•	Mulheres em idade fértil, principalmente por volta dos 40 anos.
•	Mulheres que tiveram múltiplas gestações.
•	Obesidade.
•	Pacientes submetidos a cirurgias gástricas 
•	Sedentarismo.
•	Uso de contraceptivos orais.
•	Úlceras duodenais
•	Uso de dieta parenteral.
COLECISTITE = maioria das pessoas

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