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Regulação Neuro-humoral da Motilidade
	No estudo da motilidade do aparelho digestivo devemos considerar a inervação intrínseca e a musculatura lisa como uma única estrutura funcional.
	Como os músculos lisos do aparelho digestivo apresentam diferentes propriedades eletrofisiológicas além de responderem diferentemente a fármacos, neurotransmissores e hormônios, será útil separa-los em duas categorias principais:
1. Músculos lisos quiescentes: não apresentam atividade contrátil espontânea, e entre eles temos o músculo liso do corpo do esôfago, do fundo gástrico e da vesícula biliar.
2. Músculos lisos com atividade contrátil espontânea: estes músculos podem gerar sua própria contração, por isso essa contração e dita de origem miogênica. Como exemplos desse tipo de músculo liso podemos citar o esfíncter esofágico inferior, musculatura do corpo, antro e piloro gástricos, dos intestinos e do esfíncter anal interno.
	Do ponto de vista eletrofisiológico, a principal diferença entre os músculos lisos quiescentes e os de contração espontânea é que os últimos apresentam a geração dos potenciais (não confundir com potencial de ação) oscilatórios conhecidos como ritmo elétrico básico, ou ondas lentas (qualquer dúvida, consultar o texto sobre músculo liso).
	Toda vez que o potencial oscilatório atinge o limiar de disparo surgem os potenciais de ação e a correspondente contração muscular.
	Outro dado importante é que quando se diz que a musculatura lisa do intestino, por exemplo, é do tipo que apresenta contração espontânea, isto não significa que a inervação excitatória esteja ausente. Embora a musculatura intestinal produza ondas lentas, recebe também inervação colinérgica excitatória ao longo de todo o tubo. Esta inervação pode participar ativamente no processo contrátil.
		Controle Nervoso da Motilidade
	É importante lembrar que cada parte do tubo digestivo se apresenta perfeitamente ajustada a sua função, isto leva a uma heterogeneidade nas características de cada segmento principal, bem como compartimentalização. Esta compartimentalização é mantida graças a estruturas que garantem o isolamento de cada setor do tubo. Essas estruturas são os esfíncteres, segmentos musculares do tubo digestivo que se mantém contraídos formando zonas de alta pressão, que impedem tanto o refluxo de fluidos, bem como garantem que o trânsito de um segmento para outro ocorra de forma ordenada.
		Sistema Nervoso Entérico
	O controle nervoso da motilidade se dá através das inervações extrínsecas e intrínsecas. O sistema nervoso autônomo (SNA) na suas duas divisões, simpática e parassimpática, exerce importante papel na motilidade, porém toda atividade muscular lisa do tubo digestivo, é mediada pelos plexos mioentérico e submucoso.
	Os plexos intrínsecos apresentam características próprias que permitem que estes sejam considerados como um sistema nervoso estruturado para coordenar e programar padrões de motilidade, mesmo na ausência do sistema nervoso central. Enquanto o plexo submucoso tem, a sua maior influência nos processos de transporte através da mucosa dos intestinos, o plexo mioentérico exerce controle da motilidade. Interconexões entre os dois plexos seriam responsáveis pela coordenação dos dois processos. Embora na musculatura estriada do trato digestivo no terço superior do esôfago a inervação pelo sistema nervoso parassimpático se dê diretamente sobre as fibras musculares, na musculatura lisa do esôfago isto não ocorre. A inervação extrínseca faz sinapse com neurônios do sistema nervoso entérico, que atua nas células do músculo liso.
	Um fato importante é que o sistema nervoso entérico apresenta características tanto anátomo-histológicas quanto funcionais típicas de um sistema nervoso central ("mini-cérebro").
	Os gânglios mioentéricos contêm motoneurônios, neurônios sensoriais e interneurônios. A maioria dos neurônios mioentéricos são neurônios motores para as camadas longitudinal e circular. Os motoneurônios excitatórios liberam acetilcolina para as células do músculo liso. Também podem liberar a substância P. Já os motoneurônios inibitórios liberam VIP, e possivelmente óxido nítrico. Outros neurônios mioentéricos fazem sinapse com neurônios do plexo submucoso. Um terço dos neurônios mioentéricos são neurônios sensoriais. Os motoneurônios apresentam receptores nicotínicos, enquanto o músculo liso receptores muscarínicos.
	A maioria dos neurônios do plexo submucoso regula a atividade secretória de células glandulares e epiteliais. Neurônios secretores estimulatórios liberam acetilcolina e VIP para as células glandulares e epiteliais. Neurônios sensoriais do gânglio submucoso respondem a estímulos químicos ou deformação mecânica da mucosa. Eles fazem a mediação de reflexos secretomotores. Outros são interneurônios para outros neurônios do gânglio submucoso ou para neurônios mioentéricos. O gânglio submucoso também contém neurônios vasodilatadores que liberam acetilcolina e VIP para o músculo liso dos vasos sangüíneos da mucosa.
	Desta forma os únicos neurônios que fazem contato com a musculatura lisa do trato digestivo são os do sistema nervoso entérico. Para atuar, o sistema nervoso central, depende da comunicação através dos ramos simpáticos e parassimpáticos, que se interligam ao sistema nervoso entérico, que efetivamente atuará na musculatura lisa do tubo digestivo.
	O sistema nervoso entérico é de tal importância que permite ao trato digestivo atuar de forma ordenada mesmo na ausência da inervação extrínseca. Porém deve ficar claro que a inervação extrínseca exerce papel de grande importância no funcionamento normal do aparelho digestivo, sendo que na sua ausência, várias respostas reflexas diminuem ou até desaparecem completamente. Estes reflexos são melhor percebidos nas porções mais proximais do tubo (esôfago e estômago), contando com a mediação do nervo vago.
	Podemos mesmo dizer que o plexo mioentérico do esôfago contém relativamente poucos gânglios, o mesmo ocorrendo na região proximal do estômago, enquanto no estômago distal há uma grande quantidade de gânglios e uma rede neural bem desenvolvida. É interessante que o intestino delgado também apresenta os plexos mioentéricos bem desenvolvidos, como no antro gástrico. No intestino grosso o sistema nervoso entérico apresenta variações na densidade dos gânglios ao longo de seu comprimento. No cólon ele é comparável ao do intestino delgado, porém ao longo de todo o intestino grosso há uma redução da densidade de gânglios, no sentido próximo-distal, sendo que no reto poucos gânglios são encontrados. Como era de se esperar, os ramos simpático e parassimpático do SNA são mais importantes (ou "atuantes") nas regiões onde a manifestação intrínseca é menor.
	Para uma grande parte das funções do estômago e intestinos o sistema nervoso entérico (SNE) é mais importante que a inervação parassimpática e simpática. O estômago isolado e partes isoladas do intestino são capazes de realizar movimentos peristálticos graças ao SNE. Em condições de jejum o tubo digestivo segue um padrão complexo de movimentos e secreções, o complexo motor migratório interdigestivo que é governado principalmente pelo SNE. As contrações que regulam em grande parte o esvaziamento gástrico são coordenadas pelo SNE a partir de informações que recebem do vago. Deve ficar claro que o esvaziamento gástrico pode contar com a participação do sistema nervoso central, gânglios paravertebrais e dos plexos intrínsecos.
	Em linhas gerais a motilidade tende a ser estimulada pelo parassimpático e inibida pela estimulação do simpático. A utilização do termo motilidade se refere aos movimentos do aparelho digestivo, e não a contração muscular, uma vez que tanto o simpático quanto o parassimpático podem causar contração muscular de um segmento e relaxamento de outros.
	Outra questão interessante é o modelo proposto para a contração muscular no intestino delgado. A musculatura deste segmento gera ondas lentas e apresenta contrações espontâneas. Estas contrações são impedidas, quando o músculoestá relaxado, por neurônios inibitórios do plexo mioentérico. Os neurônios inibitórios do plexo mioentérico recebem junções sinápticas de outros neurônios cuja única função é produzir um ritmo elétrico básico capaz de manter os neurônios inibitórios atuando nas células lisas da musculatura circular a ponto de manter um tônus basal. Os neurônios inibitórios também recebem conexões sinápticas de outros neurônios que podem produzir uma hiperpolarização ou despolarização. No caso de haver hiperpolarização, estes neurônios param de liberam o neurotransmissor inibitório e o músculo liso se contrai. Caso o neurônio inibitório se despolarize a liberação do neurotransmissor inibitório aumenta e o músculo liso diminui seu tônus (relaxa).
	Desta forma, como veremos adiante, o movimento peristáltico, por exemplo, seria resultado de uma onda de hiperpolarização dos neurônios inibitórios, que cessariam de atuar sobre as células do músculo liso, causando conseqüente despolarização e contração dessas células por seus próprios potenciais miogênicos. Isto explica porque destruição de partes da inervação intrínseca leva a contração da camada circulas do segmento onde houve a lesão.
		Neurotransmissores e hormônios que participam do controle da motilidade
	Podemos dividir os hormônios e neurotransmissores envolvidos nas respostas motoras gastrointestinais em dois grupos: 1. Estimuladores e 2) Inibidores. Porém cabe aqui uma ressalva: a resposta de uma célula a um neurotransmissor depende da própria célula, através de proteínas receptoras de membrana plasmática (principalmente). Portanto nos referiremos aqui a estimuladores como aqueles que estimulam fenômenos motores como um todo, por exemplo: a colecistocinina estimula a contração da vesícula biliar (excitatória) e relaxa o esfíncter de Oddi (inibitória) para a liberação da bile; também aumenta a motilidade intragástrica, embora diminua a velocidade do esvaziamento do estômago, pelo aumento do tônus no esfíncter pilórico. Por isso ao falarmos em excitação ou inibição devemos ter cautela com aparentes paradoxos.
	Para ilustrar vamos citar alguns neurotransmissores encontrados no SNE.
Transmissores excitatórios:
- Acetilcolina (ACh)
- Serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT)
- Histamina
- Colecistocinina (CCK)
- Motilina
- Gastrina
- Substância P
Transmissores inibitórios:
- Dopamina (DA)
- Noradrenalina (NA)
- Peptídeo Intestinal Vasoativo (VIP)
- Somatostatina
- Encefalinas (ENK)
- Óxido nítrico (NO)
Serotonina - largamente distribuída no trato gastrointestinal, e parece estar bem estabelecido que atua sobre os neurônios do plexo mioentérico, de forma estimulatória sobre a motilidade, atuando em nível neuro-neural.
Dopamina - Catecolamina largamente distribuída no SNE, é produzida e estocada em neurônios entéricos.
Encefalinas e endorfinas - Estes neuropeptídeos são opiáceos endógenos. A alteração da motilidade digestiva por encefalinas, endorfinas e drogas do tipo morfina está bem determinada. Opiáceos parecem inibir a liberação de acetilcolina do plexo mioentérico. Isto tem levado a especulação que opiáceos endógenos poderiam estar atuando como moduladores, e não como transmissores. Porém há evidências claras que os opiáceos alteram a excitabilidade do corpo celular dos neurônios mioentéricos, levando-os a hiperpolarização por aumento da condutância ao potássio. Isto seria devido a um efeito direto na membrana da célula post-sináptica, e não pela interferência com a transmissão sináptica entre neurônios. Esta evidência coloca estes neuropeptídeos como transmissores e não como moduladores apenas.
Substância P - Peptídeo com 11 aminoácidos que como as encefalinas apresenta-se amplamente distribuído. É encontrada principalmente no sistema nervoso entérico, embora também tenha sido encontrada em células endócrinas.
	A substância P apresenta vários efeitos biológicos. Na musculatura intestinal estimula a potência contrátil. A substância P pode despolarizar certos neurônios mioentéricos.
Somatostatina - Tetradecapeptídeo que se encontra dentro de neurônios mioentéricos (e de outras partes do sistema nervoso, como gânglios prevertebrais, e parte do encéfalo, como hipotálamo). Há sugestões de que os neurônios entéricos que possuem somatostatina sejam interneurônios.
Peptídeo Intestinal Vasoativo (VIP) - É um peptídeo de 27 aminoácidos estruturalmente relacionado a secretina, glucagon e peptídeo inibidor gástrico (que serão discutidos quando tratarmos da motilidade em cada segmento do tubo digestivo). É encontrado em neurônios ao longo do todo o trato digestivo, bem como gânglio paravertebral e muitas partes do cérebro. É forte estimulador das secreções, é dilatador de vasos esplâncnicos e salivares. Sua ação na musculatura lisa intestinal é inibitória, e seu papel em sinapses neuro-neurais não está ainda claro.
Colecistocinica-pancreozimina (CCK-PZ) - Peptídeo secretado pela mucosa duodenal que apresenta grande semelhança com a gastrina. Devido a essa semelhança estrutural tendem a atuar de forma parecida, com ação estimulatória, sobre a motilidade gastroduodenal como veremos adiante.
	A CCK-PZ é mais especificamente indutora da secreção pancreática (protéica) e da contração da vesícula biliar, enquanto a gastrina é especificamente indutora da secreção gástrica.
	A CCK-PZ também já foi encontrada em neurônios cerebrais, concentrada em vesículas sinápticas.
Motilina - Secretada pelo duodeno, estimula movimentos característicos da fase interdigestiva. Sua concentração sangüínea parece acompanhar as variações de movimento típicas dessa fase.
Secretina - Secretada pela mucosa duodenal, este hormônio protéico inibe contrações antrais e estimula a contração do esfíncter pilórico. Também estimula o pâncreas a secretar solução rica em bicarbonato.
	A secretina é liberada principalmente em resposta a presença de ácido no duodeno.
Óxido nítrico - O óxido nítrico é um gás que tem papel neurotransmissor no sistema nervoso e é conhecido relaxador (inibidor) de músculo liso em geral. Seu papel é mais óbvio como neurotransmissor inibitório no esôfago, onde juntamente com o VIP desempenha importante papel no transito esofágico, como veremos adiante.
	A atuação das principais substâncias transmissoras bem como outras não comentadas até aqui, serão discutidas ao longo do estudo da atividade motora de cada órgão.