LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

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Módulo 23: DERMATOLOGIA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA-LTA 
 
MATHEUS BRAIANI RODRIGUES BRIANEZ MEDICINA UNIC TXXXII 
 
Leishmaniose Tegumentar Americana 
• Prevalente nos 4 continentes em excessão na 
Oceania 
• Presente em todos estados brasileiros 
• Epidêmica em alguns estados brasileiros 
 
Doença que atinge a pele de potencial desfigurante 
Causada pelo protozoário do gênero Leishmania 
• Não é transmissível de pessoa para pessoa. 
• Transmitido pelo mosquito da Subfamília 
Phlebotominae – gênero Lutzomyia 
• Sendo os vetores transmissores da 
Leishmaniose os mosquitos flebotomíneos 
conhecidos como mosquito-palha, tatuquira, 
birigui e outros. 
• Relatos desde o primeiro século d.C 
• Conhecida como ulcera de Balkh ou úlcera de 
Baghdad 
• Sendo prevalente na Europa (Portugal, 
espanha, frança, Itália, Grécia e Turquia) e na 
América (extremo sul dos EUA até o norte da 
argentina) tendo exceção no Chile e no 
Uruguai. 
OMS: 
• Relato em 88 países 
• Notificação é compulsória em apenas 32 deles 
• Doença subnotificada 
• 90% da doença está localizada em apenas 6 
países: Irã, Arábia Saudita, Síria, Afeganistão, 
Brasil e Peru. 
A leishmaniose é uma antropozoonose de grande 
problema na saúde pública 
• É uma das 5 doenças infecto parasitárias 
endêmicas e de relevância mundial. 
• Doença negligenciada e subnotificada. 
• Apresenta uma incidência de 2 milhões de 
novos casos por ano no mundo. (2014) 
Brasil 
• Presente em todos estados 
• Relacionado ao processo predatório de 
colonização 
• Mato grosso tem o maior número de casos. 
(caráter endêmico) 
A LTA atinge o homem quando entra em contato com 
focos zoonóticos, áreas de desmatamento, 
extrativismo e expansão urbana. 
Atualmente há 14 espécies de LTA no MUNDO 
No Brasil tem 7 espécies: 
• 6 subgênero VIANNIA 
• 1 subgênero LEISHMANIA 
 
 
 
 
 
PRINCIPAIS TIPOS DE LTA AQUI NA AMÉRICA DO SUL 
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CICLO DA DOENÇA 
 
 
Animais domésticos não transmitem Leishmaniose 
Cutânea – eles são hospedeiros acidentais 
Profilaxia canina: coleira de Scalibor (afasta o 
mosquito) 
 
 
MORFOLOGIA 
 
AMASTIGOTA: Forma que se encontra no tecido 
humano. 
 
PROMASTIGOTA: Forma encontrada no tecido animal 
Microscopia eletrônica AMASTIGOTAS 
 
 
 
Leishmania Viannia brasiziliensis
Leishmania Leishmania amazonensis
Leishmania Viannia guyanensis
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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 
AFETA: 
• TECIDO CUTÂNEO 
• TECIDO MUCOSO *NASOBUCOFARÍNGEO 
DEPENDE: 
• ESPÉCIE DE LEISHMÂNIA 
• FATORES IMUNOLÓGICOS 
É UMA DOENÇA POLIMORFA 
A forma cutânea vai se desenvolver em 95% na forma 
ULCEROSA, mas pode aparecer nas formas: 
eczematóide, impetigóide, vegetente, verrucosa, 
infiltrativa, nodular, tuberosa, lupóide etc 
LESÃO INICIAL: MÁCULA 
Surge entre 2 a 3 semanas 
Perdura por 1 ou 2 dias após a picada infectante. 
Evolução das lesões 
 
É comum nesses pacientes que vão ulcerar o 
surgimento de LINFADENOPATIA PRÓXIMO À LESÃO, 
podendo surgir antes, durante ou após o 
aparecimento da lesão. 
A úlcera é indolor e costuma aparecer em áreas de 
pele exposta. 
 
A lesão cutânea inicial é semelhante à uma foliculite 
sem pus. 
Depois que ela começou a ulcerar ela aparece com o 
fundo granulomatoso mas não vai haver pus 
 
Lesão ulcerada (inframandibular) acompanhada de 
cordão linfático e gânglio, percebido como “caroço 
não doloroso” 
 
Lesão ulcerada de bordas eritematosas e elevadas, 
fundo granuloso, que não doí e não melhora com os 
tratamentos comuns para feridas (não melhora com 
dexametasona, anti-inflamatório, neomicina). 
 
 
 
 
 
 
Mácula Pápula Úlcera
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Maior dificuldade de diagnóstico: INVOLUÇÃO 
ESPONTÂNEA DA FERIDA INICIAL (até os 30 dias) 
 
Ela não se cura, fase em que a leishmania vai migrar 
para outras partes do corpo. Primeiro ela começa a 
ulcerar e a mácula ta evoluindo, depois já tem os 
bordos elevados e o fundo granuloso e em seguida 
começa a regredir, começando a ficar mais seca, 
afundando a parte central e até a regeneração ficando 
uma hipercromia pós-inflamatória e ao centro não 
recuperação da melanina (pontos hipocrômicos). 
FORMA MUCOSA: 
• Pode ser secundária ou não à cutânea. 
• INFILTRAÇÃO, ULCERAÇÃO E DESTRUIÇÃO dos 
tecidos da cavidade nasal, faringe ou laringe. 
• Provoca perfurações do septo nasal e/ou do 
palato. 
Provoca a famosa Úlcera de baurú, Nariz de tapir, 
Ferida brava ou Botão do oriente. 
 
Lesão irreversível, destrói o septo nasal e desaba o 
nariz 
Maior contaminação por passeio em matas, 
ecoturismo e invasão do homem no espaço animal. 
Reservatórios silvestres da Leishmaniose: Rato do 
mato, tatu, coala, canguru, tamanduá bandeira, 
morcego, raposa e capivara. 
Ser humano é um hospedeiro acidental! 
Fatores de influência: 
• Degradação da natureza (desmatamento, 
criação de hidrelétricas etc) obrigam o parasita 
a aumentar o seu raio de circulação. 
• Expansão de áreas urbanas, fazendo o ser 
humano viver lado a lado com as áreas de 
mata. 
 
Definição de casos: 
(LEISHMANIOSE CUTÂNEA) 
SUSPEITO 
• Indivíduo com presença de úlcera cutânea com 
fundo granuloso e bordas infiltradas em 
moldura. 
• Todo indivíduo com presença de úlcera na 
mucosa nasal ou perda do septo nasal, 
podendo atingir lábios e boca. 
CONFIRMADO: 
Residência, procedência ou deslocamento em área 
endêmica associada à: 
(no mínimo um dos critérios) 
• Encontro do parasita nos exames 
parasitológicos diretos. 
• Intradermo Reação de Montenegro (IRM) 
POSITIVA 
OU 
Residencia, procedência ou deslocamento em área 
endêmica sem associação a outro critério, quando não 
há acesso a métodos de diagnóstico 
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NAS FORMAS MUCOSAS: 
Considerar a presença de cicatrizes cutâneas 
anteriores como critério complementar para 
confirmação do diagnóstico. 
CLASSIFICAÇÃO LTA 
 
Outros agentes que atuam como agentes na LTA: 
• L. (V.) guyanensis 
• L (V.) lainsoni 
• L. (V.) shawi 
• L. (V.) lindenbergi 
• L. (V.) naiffi 
São agentes SOMENTE DE FORMA CUTÂNEA 
LOCALIZADA, de perfil imune celular bem equilibrado, 
o que lhe confere alto grau (~100%) de resolução com 
tratamento à base do antimonial pentavalente (Sb^) 
“antimoniato de meglutina”. 
 
Teste Montenegro vai estar positivo em resposta 
celular TH1, e no polo anérgico ele não vai responder 
bem por ter resposta humoral TH2. Isso porque o 
teste só vai ter uma boa resposta com células. Forma 
de resposta Th2 mais GRAVE, estando em todo 
organismo, de forma sistêmica, e tendo pior resposta 
medicamentosa! 
Infecção Inaparente: 
Apenas exames específicos mostrando contato com a 
Leishmania sem nenhuma lesão cutânea aparente 
ativa ou antiga. 
 
FORMA CUTÂNEA LOCALIZADA 
 
 
 
• L. Viannia 
• Padrão de resposta hiperérgica: Th1 
• Uma única lesão ou mais de uma localizada na 
mesma área do corpo (pode ocorrer na região 
da picada ou nos pontos das picadas 
infectantes) 
• São geralmente lesões ulcerosas 
• Demonstram tendência de se curar 
espontaneamente. 
• Apresentam boa resposta ao tratamento 
• Pode-se acompanhar de linfadenopatia 
regional, linfangite ascendente ou ulceração 
de nódulos 
FORMA CUTÂNEA DISSEMINADA – L.Viannia 
• O parsita se dissemina pelo sangue ou via 
linfática 
• Lesõesnumerosas e distantes dos locais 
das picadas 
• Em geral são pequenas e ulceradas, mas 
podem ser de tamanhos diferentes 
• Costumam responder bem ao tratamento 
 
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FORMA CUTÂNEA DIFUSA 
- L. Leishmaniose amazonenses 
• Manifestação de padrão anérgica – TH2 
• Mais rara e mais grave 
• Inicio insidioso, com lesão única não 
responsiva ao tratamento. 
• Formação de placas infiltradas e múltiplas 
nodulações não-ulceradas em grande 
extensão cutânea 
• Polimorfismo 
• Tratamento difícil e ineficaz 
 
 
 
 
OUTRAS FORMAS 
• FORMA RECIDIVA CUTIS: evolui com 
cicatrização no centro da lesão de forma 
espontânea ou após tratamento mas mantem 
atividade nas bordas. Os parasitos são 
dificilmente encontrados. 
• FORMA MUSOCA PRIMÁRIA: Lesão causada 
pela picada do vetor diretamente na mucosa – 
labial ou genital 
• FORMA MUCOSA CONTÍGUA: Envolvimento 
da musoca em decorrência da expansão de 
uma lesão cutânea pré-existente 
• FORMA MUCOSA CONCOMITANTE: 
Aparecimento de lesão mucosa simultânea a 
lesão de pele 
• FORMA MUCOSA INDETERMINADA: 
Acometimento mucoso sem identificação da 
porta de entrada. Provavelmente sem 
manifestação clínica cutânea prévia 
• FORMA MUCOSA TARDIA: Aparecimento de 
lesão mucosa, anos após o surgimento da 
lesão cutânea 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
1) TESTE DE MONTENEGRO OU 
INTRADERMORREAÇÃO DE MONTENEGRO. 
2) RASPADO DA LESÃO: Observação direta em 
microscópio ou “in-print”. 
3) BIÓPSIA DA LESÃO: ANÁTOMO-PATOLÓGICO 
 
TESTE DE MONTENEGRO 
• Alta sensibilidade, facilidade de aplicação e 
baixo custo. 
• Se torna positivo em torno de dois meses 
após o início da lesão cutânea, indicando o 
estabelecimento de uma resposta imune 
celular (padrão TH1) 
• É útil, mas não confirma diagnóstico 
• A positividade significa que o indivíduo já foi 
sensibilizado, mas não necessariamente que 
seja portador da doença 
Pacientes podem não reagir ao teste: 
• Fase inicial da infecção – primeiros 30 dias 
• Imunodeprimidos 
• Forma anérgica (cutânea difusa sem 
resposta celular - Th2) 
• Quadros disseminados 
• Leishmaniose Visceral 
REALIZAÇÃO DO TESTE: 
• Antígeno: 0,1 ml em suspensão obtida de 
formas promastigotas mortas, clonadas 
de L. Leishmania amazonenses 
• Local: face posterior do antebraço – via ID 
• LEITURA: Após 48h 
• INTERPRETAÇÃO: Pela medida do MAIOR 
diâmetro do nódulo palpável 
• 0 a 4mm: NEGATIVO 
• >/= 5mm: POSITIVO 
 
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MATHEUS BRAIANI RODRIGUES BRIANEZ MEDICINA UNIC TXXXII 
 
COMPLICAÇÕES DA LTA 
• Infecções secundárias das lesões cutâneas; 
• Disfagia; 
• Disfonia 
• Comprometimento da mucosa 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de LTA 
CUTÂNEA: 
• Úlceras traumáticas 
• Piodermites, 
• Úlceras vasculares 
• Úlcera tropical 
• Paracoccidioidomicose 
• Esporotricose 
• Cromomicose 
• Neoplasias cutâneas 
• Sífilis 
• TB cutânea 
MUCOSA: 
• Hanseníase virchowiana 
• Paracoccidioidomicose 
• Sífilis terciária 
• Neoplasias 
 
TRATAMENTO: 
 
FORMA CUTÂNEA: 
• ANTIMONIATO DE N-METIL-GLUCAMINA 
(apresentação: 1ml=81mg Sb+5) 
10 a 20 mg/Sb+5/kg/dia 
EV lento ou IM, por 20 dias consecutivos 
• PENTAMIDINA: 
4mg/kg, IM, a cada 2 dias, até completar no 
máximo 2g de dose total (aplicar após 
alimentação e fazer repouso em seguida) 
• ANFOTERICINA B: 
Iniciar 0,5mg/kg/dia – EV aumentando 1mg/kg em 
dias alternados (máximo de 50mg/dia), até atingir 
dose total de 1 a 1,5g 
 
FORMA MUCOSA: 
• ANTIMONIATO DE N-METIL-GLUCAMINA 
20 mg/Sb+5/kg/dia por 30 dias consecutivos 
 
 
• PENTAMIDINA: 
4mg/kg, IM, a cada 2 dias, até completar no 
máximo 2g de dose total (aplicar após 
alimentação e fazer repouso em seguida) 
• ANFOTERICINA B: 
Iniciar 0,5mg/kg/dia – EV aumentando 1mg/kg em 
dias alternados (máximo de 50mg/dia), até atingir 
dose total de 2g se possível 
 
OBS: ANFOTERICINA B é a primeira escolha pra 
pacientes acima de 50 anos, insuficientes renais, 
cardíacos ou hepáticos e gestantes de qualquer 
idade