Energias de ordem físico-químicas

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Energias de ordem físico-químicas
As energias de ordem físico químicas alteram a composição bioquímica do sangue, produzindo asfixia, pois alteram a função respiratória inibindo a hematose. A composição ideal da pressão atmosférica e de gases na mistura respirável é de 21% de O2. 
O sistema respiratório é feito de uma porção condutora, uma porção respiratória e do mecanismo de bombeamento do ar dentro do corpo. Também é preciso que os centros respiratórios estejam funcionantes para que o mecanismo de bombeamento seja ativado.
A Asfixia é a supressão da respiração decorrente de energia físico-química, consumindo o oxigênio dos pulmões e armazenando o gás carbônico produzido (hipercapnia – mecânica) ou não (acapnia – mal das montanhas – o gás carbônico não aumenta muito).
Classificação das asfixias - Segundo hélio gomes
1) Asfixia por obstrução das vias respiratórias constrição cervical (enforcamento, estrangulamento ou esganadura) ou sufocação direta.
2) Asfixia por restrição aos movimentos do tórax múltiplas fraturas costais, compressão torácica (sufocação indireta – se cair um pesão no seu peito, você não vai conseguir respirar direito, o sangue começa a acumular na cabeça, formando a mancha equimótica de Morestin), paralisia dos músculos respiratórios (ex.: uso de curare)
3) Asfixia por modificação do meio ambiente Confinamento, soterramento, afogamento (Ar saturado de gás carbônico (enterrada viva, presa num porta malas, por exemplo)
4) Asfixia por parada respiratória central TCE, eletroplessão, drogas depressoras do SNC
Classificação da asfixia segundo Afrânio Peixoto (puras, complexas ou mistas)
Asfixia puras (ligadas ao oxigênio) – Anoxia e hipercapnia
· Asfixia em ambientes por gases irrespiráveis Confinamento, Asfixia por monóxido de carbono (pessoa que fecha a garagem e liga o caro, ai acumula monóxido de carbono), Asfixia por outros vícios de ambiente (pântano com gases irrespiráveis)
· Obstaculação à penetração do ar nas vias respiratórias Compressão torácica (sufocação indireta) e sufocação direta
· Transformação do meio gasoso em líquido Afogamento
· Transformação do meio gasoso em sólido ou pulverulento Soterramento
Asfixias complexas (tem um componente circulatório complementando o componente ligado ao oxigênio) – Anóxia e hipercapnia, interrupção da circulação cerebral e inibição por compressão dos elementos nervosos do pescoço
· Constrição cervical Constrição passiva do pescoço pelo peso do corpo – enforcamento e Constrição ativa do pescoço pela força muscular ou outra força qualquer que não seja o peso do corpo – Estrangulamento (gravata do padeiro que agarrou na máquina de pão, cachecol da bailarina que agarrou na roda do carro, roda vil)
Asfixias mistas – Se confundem e se superpõem aos fenômenos circulatórios, respiratórios ou nervosos – Geralmente há necessidade de desproporção de força entre as pessoas envolvidas (eu esganar você é difícil, mas você esganar um bebe é fácil)
· Esganadura mão ou partes do corpo apertando o pescoço de alguém 
Sinais gerais de asfixia (presentes em quase todas as modalidades de asfixia)
	Sinais gerais de asfixia
	Externos
	Internos
	CIANOSE
	SANGUE ESCURO
	PROTRUSÃO DA LÍNGUA E OLHOS
	PETÉQUIAS SUBPLEURAIS E SUB-EPICÁRDICAS
(MANCHAS DE TARDIEU E DE PALTAUF)
	COGUMELO DE ESPUMA
	CONGESTÃO POLIVISCERAL 
	EQUIMOSES NOS OLHOS E LÁBIOS
	PRESENÇA DE CORPOS ESTRANHOS NAS VIAS RESPIRATÓRIAS 
· Protusão da língua e olhos não ocorre na intoxicação por monóxido de carbono, sendo mais comum no enforcamento, por exemplo. 
· Há congestão polivisceral, excetuando-se o baço, que tem uma contração paradoxal (sinal de etienne-martin), porque o baço tem uma reserva de sangue, ai quando ta tudo congestionado ele se espreme e joga o sangue dele para o resto do corpo. 
· No geral o sangue do asfixiado fica mais escuro (pela falta de oxigênio), mas no afagamento o sangue fica hemodiliuido (o sangue fica mais claro ou normal), porque a agua entra e estoura os alvéolos, indo pro sangue e diluindo ele. 
· Petéquias subpleurais ou subepicárdicas Manchas de tardieu (pontinhos encontrados no coração e pulmão)
· Quando os alvéolos estouram no afogamento eles sangram e se difundem pros pulmões, formando manchas de Paltauf
· Cogumelo de espuma Espuma que sai pela boca
Tríade asfixica (sinais que aparecem com mais frequencia em quase todos os asfixiados) Sangue escuro (pode não acontecer no afogado pela hemodiluição), equimose ou mancha de Tardieu e congestão polivisceral. 
A morte por asfixia não é rápida, a vítima passa por várias fases, são elas dispneia inspiratória, dispneia expiratória e esgotamento. 
· Dispneia inspiratória Dura cerca de 1 minuto, se encontrando o indivíduo consciente e é decorrente da hipoxxemia. O indivíduo faz grande esforço para receber oxigẽnio, pois esse vai se ecasseando.
· Dispneia inspiratória O organismo começa a querer jogar o gás carbônico para fora. Dura entre 2-3 minutos, devido a hipercapnia, o indivíduo está inconsciente e apresenta convulsões.
· Esgotamento Dura cerca de2-3 minutos, ocorrendo a parada respiratória, com morte aparente, após temos os últimos movimentos respiratórios e a seguir a parada respiratoria definitiva. 
O homicídio por asfixia é um meio cruel, então aumenta a pena. Além disso, o culpado tem chance de desistir (porque em 1 minuto a pessoa já desmaia, então o assassino poderia ter fugido se ele alegar que fez isso em legítima defesa).
Sufocação
Asfixia mecânica decorrente do bloqueio direto ou indireto das vias respiratórias, impedindo a penetração do ar. 
Direta ou ativa Oclusão dos orifícios das vias aéreas (tampar a boca e nariz om um travesseiro, um plástico), oclusão das vias aéreas (espuma expansível colocada na traqueia, esgasgo), soterramento (acaba sendo uma forma de oclusão dos orifícios das vias aéreas e nem todos os soterrados morrem de asfixia, pode ser por TCE, por perda sanguínea), confinamento (a troca de ar não ocorre naturalmente)
Indireta ou passiva compressão do tórax, gerando impossibilidade de realizar movimentos de inspiração e expiração devido a força ou peso excessivo que lhe impede. Essa compressão pode ser acidental, homicida ou feita pelo exortador. 
Exortador Pessoa que ajuda a matar uma vítima que não morria por conta própria (pessoa que já ta muito mal, nas últimas, mas não morria, ai o exortador ia lá e sentava no peito da vítima pra ela morrer logo). 
Sinais da sufocação cor violácea intensa de face, pescoço, parte superior do tórax, recebe o nome de máscara equimótica de Morestin ou congestão cefalocervical. Fraturas de arcos costais, rupturas dos pulmões, pulmões distendidos (sinal de Valentin) e com grande frequência toda a tríade asfíxica (sangue fluído escuro, congestão poli-visceral e equimose de Tardieu), no exame externo temos lesões por ação contudente, escoriações, equimoses e feridas contusas.
Máscara equimótica de morestin
Na compressão do tórax, o coração bombeia o sangue até a cabeça, mas não consegue voltar, porque tem uma pressão muito grande no tórax, ai conforme o tempo passa, surgem petéquias na parte superior do corpo, depois elas vãos se condensando/confluindo e formando equimoses.
Soterramento
É a modalidade de asfixia, na qual ocorre a substituição do meio gasos, por meio sólido, pulverulento. 
Causas Deslizamentos de terra, armazéns e silos, etc.
Sinais Tríade asfixíca (sangue escuro, congestão polivisceral e sinal de Tardieu), máscara equimótica (tom azulado), impressão torácica, pó da traqueia ao pulmão, equimoses e escoriações.
Confinamento
Nesse caso a asfixia ocorre pela falta de oxigênio decorrente de ambientes fechado, onde o oxigênio diminui de forma gradual. A pessoa começa a ficar desorienta (porque tem aumento do gás carbônico) e não consegue sair dali. 
CAUSAS: desabamento de minas, sequestrados dentro de malas ou bagageiros, presos amontoados dentro de camburões, cubículos, etc.
Sinais: Aqui a pessoa costuma apresentar os sinais gerais de asfixia (se você for colocado em um confinamento e perceber que estão te colocandolá pra morrer, você vai tentar sair e ficar com lesões nas mãos e pés, diferente de alguém que morreu no confinamento sem querer).
Monóxido de carbono 
A morte sobrevém quando cerca de dois terços da hemoglobina é transformada em carboxiemoglobina 
· O sangue fica fluido e róseo, a putrefação é tardia (porque o gás carbônico conserva o corpo)
· A rigidez cadavérica é tardia e de menor duração.
· Tonalidade rósea da face (“como de vida” – parece que ta vivo) – carmim
· Manchas de hipóstases claras
· Pulmões e demais órgãos de cor carmim
· A absorção do gás carbônico pode se dar em vida ou em morte (mesmo morta, da pra usar o gás carbônico pra conservar uma peça de carne). Pra saber se a pessoa estava viva quando teve contato com o gás carbônico ou não, vamos dosar a quantidade de gás carbônico em cavidades cardíacas, vasos da base e vísceras. Dependendo da coloração do sangue, saberemos se o gás carbônico foi ou não a causa da morte daquela vítima.
Determinação do gás carbônico
Pode ocorrer absorção pós mortem. Para evitar confusão entre a absorção em vida ou após a morte o sangue deve ser colhido das cavidades cardíacas, vasos da base ou das vísceras.
Classificação das asfixias violentas
Asfixia por fadiga
Exaustão da musculatura respiratória (diafragma, escaleno, musculatura do tórax...) = Asfixia por fadiga Exemplo: crucificação
Esganadura 
A esganadura é a asfixia mecânica pela constrição ântero-lateral do pescoço produzida pela ação direta das mãos do agente (ANTEBRAÇO, PÉS...). Não há sulco, que cede seu lugar para marcas ungueais (de unhas) e diversas escoriações, equimoses e hematomas. Com certa frequência é notada a fratura do hióide. A esganadura pode ser acidental ou homicida 
Há uma certa luta, porque a pessoa que está sendo esganada tenta reagir, então há marcas de luta e sinais gerais de asfixia.
Vamos notar Lesões semiluanares causas pelas unhas que lesionam o pescoço da vítima e a Tríade asfixica
· SINAIS EXTERNOS: Presença de equimoses, escoriações, estigmas ungueais (lesões semilunares causadas pelas unhas), hematomas e feridas contusas no pescoço, lesões de defesa nas mãos e antebraços.
· SINAIS INTERNOS: infiltração sanguínea subcutânea; fraturas das cartilagens cricóide aritnóide e tireóide; tríade asfíxica (sangue fluido escuro, congestão polivisceral e equimose de Tardieu).
Estrangulamento
Constrição do pescoço por baraço mecânico (geralmente corda ou cordel), acionado por força estranha do próprio corpo. Na foto tem um garrote vil. Pode ser um acidente, suicídio, homicídio ou suplício. 
Características do sulco do pescoço que ajudam a pensar em enforcamento ou estrangulamento
Características do sulco no estrangulamento
· Múltiplo, duplo ou único Podem dar mais de uma volta com a corda
· Direção horizontal
· Sobre a cartilage tireóide
· Continuo
· Profundidade igual em todos os pontos
Transverso e uniforme (pode não ser uniforme na região em que está o nó, por exemplo), contínuo (passa pelo pescoço todo), profundidade igual, homogênea.
O laço do estrangulamento geralmente fica na altura da cavidade laríngea, no enforcamento costuma ficar mais alto, então é mais comum ter fratura de cartilagem laríngea no estrangulamento.
	Estrangulamento
	Lesões externas
	Lesões internas
	Grande edema facial com cianose intensa
	sufusão hemorrágica de planos superficiais e profundos do pescoço
	Equimoses em face e conjuntiva
	fraturas de cartilagens da laringe (tiróides e cricóides) e do hióide
	Língua protusa e exoftalmia bastante acentuada
	fraturas de vértebras cervicais e lesão raqui-medular
	
	Sinal de Amussat: ruptura da túnica interna da carótida;
	
	Sinal de Friedberg: lesões da túnica externa e infiltração hemorrágica da túnica externa da carótida;
Enforcamento
Asfixia por constrição do pescoço por um laço acionado pelo próprio peso da vítima.
A corda no pescoço impede a circulação dos vasos cervicais, lesiona o nervo vago e bloqueia o fluxo de ar (mecanismo asfixico). 
· Mecanismo asfíxico
	Completo
	Incompleto
· Mecanismo circulatório
· Estimulação de terminações nervosas do pescoço
Classificação quanto à suspensão da vítima 
· Completa (corpo todo suspenso) 
· Incompleta (partes do corpo tocando o substrato) 
Classificação quanto à posição do nó
· Nó típico (posterior ao pescoço)
· Nó atipico (anterior ao pescoço ou lateralizado)
 
 TÍPICO ATÍPICO
Características do sulco
· Único
· Oblíquo
· Interrompido ( localização do nó) 
· Leito pálido e apergaminhado
· Retrata o instrumento empregado
· Localizado entre a cartilagem tireóide e o osso hióide
· Mais profundo na parte oposta ao nó
O sulco é oblíquo (pelo desenho do laço), único (não costumam dar várias voltas com a corda), interrompido (no local do nó não costuma ter o sulco), leito pálido e apergaminhado (a linfa, sangue e líquidos saem do sulco e vão para o redor), retrata o instrumento empregado, localizado entre a cartilagem tireóide e o osso hióide (mais acima que o estrangulamento costuma ser), mais profundo na parte oposta ao nó. 
No enforcmento a força vai estar mais de um lado que em outro, vai ficar mais levantada de um lado (não fica tão contínua, a profundidade fica desigual).
	Sinais de enforcamento 
	Externos 
	Internos
	Língua protusa podendo apresentar espuma;
	Sufusão hemorrágica na adventícia nos grandes vasos do pescoço (sinal de Friedberg).
	Livores cadavéricos devido a ação da gravidade, surgem abaixo da cicatriz umbilical e nos membros inferiores;
	Ruptura transversal da túnica interna da carótida (sinal de Amussat)
	Pés e pernas podem apresentar ferimentos, devido a convulsões, estes podem se chocar com objetos;
	Fratura dos cornos da cartilagem tireóide
	Pode haver otorragia
	Fratura do osso hióide
	
	Fratura e luxação cervical nos suplícios (alçapão), mas habitualmente não há lesão;
Sinais externos de enforcamento
· Livores cadavéricos devido a ação da gravidade surgem abaixo da cicatriz umbilical e nos membros inferiores (perna fica roxa e inchada).
· Pés e pernas podem apresentar ferimentos (porque a pessoa começa a se debater)
· Pode haver otorragia (porque aumenta a pressão) e ejaculação (por descarga simpática).
Sinais internos de enforcamento
· Sufusão hemorrágica na adventícia (tunica externa) nos grandes vasos do pescoço (sinal de Friedberg). Ruptura transversal da túnica interna da carótida (sinal de Amussat)
· Linha argenina marca que aparece no subcutâneo do pescoço
	Diagnóstico Diferencial
	ENFORCAMENTO
	ESTRANGULAMENTO
	Sulco único
	Sulco múltiplo
	Profundidade variável, maior na área da alça
	Profundidade uniforme
	Interrompido próximo ao nó
	Contínuo
	Direção oblíqua ascendente
	Direção horizontal
	Acima da laringe
	Abaixo da laringe
	Pergaminhado
	Não pergaminhado
	Sem sinais de violência ou luta
	Fundo escoriado
	Fratura do aparelho laringeo e do osso hióide
	Fraturas ósseas raramente
Afogamento
Se constitui numa modalidade de asfixia, na qual o indivíduo é introduzido em meio líquido e ocorre a penetração deste líquido nas vias respiratórias
Tipos de afogados 
Afogado azul Nesta o indivíduo apresenta uma coloração cianótica, o indivíduo morre por aspiração de um meio líquido, é o afogado verdadeiro. O paciente pode ter lesões musculares por ter tentado nadar até não aguentar mais, água nos pulmões, alvéolos podem estourar. 
Afogado branco Nesta o indivíduo apresenta uma coloração branca, é uma morte que ocorre dentro do meio líquido, porém não ocorre aspiração deste meio. A morte ocorre por outras razões como AVC, IAM, etc. A morte ocorre porque a glote fecha e não entra agua, mas também não entra ar, ai você olha o paciente e nem parece que ele morreu afogado. É difícil constatar se o paciente não morreu de outra causa e foi jogado no mar. É causado pela Hidrocussão “Choque térmico”.
Causas jurídicas do afogamento Acidente, homicídio, suplício e suicídio (alguns pensadores falam que o suicídio é sempre preterdoloso, porque no meio do suicídio a pessoa quer desistirpor causa dos mecanismos de proteção, mas não dá tempo e ela morre – começa como suicídio e termina como acidente).
Só podemos firmar o diagnóstico de morte por afogamento, quando associarmos os dados históricos com o exame do local e os achados da necrópsia.
Diagnóstico diferencial entre o afogamento na água doce e na agua salgada
Água doce é hipotônica, então dilui o sangue (porque a água entra no sangue por osmose) e leva à hemólise das hemácias
· Pressão osmótica do sangue é maior que a da água
· Água passa para os vasos sanguíneos causando hemodiluição
· Hemodiluição causa hemólise, liberando íons intracelulares (potássio )
· Hiperpotassemia pode causar fibrilação cardíaca, levando à morte
· Exame anátomopatológico: pulmões mais secos, enfisema, hematócrito do VE menor que o hematócrito do VD. 
Água salgada é hipertônica, então a pressão osmótica do sangue é menor que a da água, ai o sangue se desidrata para dar líquido para os alvéolos que estão cheios de sal, gerando edema pulmonar. Pulmão fica encharcado e bojudo (aumentado de volume – sinal de valentim), se você apertar fica a marca (sinal de godet).
· Pressão osmótica do sangue é menor que a da água
· Plasma vai para os pulmões causando edema pulmonar
· Exame anátomo patológico: pulmões e brônquios mais encharcados, pulmões bojudos, Hematócrito do VE maior que o hematócrito do VD
Fases do afogamento segundo Ponsold
Quando a gente está se afogando, primeiro fazemos uma inspiração profunda, depois a gente faz uma apneia voluntária, ai depois de um tempo o bulbo manda você respirar mesmo sem você querer, ai você faz uma inspiração forçada, como não entra oxigênio, você começa a ter convulsões e entra em estado de morte aparente, depois morre de fato. 
Cabeça de negro o sangue desce para a cabeça e congestiona lá (a cabeça desce porque é pesada). 
A cabeça entra em putrefação primeiro, porque está cheia de sangue acumulado.
Fases explicadas uma a uma
O indivíduo percebe que está em perigo iminente de afogar-se, nesta fase o indivíduo ingere muita água, muito líquido será encontrado no estomago e intestinos, afundando e vindo a tona inúmeras vezes, na sua luta devido ao imenso esforço muscular pode haver lesões musculares e focos de hemorragia, escoriações e pequenas feridas superficiais. 
Quando o indivíduo afunda e prende a respiração, ocorrendo acumulo de gás carbônico diminui o estado de consciência, e o estímulo inspiratório se torna irresistível fazendo com que o indivíduo aspire o líquido
O indivíduo aspira o líquido, alterando o equilíbrio sanguíneo. Em água doce, sobrecarregando o volume sanguíneo e levando a falência cardíaca, convulsões. Em água salgada causa hemoconcentração.
Sinais externos de afogamento
1 - Sinais que o corpo esteve na água
· embebição cadavérica ( cadáver volumoso )
· maceração da pele ( enrugamento da pele )
· pele anserina ( arrepiada – sinal de Bernt ) – Músculo eretor se contrai
· lesões provocadas por peixes, carangueijos, etc. - Podem surgir lesões produzidas por animais aquáticos, caso o corpo seja deixado em uma localidade que os possua.
· presença de sujeira na pele ( lodo, areia, algas, etc. )
2 - Cogumelo de espuma – massa de pequenas bolhas brancas nas vias e orifícios aéreos. O cogumelo de espuma observado nas narinas e na boca é um fluido proveniente dos pulmões e consiste de um exudato contendo uma mistura de proteinas, surfactante e água do meio líquido. Geralmente é de cor branca, mas pode ser róseo devido a mistura com sangue pulmonar. Este fluido espumoso também é encontrado na traquéia e nos brônquios. 
3 - Lesões de luta ou arraste – escoriações, cortes, lacerações, etc. (vitais ou pós mortais )
4 - Sinais gerais de asfixia
5 – tonalidade mais clara dos livores cadavéricos. 
6 – mancha verde da putrefação no esterno ou no pescoço e face. Mancha verde de putrefação que geralmente começaria no flanco direito, irá começar na cabeça. 
Sinais internos de afogamento
1 . Manchas de Paltauf – equimoses sub-pleurais maiores, mais pálidas e de contornos mais imprecisos que as manchas de Tardieu
2 . Espuma nas vias aéreas (essa espuma é a que sobe e forma o cogumelo de espuma)
3 . Materiais nas vias aéreas (areia, lodo, plâncton, algas, etc. )
4 . Pulmões bojudos (sinal de Brouardel), inchados, armados, repletos de espuma, com sinal de Godet
5 . Estômago repleto de água (porque a pessoa engole agua)
Sangue pode impregnar em algumas partes do crânio, se for no etmoide a gente chama de Sinal de Vargas Alvarado (Hemorragia observada no osso etmoide, encontrada em alguns casos de afogamento. O sangramento é causado por mudanças de pressão (barotrauma) atuando sobre os seios do etmoide). Se for no osso temporal é o Sinal de Niles (Hemorragia observada no osso temporal, proveniente do ouvido médio e dos seios mastoideos, resultado de alterações de pressão ocorridas a profundidades de, no mínimo, um metro. Apesar de estar mais associada aos casos de afogamento, a hemorragia do ouvido médio ocorre ainda em casos de severa congestão, o que pode acontecer em todos os tipos de asfixia). Essas alterações no osso são mais uteis nos corpos que já estão esqueletizados.
Padrão ouro para diagnóstico de afogado pesquisa de diatomáceas (microrganismos que invadem o sistema circulatório – porque os alvéolos estouram – ai o sangue vai espalhando os microrganismos pelo corpo da pessoa). Se for no estomago, a gente pode achar que é porque a pessoa bebeu agua contaminada, mas na medula óssea, por exemplo, só tem como chegar lá se foi por afogamento. Na piscina não vai ter esses microrganismos. Se for um microrganismo endêmico, pode ajudar a pensar onde foi o afogamento.
Prova carto-hematométrica de Zangani Colocar 1 gota de sangue de mesmo volume de cada ventrículo sobre um papel de filtro, notando nos caso de afogamento uma ampla e rápida difusão do sangue do ventrículo esquerdo sobre o papel, com coloração menos intensa e margens bem irregulares. Resumo: Você pinga uma gota de sangue do ventrículo num papel filtro. O sangue do ventrículo esquerdo vai e difundir mais rápido, porque é um sangue mais diluído (porque recebe líquido do pulmão).
Porque o cadáver afunda e flutua várias vezes?
O cadáver afunda, ai depois que apodrece e se enche de gás, então ele sobre, ai começa a explodir (estomago, intestino), ai vai perdendo os gases para o meio e afunda outra vez. Ai vira uma massa de gordura chamada adipocera e fica mais leve, ai flutua outra vez.