Trabalho Final

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Trabalho
 De
 Biofísica
Radioterapia
Teleterapia e Braquiterapia
1º Período
Turma B
Professora: Carmen Adília
Alunos: Amanda Figueiredo, Artur Faro, Bernardo Escocar, Daniel Cohen, Daniel Pacheco, Frederico, Luisa Chimeli, Magda Prates, Marina Mululo, Marcio Merlo, Rodolfo Lopes, Sarah, Tessa, Úrsula, Vinícius Galvão
ÍNDICE
Introdução ................................................................................ 3
Teleterapia ................................................................................ 4
Braquiterapia ............................................................................ 6
Comparação Braquiterapia x Teleterapia .................................. 9
Considerações Finais ................................................................. 12
Bibliografia ................................................................................ 13
Introdução
	A radioterapia utiliza a radiação no tratamento de tumores, principalmente os malignos, e baseia-se na destruição de tumor pela absorção de energia da radiação. Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais circunvizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada. Quanto mais profundo o tumor, mais energética deverá ser a radiação utilizada. A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, tais como a sensibilidade do tumor à radiação, sua localização e oxigenação, assim como a qualidade e a quantidade da radiação e o tempo total em que ela é administrada.
São várias as fontes de energia utilizadas na radioterapia. Há aparelhos que geram radiação a partir da energia elétrica, liberando raios X e elétrons, ou a partir de fontes de isótopo radioativo, como, por exemplo, pastilhas de cobalto, as quais geram raios gama.
	A radioterapia pode ser radical (ou curativa), quando se busca a cura total do tumor; remissiva, quando o objetivo é apenas a redução tumoral; profilática, quando se trata a doença em fase subclínica, isto é, não há volume tumoral presente, mas possíveis células neoplásicas dispersas; paliativa, quando se busca a remissão de sintomas tais como dor intensa, sangramento e compressão de órgãos; e ablativa, quando se administra a radiação para suprimir a função de um órgão. Normalmente, os efeitos das radiações são bem tolerados, desde que sejam respeitados os princípios de dose total de tratamento e a aplicação fracionada.
	Serão abordadas duas modalidades de radioterapia: a Teleterapia - ou Terapia Externa - e Braquiterapia. A Teleterapia é a modalidade mais comum de tratamento radioterápico, que emprega a utilização de uma fonte externa colocada à distância do paciente através de um aparelho emissor de radiação. Já a Braquiterapia é uma forma de radioterapia na qual materiais radioativos são implantados nas proximidades do tumor.
Teleterapia
 A Teleterapia emprega uma fonte externa, colocada à distância do paciente, através de um aparelho emissor de radiação. Por esta razão, também é conhecida como radioterapia externa e representa a modalidade mais comum de tratamento radioterápico. Nesse tipo de tratamento a radiação também atinge todas as estruturas (tecidos e orgãos) que estiverem no trajeto do tumor. 
 Esta forma de radioterapia faz uso de feixes de raios x, raios gama ou partículas geradas distante do paciente (tele = à distância). Os tipos de radiações mais freqüentemente utilizados são Raios-X de alta voltagem (ortovoltagem), Raios-X de baixa voltagem (aceleradores lineares de elétrons) e radiação , do cobalto 60 (60Co). 
 O tempo e duração do tratamento dependem do tipo de tumor, seu tamanho e localização. Assim, o tempo e duração do tratamento são dependentes das diferentes radiossensibilidades, específicas de cada tumor. Uma análise do custo-benefício para tecido tumoral e tecidos normais adjacentes é realizada para que se decida qual a melhor forma de realização do tratamento. Isso vai variar de acordo com o tipo e localização do tumor. 
Com relação à distância fonte-pele, esta variou bastante desde que iniciou-se o uso de radioterapia. Hoje, equipamentos de alta energia são, geralmente, projetados com uma distância fonte-pele de 80 a 100 cm.
Para proteção do paciente, é necessário proteger estruturas ou órgãos que apresentem limitações de dose e a tolerância da pele na área tumoral não deve ser excedida. Além disso, é necessário imobilizar adequadamente o paciente e muitas vezes proteger algumas regiões, como a medula espinhal com placas de chumbo. 
Com relação ao local de aplicação da teleterapia e a proteção dos funcionários a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) deve aprovar o projeto da sala, havendo uma vistoria para que se possa usá-la. As paredes são dimensionadas de tal forma que não há vazamento de radiação para além da sala, como a sala do técnico, de onde será acionado o aparelho. A disposição das paredes é em forma de labirinto, o que confere maior proteção. Além disso, existem circuitos de segurança em que todas as portas são interligadas com o circuito do aparelho. Logo quando qualquer destas portas é aberta o aparelho desliga-se rapidamente. Há também monitores de vídeo para supervisionar à distância o local da teleterapia e o paciente. 
 
Uma série de equipamentos pode ser utilizada no tratamento com teleterapia, a sua escolha se faz de acordo com o tipo de radiação emitida, as características e conseqüências biológicas da radiação, o tipo de tumor a ser tratado com suas vantagens e desvantagens, e as lesões que afetam os tecidos normais. Os equipamentos utilizados na teleterapia podem ser quilovoltagem, de megavoltagem e de teleisotopoterapia.
 Os equipamentos de quilovoltagem são tubos convencionais de raios X. A voltagem aplicada entre os eletrodos é no máximo de 250 kV. Por essa razão, esses equipamentos são usados principalmente no tratamento de câncer de pele. 
 	Os equipamentos de megavoltagem são aqueles onde se situam os aceleradores de partículas. Num caso típico em que os elétrons atingem uma energia de 22 MeV, a dose máxima devida a raios X ocorrerá entre 4 e 5 cm de profundidade, decresce para 83% a 10 cm e para 50% a 25cm. Portanto, na terapia de tumores nos órgãos mais profundos como pulmão, bexiga, próstata, útero, laringe, esôfago, etc.
 	Os equipamentos de teleisotopoterapia empregam isótopos radioativos, sendo os mais comuns de cobalto, césio, e rádio. Um tubo de raios X, para produzir radiação equivalente à emitida por cobalto, deverá operar com tensão de 3MV, e como consequência o complexo se torna volumoso. A unidade de telecobalto apresenta vantagens por ser mais compacta, além do fato de não ter um largo espectro de energia como no caso de raios X.
A Teleterapia pode ser dividida em radioterapia superficial, semi-profunda e de megavoltagem, em função da energia da radiação emitida. A radioterapia externa de megavoltagem é a forma mais empregada de teleterapia, sendo realizada através das unidades de cobalto-60 e dos aceleradores lineares.
 
Braquiterapia
	É uma forma de radioterapia em que materiais radioativos são introduzidos em regiões próximas ao tumor. É uma modalidade de tratamento em que doses de radiação são emitidas para atingir as células tumorais, sem que uma grande quantidade de células sejam efetivamente afetadas. A braquiterapia diferencia-se pela taxa de dose de radiação e pelo local de aplicação. 
No tratamento de tumores por braquiterapia utilizam-se fontes de radiação ionizantes que são introduzidas diretamente nos locais onde eles se desenvolvem. Insere-se em cavidades naturais uma espécie de agulha contendo pequenas esferas. Essas esferas contem material radioativo que podem ser provenientes de: 
Sementes de iodo 125
Tubo de césio 137
Fio de irídio 192
Não são usadosradioisótopos emissores β porque não há necessidade de ser tão penetrante uma vez que é colocado diretamente no local a ser tratado. 
Tipos Braquiterapicos
- Implante temporário:
Esta é uma técnica moderna que consiste na colocação de cateteres pelo qual fontes radioativas, que geralmente é o Irídio, são introduzidas no local do tumor eliminando o problema de exposição da equipe médica à radiação. Esse implante posteriormente é retirado.
 
 - Implante permanente: 
Também inserido por processo intrusivo, o material radioativo que geralmente é o Iodo e o Paládio. Ambos possuem baixa energia média o que resulta na curta penetração da radiação por eles emitida. Diferindo-se da outra técnica, o material radioativo não é retirado do paciente e assim desintegra-se completamente pelo seu tempo de meia-vida. 
- Taxa de dose de radiação
As doses dos procedimentos braquiterápicos podem ser de alta ou baixa radiação. No tratamento com altas taxas de dose o material radioativo permanece por poucos minutos no interior do organismo, obtendo-se a dose ideal. Quanto às baixas taxas de dose, são utilizadas por um período mais prolongado podendo até ser permanentes.
- Duração
	O plano de tratamento é definido de acordo com cada tipo de tumor. Depende de sua localização, tamanho, estruturas próximas e as condições clínicas do paciente. As taxas de dose de cada paciente também implicam na duração de tratamento. 
Aplicação da Braquiterapia
Braquiterapia Intracavitária
	A braquiterapia pode ser efetuada por meio da introdução do material radioativo no interior de um órgão. Essa técnica frequentemente empregada no tratamento dos tumores ginecológicos tem o nome de Intracavitária. Nesse tipo de tratamento, um aplicador ( espécie de agulha) é inserido na cavidade a ser tratada, através de um ducto pré-existente.
	Por meio de radiografias observa-se a posição correta a ser tratada e onde devem ser inseridas as “agulhas”. 
Um exemplo de braquiterapia intercavitária ocorre em tratamentos de tumores ginecológicos em que o aplicador é inserido na vagina da paciente. Na maioria dos casos, não há necessidade de anestesia ou internação para esse procedimento. Esse procedimento dura poucos minutos e é praticamente indolor. Caso haja necessidade, é utilizado uma sedação leve para garantir maior conforto. 	
	
Braquiterapia Endoluminal
	Nesta forma de aplicação do método de braquiterapia, há a realização de uma endoscopia para a introdução de um cateter pelo qual é introduzido o material radioativo. Esse técnica é frequentemente utilizada em tratamentos em que o tumor obstrui ou se projeta para o interior da luz de órgãos como o esôfago, intestino, brônquios entre outros.
	Geralmente são utilizados elementos altamente radioativos, diferentemente da técnica anterior onde o material radioativo não possuía tanta radiação, este é colocado em contato direto com o órgão afetado pelo tumor durante poucos minutos e portanto necessita de altas doses radioativas. Neste caso não há necessidade de internações.
Braquiterapia por molde de superfície
Nesta terapia há aplicação de placas que contém um certo material radioativo, com alta intensidade de emissão de radiação. A emissão é controlada por meio de computadores e circuitos de tv afim de proteger os profissionais. O paciente fica em contato com as placas durante um curto período de tempo e dentro de uma sala especialmente desenvolvida para essa técnica, sendo que esta é protegida para que não haja emissão de radiação para outros setores. 
É uma técnica muito utilizada em tratamento de tumores intraoculares afim de conservar o globo ocular uma vez que é pouco evasiva.
Braquiterapia Intersticial temporária
	É introduzido um material radioativo por meio de cateteres, que são fixados na região durante cirurgia. Na Braquiterapia Intersticial temporária, após alcançado a dose planejada o material radioativo é completamente removido. 
	É uma técnica muito utilizada em tumores localizados na cabeça, pescoço e membros. É uma técnica utilizada no tratamento de tumores acessíveis, mas sem condição de remoção.
Braquiterapia Intersticial permanente
	Se difere da braquiterapia intersticial temporário por não ser esta retirada após alcançada a dose planejada do tratamento.
	Técnica muito utilizada no tratamento de tumores da próstata. Colocam-se sementes radioativas através do períneo no interior do órgão. A incisão é direcionada por ultrassom.
	É um procedimento rápido, sendo realizado sob anestesia ou leve sedação. 
Braquiterapia oftálmica
	Trata-se de uma placa de metal em forma de lente com sementes radioativas dispostas em seu interior. Este conjunto é colocado cirurgicamente no globo ocular sob anestesia permanecendo neste por alguns dias. Depois deste período, a placa é removida após nova e pequena cirurgia.
Usa-se altas taxas de radiação na lesão intra-ocular possibilitando uma maior preservação das outras estruturas normais, como cristalino, córnea, retina, entre outras.
	É uma opção no tratamento inicial de tumores recém descobertos além de possibilitar a preservação do globo ocular e secundariamente a visão.
Efeitos Colaterais
	Cuidados devem ser tomados antes e após o tratamento. Os efeitos variam de acordo com a região a ser tratada. Em geral, nos casos em que são utilizadas altas taxas de dose a fonte é retirada imediatamente após a aplicação e o paciente recebe alta sem qualquer material radioativo em seu interior. Os implantes temporários com baixas taxas de dose são mantidos no organismo por alguns dias. Graças a isso, o tratamento é realizado com o paciente internado. 
	Os procedimentos devem ser feitos com inúmeras medidas de segurança, pois há utilização de material radioativo. Crianças e gestantes devem evitar contato com a radiação utilizada e o uso de preservativo após certos tratamentos se faz necessário por tempo prolongado. 
	Alguns efeitos esperados após certo tempo exposto à radiação se verificam. São estes: dores de cabeça, enjôo, vômitos, diarréias, quedas de cabelo, dores pelo corpo, entre outras.
 
 
 
 
 
 
Comparativo: Braquiterapia X Teleterapia
Entrevista com a Dra. Ludmila Siqueira
Radioterapeuta do H. C. da Unicamp e do Centro de Oncologia Campinas.
		
Dra. Ludmila Siqueira
A braquiterapia, modalidade de tratamento na qual o material radiativo é colocado diretamente em contato com o tecido tumoral, tem sido muito utilizada no Brasil, principalmente em tumores ginecológicos. Atualmente esta técnica, principalmente em alta taxa de dose, vem sendo estudada em pacientes com câncer de próstata. 
Já conhecida por nossos especialistas, a braquiterapia de baixa taxa de dose com o uso de iodo ainda consiste, devido ao alto custo deste material radiativo, em um tratamento restrito a uma pequena parcela da população. No caso da técnica em alta taxa de dose, recentes estudos apontam para bons resultados a custos bem reduzidos. 
A radioterapeuta Dra. Ludmila Siqueira ressaltou em entrevista à Prática Hospitalar o papel atual da braquiterapia em pacientes com câncer de próstata a partir de estudos sobre esta modalidade terapêutica. Veja os destaques da entrevista. 
Prática Hospitalar - Quais as perspectivas que a braquiterapia traz para pacientes com tumores de próstata?
Dra. Ludmila Siqueira - Primeiramente, temos que considerar a existência de duas técnicas distintas. A braquiterapia de baixa taxa de dose com o uso de sementes de iodo, conhecida e estabelecida há mais de 20 anos, que consiste em um tratamento extremamente dispendioso e possível para um número muito pequeno de pacientes, pois devido ao seu alto custo a sua utilização no país é restrita. Outra possibilidade, inclusive mais recente, que até agora tem mostrado os mesmos resultados da braquiterapia de baixa taxa de dose, é a braquiterapia de alta taxa de dose com o uso de iridium. Por ser mais recente,ainda não há um acompanhamento tão longo e seguro de pacientes que utilizam este método, mas ao longo de dez anos estes pacientes estão avaliados com os mesmos resultados. Nessa técnica, a irradiação do iridium é liberada em doses muito altas, o tratamento é rápido e até agora tem mostrado boas chances de controle da doença a um custo muito menor, pois o equipamento de alta taxa de dose utiliza apenas uma semente em vários tumores (ginecológicos, mama, esôfago, pulmão) diferentemente do que ocorre com o iodo, que para cada paciente tem que haver um jogo de sementes de uso individual. 
O implante de iridium de alta taxa de dose é temporário, ou seja, na realidade, o doente recebe cateteres ocos que são colocados através de uma anestesia peridural, após o que se realiza uma tomografia computadorizada, cujas imagens vão para um sistema de planejamento tridimensional e a partir daí será feito o cálculo ideal de dose de acordo com uma imagem real, especificamente para aquele paciente e naquele momento. Após realizado o cálculo do sistema de planejamento tridimensional, de acordo com sua orientação, uma minúscula pastilha de iridium é colocada no paciente através dos cateteres.
P. H. - Qual tem sido o papel da braquiterapia?
Dra. Ludmila - A braquiterapia é uma técnica na qual o material radiativo é colocado junto ou dentro do tumor que se quer tratar. Ela pode ser feita com vários isótopos, tais como césio, iodo, paládio, ouro e iridium, mas a escolha do radioisótopo vai depender da intenção do tratamento. O objetivo é dar uma altíssima dose na área do tumor e restringir ao máximo a dose nos órgãos vizinhos. Esse é o sistema mais conformacional ou mais moldado de irradiação que existe: procura poupar os tecidos em volta e consegue dar uma dose mais alta no leito tumoral.
O papel da braquiterapia é justamente dar uma altíssima dose de irradiação no tumor, inclusive mais alta do que o usual. No uso da teleterapia, que é a irradiação produzida longe do aparelho, que são os aceleradores lineares e as bombas de cobalto, quando o feixe entra no paciente ele atravessa todos os tecidos normais até chegar no tumor e isso pode gerar reações ou mesmo complicações, tais como toxicidade de bexiga e reto nos tumores de próstata, por exemplo. A partir da braquiterapia, como um reforço de dose ou tratamento exclusivo, conseguimos moldar essa irradiação na menor área necessária, poupando os tecidos normais que estão próximos.
P. H. - E quais seriam as desvantagens desta modalidade de tratamento?
Dra. Ludmila - A única desvantagem desta técnica é que não pode ser utilizada quando o tumor não está restrito somente a uma área. Se o tumor extravasou um órgão alcançando outros órgãos ou linfonodos vizinhos, a braquiterapia não alcança à distância. Portanto, é um tratamento muito restrito, que só tem indicação para tumores muito pequenos.
P. H. - Em relação ao Brasil, qual a situação atual quanto ao uso da braquiterapia?
Dra. Ludmila - É extremamente restrito porque, por exemplo, um implante com uso do iodo com sementes importadas custa entre 20 e 60 mil reais, valor que restringe bastante o número de brasileiros que terão acesso a esse tipo de tratamento. Já a utilização do iridium é bem mais acessível, pois existem máquinas importadas em todo o país, visando principalmente o tratamento de tumores ginecológicos, mas que podem ser utilizadas também para tratar os tumores de próstata. No entanto, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que é o que realmente abrange o grande percentual da população, esse tratamento é utilizado somente em tumores ginecológicos, então não existe na tabela do SUS um código de pagamento para braquiterapia de alta taxa de dose nos tumores não-ginecológicos, como é o caso de próstata. Quanto aos convênios privados, a maior parte deles paga o tratamento de alta taxa de dose com iridium, mas gostaríamos que o uso desta modalidade terapêutica fosse possível para uma parcela cada vez maior da população.
P. H. - De acordo com a sua prática diária, que tipo de paciente tem-se beneficiado mais com a braquiterapia?
Dra. Ludmila - Pelo número de casos incidentes, certamente em pacientes acometidos por tumores ginecológicos são a maioria das indicações em nosso país e é imprescindível o uso de braquiterapia na abordagem destas neoplasias. Em tumores de próstata, como a incidência tem-se tornado muito crescente (um em cada sete ou oito homens tem desenvolvido a doença) e com início da dosagem do PSA, que permite que o diagnóstico seja feito em tumores muito pequenos, a indicação de braquiterapia tem sido cada vez maior. Trabalhos mais recentes têm mostrado que especialmente pacientes com fatores de risco aumentado têm obtido maior controle local da doença e melhor sobrevida com o uso da braquiterapia de alta taxa de dose. 
Nesses seis ou sete anos de experiência com a braquiterapia especificamente em próstata, o tratamento tem se mostrado factível, não existindo restrições clínicas que contra-indiquem o procedimento desses pacientes que tenham o mínimo de possibilidade de receber uma raquianestesia. O tratamento é possível para pacientes que, por exemplo, tenham contra-indicação para realizar uma cirurgia. É um tratamento com pouca toxicidade e bons resultados até o momento.
Considerações Finais
 Na braquiterapia, a radiação tem origem nos materiais radioativos colocados no interior do corpo, perto do tumor. Essa proximidade permite que altas doses de radiação sejam liberadas para atacar o tumor. A radiação fica restrita à região, não afetando órgãos mais distantes. Na radioterapia externa, a fonte de radiação é geralmente um acelerador linear, que emite feixes de raios que alcançam o tumor após atravessar diferentes tecidos. Dessa forma, órgãos e tecidos sadios, situados no trajeto dos raios estão sujeitos aos efeitos da radiação. Comparada à teleterapia, a braquiterapia permite aplicar doses maiores, em intervalos de tempo menores e a volumes mais restritos.
O crescimento da braquiterapia como forma de tratamento em medicina nuclear, deve-se ao fato da possibilidade de utilização de grandes doses de radiação concentradas em pequenas fontes, o que não é possível na Teleterapia, uma vez que a radiação é proveniente de uma fonte externa (unidade de cobalto ou um acelerador linear), e sua eficácia é limitada pela quantidade de radiação que o paciente pode receber, que é menor do que na braquiterapia, além de comprometer tecidos saudáveis e podendo causar efeitos colaterais indesejáveis como náuseas e diarréia.
Bibliografia:
http://www.iq.unesp.br/pet/SemiRadio.pps
http://radio_teleterapia.vilabol.uol.com.br/radioterapia.htm
Okuno, Emico, Radiação: Efeitos, Riscos e Benefícios. Ed. Harbra, 1ª edição, 1998. Cap. Aplicações das Radiações na Medicina, página 73.
http://www.artigonal.com/medicina-artigos/braquiterapia-uma-forma-de-radioterapia-929659.html
http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2032/paginas/materia%2006-32.html
http://www.einstein.br/hospital/oncologia/tratamentos/radioterapia/paginas/braquiterapia.aspx
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