Fraturas em Animais

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PATOLOGIA CLÍNICA CIRÚRGICA 
Maria Eduarda Rocha / Dara Alves / Isabela Freire 
FRATURAS
→ FRATURA: 
· Se refere à tecido ósseo ou cartilaginoso
· Rompimento completo ou incompleto da continuidade de um osso ou cartilagem
· Desafio muito grande para grandes animais (principalmente no pós-operatório)
· ETIOLOGIA:
· Trauma (direto, por estresse, por avulsão)
· Mais comum
· Direto (aplicação de força direto sobre o tecido ósseo) 
· Por estresse (o tecido é submetido a uma tensão contínua de força, que entra em exaustão e rompe) Um tipo muito comum de fratura por estresse é a fratura do osso sesamóide do equino (região de boleto), com formação de fragmentos ósseos. 
 
· Por avulsão (tecido tendíneo ou ligamentar que faz pressão sobre o tecido ósseo e rompe) 
· Presença de linha radioluscente 
· Ocorre em ponto de inserção ligamentar 
· Condições patológicas (neoplasias, infecções) 
· CLASSIFICAÇÃO:
· Quanto a localização (osso envolvido)
· Quanto ao segmento (região óssea: epífise, diáfise, metáfise)
· Quanto ao tipo (fragmentos encontrados: simples, multifragmentar)
· Quanto ao grupo (linha de fratura: oblíqua, transversal, espiral) 
· Quanto ao meio (aberta ou fechada/fechada ou exposta)
· SINAIS CLÍNICOS: 
· Sensibilidade dolorosa (no apoio, deambulação e à palpação) 
· Claudicação 
· Tumefação local 
· Equimose
· Derrame na pele
· Ruptura de pequenos vasos
· Não chega a ser um hematoma (maior que petéquia e menor que hematoma) 
· Hematoma 
· Crepitação à palpação (fratura completa) 
· Posicionamento anormal (fratura completa) 
· Instabilidade 
· DIAGNÓSTICO: 
· Radiográfico 
· Necessidade de radiografia para concluir o diagnóstico, mesmo se a fratura for exposta, pois o diagnóstico deve ser completo com toda a classificação (número de fragmentos, posicionamento de linha de fratura, etc) 
Fratura multifragmentar em rádio e ulna 
· TRATAMENTO:
· Conservativo
· Cirúrgico
· ATUAÇÃO DE FORÇAS NO FOCO DE FRATURA: 
· Força de compressão axial 
· Passa por todo o eixo longo do osso 
· Peso do próprio animal sobre a estrutura óssea
· Força de cisalhamento 
· Deslizamento entre duas superfícies do osso em sentidos opostos (oblíquo ou horizontal)
· Deslizamento do osso 
· Força de flexão 
· Aplicação da força sobre o mesmo sentido, que abre uma linha de fratura
· Abertura no ponto de fratura, semelhante a uma condição flexionada
· Força de torção 
· Giro sobre o eixo longo (eixo principal do osso)
· Aplicação de forças em sentidos contrários ou não, proporcionando um giro sobre o eixo longo de um fragmento sobre o outro
· SUPRIMENTO SANGUÍNEO AOS OSSOS: 
· Sistema vascular aferente (região medular central para a região periférica)
· Art. nutrícia
· Art. metafisárias
· Art. epifisárias
· Arteríolas periosteais
· Sistema vascular intermediário 
· Canais corticais (Havers e Volkmann) 
· Sistema vascular eferente (drenagem venosa) 
· Veias de drenagem 
· Após fratura tem uma nutrição centrípeta e depois centrífuga, pois os tecidos adjacentes irrigam o osso
· Quanto mais distal a fratura (principalmente em membros), menor será o suprimento sanguíneo, pois tem menos tecido muscular para suprir a irrigação, pois vai ter mais tendões e ligamentos
· CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA: 
· Fratura estável: aquela onde não há percepção de desvio sob a carga fisiológica, ou seja, não percebe o desvio do osso sobre a carga colocada 
· No momento do apoio não há percepção 
· Estabilidade absoluta: não há movimentação local após a carga 
· Determina consolidação óssea primária ou direta
· Estabilidade relativa: pequeno grau de movimentação controlado após a carga 
· Determina consolidação óssea secundária ou indireta
· CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA SECUNDÁRIA OU INDIRETA
· Fase inflamatória (ocorre logo após o trauma) 
· Hematoma 
· Macrófagos 
· Fatores de crescimento (FGF, VEGF) 
· Células mesenquimais
· Fase de reparação (calo mole/calo duro) 
· Fase onde há formação do calo ósseo (fase mole e fase dura)
· Calo mole: calo fibroso inicial (ainda não houve diferenciação em tecido ósseo) As fases de proliferação fibroblástica e angiogênese garantem a formação do tecido de granulação, responsável pelo efeito de preenchimento (antes do osso juntar com osso, é necessário ter um tecido precursor no meio). 
· Proliferação fibroblástica 
· Angiogênese 
· Maturação (deposição de colágeno) 
· Diferenciação 
· Calo duro: calo com formação óssea 
· Mineralização 
· Fase de remodelação 
A artéria nutrícia sofre um processo de anastomose ou pode formar uma outra estrutura vascular que vai suprir a irrigação vascular.
· CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA PRIMÁRIA OU DIRETA
· Tipo de consolidação mais demorada 
· Defeitos menores que 0,01 mm - espaço dos fragmentos ósseos 
· Não há movimentação, tem uma estabilidade absoluta
· Não tem formação de tecido de granulação, pois não tem espaço e não tem necessidade, visto que o contato é osso com osso 
· Não há formação de calo ósseo 
· Os implantes tem que resistir por um longo período 
· CONSIDERAÇÕES NA ABORDAGEM CIRÚRGICA DE FRATURAS EM GRANDES ANIMAIS 
· Lembrar da dificuldade de grandes animais em pós-operatório 
· Seleção do paciente cirúrgico (idade, peso, temperamento) 
· Idade: quanto mais jovem for o animal, melhor será a resposta e consolidação óssea
· Peso: quanto mais leve for o animal, melhor será a resposta e consolidação óssea 
· Temperamento: animais mais calmos possuem uma recuperação melhor 
· Escolha do tipo de estabilidade (método utilizado) 
· Estabilidade relativa ou estabilidade absoluta 
· Alguns métodos favorecem o tipo de estabilidade, então o método utilizado para tratar a fratura é determinante para o tipo de estabilidade 
Ex: pino intramedular favorece a estabilidade relativa 
· Custo do tratamento x Valor zootécnico 
· TRATAMENTO DE FRATURAS
· Abordagem emergencial de fraturas abertas (mínima lesão de tecido mole que permite contaminação) 
· Avaliação radiográfica 
· Sedação (leve) 
· Higienização/lavagem do foco de fratura (tricotomia, lavagem de sujidades, retirada de fragmentos) 
· Imobilização temporária (para transporte ou para manter a condição antes da cirurgia) 
· Antibioticoterapia (Cefalosporinas e que pode ser associada aos aminoglicosídeos) 
· Abordagem emergencial de fraturas fechadas 
· Avaliação radiográfica 
· Sedação 
· Imobilização temporária 
· Na fratura fechada não é necessário fazer higienização, pois o foco da fratura está fechado, e também não há necessidade da antibioticoterapia
· Estabilização do foco de fratura (abordagem emergencial – imobilizações temporárias) 
· Tala de Robert-Jones 
· Parte da região distal do membro
· Nos membros torácicos vai do casco até a altura da cernelha
· Nos membros pélvicos vai do casco até a garupa 
· Colocada na face lateral dos membros
· Impede a abdução do membro, apesar de permitir a ação das forças 
· Usa-se barra metálica, que tem que ser resistente e não muito pesada 
 
· Muleta de Thomas 
· Utilizada tanto em membro torácico quanto pélvico
· Não usar em casos de fraturas distais de membros
· São colocadas em regiões de apoio 
· A muleta transfere a sustentação do peso a ela, fazendo com que o animal coloque o seu peso sobre a muleta. Então deve ser de estrutura rígida e resistente para aguentar a carga do peso do animal. 
· A muleta deve envolver o membro e impedir que toque o solo, logo o membro é apoiado pelas barras de sustentação. É utilizada em membro pélvico. 
· Pode ser utilizada em pequenos e grandes animais 
· O intuito do uso da muleta é que ela impeça o apoio sobre o solo, para não ter movimentação 
· Não é tão usada pois sua confecção é difícil 
· Tala simples 
· Maior facilidade de encontrar o material para confeccionar 
· Manuseio e manipulação mais fáceis 
· Não são adequadas para toda a porção do membro 
· Indicado para casos de fraturas distais nos membros 
· Pode ser usado cano de PVC 
· Estabilização do foco de fratura (abordagem conservativa) 
· Gesso sintético 
· Para animais mais jovens e leves 
· Recuperação mais rápida 
· Indicado apenas para fraturas fechadas(contra-indicado para fraturas abertas, pois favorece a proliferação bacteriana) 
· Não é um método 100% eficaz 
· Diminui a forças de flexão e força de cisalhamento
· Não anula as 4 forças existentes
· Confinamento (baia) 
· Ferrageamento especial 
· Ferraduras fechadas (ferradura com o talão fechado) 
· Minimiza a movimentação de talões, movimentação da terceira falange e movimentação do interior do casco 
· Não é um método 100% eficaz
 
· Estabilização do foco de fratura (abordagem cirúrgica) 
· Tipos de implantes ortopédicos (materiais de origem metálica que possuem intuito de minimizar um foco de fratura): 
· Transfixação com gesso sintético 
· Gesso sintético acompanhado de pino transcortical (o pino sai do gesso, atravessa o osso e sai do outro lado do gesso) 
· Pino liso (pino de Steinmann) 
· O pino é colocado na região proximal da fratura 
· Pode colocar 2 ou mais pinos proximalmente ao foco da fratura 
· Há bloqueio de forças que atuam no foco de fratura, pois as forças são aplicadas sobre os pinos e sobre o gesso
· Anulação de quase todas as forças
· Há anulação da força de flexão, força de torção e força de compressão axial 
· A força de cisalhamento ainda pode ocorrer, mas há uma certa anulação também, ou seja, não haverá anulação completa da força de cisalhamento 
· Abordagem interessante 
· Método barato 
· Desvatangens: 
· Possibilidade de contaminação (risco de lise do osso e osteomielite) 
· Não pode ser usado em casos de fratura aberta 
· Haverá a redução da resistência do osso nos locais onde foram colocados os pinos 
· Colocação dos pinos → malha tubular → algodão ortopédico → atadura → gesso sintético → corte dos pinos → gesso sintético 
Colocar pinos, malha tubular, algodão ortopédico, atadura, gesso sintético, depois realizar o corte dos pinos e colocar mais uma camada de gesso sintético. 
· Se na colocação do pino esquentar muito o local pode ter uma termonecrose e uma possível deslocação do pino posteriormente. 
· O tempo de 21 dias é excelente, mas pode ficar até 120 dias. 
· O edema começa a reduzir logo após a colocação do gesso, então entre 7 e 10 dias deve-se fazer uma verificação para ver se tem instabilidade local ou não, pois tem um afrouxamento do gesso. 
· O gesso pode promover a ocorrência de escaras em pontos de apoio, carpo acessório e sesamoides, e ainda pode ocorrer isquemia e desvitalização, que geram úlceras e uma possível contaminação bacteriana
· Boleto, carpo acessório e calcâneo ou cotovelo devem ser bem acolchoados. Mas se acolchoar demais o gesso pode sair na mão. 
· É possível fazer o acompanhamento radiográfico da fratura com o gesso, tem uma qualidade inferior da imagem, mas é possível acompanhar.
· Pinos intramedulares 
· Mais utilizado em pequenos animais, e em menor frequência em grandes animais
· Possui vantagens e desvantagens 
· Estrutura metálica que será inserida na região medular do osso longo (interior do osso) 
· No momento que realiza a inserção do pino, observa-se que estabiliza o foco de fratura, mas não anula todas as forças
· Método antigo e barato (opção de muitos veterinários quando se tem uma restrição econômica) 
· Anulação da força de flexão e redução da força de cisalhamento 
· Tipos de pinos: 
· Steinmann
· Amplamente utilizado 
· Pino liso (pode ser usado como pino intramedular e possui variação de diâmetro e tamanho) 
· Várias graduações em diâmetro 
· As pontas podem ser em forma de lança, diagonal 
· Rush 
· Pareado (sempre se utiliza 2 pinos)
· Pode ser utilizado para fraturas epifisárias ou metafisárias distais de osso longo (úmero e fêmur) 
· 3 pontos de apoio (fixa em 3 pontos no osso → porção epifisária distal, terço diafisário médio e porção diafisária proximal) 
· Não permite rotação e flexão 
· Não impede a força de compressão axial 
· Diminui a força de cisalhamento 
· Fraturas metafisárias ou epifisárias distais só permitem usar esse tipo de pino 
· Kuntscher
· Formato de calha 
· Não é uma estrutura cilíndrica maciça
· Pouco usado atualmente 
· Agride menos a região medular (a região interna do osso fica preenchida por vasos e região medular)
· Todos os tipos de pino impedem a força de flexão 
· Apenas o pino Rush impede a força de rotação 
· Nenhum tipo de pino impede a força de compressão axial 
· O pino não deve exceder 70% do canal medular em diâmetro, pois se exceder, impedirá a neoformação vascular, impedindo então o restabelecimento da vascularização
· Métodos de inserção do pino intramedular no osso: 
· O método de inserção dependerá do ponto de fratura 
· Normógrado (A)
· Colocado em determinados pontos anatômicos específicos para cada osso
· Inserção em um ponto fora do osso, atravessa o osso e o foco de fratura, penetrando a outra extremidade 
· O pino já deve ser introduzido de forma alinhada, pois se tiver desalinhado, não penetrará na outra extremidade óssea
· Ex: articulação coxo-femoral 
· Retrógrado (B)
· Colocado sempre pelo foco de fratura e é ajustado e alinhado para introduzir no outro fragmento 
· Só pode recalcar (aplicação do martelo sobre o pino) depois que alinhar o osso 
· Vantagens do pino intramedular: 
· Facilidade de aplicação
· Baixo custo 
· Desvantagens do pino intramedular:
· Não pode ser usado em fraturas abertas, pois pode contaminar o canal medular ao passar pelo ponto de fratura 
· Apenas o pino de Rush pode ser utilizado em fraturas epifisárias e metafisárias
· Haste intramedular bloqueada (“interlocking nail”) 
· Bloqueada por meio de parafusos 
· Haste colocada na região medular do osso longo e é bloqueada por meio de parafusos do tipo cortical
· Duplo travamento proximal e duplo travamento distal 
· Uso de guia para colocar o parafuso na haste (perfuração)
· Guia: estrutura metálica em formato de “L”, que apresenta várias graduações e mostra onde deve passar o parafuso 
· O parafuso se insere pela cortical óssea, região intramedular, haste e sai pela outra cortical óssea 
· Os parafusos vão impedir as forças de compressão axial, flexão e torção
· Permite apenas um pouco da força de cisalhamento 
· Possui bastante vantagem em relação aos pinos intramedulares, pois garante maior estabilidade no foco de fratura devido ao bloqueio realizado pelos parafusos
· Desvantagens: 
· Técnica mais cara que os pinos intramedulares
· Não deve ser usada em fraturas abertas, e nem de regiões epifisárias e metafisárias, ou seja, só podem ser utilizadas em fraturas diafisárias 
· Dessa forma anula inclusive a força de cisalhamento (não é utilizado em animais) 
· Parafusos
· O tipo de parafuso deve ser escolhido de acordo com o peso do animal e a força 
· Tipos de parafusos: 
· Corticais 
· Usado em região diafisária do osso (região cortical) 
· Na imagem é o parafuso esquerdo 
· Esponjosos 
· Usado em regiões epifisárias e metafisárias (região esponjosa) 
· Na imagem é o parafuso direito 
· Existem parafusos de conformações diferentes, com distanciamento maior entre as roscas do parafuso e giros mais largos 
· Varia em diâmetros e comprimentos
· Parafusos são muito usados como método de estabilização em fraturas de ossos curtos ou cubóides, mas em ossos longos também podem ser usados, em conjunto com outros tipos de métodos de estabilização 
· Também podem ser usados em casos de fraturas por avulsão e fraturas cominutivas em ossos longos 
· Pode ser usado associado a outros implantes, na haste bloqueada ou na placa 
· Se não for um parafuso com haste, utiliza-se um parafuso que pega as duas corticais do osso
· Placas
· Estrutura metálica aplicada sobre a superfície cortical óssea, ancorada ao osso por meio de parafusos
· Dependendo da região, esses parafusos podem ser corticais ou esponjosos
· Não compromete o canal medular, e com isso permite uma boa formação vascular após consolidação óssea 
· A placa é responsável por garantir a anulação de todas as forças no foco de fratura, enquanto não tem consolidação da fratura 
· Vantagens:
· Anulação completa de todas as forças no foco de fratura 
· Desvantagens: 
· Não podem ser usadas emfraturas abertas, pois pode se tornar um foco de contaminação, tendo a formação de um biofilme entre a placa e o osso. Porém, em alguns casos pode se colocar e assumir o risco 
· Em animais jovens, a placa deve ser removida quando colocada em região que ocorre crescimento 
· Um pouco mais caro, porém já está consolidado no mercado
· Consolidação óssea comprometida no local onde está sobreposta (placa em contato com o osso) devido menor vascularização local nessa região
A placa estava localizada no meio superior → menor vascularização 
· A capacidade de consolidação óssea é diferente, sendo que de um lado (o lado da placa) terá uma consolidação direta e no lado oposto terá uma consolidação indireta 
· Tipos de placas: 
· Compressão dinâmica (DCP) 
· Difícil aproximação da fratura, aplica a placa, e ela promove uma aproximação entre os fragmentos
· Usada em fraturas em que se quer aproximar os fragmentos
· Neutralização 
· O fragmento aproxima bem, não tem necessidade de modificação, apenas estabilização
· Bloqueada (LCP)
· Placa de neutralização x placa de compressão dinâmica
· Esquerda: placa de neutralização
· Circular 
· O ponto que coloca o parafuso é o ponto que vai ficar no osso, pois não há necessidade de aproximar os fragmentos
· Direita: placa de compressão dinâmica 
· Ovalada e angulada 
· A inclinação permite que os fragmentos se aproximem 
· Placa de compressão dinâmica com baixo contato ósseo (BCPBC)
· Evoluída (é um avanço mais recente da placa, pois proporciona melhor estabilidade óssea) 
· Impede o contato direto do metal com osso, o que favorece a melhor vascularização local e melhor cicatrização
· Placa bloqueada (formação de rosca no orifício e na cabeça do parafuso) 
· A cabeça do parafuso fica travada na placa
· Vantagens: 
· Permite o afastamento entre a placa e o osso 
· Maior qualidade de estabilidade óssea 
· Maior qualidade de consolidação óssea
· No caso da placa bloqueada haverá um espaço entre a placa e o osso, pois a placa fica travada na cabeça do parafuso 
· Nunca colocar o parafuso na linha de fratura, pois é um ponto de fragilidade da placa 
· Sempre fazer raio-x após a cirurgia 
· Colocação da placa, imobilização externa e confinamento até consolidação da radiografia 
· Colocação de placa em boca de cavalo:
· Local extremamente contaminado, mas mesmo sabendo da contraindicação, é o melhor método nesse caso, então geralmente utiliza-se. A qualidade de cicatrização de tecidos da boca é muito mais rápida, quando comparada a cicatrização de membros por exemplo. 
· Fixador externo 
· Dispositivo metálico que promove estabilidade no foco de fratura, provido por 3 componentes básicos: pinos transcorticais, conectores e barras de sustentação 
· Pouco usado em grandes animais, pois tem contaminação pós-operatória e traumas, tanto do osso como do implante 
· Vantagens:
· Anulação de todas as forças no foco de fratura 
· Ótima estabilidade 
· Método relativamente barato
· Indicado em fraturas abertas, pois não vai ter contato com a área contaminada
· Desvantagens: 
· Risco de contaminação pós-operatória, podendo ocorrer osteomielite (parte do aparelho fica para fora, logo tem um meio de comunicação entre o osso e o meio externo por meio dos pinos) 
· A haste de sustentação estará sujeita a traumas (o animal pode bater em algum lugar), podendo gerar fratura do fixador ou do próprio osso
· Após consolidação do foco de fratura, retira-se imediatamente o fixador, sendo que o osso estará com as fenestrações dos pinos, estando assim mais frágil. Devido a isso, pode ocorrer uma fratura novamente, podendo haver também contaminação e uma possível osteomielite. O animal volta a usar bandagem e volta a ficar confinado. 
· Tipos de fixador externo:
· Kirschner (tradicional) 
· Ilizarov 
· Utilização de anéis ou semi-anéis circulares
· Pinless 
· Mais recente
· Utilizado em humanos e equinos
· Não utiliza pino transcortical, o pino só se apoia na superfície óssea, reduz e minimiza as contaminações pós-operatória
· Não expõe canal medular e tem uma boa estabilidade
· Custo elevado
· Elementos do fixador externo:
· Pinos transcorticais 
· Steinmann (pino liso) 
· Schanz (pino com rosca na ponta) 
· Rosca central (extremidades lisas e centro rosqueado)
 
· Conectores 
· Barras de sustentação
· A barra de sustentação, parte dos pinos e os conectores estão no meio externo
· Considerações na aplicação do fixador: 
· No mínimo 4 pinos transcorticais necessários para gerar estabilização
· 2 proximais ao foco de fratura e 2 distais ao foco de fratura
· O pino deve passar pelas duas corticais ósseas
· A disposição dos pinos deve ser: longe, perto, perto, loge 
· Primeiro pino o mais longe possível do foco de fratura
· Segundo pino o mais perto possível do foco de fratura
· Terceiro pino o mais perto possível do foco de fratura 
· Quarto pino o mais longe possível do foco de fratura 
· Essa disposição garante maior qualidade de estabilidade no foco de fratura
· Ao colocar o pino, pode esquentar e ter a possibilidade de termonecrose e aumento do diâmetro (vai ficando frouxo e pode se soltar) 
· Deve passar os pinos nas duas corticais
· Então para não ter possibilidade de soltura, o pino de Steinmann deve ser colocado em angulação de 30° de um pino para outro (não deve usar pinos em paralelo)
· O fixador deve ser retirado após consolidação óssea
· Pode ser utilizado em fraturas abertas (não há contato com a área contaminada) 
· Manter o animal em observação após retirada do fixador, pois pode ter risco de fraturar onde está frágil (buracos do fixador) além de ter risco de contaminação
· “Colar de pérola”: o polimetilmetacrilato faz uma liberação lenta de antibiótico no local da fratura
· Tem que haver um distanciamento de pelo menos 4 cm dos fixadores externos em relação a pele, pois haverá inchaço da pele, e se tiver perto comprime