síndrome do impacto do ombro. diagnóstico e tratamento - pac.1

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ARTIGO DE REVISÃO
Síndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamento*
Shoulder impingement syndrome. Diagnosis and management
Antônio Bento de Castro1
*Recebido do Centro Mineiro de Tratamento da Dor. Belo Horizonte, MG.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O diagnóstico pre-
ciso das entidades nosológicas responsáveis pela sín-
drome do impacto do ombro é imprescindível para se 
obterem bons resultados do tratamento. O objetivo deste 
estudo foi revisar e atualizar o diagnóstico e tratamento 
da síndrome do impacto do ombro. 
CONTEÚDO: “Ombro doloroso” é um termo empregado 
para denominar diversas entidades dolorosas que ocor-
rem na cintura escapular como a síndrome do impacto, a 
capsulite adesiva e a osteoartrite glenoumeral e acromio-
clavicular. A síndrome do impacto do ombro é produzida 
pelo atrito dos tendões dos músculos do manguito ro-
tatório e do tendão da cabeça longa do bíceps, em sua 
passagem pelo arco coracoacromial. É muito frequente, 
só sendo suplantada, do ponto de vista epidemiológico, 
pelas cefaléias e dores de coluna. Seu diagnóstico é feito 
pela anamnese, exame físico e exames de imagens e o 
tratamento conservador resolve a maior parte dos casos, 
sendo o tratamento cirúrgico indicado apenas para aque-
les pacientes que não se benefi ciam do tratamento con-
servador e quando apresentam ruptura total dos tendões 
do manguito rotatório.
CONCLUSÃO: A síndrome do impacto do ombro é 
muito comum e o seu diagnóstico é feito pela anamnese, 
exame físico e exames imaginológicos. A maioria dos 
casos é resolvida pelo tratamento conservador que inclui 
os anti-infl amatórios, a fi sioterapia e a infi ltração intra-
capsular do ombro com anestésico local e corticoide e o 
tratamento cirúrgico é reservado para aqueles casos não 
resolvidos pelo tratamento clínico e os que apresentam 
ruptura total dos tendões do manguito rotatório.
Descritores: Dor, ombro congelado, ombro doloroso, 
síndrome do impacto do ombro.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The precise 
diagnosis of nosologic entities responsible for the shoul-
der impingement syndrome is critical for a successful 
management. This study aimed at reviewing and up-
dating shoulder impingement syndrome diagnosis and 
management.
CONTENTS: “Painful shoulder” is a term used to de-
fi ne several painful entities at the scapular waist, such 
as impingement syndrome, adhesive capsulitis and gle-
nohumeral and acromioclavicular osteoarthritis. Shoul-
der impingement syndrome is produced by the attrition 
of tendons of rotator cuff muscles and the tendon of the 
long biceps head, when crossing the coracoacromial 
arch. It is very frequent, being only second, in epidemio-
logical terms, to headache and back pain. It is diagnosed 
by anamnesis, physical and imaging exams and conser-
vative management resolves most cases, being surgery 
indicated only for patients not benefi ting from conser-
vative management and when there is total rupture of 
rotator cuff tendons. 
CONCLUSION: Shoulder impingement syndrome is 
very common and is diagnosed by anamnesis, physical 
and imaging exams. Most cases are resolved with conser-
vative management, including anti-infl ammatory drugs, 
1. Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira 
de Anestesiologia (TSA-SBA); Membro Co-Fundador da 
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED); Mem-
bro Co-Fundador e Presidente (1995-1996) da Sociedade 
Mineira de Estudo da Dor (SOMED); Co-Fundador e Mem-
bro do Corpo Clínico Interdisciplinar do Centro Mineiro de 
Tratamento da Dor, Belo Horizonte, MG.
Endereço para correspondência:
Dr. Antônio Bento de Castro
Rua Matias Cardoso, 268/301
30170-050 – Belo Horizonte, MG.
E-mail: bento@bhlink.com.br
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physical therapy and shoulder intracapsular infi ltration 
with local anesthetics and steroids. Surgery is indicated 
for cases not resolved with clinical management and for 
those with total rupture of rotator cuff tendons.
Keywords: Frozen shoulder, pain, painful shoulder, 
shoulder impingement syndrome.
INTRODUÇÃO
“Ombro doloroso” é um termo genérico empregado 
por muitos profi ssionais da área da saúde para denomi-
nar diversas entidades dolorosas específi cas que ocor-
rem na cintura escapular. As causas mais comuns são: 
a síndrome do impacto do ombro, a capsulite adesiva 
também chamada de ombro congelado, e a osteoartrite 
glenoumeral e acromioclavicular.
A síndrome do impacto do ombro é uma entidade do-
lorosa produzida pelo atrito dos tendões dos músculos 
supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapu-
lar do manguito rotatório e do tendão da cabeça longa 
do bíceps, em sua passagem pelo arco coracoacromial 
- processo coracoide, ligamento coracoacromial e borda 
ântero-inferior do acrômio. Esta síndrome foi descrita 
pela primeira vez em 1972 por Neer1, porém Henrichs e 
Stone2 relataram ter a mesma sido previamente descrita 
em 1867.
Trata-se de uma síndrome dolorosa das mais frequentes, 
só sendo suplantada, do ponto de vista epidemiológico, 
pelas cefaléias em geral e pelas dores de coluna. Nos 
Estados Unidos, no ano 2000, o custo direto para o trata-
mento do ombro doloroso foi de 7 bilhões de dólares3. 
Revendo e analisando os prontuários eletrônicos do ban-
co de dados de 23 anos de atividade da Clínica de Dor, 
verifi cou-se que no período de 1985 a 2007, foram avaliados, 
diagnosticados e tratados 3.665 pacientes portadores das 
mais diferentes síndromes dolorosas, sendo que entre 
eles 268 pacientes eram portadores da síndrome do im-
pacto do ombro, em seus diferentes estágios.
DIAGNÓSTICO
É fundamentalmente baseado na tríade anamnese, exame 
físico e exames de imagens.
Anamnese
O paciente relata dor no ombro que, quase sempre, se 
propaga para o trapézio superior e para a face latero-
externa do braço homólogo (Figura 1). A dor pode ser 
contínua ou intermitente e diária, de predominância no-
turna. É desencadeada, ou exacerbada por atividades da 
vida diária como movimentar o membro superior para 
escovar os dentes, ensaboar-se durante o banho, pentear 
os cabelos, vestir ou retirar do corpo blusas, camisas ou 
paletós. Todas estas atividades produzem movimentos 
de abdução e rotação, interna e externa do braço. A sín-
drome é mais comum na idade avançada. Nas pessoas 
mais jovens está relacionada a certas atividades e profi s-
sões como atletas, nadadores, mergulhadores, fi scais de 
trânsito e trabalhadores braçais.
Exame físico
Inicia-se pela palpação do ombro e do tendão da cabeça 
longa do bíceps braquial em seu trajeto dentro do sulco 
intertubercular (bicipital) do úmero. A seguir, pede-se 
para o paciente fazer a abdução ativa do braço (Figura 
2). Quando a abdução do braço produz dor no ombro 
homólogo, sugere acometimento do músculo supraespinal.
A seguir fazem-se os movimentos de rotação interna 
e externa do braço. Dor no ombro homólogo aos mo-
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Castro
Figura 1 – Localização da dor na síndrome do impacto do ombro 
direito.
Figura 2 – Movimento de abdução do braço. 
Fonte: arquivos do autor.
Fonte: arquivos do autor.
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vimentos de rotação interna sugere acometimento do 
subescapular. A rotação externa dolorosa do mesmo om-
bro sugere lesões dos músculos infraespinal e redondo 
menor. Estas dores são geralmente causadas por tendi-
nite, ruptura parcial ou total dos tendões e bursite subac-
romial-subdeltóidea.
Entretanto, o modo mais prático de examinar estes mús-
culos e tendões é fazer com que o paciente execute os 
movimentos associados de adução e rotação interna e de 
abdução e rotação externa do braço. A abdução e rotação 
interna são feitas pedindo-se ao paciente para abduzir 
o braço e levá-lo à região torácica do lado oposto, com 
a mão espalmada para trás (Figura 3). Se esta manobra 
produz dor no ombro homólogo, é sugestiva de lesões 
do subescapular. Os movimentos associados de abdução 
e rotação externa são pesquisados, instruindo o paciente 
a abduzir o braçoe levar a mão à parte lateral oposta 
da região cervical posterior, com a mão espalmada para 
dentro (Figura 4). Se esta manobra produzir dor no om-
bro homólogo, podem estar presentes lesões dos múscu-
los infraespinal e redondo menor.
Pontos-gatilho associados
Examinam-se, a seguir, os músculos trapézio superior, 
supraespinal e infraespinal, que são locais comuns de 
pontos-gatilho (Figura 5) associados à síndrome do im-
pacto do ombro. Estes pontos-gatilho, quando não são 
detectados, localizados com precisão e inativados du-
rante o tratamento (Figura 6), são responsáveis pela per-
petuação da dor do paciente, não obstante o tratamento 
efi ciente, mas isolado, da síndrome do impacto do ombro.
Exames complementares
Os exames complementares são necessários para confi r-
mar os achados obtidos pelo exame físico. Empregam-
se, na rotina diária, a radiografi a e a ultrassonografi a 
do ombro. A radiografi a de, preferência digital, pode 
mostrar desmineralização óssea, focos de calcifi cação e 
osteoartrose regional. A ultrassonografi a, que é de baixo 
custo, pode revelar ruptura parcial ou completa de um 
ou mais tendões, bursite subacromial/subdeltoidea, der-
rame articular e microfocos de fi brose tendinosa por ten-
dinopatia prévia.
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Síndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamento 
Figura 3 – Movimentos de abdução e rotação interna do braço 
Figura 4 – Movimentos de abdução e rotação externa do braço.
Figura 5 – Os pontos-gatilho mais comuns localizam-se nos múscu-
los trapézio superior, supraespinal e infraespinal. 
Fonte: arquivos do autor.
Fonte: arquivos do autor.
Fonte: arquivos do autor.
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Reserva-se a artro-ressonância magnética, de custo mais 
elevado, aos casos que necessitam de tratamento cirúr-
gico e naqueles que apresentam dor persistente após três 
meses de tratamento conservador. 
CLASSIFICAÇÃO
Feitos a anamnese, o exame físico e os exames de ima-
gens, o caso deve ser analisado de acordo com a clas-
sifi cação da síndrome do impacto, que é importante para 
orientar o tratamento e as possibilidades prognósticas. 
Neer4, em 1983, classifi cou a síndrome do impacto em 3 
estágios, a seguir descritos:
Estágio I – Dor aguda, edema e hemorragia da bolsa 
subacromial/subdeltoidea de um ou mais dos tendões 
regionais. Ocorre mais frequentemente em pacientes até 
25 anos, envolvidos em atividades que exigem uso ex-
cessivo dos membros superiores.
Estágio II – Fibrose e tendinite, mais comuns em pa-
cientes na faixa etária entre 25 e 40 anos.
Estágio III – Ruptura parcial ou total de um ou mais dos 
tendões do manguito rotatório e do tendão da cabeça 
longa do bíceps braquial.
TRATAMENTO
Conservador
A grande maioria dos casos pode ser totalmente resolvida 
pelo tratamento conservador, dispensando o tratamento 
cirúrgico5,6.
1. Repouso e limitação dos movimentos articulares do 
ombro doloroso são necessários durante a fase aguda do 
processo. 
2. Medicamentos – são empregados os anti-infl amatórios 
não esteroides (AINES), respeitadas suas contra-indica-
ções, podendo-se associar os miorrelaxantes. Quase to-
dos os pacientes, quando chegam à clínica de dor, fi zeram 
uso de AINES, miorrelaxantes e outros analgésicos, sem 
obter alívio prolongado ou abolição permanente da dor.
3. Fisioterapia – estudo recente do Departamento de Or-
topedia da Clínica de Cleveland, USA7 afi rma que a fi -
sioterapia é a terapêutica principal e mais importante para 
o tratamento da síndrome do impacto do ombro. Estudo 
prospectivo aleatório8 concluiu que todos os pacientes 
apresentaram melhora da dor, tratados apenas com tera-
pia convencional e auto-treinamento. Estudo controlado9 
sugere que um programa de exercício doméstico pode 
ser efetivo para reduzir os sintomas e melhorar as fun-
ções em operários portadores de ombro doloroso. Por sua 
vez, Desmeules e col.10, fazendo uma revisão de estudos 
controlados aleatórios que avaliaram a efetividade de 
exercícios terapêuticos e terapia manual, concluíram que 
existe evidência limitada de sua efi cácia para pacientes 
portadores dessa síndrome. Outros autores11 preconizam 
que, nas primeiras seis semanas, deve-se tratar apenas 
com AINES e fi sioterapia. Não havendo bons resultados 
após este período, deve-se substituir o AINE e associar 
corticoide por via subacromial. 
É oportuno ressaltar que as diversas formas de fi siotera-
pia devem sempre ser programadas, orientadas e super-
visionadas por fi siatras e fi sioterapeutas. 
CONDUTAS SEMI-INVASIVAS
São constituídas pela infi ltração intracapsular do ombro, 
pela inativação de pontos-gatilho das síndromes miofas-
ciais frequentemente associadas e pela acupuntura.
Infi ltração intracapsular do ombro: trata-se de alter-
nativa terapêutica das mais efetivas (Figura 6), sendo 
sua indicação e sua efi cácia terapêutica corroboradas 
pela maioria dos estudos7,12. É feita empregando-se 3 mL 
de bupivacaína a 0,5% sem vasoconstritor associados à 
10 mg de dexametasona.
Alguns autores entendem que as injeções de corticoide 
podem enfraquecer os tendões, levando às modifi cações 
histológicas. Estas infi ltrações não apresentam efeitos 
colaterais indesejáveis12,13. Nos casos de pacientes por-
tadores de ruptura total de tendões, sujeitos à tratamento 
cirúrgico, não devem ser feitas mais que duas sessões de 
infi ltração intracapsular com corticoide, a fi m de evitar o 
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Figura 6 – Infi ltração intracapsular do ombro direito por via de aces-
so posterior. 
Fonte: arquivos do autor.
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Síndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamento 
possível enfraquecimento dos tendões a serem reparados 
cirurgicamente7. Uma provável contra-indicação relativa 
é a diabetes mellitus, pois o corticóide pode elevar tem-
porariamente a glicemia. 
A infi ltração intracapsular do ombro leva à abolição da 
dor, possibilitando a melhor aceitação das condutas de 
fi sioterapia. Deve ser feita preferencialmente por via 
posterior e tem como melhor referência a borda posterior 
do acrômio, sendo a agulha introduzida a 0,5 cm abaixo 
da borda do osso (Figura 6). Quando mal conduzida, é o 
principal fator responsável pela falta de bons resultados 
da técnica e mesmo pela exacerbação da dor já pré-
existente, que quase sempre ocorre quando o bisel da 
agulha lesa o periósteo dos ossos ou um dos tendões na 
proximidade de sua inserção nos tubérculos do úmero.
Inativação de pontos-gatilho: é muito comum, simul-
taneamente com a síndrome do impacto do ombro, a 
presença de pontos-gatilho (Figura 5), produzindo sín-
dromes miofasciais, principalmente nos músculos tra-
pézio superior, supraespinal e infraespinal. 
É de suma importância fazer o diagnóstico diferencial en-
tre a dor causada pela síndrome do impacto do ombro e a 
responsável pelas síndromes miofasciais regionais. A dor 
da síndrome do impacto do ombro limita-se ao território 
do trapézio superior, do ombro e da face látero-externa 
do braço, nunca ultrapassando o cotovelo homólogo 
(Figura 1). A dor causada pelas síndromes miofasciais 
do supra-espinal e infra-espinal localiza-se no trapézio 
superior, ombro e em toda a face látero-externa do braço 
e antebraço homólogos (Figura 5). O exame neurológico 
pode detectar, em muitos casos, hipoalgesia e hipoeste-
sia nos dermátomos homólogos C
5
 e C
6
, imitando todos 
os distúrbios sensitivos das cervicobraquialgias causa-
das pelas radiculopatias compressivas cervicais. Estas 
são as razões por que estas síndromes miofasciais são 
frequentemente confundidas com as radiculopatias cer-
vicais pelos médicos menos experientes.
Diagnosticada uma síndrome miofascial associada, é 
necessária a inativação do(s) ponto(s)-gatilho, feita pelo 
agulhamento seco ou pela infi ltração destes pontos 
(Figura 6). Esta infi ltração é feita com 2 a 3 mL de li-
docaína ou bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, as-
sociada a pequena dose de corticoide14,15. A negligência 
em procurar, encontrar e inativar estes pontos-gatilho é a 
principalcausa pela persistência da dor.
A inativação destes pontos-gatilho merece consideração 
especial, tal a sua frequência e a importância de sua ina-
tivação para abolir a dor. Em primeiro lugar, palpando 
e comprimindo os músculos trapézio superior, supra-
espinal e infra-espinal, localiza(m)-se com precisão o(s) 
ponto(s)-gatilho que é(são) marcado(s) com tinta in-
delével. A compressão do(s) ponto(s) dispara dor referi-
da no ombro, no braço e mesmo no antebraço homólogo. 
Se a opção for pelo agulhamento seco, pode-se usar uma 
agulha de acupuntura que é lentamente inserida, até que 
sua ponta penetre no ponto-gatilho e desencadeie a dor 
referida. Neste momento se faz repetidamente a rotação 
da agulha no ponto. A rotação da agulha é o principal fa-
tor responsável pela inativação do ponto-gatilho.
A alternativa terapêutica mais efi ciente consiste na ina-
tivação do ponto-gatilho com a injeção de 2 mL de li-
docaína ou bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, as-
sociados ou não à 10 mg de dexametasona, com agulha 
descartável 30 x 7 (Figura 7). Aprofunda-se lentamente 
a agulha, até que seu bisel penetre no ponto-gatilho, 
quando é disparada a dor referida e injeta-se lentamente 
a solução anestésica. Algumas vezes é necessário repetir 
o procedimento poucos dias depois, a fi m de inativar to-
talmente o ponto-gatilho.
Acupuntura – Trata-se de uma técnica complementar, 
adjuvante, indicada por vários autores. É feita geral-
mente em três sessões semanais pelo período de três se-
manas. Alguns pacientes, imediatamente após as sessões 
de acupuntura, foram encaminhados à Medicina física 
e submetidos a vários tipos de fi sioterapia, relatando, 
quase todos eles, melhor aceitação destas técnicas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Está situado no ápice da escada de tratamento e somente 
casos selecionados exigem o procedimento cirúrgico. Se 
o paciente não obtém resultado positivo e permanente à 
fi sioterapia e à infi ltração intracapsular descritas depois 
Figura 7 - Inativação do ponto-gatilho pela infi ltração de anestésico 
local associado ou não a corticoide.
Fonte: arquivos do autor.
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de três meses de tratamento conservador, deverá ser en-
caminhado à avaliação cirúrgica7. São duas as indica-
ções básicas para a cirurgia: quando falha o tratamento 
conservador ou quando existe uma ruptura completa de 
tendões do manguito rotatório11. 
A maioria das publicações recentes indica a descom-
pressão subacromial por artroscopia como a técnica 
mais indicada para o tratamento cirúrgico, permitindo o 
retorno da maioria dos pacientes as atividades laborati-
vas e a vida diária. Vários autores7,14 afi rmam que 80% 
a 94% dos pacientes submetidos à esta técnica cirúrgica 
obtiveram excelentes resultados e que 75% são capazes 
de voltar às atividades esportivas, sendo que o tempo de 
restabelecimento é de 3 a 4 meses.
CONCLUSÃO
Qualquer distúrbio local que difi culta ou impede a livre 
passagem dos tendões dos músculos do manguito ro-
tatório supraespinal, infraespinal, redondo menor, sub-
escapular e tendão da cabeça longa do bíceps em seu 
trajeto dentro do arco coracoacromial pode desencadear 
a síndrome do impacto do ombro. Os mais comuns são a 
bursite subacromial/subdeltoidea com ou sem depósitos 
calcáreos, as tendinites e as rupturas parciais ou totais 
dos tendões do manguito rotatório e do tendão da cabeça 
longa do bíceps braquial. Trata-se de uma entidade do-
lorosa muito comum, só sendo suplantada, do ponto de 
vista epidemiológico, pelas cefaléias em geral e pelas 
dores de coluna. Seu diagnóstico é obtido através da 
anamnese, do exame físico e dos exames de imagens 
representados pela radiografi a, pela ultrassonografi a e 
pela artro-ressonância magnética. A grande maioria dos 
casos é totalmente resolvida pelo tratamento conserva-
dor que inclui os AINES, a fi sioterapia e a infi ltração 
intracapsular com anestésico local e corticoide. Pou-
cos casos necessitam do tratamento cirúrgico, só sendo 
submetidos à cirurgia aqueles não resolvidos pelo trata-
mento clínico e aqueles que apresentam ruptura total dos 
tendões do manguito rotatório.
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Apresentado em 05 de março de 2009.
Aceito para publicação em 28 de maio de 2009.
Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179