Etiologia das Más Oclusões

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Os fatores etiológicos das maloclusões podem ser divididos em dois grandes grupos: fatores genéticos e fatores ambientais. 
 Tanto fatores genéticos como ambientais influenciam a determinação das maloclusões, mas algumas irregularidades são predominantemente genéticas, ao passo que outras sofrem maior influência do ambiente. 
 Os genes definem o tamanho e a forma dos dentes, bem como o tamanho relativo e a disposição dos ossos faciais, da maxila e da mandíbula na face.
 As irregularidades de origem genética ainda não podem ser prevenidas; elas simplesmente se instalam como fatalidade biológica. No entanto, podem ser atenuadas com intervenção ortodôntica, ortopédica e/ou cirúrgica, dependendo da localização, da extensão e da gravidade da maloclusão.
Ao analisar o paciente frontalmente, reconhecemos três tipos faciais distintos, de acordo com a proporção entre a altura e a largura da face: miofascial, braquifacial, e dolicofacial. 
 Os pacientes mesofaciais apresentam a distância bizigomática proporcional à altura facial, quantificada desde o nãósio até́ o mento. 
 Os pacientes dolicofaciais apresentam predominância da altura facial em relação à largura. 
 Os braquifaciais exibem uma face mais larga do que longa. 
 Observam-se diferenças também na vista lateral, com os braquifaciais mostrando uma maior profundidade da face comparativamente aos dolicofaciais.
 As discrepâncias entre dente e osso, incluindo o apinhamento e o espaçamento dentário, sofrem grande influência genética. 
 O tamanho dos dentes é determinado por uma combinação de genes provenientes do pai e da mãe, assim como o tamanho dos maxilares. 
 A microdontia, o atraso eruptivo e alguns tipos de ectopia parecem representar uma expressão parcial dos mesmos genes que determinam a agenesia dentária, uma vez que a prevalência dessas anomalias se mostra aumentada em pacientes com agenesias. 
 As agenesias, as microdontias e as ectopias com retenção dentária podem criar espaçamentos dentários, desvio da linha média, deslocamento irregular dos dentes vizinhos, sorriso com estética desagradável e prejuízos funcionais.
 Os dentes supranumerários também parecem ser geneticamente determinados. Essa anomalia encontra-se frequentemente presente em pais e irmãos de pacientes portadores. 
 As anomalias craniofaciais com base genética são ocasionadas por alterações cromossômicas, monogênicas ou poligênicas.
 Como exemplos de anomalias craniofaciais monogênicas de interesse para o ortodontista, destacam- se a disostose cleidocraniana e a displasia ectodérmica, ocasionadas pela mutação de um único par de genes.
 O impacto do traumatismo sobre os incisivos superiores decíduos, principalmente quando acompanhados de intrusão, pode induzir desde defeitos superficiais no esmalte dentário até́ alteração na posição do germe do dente permanente sucessor. Com o posicionamento alterado, o dente permanente fica inapto a irromper espontaneamente na cavidade bucal e torna-se retido. 
 A perda precoce dos molares decíduos deve-se principalmente à cárie ou à irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes. 
 Diante da perda precoce dos molares decíduos, os molares permanentes tendem a migrar para mesial, reduzindo o perímetro do arco dentário. O movimento mesial do molar permanente “rouba” o espaço destinado à irrupção dos dentes do segmento posterior, dos caninos e dos pré-molares. 
 Esse apinhamento no segmento posterior foi chamado por Van der Linden de apinhamento secundário. Assim, o apinhamento secundário pode ter conotação ambiental e pode ser prevenido utilizando-se mantenedores de espaço logo após a perda precoce.
 A perda de dentes permanentes (principalmente os molares) em decorrência de cárie ou de outros problemas ocasiona sérios desajustes na oclusão. 
 Quando há a perda dos primeiros molares permanentes, os segundos molares migram para mesial e os segundos pré-molares migram para distal, havendo uma tendência de os incisivos retroinclinarem-se. 
 Quando a perda ocorre unilateralmente, a linha média da arcada dentária ainda é desviada para o lado da perda, ocorrendo um importante desequilíbrio na oclusão.
 O simples obstáculo mecânico representado pelo dedo e/ou chupeta restringe o desenvolvimento vertical normal dos incisivos superiores e inferiores, retira a língua da sua posição normal, modifica o desenvolvimento normal do palato e, consequentemente, causa maior protrusão dos dentes superiores anteriores e maior inclinação para lingual dos dentes inferiores anteriores. 
 A maloclusão mais típica relacionada com o hábito de sucção de dedo e/ou de chupeta é a mordida aberta anterior circular e circunscrita à região dos incisivos. 
 Durante o hábito de sucção de dedo ou chupeta, a língua se interpõe entre os incisivos. Assim, tem-se um efeito de restrição do desenvolvimento vertical dos incisivos superiores e inferiores, inclinação vestibular dos incisivos superiores e inclinação lingual dos incisivos inferiores, tendendo a acentuar o trespasse horizontal. 
 Com a sucção do dedo ou da chupeta, além do obstáculo mecânico, tem-se uma posição mais anterior e abaixada da língua, modificando o crescimento normal e adequado do palato e favorecendo a ocorrência de mordida cruzada posterior,
 A instalação de alterações morfológicas não depende exclusivamente da presença do hábito, mas também de sua frequência, intensidade e duração (tríade de Graber), assim como do padrão facial. 
As implicações ortodônticas mais frequentes que os hábitos de sucção podem causar são as seguintes:
 Mordida aberta anterior; 
 Mordida cruzada posterior; 
 Inclinação para vestibular dos incisivos superiores; 
 Inclinação para lingual dos incisivos inferiores; 
 Alteração da postura funcionamento da língua.
 Como consequência dos hábitos bucais deletérios de sucção, uma relação morfológica anormal ocorre entre os arcos dentários, gerando o fenômeno adaptativo da interposição lingual. 
 Mesmo sendo um fenômeno secundário, que ocorre durante a fala, a deglutição e o repouso, ele mantém a morfologia anormal dos arcos dentários. Essa postura da língua, principalmente em repouso, é um fator importante na manutenção da mordida aberta já́ instalada.
 A interposição da língua entre os arcos dentários durante a fonação, a deglutição ou a postura constitui uma anormalidade funcional denominada pressionamento lingual atípico e ocorre em adaptação a uma mordida aberta criada pelo hábito de sucção, contribuindo apenas para manter ou agravar a mordida aberta previamente existente. 
 Diante de obstáculos presentes ao longo das vias aéreas, que obstruem a passagem de ar ou exercem resistência a esta, a criança passa a respirar por uma via alternativa, a cavidade bucal. 
 A respiração bucal modifica a postura da cabeça para garantir uma abertura suficiente para a criança respirar por essa cavidade. Desse modo, a criança permanece com os lábios entreabertos, com a mandíbula deslocada para baixo e para trás e a língua repousando mais inferior e anteriormente, sem contato com a abobada palatina. Essas modificações posturais favorecem o desenvolvimento da atresia do arco dentário superior e da mordida aberta anterior. 
 A implicação ortodôntica disso é a má́ postura mandibular (boca entreaberta), que causa um desequilíbrio dos músculos Peri bucais e pode levar à formação de mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior. As características faciais representam o que normalmente caracteriza uma face adenoideana, com narinas atrofiadas, postura labial alterada e lábios ressecados e entreabertos.