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Aula Cirurgia 1 (1)

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EXODONTIA: remoção de dentes (dente para fora do alvéolo). A extração de um dente é um procedimento que combina os princípios de cirurgia e de mecânica física elementar (movimentos). Quando estes princípios são aplicados corretamente, o dente pode normalmente ser removido do processo alveolar sem usar força desagradável ou causar sequela.
Indicações e contra-indicações: 
· Avaliaçāo clínica (primeira coisa a se fazer)
· Avaliação imaginológica (sempre fazer o raio x e a radiografia tem que ser adequada aparecer todo o comprimento do dente e tecido periapical)
Anatomia
· Posição do arco
· Tecido ósseo (qual tipo de osso) 
· Cortical/medular
· Inervaçāo
· Seio maxilar
· Número de raízes
· Disposição de raízes
· Região anterior da mandíbula: é bem cortical (substancia dura e compacta que fornece resistência ao osso), tornando mais difícil a movimentação do dente
· Região posterior da maxila: é bem medular (possui aspecto poroso), tornando fácil a movimentação do dente. O que torna difícil a extração é a presença de raízes, que normalmente são divergentes
IC: cortical óssea fina, mais fácil de movimentar pra vestibular (a lingual é mais grossa) - cuidar para não danificar o osso, caso queira fazer implante
Idade: a cima de 25/28 compactaçāo óssea maior
Osso mais medular: em pacientes mais jovens e na região posterior de maxila
Osso mais cortical: em pacientes mais velhos e região anterior de mandíbula (se forçar muito, pode fraturar)
Avaliação radiográfica
· Nervo alveolar inferior: 3M mais lingual, 2M no meio do arco e 1M mais vestibular (pode ocorrer sobreposição de imagem)
· Configuração das raízes (número, curvatura, forma e tamanho)
· Espaço do ligamento periodontal (anquilose: união do tecido mineralizado do dente com o osso, não tem mais o ligamento periodontal)
· Condição do osso adjacente (densidade)
· Relação com estruturas adjacentes (canal mandibular, forame mentoniano, seio maxilar, fossa nasal)
· Presença de lesōes patológicas
· Dente decíduo (relaçāo com o permanente)
Radiografia
· Periapical: visualiza todo o dente (até o ápice do dente)
· Panorâmica: terceiros molares e outros inclusos
Problemas mecânicos para exodontia
· Parede óssea vestibular e lingual
· Septos inter-radiculares - porção de osso entre as raizes 
· Morfologia radicular 
· Curvatura
· Hipercementose (retençāo mecânica) 
· Número de raízes
· Forma, comprimento e inclinação dos dentes
· Perda da integridade da coroa (caries extensas, coroas protéticas, pinos intra-radiculares)
OBS: Avulsāo é quando sai o dente inteiro do alvéolo
Planejamento da cirurgia
· Anamnese
· Posição do paciente e operador (cirurgiāo)
Paciente (para melhor visualizaçāo)
· Maxila - plano oclusal: 45/60/90 graus com o solo
· Mandíbula - plano oclusal paralelo ao solo
Cirurgiāo
· Braços próximos ao corpo (estabilidade e apoio)
· Apoio com braço e ombro
· Maxila ou mandíbula na altura ou abaixo do cotovelo
· Sentado ou em pé
· Boca do paciente tem que estar na altura do cotovelo do cirurgiāo
· Anestesia
· Retalho (incisāo e deslocamento)
· Exodontia
· Tratamento do alvéolo (deixar a área em condições de cicatrizar da melhor forma possível)
· Curetagem (remoção de fragmentos ósseos e lesões periapicais)
· Irrigação (remoção de fragmentos, limpeza)
· Remoção de espículas ósseas/pontas (limas para osso, pinça goiva ou alveolótomo)
· Manobra de Chompret (compressão digital das paredes alveolares antes de realizar a sutura) para aproximar as bordas e resultar em uma cicatrização melhor
· Sutura
· Recomendações pós-operatórias
Irrigação: quando uma peça reta é utilizada para a remoção de osso, é essencial que a área seja irrigada com fluxo constante de solução para irrigação – soro fisiológico 0,9% porque ele possui Ph e osmolaridade mais próximo dos tecidos. A irrigação deve ser utilizada durante e após a realização da cirurgia 
· Funções: 
· Resfriar a broca e prevenir o aquecimento que causa dano ao osso
· Aumentar a eficiência da broca através da remoção de partículas ósseas das lâminas da broca, fornecendo certa quantidade e lubrificação
· Após terminada a cirurgia, o campo operatório deve ser irrigado de forma abundante antes do reposicionamento e sutura do retalho para que ocorra uma boa cicatrização
· A caneta de alta rotação pode ser utilizada em cirurgias, no entanto ela deve ser utilizada com a agua e o ar desligados para evitar o risco de criar um enfisema (acúmulo de ar nos tecidos dentários)
· Se a irrigação não for feita, ocorre o aquecimento do osso -> morte celular -> processo inflamatório
Classificação das exodontias
· Não complicada
· Complicada
Classificação das técnicas de exodontia
Exodontia simples (com fórceps, alavanca ou ambos)
· Dente é removido no sentido da sua implantação
· Raiz ou raizes permitem ponto de apoio para instrumental (fórceps ou extratores/alavancas)
Indicações: 
· Coroa total ou parcial integras
· Unirradiculares, ou com raízes fusionadas ou expulsivas
Exodontia com seccionamento dental - odontosecção (cortar o dente)
· Dente é removido no sentido da sua implantação
· Dente multiradicular com coroas destruidas
· Sem ponto de apoio de instrumental
· O seccionamento é realizado para individualizar as raízes. Exemplos:
· 1 PMS: 2 raizes -> o dente é seccionado em duas partes
· 2MS: 3 raízes -> dente é seccionado em duas partes
· Obs: as raízes dos molares inferiores são no sentido MD, então a odontosecção tem que ser feita no sentido VL. Realiar o corte até ¾ no sentido VL para não acometer o nervo lingual
INDICAÇÕES:
· Restauraçōes extensas (quando apoia o instrumental a restauração quebra)
· Inclusos
· Decíduos (com germe dental inter radicular)
· Raízes divergentes ou convergentes
· Exodontia com osteotomia ou ostectomias
· Dentes multirradiculares com coroa destruída
· Sem pontos de aplicaçāo de instrumental
· Restauraçōes extensas
· Inclusos
· Exodontias após alveolectomia (parcial, total ou apical)
Osteotomia, ostectomia, odontosecção:
Instrumentais: caneta de alta rotação, peça reta e cinzéis
· Brocas pequenas são usadas na alta rotação
· Brocas longas são usadas na peça reta
Indicação: dente incluso, dente muito dentro do osso
Sequência cirúrgica
· Anestesia
· Incisão e descolamento
· Exodontia (instrumental, osteotomia, secçāo)
· Tramento do alveolo/rebordo
· Sutura
Instrumentação
Exodontia simples (forceps e alavancas)
Fórceps – indicação: todo elemento dental que ofereça estrutura suficiente para a apreensão do fórceps. Deixar polegar perto da articulação facilita a movimentação. Causam expansão óssea e ruptura do ligamento periodontal
· O fórceps é dividido em cabo, articulação e ponta ativa
· A ponta ativa sempre deve ser encaixada no colo do dente por V e por P/L
· Os fórceps são projetados para se adaptar à estrutura radicular do dente, por isso a quantidade de meia lua é equivalente ao número de raízes
· Maxila > 90º
· Mandíbula perto de 90º
· R: right
· L: left
	Nº FÓRCEPS
	DENTE
	18R, 18L
	Molares superiores
	17
	Molares inferiores
	16 a 23 (chifre de vaca/touro)
	Molares inferiores com raízes separadas
	150
	PM, I e raízes superiores
	151
	PM, I e raízes inferiores
	69
	Raízes pequenas
	1
	Caninos e incisivos superiores
Número de raízes:
	DENTE
	Nº DE RAÍZES
	1 PMS
	2 raízes (1 raiz palatina e 1 raiz vestibular)
	1 PMI
	1 raíz
	2 PMS
	1 raíz
	2 PMI
	1 raíz
	1 e 2MI
	2 raízes (1 raiz M e uma D)
	1 E 2MS
	3 raízes (2 raízes vestibulares e 1 raiz palatina)
	3MS e 3MI
	Variável
Obs: Meia lua encaixa na região cervical do dente
Força de manutenção: é aquela que deve manter em posição o fórceps e seus braços em todo o decurso da extração. Ela não deve ser menor que a força de deslocamento, pois as pontas do fórceps sofreriam um deslizamento, com aparecimento de outros planos de força. Se não tiver adequada, se desloca erroneamente.
Força de deslocamento: é aquela conferida no fórceps para deslocar o dente de um ponto A para B em todos os movimentos exodônticos. É uma força ativa e dinâmica. Existem quatro tipos de força de deslocamento:
· Impulsão
· Lateralidade
· Rotação· Expulsão e extração
Impulsāo
· Criar do ponto de apoio
· Adaptar forceps na cervical
· Dente é direcionado ao fundo do alvéolo
· Dilatar o osso cervical, esmagar e dilacerar as fibras periodontais
· Deslocar centro de rotação para apical (com objetivo de destruir as fibras por esmagamento)
Lateralidade
· O objetivo deste movimento é dilatar o alvéolo com amplitude tal que seja possível a exodontia
· A dilatação deverá ser maior para a tábua óssea menos espessa (mais fina), ou seja, para a vestibular em todos os dentes maxilares e mandibulares anteriores. E para sentido lingual a partir do pre molar e molares.
Rotação
· Manobra exodôntica na qual o dente a ser extraído deverá sofrer pequena rotação, esmagando e dilacerando as fibras periodontais remanescentes
· Somente deverá ser executado em dentes com raízes cônicas, sem displasia apicais e unirradiculares. Não se faz em molares pois pode fraturar.
Expulsão ou extração
· Para este movimento é importante o conhecimento da inclinação do longo eixo dental relacionado com o arco alveolar
· Puxar na posição com menor retenção.
Unirradiculares: impulso, lateralidade, rotação e expulsāo ou extração
· O fórceps para extração deve ser posicionado com forte pressão apical para expandir a crista óssea e para deslocar o centro de rotação o mais apicalmente possível
· Se o fórceps é posicionado apicalmente, o centro de rotação é deslocado também apicalmente e é gerada menos pressão apical. Isso resulta em maior expansão da cortical V, menos movimento do ápice do dente e, consequentemente, menos chance de fratura radicular
· Pressão V aplicada ao dente irá expandir a cortical V na direção da crista óssea, com alguma expansão L no terço apical da raiz
· Pressão L irá expandir a cortical L na região da crista e expandir discretamente o osso V na região apical
· Forças rotacionais úteis para dentes com raízes cônicas, como os incisivos maxilares e PM mandibulares
· Forças de tração são úteis para a remoção final do dente do alvéolo. Devem ser forças leves, pois os dentes não são puxados
Multiarticulares: impulso, lateralidade e espulsāo ou extração
Māo oposta
· Evitar movimento da cabeça
· Sentir dilatação do alvéolo
· Limitar amplitude movimento
Auxiliar
· Afastamento adequado (lábio, bochechas e língua)
· Aspiração do sangue e saliva
· Irrigação
AULA CIRURGIA I – 27/02 – PROF. FERNANDA
· Molares superiores possuem duas raízes vestibulares e uma raiz palatina (raíz palatina é mais divergente das outras). Deve-se ter cuidado com o seio maxilar em molares superiores. 
Exodontia (instrumental, osteotomia secção)
Exodontia simples (fórceps e alavancas)
INSTRUMENTAÇÃO: o fórceps encaixa no colo do dente e possui uma parte que apoia na coroa do doente, porém quando não tem nenhuma parte do dente para apoiar o instrumental (ex: doença cárie ou restos radiculares), deve usar outro instrumental como por exemplo as alavancas/extratores (divido em 3 partes: cabo, haste e lâmina (apoiada no dente) ) alavanca número 304 (meia cana, alavanca reta), possui uma concavidade que encaixa no ligamento periodontal. Para segurar esse instrumental, o cabo deve estar apoiado na palma da mão com os dedos fechados e o indicador fica apoiado para direcionar a ponta ativa
ALAVANCAS – 3 TIPOS DE AÇÃO: 
· Alavanca
· Roda e sarrilho
· Cunha
Alavanca: 
· Funciona para raízes isoladas sem ponto de apoio de fórceps e com ponto de apoio para alavanca e extratores; 
· Dentes ou raízes com pequena implantação e sem ponto de apoio para fórceps (por exemplo dente decíduo); 
· Dentes retidos (inclusos) após seccionamento dental (corte para favorecer a extração, e usa a alavanca para remoção desse dente). 
· Pode usar também quando tem a coroa hígida.
· A ponta ativa da alavanca deve ser inserida entre as estruturas, de acordo com a ação a desenvolver
Princípio físico-mecânico do uso da alavanca: Possui ponto de resistência e aplica uma força em uma extremidade (potência) e gera uma reação em outra extremidade. Ponta ativa da alavanca deve ser inserida entre as estruturas de acordo com a ação a desenvolver. 
Ação de alavanca: inter-resistente e interfixa
Inter-resistente: associa uma potência de força para acontecer o movimento. Apoia no ligamento periodontal e movimenta em direção ao dente, onde tem a crista alveolar (ponto de resistência) e movimenta o dente, rompendo o ligamento periodontal. 
Interfixa: tem um ponto no meio. Para movimentar, pega o mesmo ponto de apoio e adiciona um ponto de resistência no meio, no caso no ligamento periodontal (força no sentido do ligamento periodontal), deslocando o ponto de resistência para outro lugar, mais longe do ponto de ação. Utiliza a crista óssea como ponto de resistência.
Normalmente associa inter-resistente com interfixa. 
Ação de sarilho: Ponta ativa do extrator deve ser inserida entre o dente e a raiz a ser extraído, devendo manter a posição perpendicular ao longo eixo do elemento a ser extraído.
O instrumental é apoiado na coroa e é feito o movimento de rotação no sentido de expulsar o dente do alvéolo. 
· Raízes isoladas sem ponto de apoio para o fórceps
· Dentes com pequena implantação e sem ponto de aplicação para fórceps
· Dentes retidos com ou sem seccionamento dental
· Dentes com raízes divergentes ou convergentes, após seccionamento dental
Faz movimento de rotação para conseguir luxar o dente. É comum fazer isso apoiado no dente vizinho (com alavanca reta/meia cana), com a parte ativa virada para o dente a ser extraído. O movimento de rotação deve ser a favor do dente a ser extraído, ao mesmo tempo que é deslocado para lateral, é deslocado para superior ou inferior (movimento de saída). Deve ter cuidado para não luxar o dente do lado.
Quando não tem ponto de apoio, é criado um ponto de apoio quando desgasta com a broca o osso e cria um ponto de apoio. Deve-se evitar tirar parte do osso, devido a reabilitação posterior daquela área.
Pode ser necessário fazer nos dois lados do dente, depende do quanto de resistência ele vai apresentar.
Osso medular é mais fácil de realizar a compressão dele no momento da extração e facilitando a saída do dente. Pacientes jovens tem um osso muito mais medular, sendo assim mais fácil de luxar. Pacientes mais velhos, possuem osso mais mineralizado e mais corticalizado, não conseguindo a expansão alveolar adequada, sendo mais difícil de extrair. Se forçar demais em pacientes mais velhos, pode fraturar. 
Ação de cunha: a ponta ativa do extrator deve ser inserida entre o septo interdental e o dente ou raiz a extrair. Ela será inserida entre o alvéolo e o dente. 
· A cunha é posicionada entre o ligamento periodontal e o dente e é feito o movimento de empurrar. 
· A cunha vai ser usada para expandir, dividir e deslocar partes da substancia onde ela é usada. 
· As pontas ativas do fórceps agem como uma cunha para expandir o osso alveolar e desloca o dente em direção oclusal
· Segue o princípio de dois corpos não podem ocupar, ao mesmo tempo, o mesmo lugar no espaço
· Indicação para raízes e dentes com pequeno suporte ósseo. 
· Não se extrai nenhum dente sem pensa na reabilitação daquela área, então evita-se tirar osso para fazer um ponto de apoio, por isso se faz o movimento de cunha (empurrar)
· Tomar cuidado com PMS e MS, para não empurrar esses dentes para uma área de menor resistência que é o seio maxilar, deslocando esse resto radicular para o seio. 
· Ação de cunha - Periótomo: faz o movimento de cunha (implantodontia, exodontia atraumática, manutenção do osso). Segue o princípio da alavanca com movimento de cunha. A alavanca tem a ponta ativa grossa comparada com o periótomo, dessa forma, é necessário desgastar osso para realizar o mesmo movimento. Para que o paciente tenha um pós-operatório melhor não é recomendado desgastar osso, por isso o uso do periótomo
CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE EXODONTIA:
Exodontia Simples (com fórceps, alavancas ou ambos)
Exodontias com seccionamento dental: dente é removido no sentido da sua implantação NA MAXILA: Faz no sentido ou mesio distal, ou faz secção em formade T (devido as três raízes), pode fazer odontosecção na cervical da coroa dental, removendo a raiz palatina junto com a coroa, ou somente a coroa e depois as raízes. MANDÍBULA: não pode fazer de mesial para distal, deve-se fazer no sentido vestíbulo lingual (cuidar com o nervo lingual, fazer até ¾ para não ter perigo de atingir muito a lingual) usar alta rotação desligada (sem ar e sem agua) ou peça reta. 
· Dentes multiradicular com coroas destruídas
· Sem ponto de aplicação de instrumental
· Restaurações extensas
· Inclusos
· Decíduos (com germe dental inter-radicular)
· Raízes divergentes ou convergentes
· Redução da resistência coronária
Exodontias com osteotomias ou ostectomia: brocas pequenas são para alta rotação, as brocas longas são para peça reta. Utiliza quando tem dente incluso, ou dente muito dentro do osso e precisa remover o osso que estiver impedindo o acesso ao dente, fazendo perfurações/desgaste para poder remover o dente, enquanto isso o auxiliar faz a aspiração e deposita soro fisiológico 0,9% (ph e osmolaridade mais próximo das células) no local (soro para refrigerar e não deixar ter aquecimento para não ter morte celular e diminuição do processo inflamatório). Pode usar cinzel também mas está em desuso
· Dentes multiradiculares com coroas destruídas; 
· Sem ponto de aplicação (apoio) de instrumental; 
· Restaurações extensas;
· Dentes inclusos; 
· Anquiloses; 
· Hipercementoses (pode precisar desgastar toda a vestibular para conseguir extrair); 
· Dilacerações apicais 
Exodontias após alveolectomias (parcial, total ou apical)
PLANEJAMENTO DA CIRURGIA:
1) Anamnese
2) Posição do paciente e operador
3) Anestesia
4) Retalho (incisão e descolamento)
5) Exodontia
6) Tratamento do alvéolo (deixar o lugar em condições adequadas. Fazer curetagem para remoção dos fragmentos osseoes e lesões periapicais (quando tiver) e irrigação com remoção de fragmentos e fazer a limpeza; remoção de espículas osseas/pontas (limas para osso) as vezes tem pedaços de retalho de mucosa (bordas), podendo remover com a tesoura. 
7) Sutura
8) Recomendações pós operatórias 
NÃO CONFUNDIR TECIDO DE GRANULAÇÃO E FIBRINA COM PUS!!!!!!!
DENTES INCLUSOS E IMPACTADOS – PROF. MARCELO 06/03/18
Etiologia: Passada sua época de erupção, permanecem intra-ósseos ou submucosos tanto na maxila como na mandíbula devido a causas locais, sistêmicas, embriológicas e traumáticas. 
Obstrução mecânica que impede a formação e a migração de um dente ao seu estado normal ou posição fisiológica na arcada dental. Não é a posição anormal que faz ter indicação para extração, pode ter outras alternativas para não extrair. 
Evolução: o crescimento da caixa craniana em detrimento dos maxilares e uma dieta cada vez menos exigente do sistema estomatognático são causas da não erupção dos dentes. (Antigamente precisava de mais dentes por conta das carnes que eram comidas). Um dente sem uso, tende a sumir. Com o passar do tempo sem dente naquele local, o processo alveolar some na ausência de dentes.
Indicação:
· Doença periodontal (pericoroniarite)
· Cárie
· Reabsorção radicular
· Prevenção de cistos e tumores
· Indicação ortodôntica
· Processos patológicos associados
Contra-indicações: 
· Pacientes com má condições sistêmicas
· Pacientes idosos e muito jovens
· Proximidade com acidentes anatômicos (principal risco é a parestesia devido ao nervo alveolar inferior, bucal, lingual, corda do tímpano (vem do facial) que faz a sensibilidade gustatória da língua)
· Processos infecciosos agudos (quando for um processo infeccioso simples é indicado, quando for um processo agudo não tem indicação pois deve tratar o processo primeiro)
Exames complementares:
· Radiografia panorâmica 
· Tomografia 
· Hemograma completo
· Coagulograma
· Ureia e creatinina
· Parcial de urina
· Glicemia em jejum
Classificação de Winter: avalia o posicionamento do terceiro molar em relação ao longo eixo fisiológico do segundo molar inferior
· VERTICAL
· MÉSIO ANGULADO
· DISTO ANGULADO
· HORIZONTAL
· HORIZONTAL (VESTIBULAR OU LINGUAL) 
· INVERTIDO 
Classificação de Pell & Gregory: avalia o posicionamento do elemento no sentido ocluso-apical e entre distal do segundo molar e ramo mandibular
· Classificação em posição A, B e C: posicionamento do elemento no sentido ocluso-apical
· A: ocluso apical até linha cervical (mais fácil)
· B: na linha cervical do segundo (menos difícil)
· C: a baixo da linha cervical (mais difícil)
· Classificados em classe I, II e III: posicionamento do elemento em relação ao ramo mandibular
· I: dente a frente do ramo 
· II: entrou um pouco no ramo porem ainda ta próximo do ângulo da mandíbula
· III: completamente dentro do ramo (mais difícil)
Quanto ao tipo de inclusão
Ósseas: envolvimento ósseo
Sub mucosa: recoberto apenas por mucosa
Semi inclusão: parcialmente descoberto
Planejamento – tempos cirúrgicos:
· Incisão: Acesso cirúrgico
· Descolamento 
· Osteotomia 
· Odontosecção – se necessário (preservar o paciente sempre)
· Exodontia 
· Toilette da loja cirúrgica 
· Sutura
AULA 13/03/18 – INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS – PROF. FERNANDA.
Todas as infecções têm origem das bactérias indígenas 
· Cocos G+ (aeróbios e abaeróbios)
· Bastonetes G- (anaeróbios)
PRESENTES NA:
· Mucosa oral
· Sulco gengival
· Favorecendo o acúmulo de placa bacteriana
· CARIE
As infecções odontogênicas por cárie, podem causar necrose pulpar e infecção periapical. As sequelas da doença cárie podem ter que ser tratadas com a endodontia. 
· PERIODONTITE
Outra doença que faz os pacientes desenvolverem outras infecções significativas é a periodontite, uma das maiores causas de perda dental. 
· CORPOS ESTRANHOS:
Corpos estranhos inseridos em lábio e língua faz com que os micro-organismos estranhos se disseminem
ORIGEM POLIMICROBIANA: somente aeróbias: 5%, somente anaeróbias: 35%, e 60% anaeróbias e aeróbias
· Cocos anaeróbios G+: + de 1/3 das IO
· Aerobias: 70% Streptococcus spp.
· Anaerobias: cocos G+ 
· Streptococcus spp
· Peptostreptococcus spp
Dependendo do início, evolução da infecção e qual tipo de bactéria presente, faz a escolha de diferentes antibióticos
PROPAGAÇÃO:
· Sanguínea: bacteremia 
· Continuidade: bactéria vai de um espaço perto do outro 
FASES DA INFECÇÃO
1 - Noculação (disseminação aos tecidos moles)
2 - Edema (resposta inflamatória inicial)
3 - Celulite (endurecimento inflamado altamente disseminado nos tecidos e causa processo inflamatório agudo)
4 - Abscesso (flutuação central (sensação de liquido) e supuração). Organismo tenta se defender contendo a infecção em uma região, isolando a infecção em uma determinada área. Formando assim o abscesso – fase crônica.
5 - Resolução (drenagem espontânea (quando sai sozinho) ou cirúrgica) 
POSICIONAMENTO DO EXSUDATO: 
Exsudato: coleção purulenta que dependendo da região recebe uma denominação.
· Quando se coleta em uma cavidade anatômica natural (seio maxilar), se denomina EPIEMA
· Quando esta difuso nos tecidos moles regionais denomina-se FLEGMÕES OU CELULITES
· Quando se concentra em uma cavidade não natural ABSCESSO
PROPAGAÇÃO SANGUÍNEA:
Propagação pela drenagem venosa: Todas as veias se conectam em uma região posterior ao túber, que se chama plexo pterigoide. O plexo pterigoide através de vasos comunicantes, drena para uma região intracraniana que se chama seio cavernoso, que é onde inicia a disseminação para o SNC.
Propagação pelas artérias: bacteremia, endocardite. 
· Através da disseminação pelo organismo, chegam em outros órgãos, incluindo o SCV. O sistema cardiovascular possui várias válvulas que em conjunto com algumas características apresentadas por alguns pacientes, pode ajudar e favorecer as bactérias a se aderirem nessas válvulas gerando a endocardite bacteriana (infecção no coração).
· Fazer profilaxia antibiótica para poder evitar isso (é uma das condutas do cirurgião dentista quando o paciente apresenta alguma condição que favorece a endocardite bacteriana).
Propagação por continuidade: A cárie pode evoluir para a polpa e em seguida para o periápice. Nem sempre as bactérias ficam contidas no periápice.O paciente pode ou não ter dor, ou pode evoluir diretamente para um aumento de volume intra bucal ou extra bucal. (O mesmo dente pode dar intra ou extra). A posição da raiz pode definir se vai ser intra ou extra bucal. 
· Fatores determinantes na propagação das IO. Disseminação pela área de menor resistência
· Espessura das corticais ósseas: além da posição da raiz, se um molar possuir uma raiz mais próxima da cortical vestibular, a infecção vai se disseminar para a região de menor resistência. Se essa infecção estiver localizada na raiz palatina, ela vai se disseminar na cortical palatina pois é a mais próxima (vai se disseminar para a cortical de menor resistência, dependendo da localização da raiz onde a cortical estará mais fina e mais próxima).
· Normalmente os molares superiores estão em contato com o seio maxilar, e essa infecção pode se propagar no seio maxilar sem apresentar nenhum aumento de volume, paciente pode vir apenas se queixando de tamponamento nasal e pressão naquela área. 
· Disseminação pela área de menor resistência: os incisivos centrais por estarem mais próximos da cortical vestibular a disseminação geralmente é por vestibular. Incisivos laterais, geralmente se disseminam por palatina já que o ápice radicular está mais próxima da cortical palatina, nesses casos o aumento de volume pode ser bem grande ou bem discreto. 
· Inserções musculares: as origens e inserções dos músculos estão relacionadas com os dentes, dependendo da inserção muscular vai ter uma diferente disseminação da infecção (se a raiz for curta e a inserção ser acima do ápice radicular, a drenagem vai ser abaixo do bucinador e vai ser intra-oral. Se a raiz for longa e a inserção muscular ser abaixo do ápice radicular a drenagem vai ser extraoral acima do músculo). Ou seja, depende do tamanho da raiz e da localização da inserção do músculo 
LOCALIZAÇÃO
MAXILA:
	DENTE
	CORTICAL
	MÚSCULO
	RELAÇÃO
	LOCAL
	Incisivo central
	Vestibular
	Orbicular da boca
	Abaixo
	Vestíbulo
	Incisivo lateral
	Vestibular
Palatina
	Orbicular da boca
-
	Abaixo
-
	Vestíbulo
Palato
	Canino
	Vestibular
	Elevador do ang da boca
	Abaixo
Acima
	Vestíbulo
Espaço canino
	PRÓ MOLARES
	Vestibular
	Bucinador
	Abaixo
	Vestíbulo
	MOLARES
	Vestibular
Palatina
	Bucinador
-
	Abaixo
Acima
-
	Vestibulo
Espaço bucal
Palato
MANDÍBULA: 
	DENTE
	CORTICAL
	MÚSCULO
	RELAÇÃO
	LOCAL
	Incisivos
	Vestibular 
	Mentual
	Acima
Abaixo
	Vestíbulo
Espaço submentual
	Canino
	Vestibular
	Depressor do ang da boca
	Acima
Abaixo
	Vestíbulo
Espaço submentual
	Pré molares
	Vestibular
	Bucinador
	Acima
	Vestíbulo
	1 e 2 molares
	Vestibular
Lingual
	Bucinador
Milo hioideo
	Acima
Abaixo
Acima
	Vestíbulo
Espaço bucal
Espaço sublingual
	2 e 3 molares
	Lingual
	Milo hioideo
	Abaixo
	Espaço 
ESPAÇOS FACIAIS: 
Infecções odontogênicas simples x complexas
INFECÇOES ODONTOGENICAS SIMPLES
· Tumefação limitada no processo alveolar e no espaço vestibular
· Primeira tentativa de tratamento
· Paciente não imunocomprometidos 
INFECÇÕES ODONTOGENICAS COMPLEXAS:
· Tumefação estendida além do espaço vestibular
· Falha no tratamento inicial
· Pacientes imunocomprometidos fazendo com que a infecção se dissemine mais rápido 
INFECÇÕES NÃO GRAVES BEM LOCALIZADAS:
· Técnicas cirúrgicas
· Antibiótico terapia 
INFECÇÕES GRAVES DOS ESPAÇOS FACIAIS
· Técnicas cirúrgicas avançadas 
· Atendimento hospitalar
PROGRESSÃO
Infecção começa pela polpa ou periápice, indo para o osso esponjoso, passando pela cortical óssea, progredindo intra bucal ou extra bucal e atingindo os espaços faciais. (Pode estar apresentada de forma mais aguda ou mais crônica), podendo se disseminar para cervical.
Infecção aguda: aquela onde o paciente relata dor intensa, edema se forma de forma rápida e se apresenta duro à palpação
Infecção crônica: infecção se dissemina e o organismo tenta conter ela, fazendo pus. Paciente não tem queixa de dor normalmente (resultado da necrose celular daquela área). Pode ser intra oral ou extra oral
Dor de dente: quando há uma agressão no canal, gerando um processo inflamatório dentro do dente, gerando aumento de volume e formação de exsudato. Como o dente é mineralizado, o dente fica comprimindo a inervação, causando a dor. Quando essa infecção gera um processo inflamatório vai ter as 5 características do processo inflamatório. Aumento de temperatura corporal, podendo causar febre e perda de função também.
Infecção -> inflamação: 
Inflamação: paciente vai estar com aumento de temperatura, de volume, presença de dor, vermelhidão e dependendo do local, vai apresentar perda de função. Precisa da inflamação para ajudar a conter aquela infecção no local e os medicamentos ajudam a diminuir
FISIOLOGIA: cadeia fisiológica que tem liberação de mediadores que causam vasodilatação, e essa vasodilatação que aumento o fluxo de sanguíneo naquela área com o extravasamento de fluidos e gerando também o influxo celular, conhecido como quimiotaxia. Toda vez que o organismo reconhece que tem patógeno no tecido, ele tenta se defender, liberando naquela área mais células de defesa para conter aquela infecção. O aumento do extravasamento de fluido vai servir para diluir as toxinas daquelas bactérias, sendo isso tudo um mecanismo de defesa. Ou seja, a inflamação precisa acontecer para ter uma boa resolução do problema. Porem a inflamação exacerbada causa muita dor, edema, vermelhidão, calor e perda de função. Liberação de mediadores solúveis + extravasamento de fluídos + influxo celular (quimiotaxia) = DOR
· Vasodilatação + aumento do fluxo sanguíneo = RUBOR
· Vasodilatação + extravasamento de fluídos + influxo celular (quimiotaxia) = TUMOR
· Aumento do fluxo sanguíneo + metabolismo celular aumentado = CALOR
Efeitos benéficos x Deletérios:
Benéficos (exsudato)
· Diluição de toxinas/entrada de Ac
· Transporte de drogas/formação de fibrina
· Fornecer nutrientes e O2/ ativa resposta imune
Deletérios (exsudato)
· Destruição/digestão de tecido íntegro/normal
· Edema
· Resposta inapropriada/exacerbada (sistêmico)
INFECÇÃO Defesas do organismo/medicação
		 Rápido/intenso (agudo) Crônico (agudização)
INFLAMAÇÃO Lento (crônico) Tratamento/resolução (causa)
· Infecção gera processo inflamatório que pode ser rápido/intenso ou lento e não precisa passar pelo processo agudo e ir direto para o processo crônico ou formar agudo e ir para o crônico. 
· O paciente pode já estar no processo crônico e por algum distúrbio na homeostasia do organismo, ele vai sofrer uma agudização, voltando para as características do processo agudo 
ABSCESSO INTRAOSSEO: aprisionamento de microrganismos (moo) patógenos em um espaço com consequente formação de pus
ABSCESSO EXTRA OSSEO: Pode ser visível em RX e pode formar fistula (ponto de secreção – acontece a morte celular naquela região, e o organismo consegue liberar a formação de pus pela necrose tecidual, gerando um ponto de secreção, drenando espontaneamente). Disseminação pelos tecidos moles
Celulite: processo agudo com distensão dos tecidos (paciente sente dor rapidamente e se apresenta de forma significativa). Características de inflamação difusa, calor, firme à palpação, vermelhidão, dor. É uma inflamação difusa e com características bem visíveis da inflamação
· Princípios da terapia das IO: 
1- Determinar a gravidade da infecção (o que pode tratar a nível ambulatorial ou hospitalar)
· Temperatura, frequência respiratória
· Palpação (flutuante/mole: acumulo de pus. Firme/dura)
· Exame do foco da infecção
· Exame de imagem se necessário 
	CARACTERÍSTICAS
	CELULITE
	ABSCESSO 
	Duração
	Aguda
	Crônica
	Dor
	Intensa e generalizada
	Localizada
	Volume
	Grande
	Pequeno
	Localização
	Difusa
	Delimitado
	Palpação
	Pastosa/endurecida
	Flutuante
	Pus
	Não
	Sim
	Gravidade
	Maior
	Menos
	Bactérias
	Aeróbias
	anaeróbias
O organismo não consegue conter as bactérias e elas continuam se reproduzindo e liberam toxinas. As Toxinas liberadas pelas bactérias começama destruir as células do tecido e a formar pus. O organismo vai gerar aumento do fluxo sanguíneo (vasodilatação localizada), liberando mais fluidos para diluir e mais células de defesa. Porém as bactérias estão mais agressivas e continuam destruindo tecido. As bactérias que estavam lá inicialmente, dependiam de oxigênio e aos poucos o tecido foi necrosando, causando edema que comprimiu os vasos e diminuiu o aporte de oxigênio e as bactérias anaeróbias que predominam. Em uma infecção crônica há predomínio de bactérias anaeróbias.
2- Avaliar as defesas do hospedeiro/paciente (a mesma infecção dependendo do paciente pode ser simples ou grave)
· Mecanismos básicos (bactérias indígenas, barreiras)
· Defesas locais
· Humorais
· Celulares 
· Condições medicas que comprometem as defesas
· Doenças metabólicas não controladas (alcoolismo, desnutrição, diabetes)
· Doenças que causam supressão (leucemia, linfoma, TU malignos)
· Medicamentos supressores 
3. Decidir se pode ser tratado pelo dentista clinico ou especialista
· Progressão rápida 
· Dificuldade respiratória
· Dificuldade deglutição
· Envolvimento de espaços faciais
· Trismo acentuado 
· Aparência toxêmica (sonolento, cansado, sem conseguir comer, fraqueza, febre)
· Comprometimento de defesas
	CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO A UM CIRURGIÃO ORAL E MAXILO FACIAL: 
	Dificuldades de respirar
	Dificuldade de deglutição
	Desidratação
	Trismo de moderado a grave (abertura interincisal menor que 20mm)
	Tumefação se estendendo além dos processos alveolares
	Temperatura elevada (38ºC) (<101ºF)
	Grave mal-estar e faces tóxicas
	Comprometimento de defesa do hospedeiro
	Necessidade para anestesia geral
	Falha no tratamento inicial
4. Tratamento cirúrgico 
· Remoção da causa
· Tratamento endodôntico
· Exodontia
· Drenagem 
· Incisão e drenagem (incisão da cavidade do abscesso propicia a drenagem do pus e bactérias acumuladas no tecido subjacente. Tem que tratar além de drenar). A drenagem do pus fornece uma redução na tensão dos tecidos, que melhora o suprimento sanguíneo do local e incrementa a chegada de defesas do hospedeiro à área. 
INTRA ORAL
· Incisão e drenagem direta diretamente sobre a área mais flutuante com anestesia preferencialmente por bloqueio em uma área afastada do local da incisão. Considerar amostra para cultura (com antibiótico – TSA)
	INDICAÇÕES PARA O TESTE DE CULTURA E SENSIBILIDADE AO ANTIBIÓTICO
	Infecções disseminadas além dos processos alveolares
	Infecção com progresso rápido
	Tratamento anterior com múltiplos antibióticos
	Infecção sem respostas (após mais que 48 horas)
	Infecção recorrente
	Defesa do hospedeiro comprometida 
COMO DRENAR:
· Identificar o ponto mais flutuante da área, anestesiar à distância, fazer uma incisão pequena de até 1cm. 
· Após abrir, fazer divulsão dentro da região (penetrar com a pinça fechada e dentro, abrir a pinça para que promova a fluidez da área purulenta. Pode direcionar a pinça para todas as áreas da lesão.
· Após remover a lesão purulenta, se preconiza a instalação de um dreno. Se fechar o acesso, pode continuar a ter pus lá. Com a instalação do dreno, mantem a área aberta. (Usa dreno penrose estéril ou dedo de luva).
· Suturar o dreno ao tecido com fio não absorvível em tecido viável.
· Cessar drenagem de 2 a 5 dias. 
· Pedir para o paciente fazer compressa morna na área para liberar todo o pus acumulado na região. Não precisa anestesiar para remover o dreno. Sempre que diagnosticado um abscesso com cavidade com pus deve-se fazer a drenagem cirúrgica. 
· Pode acontecer falha na drenagem e falha na resolução mesmo com antibióticos. Se houver dúvidas, fazer teste de aspiração. 
EXTRA ORAL
· Não realizar em consultório
· Incisão e drenagem direta (lâmina 11) diretamente sobre a área mais flutuante.
· Anestesia preferencialmente regional por bloqueio afastada da área 
· Considerar cultura 
· O mais inferior possível: gravidade
· Anatomia e estética
5. Em alguns casos: suporte medico a nível hospitalar 
· SUPORTE GERAL
Dieta- hiperprotéica e hipercalórica 
Hidratação
· SUPORTE LOCAL
Compressa morna – vasodilatação e circulação de o2. E organismo de defesa
Bochechos com água morna
6. Escolha dos antibióticos apropriados 
· Evolução rápida
· Tumefação difusa
· Comprometimento defesas
· Envolvimento espaços faciais
· Pericoronarite grave
· Osteomielite
· Determinar gravidade da infecção
· Tratamento adequado e defesa do paciente
· Terapia empírica (conhecimento natureza polimicrobiana
· Espectro reduzido – atinge menos bactérias. Apropriado apenas para aquelas bactérias
· Antibióticos com toxicidade e efeitos colaterais reduzidos
· Bactericida
· Custos
7. Administrar o ATB de forma apropriada
8. Avaliar frequentemente o paciente 
INFECÇÕES DOS ESPAÇOS FASCIAIS: 
CARACTERÍSTICAS: Áreas bem delimitadas preenchidas por tecido conjuntivo e pobremente irrigados. Na presença de infecção, são invadidos, onde as fáscias (tecido conjuntivo) são perfuradas por exsudato purulento. O espaço fascial pode apresentar celulite ou só um edema (ou depois concentrar um abscesso). Temos a inserção do m pterigoideo medial, lateral, masseter e temporal. Entre cada região fica tecido conjuntivo e é nessa região que fica contida a infecção gerando as infecções dos espaços fasciais
DIVISÃO: Espaços fasciais primários, secundários e cervicais 
	LIMITES DOS ESPAÇOS FASCIAIS PROFUNDOS DA CABEÇA E PESCOÇO
	Espaço
	Anterior
	Posterior
	Superior
	Inferior
	Superficial ou Medial
	Profundo ou Lateral
	Bucal
	Canto da boca
	Músculo masseter
Espaço ptérigomandibular
	Maxila
Espaço infraorbitário
	Mandíbula
	Tecido subcutâneo e pele
	Músculo bucinador
	Infraorbitário
	Cartilagens nasais
	Espaço bucal
	Músculo quadrado do lábio superior
	Mucosa oral
	Músculo quadrado do lábio superior
	Músculo elevador do ângulo da boca
Maxila
	Submandibular
	Ventre anterior do músculo digástrico
	Ventre posterior do músculo digástrico
Músculo estilo-hioídeo
Músculo estilofaríngeo
	Superfícies inferior e medial da mandíbula
	Tendão digástrico
	Músculo platisma 
Fáscia de investidura
	Músculo milo-hioídeo
Músculo hioglosso
Músculos constritores superiores
	Submentoniano
	Borda inferior da mandíbula
	Osso hióide
	Músculo milo-hioídeo
	Fáscia de investidura
	Fáscia de investidura
	Ventres anteriores dos músculos digástricos
	Sublingual
	Superfície lingual da mandíbula 
	Espaço submandibular
	Mucosa oral
	Músculo milo-hioídeo
	Músculos da língua
	Superfície lingual da mandíbula
	Ptérigomandibular
	Espaço bucal
	Glândula parótida
	Músculo pterigoideo lateral
	Borda inferior da mandíbula
	Músuclo pterigoideo medial
	Ramo ascendente da mandíbula 
	Submassetérico
	Espaço bucal
	Glândula parótida
	Arco zigomático
	Borda inferior da mandíbula
	Ramo ascendente da mandíbula
	Músculo masseter
	Retrofaríngeo
	Músculos constritores da faringe superior e médio
	Fáscia alar
	Base do crânio 
	Fusão das fáscias alar e pré vertebral em C6-T4
	
-
	Bainha carotídea e espaço faríngeo lateral
	Pré traqueal
	Fáscia esternotireoidea-tireo-hióidea
	Espaço retrofaríngeo
	Cartilagem tireóide
	Mediastino superior
	Fáscia esternotireóidea-tireo-hióidea
	Fáscia visceral sobre a traqueia e a glândula tireoide
ESPAÇOS FASCIAIS PRIMARIOS: recebem esse nome pois é onde drena inicialmente a infecção
Maxila: canino, infratemporal e bucal
Canino: drenado acima do orbicular da boca (lateral do nariz), se apresenta como um inchaço na região do sulco nasolabial e obliteração dele (apagamento do sulco)
Infratemporal: normalmente acometido quando tem infecção do 3 molar. Entre o músculo temporal e pterigoideo lateral. Sinais clínicos: são pobres e apresentam trismo muscular (Acompanhado com edema na região do músculo temporal)
Bucal: compartilhado em maxila e mandíbula pois o músculo bucinador está ligado na maxila e na mandíbula. Acometido quando tem infecções dos molares superiores e inferiores (acima do músculo bucinador quando é maxila e abaixo do músculo quando é mandíbula). Sinais clínicos: inchaço na borda inferior da mandíbula
Mandíbula: bucal, espaçosubmentual, submandibular e sublingual
Submentual: infecção de incisivos e caninos inferiores. Abaixo do músculo mentoniano, do milohioideo e acima do platisma. Inchaço e edema que recobre a região do mento e linha media.
Sublingual: quando a infecção dos molares inferiores ou pré-molares inferiores. Quando a drenagem for acima do músculo milohioideo vai ter um edema intra bucal abaixo da língua. Sinais clínicos: inchaço intrabucal, elevação do soalho da língua
Submandibular: drena por lingual mas abaixo do do m milohioideo. Normalmente vem de terceiros e segundos molares inferiores. Edema se localiza na região de corpo de mandíbula e abaixo do corpo de mandíbula. Pode confundir com bucal, porem o submandibular se associa mais com a linha média inferior.
ESPAÇOS FASCIAIS SECUNDARIOS: 
· Geralmente mais severos e perigosos
· Espaços fasciais primários não tratados
· Relacionados com músculos da mastigação
· Em conjunto são chamados de espaços mastigadores
Massetérico: entre o masseter no ramo da mandíbula, infecções que se originaram no espaço bucal, vão para posterior e se localizam nesse espaço massetérico. Normalmente infecções de 3 molar inferior, edema localizado na região pré auricular. Sinais clínicos: inchaço em torno do ângulo da mandíbula 
Pterigomandibular: originado do espaço sublingual e submandibular. Espaço entre ramo da mandíbula e músculo pterigoideo medial, indo para posterior se disseminando. Pode ser causado pela agulha anestésica infectada (consecutivamente vai ter trismo)
Temporal profundo: raramente atingidos 
Temporal superficial: raramente atingidos, com sinais clínicos inchaço na região temporal e trismo pelo envolvimento dos músculos da mastigação.
ESPAÇOS CERVICAIS: ocorre quando infecções anteriores não foram tratadas e elas se comunicam com o mediastino
Faríngeo lateral: Pode ser do espaço ptérigomandibular. Sinais clínicos são trismo severo, inchaço lateral do pescoço e inchaço na parte lateral da faringe, sinais pouco claros e faz avaliação lateral do pescoço. Se causar edema nessa região pode causar obstrução de via aérea.
Retrofaríngeo: situa-se atrás dos tecidos moles do aspecto posterior da faringe. Ele é limitado anteriormente pelos músculos constritores da faringe e pela fáscia retrofaríngea e posteriormente pela fáscia alar.
ANGINA DE LUDWIG: é uma celulite bilateral espessa e dura dos espaços fasciais: submandibular, sublingual e submentoniano devido a infecção nesses espaços. Causa obstrução das vias aéreas devido ao comprometimento da epiglote. Mesmo não conseguindo palpar é indicado fazer drenagem para melhorar a pressão da área e liberar espaço. Celulite grave, envolvimento periapical ou periodontal de um molare inferior, traumatismo penetrantes do assoalho bucal, osteomielite em fratura exposta. 
Características: tumefação: dura, doloroso difuso bilateral e desenvolvimento rápido. Alimentação e deglutição difíceis, pulso e respiração acelerados, febre alta e leucocitose moderada (leucocitose: aumento do número de leucócitos. O parâmetro normal é de 7 a 10 mil, quando tem mais de 10 mil já é alterado e tem que identificar qual o foco da infecção)
Continuação da doença: edema da glote, disseminação pelos espaços faríngeos, bainha carotídea e fossa ptérigopalatina e meningite
Tratamento e prognóstico: antigamente: 40 a 50 de mortalidade nos casos
Antibioticoterapia e traqueostomia de emergência para manter via aérea
Curativo oclusivo, sendo o mesmo trocado a cada doze horas, drenos removidos em 48 horas. 
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES – 20/03/18 – PROF MARCELO
Se caracteriza pela quebra do planejamento cirúrgico que venha ocorrer no trans-operatório. Não somente no trans-operatório mas também no pós operatório. No pré-operatório pode-se evitar isso, fazendo um bom planejamento 
Principais fatores:
· Falha no planejamento
· Radiografias inadequadas – impressas e analisadas 
· Instrumental inadequado
· Inabilidade do cirurgião
· Desconhecimento da anatomia regional
· Lesões dentárias
· Lesões de tecido mole
· Lesões de estruturas ósseas
· Fraturas de instrumental
· Luxação de ATM
· Injúrias à dentes vizinhos
· Aspiração ou deglutição de corpos estranhos
· Comunicação buco sinusal 
· Hemorragias
· Lesões nervosas adjacentes
· Edema e equimose
· LESOES DENTÁRIAS
Causa dental: descrever o motivo da extração detalhadamente 
· Cárie dentária (extensas restaurações)
· Núcleos protéticos
· Dentes tratados endodonticamente
· Dilacerações radiculares
· Anquilose 
Causas principais: 
Instrumental inadequado:
· Cada instrumental tem sua indicação
Técnica inadequada
· Uso incorreto dos instrumentais
· Força excessiva
· LESÕES DE TECIDO MOLE:
Quase sempre resultado da falta de atenção do cirurgião no manejo da mucosa, naturalmente delicada; uma tentativa de cirurgia com um acesso inadequado, pressa durante a cirurgia ou uso de força excessiva ou descontrolada. Causa principal: uso inadequado de instrumental; afastamento de tecidos
Laceração e ferimentos corto-contusos: a lesão mais comum ao tecido mole durante a cirurgia oral é a laceração da mucosa durante a extração de um dente. A prevenção dessa complicação se dá pela criação de tamanho adequado de deslocamento do tecido para evitar excesso de tensão nele, uso de quantidade controlada de força para retração de retalho e criação de incisões de alívio quando indicado. 
Como tratar laceração e ferimentos corto contusos
· Limpeza local
· Sutura 
Abrasão tecidual: resultam da fricção causada pela rotação da haste da broca no tecido mole, ou a partir do contato de um afastador de metal com os tecidos moles.
Como tratar abrasão tecidual
· Limpeza local – enxaguatórios orais regulares
· LESÕES DE ESTRUTURAS ÓSSEAS
A extração do dente normalmente requer que o processo alveolar circundante seja expandido, permitindo que, com a expansão óssea, o dente seja removido. No entanto, em algumas situações, em vez de expandir o osso, ocorre uma fratura do processo alveolar e sua remoção com o dente. 
Os locais mais prováveis para fraturas ósseas são: a parede cortical vestibular sobre o canino, parede cortical bucal dos molares superiores (especialmente os primeiros molares).
· Fratura alveolar
· Fratura do túber – maxila é um osso mais esponjoso, macio e vascularizado onde se faz uma força a mais pode fraturar. Mais comum em extração de terreiros molares erupcionados ou segundos molares.
· Fratura mandibular – mais difícil de acontecer 
OBS: os CD devem inspecionar a forma da raiz do dente a ser removido, considerar a espessura da parede cortical vestibular que recobre o dente a ser extraído.
Causa principal: 
· Uso inadequado do instrumental
· Força excessiva com fórceps
· Técnica imprópria 
Tratamento imediato:
Fraturas alveolar: 
· Splint semi-rígida por 20 dias
Fraturas mandibular: normalmente resultado de uma aplicação de força excessiva necessária para a remoção do dente e frequentemente ocorre durante o uso de alavancas dentárias. 
· Bandagem
· Encaminhar ao serviço especializado (cirurgião BMF)
· FRATURAS DE INSTRUMENTAIS:
Causa principal:
· Uso inadequado de instrumental
· Técnica impropria
O que fazer?
· Remoção o instrumento fraturado
· LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
Se caracteriza pelo deslocamento do côndilo mandibular para fora da cavidade glenóide ultrapassando a eminência articular.
Causa principal:
· Distensão acentuada das estruturas da ATM
· Excesso de mobilidade condilar
Como prevenir?
· Evitar forças desnecessárias durante procedimento
Se houver luxação?
· Tentar a redução imediata e colocação de bandagem, manter por 24h
· INJÚRIAS A DENTES VIZINHOS
· Luxação
· Avulsão
· Fraturas 
Tratamento:
· Reposicionamento dental
· Dieta cremosa; contenção rígida ou semi-rígida
· Restaurações; endodontia; exodontia
· ASPIRAÇÃO OU DEGLUTIÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS
Aspiração:
· Tosse 
· Edema de laringe
· Asfixia
Deglutição:
· Monitorar a cada 2 dias
· DESLOCAMENTO DE DENTES, FRAGMENTOS E MATERIAS
· Seio maxilar
· Fossa infra temporal
· Espaço pterigoideo
· Inserções do músculo bucinador
· Espaço submandibularTratamento
· Exame de imagens (panorâmico e ou rx extra oral)
· Acesos cirúrgico e remoção
· Seio maxilar é recomendado uso de ATB – ANTIBIOTICO
· COMUNICAÇÃO BUCO SINUSAL
A remoção dos molares superiores ocasionalmente resulta em comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar. Se o seio maxilar for amplamente pneumatizado, se houver pouco ou nenhum osso existente entre as raízes dos dentes e o seio maxilar, se as raízes dos dentes forem amplamente divergentes, é comum que uma porção óssea do assoalho do seio seja removida com o dente ou que uma comunicação seja criada mesmo que o osso não seja removido. 
Causa principal: 
· Planejamento inadequado – saber quantas raízes tem o dente para facilitar a remoção.
· Pneumotização
· Patologias
· Aspectos e anatomia radicular
Diagnóstico:
· Aspectos clínicos
· Aspectos radiográficos
· Manobra de vassalva (saída de ar pelo alvéolo)
Tratamento:
· Reposicionamento de retalhos
· Fechamento do alvéolo por primeira intenção 
Sequelas: sinusite pós operatória e criação de uma fistula crônica oroantral. 
· HEMORRAGIAS:
Como prevenir?
Avaliação pré-operatória
· História anterior de hemorragia
· História familiar
· Faz uso de anticoagulantes sistêmicos – realizar histórico cuidadoso com foco em qualquer problema de coagulação existente.
Tipos:
Hemorragia venosa:
· Compressão com gaze por 5 a 10 minutos 
· Esponja fibrina absorvível (hemospon)
· Celulose oxidada regenerada (surgicel)
· Em tecido ósseo, uso de cera
· Sutura em massa 
· Uso de fármacos anti-fibrinolíticos
Hemorragia arterial:
· Pinçar artéria envolvida e manter por 10 minutos
· Uso de bisturi elétrico
Hemorragia pós-operatória:
Causas:
· Trauma mastigatório
· Bochechos
· Hipertensão
· Remoção do coagulo por pressão: cigarro, bebidas com uso do canudo
O que fazer: 
· Anestesia local
· Irrigação e curetagem
· Compressão – gaze molhada
· Sutura em “massa”
· Dieta gelada
· EDEMA E EQUIMOSE:
Causa edema: 
· Trauma excessivo durante a exodontia – quanto mais mexer no local, pior vai ser o pós-operatório
· Resposta inflamatória exacerbada de origem infecciosa
Causa equimose: 
· Falhas na hemostasia
· Fragilidade vascular
· Distúrbios de coagulação
Tratamento: 
· Medicação AINES
· Tratamento térmico (frio e calor) (primeiros 24h muito gelo e bebidas geladas para evitar o edema no local, após alguns dias já pode fazer compressa quente para diminuir o edema)
· LESOES NERVOSAS:
Causas: proximidade com campo operatório
Principais nervos lesionados: 
· Nervo palatino anterior
· Nervo infra orbitório
· Nervo alveolar inferior
· Nervo mentoniano
· Nervo lingual
Neuropraxia: é a contusão nervosa com o bloqueio fisiológico transitório. A recuperação é espontânea e ocorre em poucas semanas. A continuidade anatômica é mantida. 
Axonotmese: é a ruptura dos axônios com manutenção da integridade da bainha. Por vezes pode ocorrer a recuperação espontânea, podendo levar meses 
Neurotmese: é a ruptura parcial ou completa dos axônios e bainha. A recuperação quando possível só após reparação cirúrgica. 
· TOXIDADE ANESTÉSICA: saber peso e contra-indicações para calcular a dose máxima e também para auxiliar na escolha do anestésico.
· PROCESSOS INFECCIOSOS: os pós cirúrgicos devido aos microrganismos presentes na boca. Cerca de 95% das infecções odontogenicas são provocadas pelas bactérias. Infecções odontogênicas (IO) da cavidade bucal se caracterizam por serem polimicrobianas, endógenas, oportunistas e mistas
Primárias: progressão da carie dentaria após a cirurgia
Secundárias: traumas faciais, exodontias e cirurgias bucais
Periodontais: sulco gengival, ligamento periodontal,
DIAGNÓSTICO: sinais e sintomas
· Dor
· Febre
· Aumento de volume em face e ou cavidade bucal
· Hiperemia (calor e vermelhidão local)
· Progressão rápida
· Limitação abertura bucal (trismo)
· Dispneia (falta de ar)
· Dislalia (dificuldade de fala)
· Disfagia (dificuldade de deglutição)
· Prostado (abatido)
Imaginologia:
· TC (cortes axiais e coronais com janela para tecido mole)
· Radiografia panorâmica
Vias principais de disseminação das infecções:
· Tecidos adjacentes (continuidade)
· Via linfática 
· Via sanguínea
· Bainhas nervosas
Tratamento inicial: 
· Hidratação e dieta hiperprotéica, hipercalórica VO
· ATB
· Compressas e bochechos aquecidos
· Incisão e drenagem local (quando necessário)
· Tratamento do foco dentário infeccioso 
Tratamento hospitalar:
· Cultura e antibiograma
· Hidratação intravenosa
· Hidratação e dieta hiperprotéica e hipercalórica VO
· ATB (EV)
· Incisão e drenagem dos espaços fasciais envolvidos (dreno local por 48hrs)
· Tratamento do foco dentário infeccioso
COMPLICAÇÕES:
· Infecções orbitais
· Fasceite necrosante 
· Trombose do seio cavernoso
· Abscesso cerebral
· Mediastinite
Uso de antibióticos profiláticos em procedimentos cirúrgicos:
· Limpos: acesso frontozigomático extra bucal (integridade de mucosas) para ATM
· Potencialmente contaminados: cirurgia bucomaxilofaciais de acesso intrabucal ou com envolvimento de outras mucosas
· Contaminados: lesões por traumatismo com solução de continuidade dos tecidos moles de revestimento
PERICORONARITE:
Envolvimento sistêmico: antibioticoterapia contra anaeróbios da cavidade bucal
· Penicilinas são fármacos de escolha
· Irrigação agua oxigenada 10v
ALVEOLITE: 
· Anestésico tópico + eugenol
· Trocar curativo a cada 24h
· ESPAÇO CANINO
· ESPAÇO SUBMANDIBULAR: quadro de evolução rápida 
· ESPAÇO CERVICAL
Considerações finais:
· História médica
· Exames de imagens adequados
· Planejamento cirúrgico adequado (quais materiais vou precisar?)
· Usar sempre princípios básicos de cirurgia
· Orientar o paciente pré e pós-operatório da maneira adequada
	AULA 27/O3/2018 CIRURGIA PRÉ PROTÉTICA: prof guenther
São cirurgias realizadas para melhorar ou possibilitar a instalação de próteses em pacientes com deficiência na qualidade e quantidade tecidual (se refere mais a PT). Tem como objetivo principal, criar estruturas de suporte adequadas para a instalação subsequente de aparelhos protéticos, fazendo com que tenham uma boa retenção e instabilidade. 
· Cirurgia feita antes da prótese 
· Enxerto ósseo
· Implantes – raiz artificial 
· Cirurgia realizada para colocação de prótese
· Adequar o meio para receber a prótese
Características ideais dos tecidos:
· Ausência de patologias
· Ausência de espículas ósseas: 
· Espiculas: presença pontiaguda de osso cortical de forma irregular - osso cortical sempre remodela
· Ausência de hiperplasias de tecido mole: comum em pacientes que usam PT antiga 
· Espessura e altura de rebordo favoráveis. (Enxerto para receber futuro implante)
Avaliação do tecido ósseo:
· Inspeção visual – em casos de reabsorção moderada a grave do osso alveolar, o contorno do rebordo não pode ser adequadamente avaliado por inspeção visual apenas. 
· Palpação (tórus maxilares e mandibulares dificultam muito a instalação de PT), em razão da reabsorção óssea e da localização das inserções musculares e dos tecidos moles, muitas anormalidades ósseas podem ser mascaradas. 
· Exames radiográficos (geralmente quando vai fazer implante pois na PT geralmente é feito análise visual e palpatória)
· Estudos de modelo
Diferença de rebordo alveolar e osso basal: rebordo alveolar é o osso que vai até o ápice da raiz (próximo dos alvéolos), quando os dentes são perdidos há muito tempo, não existe mais rebordo alveolar e sim somente osso basal que é localizado muito mais apical, muito próximo da zona de interferência (freios).
Avaliação do tecido mole: 
· Tracionar os tecidos: avaliar a presença de freios, bridas (tecido conjuntivo fibroso localizado nas laterais – pode interferir em uma PT, principalmente o freio labial que é um dos principais fatores de instabilidade da prótese, podendo deslocar a prótese se for muito protuberante) e tecidos com mobilidade excessiva
· Avaliação de presença de tecido hiperplásico no local
Objetivo de uma cirurgia pré protética:
· Obter um rebordo adequado que possibilite a instalação das próteses, visando uma distribuição dos esforços mastigatórios
· Liberaçãodas interferências dos tecidos moles, como: freios (labial e lingual), bridas, fibroses cicatriciais e hiperplasias. 
· Propiciar condições adequadas para o uso de aparelhos protéticos quanto ao posicionamento funcional maxilomandibular (cirurgias ortognaticas)
· Recuperar a altura e a espessura do rebordo alveolar devido a reabsorção óssea (enxertos)
OBS: quando faz retalho total, tem objetivo de ver osso. Retalho parcial é quando não precisa ver osso
Inspeção visual:
Presença de tecido mole em excesso significa que futuramente a PT irá ter mobilidade, podendo gerar um trauma constante local, tendo chances de desenvolver futuramente uma hiperplasia inflamatória. Para resolver isso pode ser feito uma cirurgia para diminuir o volume de tecido mole, sendo assim, realizado uma cirurgia pré protética.
DIAGNÓSTICO:
Exame clínico: (anamnese +exame físico): o histórico do paciente deve incluir informações importantes como o estado de risco do paciente à cirurgias, com ênfase particular nas doenças sistêmicas que podem afetar a cicatrização óssea ou do tecido mole. 
· Fatores sistêmicos
· Fatores locais
Exames complementares
· Laboratoriais 
· Imagem
CIRURGIAS PRÉ PROTÉTICAS: 
· Regularização do rebordo alveolar (remoção de osso remanescente – espículas)
· Tórus (palatino ou mandibular visualizada como uma massa radiopaca), 
· Realização de frenectomias e bridectomias. 
· Tuberosidade
· Tubérculo geniano: inserção muscular do genioglosso e geniogióideo. Vira uma preocupação em pacientes edêntulos em casos onde já tem uma reabsorção severa do osso alveolar e basal. 
· Lábio duplo: pode dificultar a estabilidade de uma prótese
· Correção de deformidades maxilo-mandibulares
· Aumento do rebordo alveolar
· Aprofundamento de vestíbulo
· Implantes
Tecido ósseo:
· Alveoloplastias: 
· Consiste em propiciar um contorno adequado ao rebordo alveolar.
· A manobra de chompret (após a remoção de um dente, a manobra de champret é preconizada quando teve algum tipo de luxação, fazendo uma leve pressão digital no local, fazendo com que não haja irregularidades grosseiras no contorno ósseo na área após extração. Muitos casos, pelo fato da cortical ser fina, acaba causando danos, mesmo assim, É a forma mais simples de alveoloplastia). 
· Para regularizar rebordo: broca diamantada esférica ou broca para peça reta e alveolótomo.
· Remoção de exostoses
· EXOSTOSES: crescimento ósseo de origem desconhecida (idiopática) que deve ser removido em casos de necessidade protética, ou quando o paciente tem dificuldade de fala. – ex: tórus.
· Mais prevalente na região lingual de pré-molares (na mandíbula) e região mediana do palato duro (maxila)
· Crescimento lento e assintomático. Gera poucos problemas quando há presença de todos os dentes.
· Radiograficamente, apresenta-se como uma região levemente radiopaca com características osseas normais
· Variações clinicas: plano, alongado, nodular e lobulado.
Tecido mole:
· Remoção de freios e bridas (tecido conjuntivo fibroso localizado nas laterais – pode interferir em uma PT, principalmente o freio labial que é um dos principais fatores de instabilidade da prótese, podendo deslocar a prótese se for muito protuberante)
· FREIOS LABIAIS: podem causar diastemas e recessões, acomodação de PT e PPR
· Frenectomia: remoção completa do freio, inclusive sua inserção ao osso
· Frenotomia: somente incisão do freio, não remove inserção ao osso. Remoção parcial
· FREIOS LINGUAIS: dificuldade na fala, impossibilita a estabilidade de PT ou PPR
· Frenectomia: remoção completa do freio, inclusive sua inserção ao osso
· Frenotomia: somente incisão do freio, não remove a inserção ao osso. Remoção parcial
· BRIDAS: são cordões de tecido conjuntivo fibroso encontrados no fundo de vestíbulo
· Podem ser removidas por bridectomia ou bridotomia
· Porem causar instabilidade na prótese 
· Hiperplasia fibrosa inflamatória (HFI): é o aumento do número de células do tecido conjuntivo fibroso que se desenvolve principalmente em associação às bordas de uma prótese total ou parcial mal adaptada
· Aumento de tecido mole fibroso
· Assintomático
· Associada a próteses mal adaptadas
· Atrapalha a estabilidade da prótese 
· COMO REMOVER: remoção com bisturi
· Pinçamento da lesão 
· Incisão em forma de V
· Reembasamento para não recidivar
· Reembasar a prótese no mesmo dia para acelerar o reparo (colocação de resina no local de onde tinha a câmara de sucção) 
· Na região do túber (redução da tuberosidade maxilar gera excesso de tecido mole): O excesso horizontal ou vertical da área da tuberosidade maxilar, pode ser resultado de excesso de osso, de aumento na espessura do tecido mole que recobre o osso ou de ambos. Podendo ser necessário o recontorno da área da tuberosidade maxilar para remover irregularidades ósseas do rebordo, gerando excesso de tecido mole que ficará sobreposto como resultado da remoção do osso fazendo com que esse excesso de tecido mole seja removido.
PRÓTESE IMEDIATA:
É a prótese confeccionada para ser instalada logo após o procedimento cirúrgico.
· Após exodontias
· Após remoção de tecido ósseo
· Após remoção de tecido mole
Vantagens:
· Cicatrização – relacionado com tamponamento e hemostasia
· Reabsorção uniforme do rebordo
· Função
· Estética
· Importância psicológica
· Tamponamento e hemostasia – relacionado com cicatrização
Desvantagens: 
· Custo
· Poucas provas antes da instalação
· Necessidade de reembasamento após cirurgia
· Necessidade de reembasamento nas sessões seguintes
· Substituição da prótese num curto espaço de tempo 
Planejamento cirúrgico e protético: 
· Todo planejamento é feito com dentes em posição como se fosse um planejamento de prótese total, até o dia da cirurgia, fazendo com que no dia que o paciente vá receber a prótese, devido a cirurgia realizada de extração, a prótese fique instável. 
IMPLANTES IMEDIATOS: cirurgia pré protética realizada no mesmo dia da extração do dente. 
EXTRUSÃO DENTÁRIA: sugere reabsorção externa
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
Droga: toda substância que quando administrada pode possibilitar alterações somáticas, funcionais ou estruturais, desde que não funcione como alimento
Medicamento: é uma droga ou preparado de droga que quando administrada ao organismo vivo, produz efeitos úteis ou benéficos. 
Especialidade farmacêutica: medicamento de ação conhecida e fórmula especificada. Uniformemente embalado e conhecido por um nome genérico ou comercial. (caixinha em si)
Placebo: são substancias inócuas e inertes que têm aplicação com finalidade de cura, principalmente em pesquisa (maior efeito psicológico)
O trans-operatorio rege a prescrição do pós operatório
Vias de administração: 
São estruturas com as quais o medicamento toma contato para sofrer absorção 
· Enteral: atua via sistema gastrointestinal (via oral, bucal, sublingual e retal).
· Vantagens: conveniência, economia e segurança (menor tendência de ocorrerem reações alérgicas)
· Desvantagens: retardo na absorção da droga, espectro de reações adversas e inativação metabólica
· Via oral - Via bucal: 
· Mais fino epitélio, rico em vasos, absorção adequada e superficial
· Menor absorção sistêmica de drogas que destinam-se ao efeito local e sensibilização do paciente
· Via sublingual: 
· Maior ativação da droga sem passar pelo suco digestivo
· Retenção do medicamento por mais tempo
· Absorção rápida
· Via retal: 
· Uso esporádico
· Indicações precisas (principalmente em crianças)
· Parenteral: não é via gastrointestinal (via intramuscular, intravenosa, peridural)
· Permite administrar medicamentos que são degradados ao longo do trato GI
· Favorece a administração de medicamentos que não são absorvidos pelo trato GI
· Comum em sedação de paciente 
· Maiores níveis sanguíneos em menor tempo
· Favorece a administração de medicamentos sem a cooperação do paciente
· Permite reposição rápida de líquidos 
· Intramuscular
· Região glútea, musculo deltoide e língua
· Volume não deve ultrapassar 10ml
· Absorção rápida 
· Desvantagens: dor, surgimento de lesões musculares e irritações, aparecimento de processosinflamatórios
· Endovenosa:
· Obtenção de efeitos rápidos
· Administração de grandes volumes
· Infusão lenta e possibilidade de diluição
· Utilizada em pacientes inconscientes
· Desvantagens: em reações imprevistas quase impossível de recuperar o paciente, risco de embolia e superdosagem relativa em injeções rápidas
· Tópica: aplicação da substância é feita diretamente sobre o local de ação desejado. Bochecho é considerado uso tópico
· ANTI-INFLAMATÓRIOS: quando quer cortar a parte exacerbada da inflamação
Dor e inflamação: 
· Fenômeno fisiológico para defesa do organismo, 
· Desconfortável quando patológico 
· Tem intensidade relacionada a extensão e ao tempo de exposição da ferida
ESTEROIDAIS: os corticóides são definidos como hormônios sintéticos que mimetizam as ações do cortisol endógeno secretado pela glândula adrenal.
· Seus efeitos terapêuticos são atribuídos à supressão dos mecanismos envolvidos na resposta inflamatória, levando a uma diminuição dos npiveis de mediadores químicos pró-inflamatórios no local da ferida cirúrgica
· Age no início da cadeia, bloqueando toda a cadeia
· Age na inibição da enzima fosfolipase a2
· Indicados no controle de processos inflamatório agudos
· Pacientes que fazem uso prolongado podem apresentar maior predisposição à infecções
· Em dose única, dificilmente produzira efeitos nocivos ao paciente 
· Contra-indicado em pacientes portadores de doenças fúngicas, histórico de psicose, histórico de tuberculose, hipersensibilidade à droga
· BETAMETASONA ou DEXAMETASONA
· 4mg – 1 hora antes do procedimento ou caso for os 4 sisos, 8mg 1 hora antes do procedimento
· 4mg – diária durante dois ou três dias 
· Podem ser utilizados no pré e pós-operatório 
· Quando usar? Casos de dentes intra-osseos, submucoso ou semi-incluso. 
(age no início da cadeia, bloqueando todo o resto, sendo assim, mais potente)
NÃO ESTEROIDAIS
· Eficácia comprovada
· Seguros e muito estudados
· Podem levar a distúrbios gastro-intestinais 
· Seletivos: inibem a cox 2 – causam poucas alterações fisiológicas. 
· Não seletivos: inibem COX 1 e COX2 – tem mais chances de provocar distúrbios gastro-intestinais
Cicloxigenase: esta enzima é responsável pela formação de importantes mediadores biológicos chamados prostanoides (incluindo prostaglandinas, prostaciclina e tromboxano). A inibição farmacológica da COX causa alívio aos sintomas da inflamação e da dor
COX 1- fisiológica
COX 2- patológica
RECEITUÁRIO:
Nome do paciente
USO INTERNO
Nome do medicamento genérico, dosagem _____________ dispensar número de comprimidos 
Administrar x comprimidos a cada x horas para tal objetivo
Data
Assinatura e carimbo
	Taynara Casagrande
7° Fase – 2019.1

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