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PEDRO SANTOS – PROLIFERAÇÃO CELULAR CÂNCER DE TIREÓIDE CONCEITO O câncer de tireoide ocorre quando tumores, também conhecidos como nódulos, crescem na tireoide. Os tumores malignos da tireoide são provenientes de dois grupos celulares, de origens embriológicas distintas. As células C, neuroendócrinas, produtoras de calcitonina, cujo tumor é o carcinoma medular, e as células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina que originam os tumores bem diferenciados e os indiferenciados. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA GLÂNDULA TIREÓIDE A glândula tireoide está localizada na região anterior do pescoço, abaixo da proeminência da cartilagem cricoide, conhecida como “Pomo de Adão”. Ela tem dois lobos unidos pelo istmo. Eventualmente, pode estar presente um terceiro lobo, o piramidal. Esta glândula tem como unidade funcional o folículo tireoidiano, responsável pela produção dos hormônios tireoidianos. A regulação da produção destes hormônios se dá através do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide, através da liberação do hormônio de liberação da tireotrofina (TRH) pelo hipotálamo, e do hormônio estimulador da tireoide (TSH) pela hipófise anterior. EPIDEMIOLOGIA Estimativas de novos casos: 13.780, 1.830 sendo homens e 11.950 mulheres (2020 - INCA). Número de mortes: 869, sendo 298 homens e 571 mulheres (2019 - Atlas de Mortalidade por Câncer - SIM). FATORES DE RISCO História de irradiação (ter sido submetido à radioterapia) do pescoço, mesmo em baixas doses; História familiar de câncer da tireoide; Associação com dietas pobres em iodo. PRINCIPAIS TIPOS DE CÂNCER DE TIREOIDE TUMORES DIFERENCIADOS Carcinoma Papilífero Carcinoma Folicular TUMORES POUCO DIFERENCIADOS Carcinoma Medular Carcinoma Anaplásico CARCINOMA PAPILÍFERO CONCEITO Tumor epitelial maligno com diferenciação folicular, estruturas papilares e foliculares e alterações nucleares típicas. Crescimento lento. Apresenta metástase para linfonodos cervicais, daí o caráter multifocal. É o tumor tireoidiano mais frequente, responsável nos EUA por cerca de 80% dos casos de câncer de tireóide. Apresenta bom prognóstico. PATOGENESE Os carcinomas papilíferos da tireoide frequentemente apresentam alterações genéticas que levam à ativação da via de sinalização MAPK. Mutações pontuais dos genes BRAF (V600E) e RAS e rearranjo RET/PTC podem ser detectadas por métodos moleculares em mais de 70% dos PEDRO SANTOS – PROLIFERAÇÃO CELULAR casos de carcinoma papilífero. Mutações do BRAF ocorrem em cerca de 50% dos casos e estão associadas a um curso clínico mais agressivo. Mutações nos genes RET/PTC, RAS ou BRAF. QUADRO CLÍNICO Depende do estágio. Geralmente o paciente é eutireoideo. Clinicamente, o tumor apresenta-se como um nódulo tireoidiano palpável, nem sempre notado pelo próprio paciente. Alguns possuem nódulos cervicais metastáticos, com ou sem nódulos tireoidianos palpáveis. O nódulo pode ter consistência firme ou cística. A glândula pode estar aumentada assimetricamente, difusamente ou ser multinodular. Rouquidão, disfagia, tosse e dispneia sugerem pressão do tumor sobre estruturas adjacentes. CARCINOMAS FOLICULARES CONCEITO 2º mais comum. Responsável por menos de 10% dos tumores malignos de tireóide. É muito raro em crianças e o pico de incidência é em idade um pouco mais elevada que o papilífero. Comum após os 40 anos de idade. É mais comum em mulheres. Predomina em áreas com deficiência de iodo. Não apresenta metástase para linfonodos cervicais. PATOGENIA Os carcinomas foliculares podem exibir mutações do gene RAS e rearranjos do PAX8-PPARγ (também detectadas em adenomas foliculares e variantes foliculares do carcinoma papilífero). As mutações pontuais do RET são cruciais no desenvolvimento dos carcinomas medulares. Muitas dessas mutações, especialmente as que levam à ativação da via MAPK, estão sendo exploradas como potenciais alvos terapêuticos. Mutação no gene P53. QUADRO CLÍNICO Nódulo solitário e indolor. Linfadenopatia metastática é incomum. CARCINOMA ANAPLÁSICO OU INDIFERENCIADO CONCEITO É a forma menos comum (cerca de 1 a 2% dos casos) e o mais agressivo. Tumor caracteriza-se por crescimento rápido e doloroso. Poucos sobrevivem por mais de 6 meses. Incidência aumentada em áreas de deficiência de iodo. Mais comum em idosos. Extremamente invasivo e em poucos meses acomete toda a tireoide e estruturas vizinhas, sendo quase sempre fatal. PATOGENIA Mutações no gene p53 presentes em 15% dos casos. QUADRO CLÍNICO Costumam apresentar-se como massas volumosas no pescoço que aumentam rapidamente. Na maioria dos casos, a doença já se espalhou além da cápsula tireoidiana para as estruturas do pescoço ou passou por metástase para os pulmões no momento da apresentação. Sintomas relacionados com compressão e invasão, como dispneia, disfagia, rouquidão e tosse, são comuns. Não há terapias efetivas, e a doença é quase uniformemente fatal. Embora as metástases para locais distantes sejam comuns, na maioria dos casos a morte ocorre em menos de 1 ano, como resultado do crescimento agressivo e do comprometimento das estruturas vitais no pescoço. CARCINOMA MEDULAR CONCEITO Os carcinomas medulares da tireoide consistem em neoplasias neuroendócrinas derivadas de células parafoliculares, ou células C, da tireoide, e são responsáveis por aproximadamente 5% das neoplasias tireoidianas. PEDRO SANTOS – PROLIFERAÇÃO CELULAR Apresenta metástases para linfonodos cervicais. Quando a neoplasia é diagnosticada já possui metástase. Metástases a distâncias incluem pulmões, fígado e ossos. PATOGENIA Ocorrem mutações nos genes RET. QUADRO CLÍNICO Massa palpável e, quando localmente avançada, pode haver rouquidão, disfagia e sinais de dispneia. Ocorre diarreia em 30% dos casos, sendo ocasionada por maior secreção jejunal de água e eletrólitos induzida por calcitonina. Pode haver hipertensão (Se NEM = feocromocitoma), hipercalcemia e nefrolitíase que são decorrentes de hiperparatireoideismo que pode estar presente (NEM 2A). Radiografia cervical pode mostrar hipotransparência esparsa (degeneração calcifica). DIAGNÓSTICO Ultrassonografia O exame de ultra-som (US)11(D) é muito empregado no diagnóstico dos nódulos tireoidianos benignos e malignos e das metástases cervicais. Muitas vezes o nódulo é descoberto a partir de um US de rotina. No entanto, seus achados são muito inespecíficos para caracterização do nódulo, quanto à sua natureza. PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) Quase todos os nódulos são puncionados, através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), muitas vezes direcionada por US. A PAAF é excelente no diagnóstico do carcinoma papilífero (sensibilidade e especificidade muito elevadas), medular e anaplásico (pouca especificidade para o folicular). Cintilografia da tireoide A cintilografia da tireoide consiste na obtenção de imagens da glândula tireoide após a administração de uma pequena quantidade de iodo radioativo (131I). O iodo é absorvido pela glândula tireoide ou células da tireoide presentes em qualquer parte do corpo. Algumas horas após a administração do radiofármaco são obtidas imagens em um equipamento denominado gama câmara. As áreas anormais da tireoide, que captam menos radioatividade do que o tecido normal, são denominadas nódulos frios, e as áreas que captam mais radiação são chamadas nódulos quentes. Os nódulos quentes geralmente não são cancerosos, mas os nódulos frios geralmente são malignos, no entanto, um nódulo frio pode também ser benigno. Quando uma biópsia confirma o diagnóstico do câncer de tireoide, é realizada a cintilografia de corpo inteiro para determinar se existe disseminação da doença. A cintilografiade corpo inteiro também pode ser feita após a cirurgia para detectar se existe alguma célula tiroidiana remanescente. Radiografia de tórax A radiografia de tórax é utilizada para diagnosticar se a doença se disseminou para os pulmões. Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada é uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X para visualizar pequenas fatias de regiões do corpo, por meio da rotação do tubo emissor de raios X ao redor do paciente. Este exame permite determinar o tamanho e a localização do tumor de tireoide, assim como a presença ou ausência de metástases em outros órgãos que podem ser afetados pela disseminação da doença, como, por exemplo, os pulmões. Um problema ao usar a tomografia computadorizada é que o corante de contraste da tomografia contém iodo, o que interfere na imagem. Por essa razão, muitos médicos preferem exames de imagem com ressonância magnética para o diagnóstico. Ressonância magnética A ressonância magnética é um método de diagnóstico por imagem, que utiliza ondas eletromagnéticas para a formação das imagens. A ressonância magnética produz imagens que permitem determinar o tamanho e a localização de um tumor bem como a presença de metástases. A ressonância magnética pode fornecer imagens detalhadas de tecidos moles, como a glândula tireoide. As ressonâncias magnéticas também são úteis para examinar o cérebro e a medula espinhal. PEDRO SANTOS – PROLIFERAÇÃO CELULAR Tomografia por emissão de pósitrons O PET scan pode ser útil se o câncer de tireoide não consumir iodo radioativo. Nessa condição o PET scan permite diagnosticar se o câncer se disseminou para os linfonodos ou outras estruturas e órgãos do corpo. DIAGNÓSTICO PAPILÍFERO Nódulo palpável + PAAF confirma o diagnóstico. TC e RM só para doença extensa (linfonodos profundos; laringoscopia na suspeita de invasão contíngua. DIAGNÓSTICO FOLICULAR Não pode ser diagnosticado por PAAF. DIAGNÓSTICO MEDULAR Níveis elevados de Calcitonina + Nódulo palpável. Realiza-se PAAF com comprovação hhistológica ou citológica de carcinoma medular de tireoide. Pesquisa de marcadores tumorais (calcitonima e CEA) para exclusão de diagnósticos diferenciais associadas a MEN2 – DIAGNÓSTICO ANAPLÁSICO PAAF + Citologia Pesquisa de antígenos: Tireoglobulina Antíngeno linfocitário Calcitonina ESTADIAMENTO Carcinoma Papilifero + Folicular ESTADIAMENTO MEDULAR + ANAPLÁSICO: TRATAMENTO TRATAMENTO PAPILÍFERO O tratamento é cirúrgico. TIREOIDECTOMIA TOTAL Lesões > 1cm ou com extensão extratireoidiana, metástases Pacientes < 15 anos TIREOIDECTOMIA PARCIAL (LOBECTOMIA COM ISTMECTOMIA) Lesões < 1cm, sem os fatores acima. Conduta após Tireoidectomia Total: RADIOABLAÇÃO COM IODO RADIOATIVO Destruir o parênquima radioativo. Indicado para metástases, tumores > 4cm. TERAPIA SUPRESSIVA COM LEVOTIROXINA: Repor T4 + suprimir TSH (tumor responde à ele). Deve ficar abaixo de 0,1 um/L. Acompanhamento pós-operatório: USG cervical a cada 6 meses. Tireoglobulina sérica deve ser mensurada a cada 6 meses. (tem que ficar negativa < 1-2 ng/mL porque não tem mais tireoide). PEDRO SANTOS – PROLIFERAÇÃO CELULAR TRATAMENTO CARCINOMA FOLICULAR TIREOIDECTOMIA PARCIAL Lesões unilaterais < ou = 2cm Radioablação + supressão do TSH com Levotiroxina. TIREOIDECTOMIA TOTAL Lesões > 2cm Radioablação + supressão do TSH com Levotiroxina. Ressecção de linfonodos se tiver comprometimento. TRATAMENTO MEDULAR TIREOIDECTOMIA TOTAL Devido a multicentricidade realiza-se a tireoidectomia total. Ressecção de linfonodos da cadeia central junto com os paratraqueais. Não responde à radioterapia, ablação com iodo, ou terapia supressiva com levotiroxina. Acompanhamento: Calcitonina sérica e CEA 6 meses após a cirurgia para detectar doença residual. TRATAMENTO ANAPLÁSICO Não tem bons resultados. Uma vez confirmado por PAAF, traqueostomia deve ser realizada para prevenir asfixia por invasão. A Tireoidectomia para ressecção completa do tumor não é recomendada devido à invasão extensa no momento do diagnóstico. RTX e QTX com doxorrubicina devem ser empregadas. PROGNÓSTICO
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