Abordagem da Tosse e da Hemoptise

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Ab�dagem da Tosse e da Hemoptise
Introdução:
Tosse:
-Se subdivide em:
❖ Tosse Aguda (menos de 3 semanas)
❖ Tosse Subaguda (3 a 8 semanas)
❖ Tosse Crônica (mais de 8 semanas)
Tosse Aguda:
-Principais causas:
❖ IVAS
❖ Pneumonia
❖ Exacerbação do quadro alérgico, de asma,
de DPOC
Tosse Crônica:
-É a 5ª causa mais comum de procura de
assistência médica no mundo, em adultos não
tabagistas.
-Principais causas:
❖ Infecções (TB)
❖ Tríade: asma, DRGE, gotejamento pós nasal
❖ Tabagismo (DPOC, CA de pulmão)
❖ Bronquiectasia, IECA, Doenças do
parênquima pulmonar e Cardiovasculares.
Complicações:
Mudança no estilo de vida, sensação de
esgotamento, insônia, rouquidão, cefaleia, dores
musculares, sudorese excessiva, distúrbios
urinários e síncope.
Gotejamento Pós-Nasal (GPN):
-É sinônimo de rinorreia posterior.
-É a principal causa de tosse crônica.
História clínica:
-Sensação de algo escorrendo na garganta,
congestão nasal ou rinorreia.
-A minoria é assintomática.
Exame físico:
Mucosa nasal com enantema, congestão ou áreas
de palidez; faringe com ou sem secreção.
-Avaliação da resposta frente a terapêutica
instituída (padrão-ouro).
-As causas mais comuns de tosse secundária ao
GPN são: rinite alérgica, rinite vasomotora, rinite
pós-viral, sinusites, rinite medicamentosa e rinites
secundárias agentes irritativos do ambiente.
-As sinusites representam 30% das causas de tosse
não produtiva e 60% das tosses produtivas.
-A radiografia está indicada na avaliação inicial
quando não for possível o diagnóstico baseado nos
sintomas clínicos, quando houver resposta
insatisfatória ao tratamento ou nos casos de
suspeita de comprometimento de estruturas
adjacentes.
Exames Complementares:
-Radiografia:
-Tem maior utilidade na avaliação dos seios
maxilares, esfenoidal e frontal.
-Achados sugestivos de sinusite: opacificação ou
velamento do interior da cavidade paranasal, níveis
hidroaéreos e espessamento mucoso superior a
6mm e 8mm em adultos.
Tomografia:
-Pedir quando há dificuldade no diagnóstico.
-É o método de escolha na avaliação crítica das
cavidades paranasais.
Nasofibroscopia:
-Tem importância nos pacientes com sintomas
crônicos e na determinação de causas anatômicas.
-É complementar à TC.
Asma:
-É a 2ª causa mais comum de tosse crônica.
-História clínica de sibilos, dispneia, sensação de
aperto no peito e piora com beta bloqueador.
OBS: a resposta sintomática após a utilização de 𝛽2
agonistas é fator chave no diagnóstico de asma
como causa de tosse. A utilização de corticoides
não pode ser assim considerada, pois outras
doenças (bronquite crônica e eosinofílica e rinite)
podem apresentar melhora sintomática evidente.
Bronquite Eosinofílica:
-Pode ser confundida com a asma.
-Difere da asma por ausência de obstrução ao fluxo
aéreo, ausência de hiperresponsividade das vias
aéreas e ausência de infiltrado mastocitário no
músculo liso das vias aéreas.
-Representa 13% dos pacientes com tosse crônica.
-Melhora clínica com corticóides oral ou inalatório.
Refluxo Gastroesofágico:
-É a 3ª causa mais frequente de tosse crônica.
-Teorias da fisiopatologia:
❖ Reflexo esôfago-traqueobrônquico
❖ Estímulos de ácidos e enzimas à faringe e à
laringe.
❖ Síndrome de aspiração pulmonar.
-Ausência de sintomas dispépticos em 50 a 70%
dos casos.
-O exame contrastado do esôfago com bário pode
ser normal.
-A endoscopia de esôfago pode ser um método
inicial de avaliação, tendo grande utilidade na
graduação da esofagite, mas o exame normal não
exclui o diagnóstico (ainda não machucou).
-Monitorização ambulatorial do pH esofágico em
24h tem sensibilidade e especificidade elevadas,
mas resultados falso negativos podem ocorrer.
-A pHmetria é indicada para documentar refluxo
em pacientes com endoscopia normal, refratárias a
tratamento, avaliar recidivas após tratamento
cirúrgico, avaliar pacientes com manifestações de
faringe, laringite ou tosse crônica refratárias ao
tratamento anti-refluxo.
Outros Sintomas:
Rouquidão, engasgos, espasmos, dor, queimação
na faringe, pigarro, globus faríngeos.
Laringoscopia:
-Permite detectar alterações inflamatórias agudas e
crônicas, que comprometem estruturas maus
posteriores da laringe: ⅓ posterior das cordas
vocais, aritenóides, etc.
-Alterações: edema, enantema, hipertrofia,
espessamento de mucosa ou formação de
granuloma de contato.
-Alterações Estruturais: cistos, nódulos e pólipos de
pregas vocais.
-Alterações Funcionais: fendas e assimetria.
Bronquite Crônica:
-Tosse produtiva na maioria dos dias, por um
período de 3 meses, pelo menos por 2 anos.
-Representa 5% das causas de procura médica por
tosse crônica.
-A maioria dos pacientes é tabagista, atribui a
causa da tosse ao cigarro.
Bronquiectasia:
-Representa 4% das causas de tosse crônica.
-É a 4ª causa de tosse crônica.
-Tosse com expectoração, podendo estar associada
a dispneia.
-Na ausculta: crepitações, roncos e sibilos.
-A TC de tórax tem sensibilidade de 60 a 100% e
especificidade de 92 a 100%
-A broncoscopia não tem utilidade no diagnóstico,
mas pode ser utilizado para localizar pontos de
sangramento, investigar infecções associadas e
investigação de corpos estranhos.
Carcinoma Broncogênico:
-Tumores podem produzir tosse em 70 a 90% no
curso da doença, mas a minoria procura
atendimento.
-Na investigação de carcinoma o Raios-X de tórax,
exame do escarro e broncoscopia são exames
iniciais a serem solicitados.
-O raios-X de tórax quando normal, dá lugar à
tríade do GPN e a bronquites, sendo pouco
provável o CA.
-O escarro é utilizado quando há hipótese de
doenças inflamatórias ou neoplásicas quando há
contra indicação de broncoscopias.
-A broncoscopia pode ser utilizada na sequência de
investigação, quando houver dúvida. É possível
analisar lesão endobrônquica, tumores síncronos
ou metastáticos e realizar a coleta de material para
anatomopatológico.
IECAs:
-Representam 0 a 3% dos casos de tosse crônica.
-A tosse está presente de 3 a 20% dos pacientes
que tomam a medicação
-Qualquer tipo de IECA: captopril, enalapril,
ramipril, etc.
-Geralmente ocorre após meses da introdução da
medicação , em razão do acúmulo de substância P,
bradicinina e prostaglandina, que estimulam fibras
C na mucosa respiratória.
-Os BRA (losartana) não induzem tal acúmulo,
portanto causam tosse em menor incidência.
Colapso Traqueobrônquico:
-É a 5ª causa mais frequente de tosse crônica.
-Tosse crônica de difícil controle, acompanhada de
sensação de sufocamento.
-Diagnóstico se faz por endoscopia através de
visualização do colapso expiratório das vias aéreas
distais.
Outras Causas:
-Pós Infecciosa: história de infecção + raios-X de
tórax normal. Geralmente ocorre pós M.
pneumoniae.
-Pós Aspiração de conteúdo alimentar: pode
ocorrer em idosos, em doenças neuromusculares
ou pós AVC. Distúrbios de motricidade ou de
sensibilidade podem ser responsáveis. Pode haver
mudança na voz, perda ponderal.
-Tosse + Dispneia progressiva = Insuficiência
Ventricular Esquerda.
-Tosse + Hemoptise, derrame pleural, dispneia e
dor torácica = embolia pulmonar.
-Compressão extrínseca da via aérea por tumor ou
malformação arteriovenosa pode causar tosse.
-Tosse secundária a irritação do nervo de Arnold
(ramo auricular do nervo Vago), responsável por
uma parte da sensibilidade do conduto auditivo
externo.
-Tosse de origem psicogênica deve ser considerada
em último caso.
Hemoptise:
-É expectoração de sangue provindo do
parênquima pulmonar ou das vias aéreas.
Tipos de Hemoptise:
-Hemoptise Discreta: raias de sangue vivo no
escarro.
-Hemoptise Maciça: expectoração de grande
volume ( > 600 ml de sangue em 24 a 48h).
Coágulos vermelho-sangue podem ser excretados
quando o sangue fica alguns dias na via aérea
inferior.
-Pseudo Hemoptise: fonte que não o trato
respiratório inferior (cavidade oral, aberturas em
cavidade nasal, faringe ou língua, hematêmese
aspirada).
Causas de Hemoptise Leve:
❖ Bronquite 33% dos casos de hemoptisedescreta.
❖ Carcinoma broncogênico 20%
❖ Tuberculose 7%
❖ Pneumonia 5%
❖ Bronquiectasia 1%
❖ Hemoptise central, em homens de 30 a 50
anos.
Diagnóstico:
Anamnese:
-Histórico: quantidade de sangramento, frequência,
cronologia e duração.
-Sintomas associados.
Histórico:
-Se o paciente apresenta episódios repetidos
durante meses a anos: pensar em adenoma
brônquico ou bronquiectasia.
-Se o paciente apresenta pequena quantidade de
hemoptise diária durante semanas: pensar em
carcinoma broncogênico.
-Se o paciente fez viagem para os EUA: pensar em
Coccidioidomicose e Histoplasmose.
-Se o paciente fez viagem para Ásia: pensar em
Paragonimíase e Ascaridíase.
-Se o paciente reside na América do Sul: pensar em
Esquistossomose.
-Se o paciente ortopnéia e dispnéia: pensar em ICC,
particularmente estenose mitral.
-Se o paciente tem exposição ocupacional à
anidrido trimetílico (superfícies de metal aquecido
recebe cobertura de resina epóxi-Síndrome, pensar
em síndrome pós exposição.
-Paciente com a tríade de doenças das vias aéreas
superiores, inferiores e renal: pensar em
granulomatose com poliangeíte.
-Se o paciente tem histórico de lúpus.
-Síndrome de Goodpasture: homens jovens com
doença renal.
-Transplante autólogo de medula óssea
(hemorragia alveolar difusa).
Ao Exame Físico a Inspeção da Pele e das
Mucosas pode Sugerir:
-Telangiectasia hemorrágica Hereditária.
-A presença de equimoses e petéquias podem
indicar anormalidades hematológicas.
-Pulsações transmitidas pela Cânula de
traqueostomia indicam fístula de artéria traqueal.
-Se o paciente apresenta sibilos unilaterais ou
crepitações: pensar em adenoma ou carcinoma
brônquico.
-Se o paciente apresenta taquipnéia, flebite e atrito
pleural: pensar em embolia pulmonar.
Exames Complementares:
❖ Hemograma
❖ Urina
❖ Estudo da coagulação
❖ ECG
❖ Rx tórax
❖ Broncoscopia
❖ Broncoscopia com lavado broncoalveolar