FISIOLOGIA II 04 - ECG Básico

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA – MEDICINA P2 – 2008.1
MED RESUMOS 2010
NETTO, Arlindo Ugulino.
FISIOLOGIA II													
ELETROCARDIOGRAMA BÁSICO
(Professor Jorge Fonseca e Mario Toscano)
O eletrocardiograma (ECG) é um exame médico na área de cardiologia onde é feito o registro da variação dos potenciais elétricos gerados pela atividade elétrica do coração, garantida pelo automatismo cardíaco. Representa, em outras palavras, um valioso registro do funcionamento da atividade elétrica cardíaca.
O aparelho que registra o eletrocardiograma é o eletrocardiógrafo. A informação registrada no ECG representa os impulsos do coração (isto é, o potencial elétrico das células cardíacas). Estes potenciais são gerados a partir da despolarização e repolarização das células cardíacas. Normalmente, a atividade elétrica cardíaca se inicia no nodo sinusal (células auto-rítmicas) que induz a despolarização dos átrios e dos ventrículos. Esse registro mostra a variação do potencial elétrico no tempo, que gera uma imagem linear, em ondas. 
Onda P: representa a despolarização atrial. A fibrilação atrial representam um defeito na contração do átrio que pode ser registrada por essa onda.
Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no nódo atrioventricular
QRS: despolarização dos ventrículos. Se defeituoso, representa casos de asistolia ou parada cardíaca, que é incompatível com a vida.
Onda T: repolarização dos ventrículos.
Estas ondas seguem um padrão rítmico, tendo denominação particular. Qualquer alteração no ciclo cardíaco será convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardiógrafo. Para que isto fosse visto, foi necessário criar as chamadas linhas de derivações, baseadas na padronização das posições de eletrodos na pele do paciente a ser avaliado.
Histórico e Evolução do Eletrocardiograma		
Augustus Waller (1887): obteu os primeiros registros da atividade elétrica do coração usando eletroscópio capilar com eletrodos precordiais.
Willeim Einthoven (1903): fez uso de galvanômetro e criação do eletrocardiograma moderno (com derivações bipolares). Porém, sua inércia e o tempo necessário na correção matemática das curvas exigiam aperfeiçoamentos. Por isso, Einthoven dedicou-se ao estudo do galvanômetro de bobina de Ader e calculou que as características do aparelho melhorariam o seu desempenho  para o objetivo visado. O galvanômetro de corda, criado por ele possuía uma superioridade técnica incontestável sobre o aparelho elaborado por Ader. Einthoven passou a usar as três derivações hoje ainda empregadas como padrão. Apesar de seu aparelho ter o inconveniente do peso e tamanho, prosseguiu seus estudos. Einthoven estudou a influência dos movimentos respiratórios e das mudanças de posição do corpo sobre o ECG. Esses trabalhos levaram-no à concepção do chamado esquema do triângulo eqüilátero: obteve derivações bipolares dos membros (I, II e III) usando eletrodos periféricos, em que o coração estaria no centro desse triangulo. Seu último aperfeiçoamento do aparelho foi a criação do galvanômetro de corda de vácuo, com o qual levou ao máximo a sensibilidade do instrumento. Em 23 de outubro de 1924 foi-lhe concedido o Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina daquele ano, por sua descoberta do mecanismo do ECG. Foi dada por ele a nomenclatura das ondas P, QRS e T.
Wilson (1934): desenvolveu a central terminal de potencial zero e as derivações unipolares (derivaçoes V).
American Heart Association – Cardiac Society of Great Britain and Ireland (1938): realizou a padronização das derivações precordiais V1-6.
Kossan e Johnson (1935): descobriu as derivações VR, VL e VF.
Golberger (1942): desenvolveu as derivações aVR, aVL e aVF.
Ondas de Despolarização e de Repolarização no ECG		
ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO	
Como vimos, a célula encontra-se em repouso quando ela está polarizada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargas negativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membrana de repouso é perdido quando há um estímulo, fazendo com que as cargas elétricas se invertam: a célula torna-se positiva dentro e negativa no exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontra-se despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente elétrica flui da área despolarizada para a área polarizada. O eletrodo direito está sobre a área negativa e o eletrodo esquerdo sobre a área positiva, causando uma DDP. O ECG registra uma onda positiva afastando-se na linha de base.
Quando toda a fibra foi despolarizada (B), os eletrodos direito e esquerdo estão sobre uma área negativa, sem DDP, retornando a onda de despolarização para a linha de base. O ECG, nesse momento, registra uma onda positiva retornando à linha de base. 
ONDAS DE REPOLARIZAÇÃO
O potencial de ação retornará ao potencial de repouso, tornando a célula negativa no interior e positiva no exterior. Metade direita da fibra (C) fica repolarizada e metade esquerda continua despolarizada. O eletrodo direito está sobre uma área positiva e o eletrodo esquerdo sobre uma área negativa, causando uma DDP. O ECG registra uma onda negativa afastando-se da linha de base.
Quando toda a fibra for repolarizada (D), os eletrodos direito e esquerdo estarão sobre uma área positiva, sem DDP entre eles, fazendo com que a onda da despolarização retorne à linha de base. O ECG registra, nesse momento, uma onda negativa retornando à linha de base.
Relação entre o Potencial de Ação Monofásico e as Ondas QRS e T		
	Antes que a contração do músculo possa ocorrer, a despolarização deve se propagar pelo músculo, para iniciar os processos químicos da contração. Por tanto, a onda P ocorre no início da contração dos átrios, e o complexo QRS ocorre no inicio da contração dos ventrículos. Os ventrículos permanecem contraídos durante alguns milissegundos após ter percorrido a repolarização, isto é, depois do termino da onda T.
	Os átrios repolarizam cerca 0,2s após a onda P. Isso ocorre no instante preciso que o complexo QRS começa a ser registrado no ECG. A onda P não é representada no potencial de ação monofásico pois a massa ventricular e sua atividade elétrica é bem maior que a atrial, a ponto de mascará-la.
	A onda de repolarização ventricular é a onda T do ECG normal. 
Fase ascendente do Potencial de Ação – Despolarização – QRS
Fase descendente do Potencial de Ação – Repolarização – T
Papel de registro do ECG e Calibração do Eletrocardiógrafo		
	Todos os registros do ECG são feitos com linhas de calibração apropriadas, no papel de registro. Estas linhas de calibração já estão impressas no papel. O papel é milimetrado, contendo quadrados pequenos (1mm x 1mm) inseridos em quadrados grandes (5mm x 5mm), contendo 25 quadrados pequenos cada quadrado grande. Cada milímetro na horizontal equivale à 0,04s e cada milímetro da vertical equivale a 0,1mv.
As linhas verticais de calibração estão dispostas de modo que 10 divisões pequenas, para cima e para baixo, no eletrocardiograma padrão representam 1mV com positividade para cima e negatividade para baixo. As linhas horizontais no eletrocardiograma são linhas de calibração do tempo.
OBS1: Ao calibrar o aparelho ao papel, é registrado um gráfico de padrão representado na figura a seguir, de forma que ela atinja o espaço equivalente a dois quadrados grandes. Isso mostra que o ECG deve ser calibrado em 10 mm (N calibração normal), isto é, 1 mV.
OBS²: A velocidade padrão de impressão do registro é de 25 mm/s.
Registros do Eletrocardiograma Normal		
	A medida que o impulso elétrico se difunde ao longo das fibras musculares cardíacas, os eletrodos de superfície cutânea realizam o registro gráfico desta atividade elétrica do coração na forma de ondas, complexos (conjunto de várias ondas), segmentos (linhas isoelétricas) e intervalos (conjunto de segmentos e ondas).
Onda P: é devida aos potenciais elétricos gerados durante a despolarização dos átrios antes de se contrair.
Intervalo PR: início da contração atrial e início da contração ventricular (0,12a 0,20 s).
Segmento PR: fim da contração atrial ao início da contração ventricular. Não se estende até a onda R, mas até a onda Q. Convencionou-se esta denominação pela simples questão da existência da onda R em qualquer derivação.
Complexo QRS: potenciais elétricos gerados na despolarização dos ventrículos.
Segmento ST: fim da contração ventricular ao início da repolarização ventricular.
Onda T: potenciais elétricos gerados na repolarização dos ventrículos.
Intervalo QT: mesma duração da contração ventricular (0,30 a 0,46s).
Onda U
Intervalo RR: intervalo entre duas contrações ventriculares. Pode ser chamada de intervalo RR ou Ciclo RR. É o intervalo entre duas ondas R. Corresponde a frequência de despolarização ventricular, ou simplesmente freqüência ventricular.
RELAÇÃO ENTRE A CONTRAÇÃO MUSCULAR E AS ONDAS DO ELETROCARDIOGRAMA
Onda P – início da contração atrial.
Complexo QRS – início da contração ventricular
Onda T – onda de repolarização ventricular (0,20 a 0,35s após o início da despolarização ventricular).
Onda T atrial – 0,15 a 0,20s após a contração atrial (obscurecida pelo QRS).
RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL DE AÇÃO E AS ONDAS QRS E T
Complexo QRS – aparece no início do PA monofásico (despolarização).
Onda T – aparece no final do potencial de ação monofásico (repolarização).
Linha isoelétrica – ausência de potencial no ventrículo totalmente despolarizado e totalmente polarizado.
Serão determinadas e detalhadas agora cada onda, complexo, intervalo e segmento do ECG normal.
ONDA P
A onda P é devida aos potenciais elétricos gerados durante a despolarização dos dois átrios, antes de se contrair. A sua primeira metade representa a despolarização do átrio direito e a segunda metade, do átrio esquerdo. A amplitude da onda P é, em média, de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura e 3,0mm de comprimento. 
Duração: em DII, de 0,08 a 0,10 segundos (2 quadradinhos e meio).
Morfologia: onda arredonda e monofásica, podendo apresentar pequenos entalhes (depressão próximo ao seu vértice) devido a diferencias relativamente normais da contração dos dois átrios. Na taquicardia, apresenta-se pontiaguda.
Amplitude: em DII, de 2,5 a 3,0 mm (0,25 a 0,3mV).
Polaridade: Positiva em DI, DII e DIII. Negativa em aVR.
Como vimos, cada metade da onda P representa um átrio. Por esta razão, algumas patologias envolvendo os átrios de forma isolada podem ser facilmente detectadas no ECG.
A estenose mitral (redução do diâmetro da valva atriovetrnciular esquerda) pode ser causada pela cardite pós-estreptocócica, como manifestação tardia da febre reumática. Esta condição faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrio direito, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. A hipertrofia atrial esquerda produz um alongando a onda P no ECG.
A hipertrofia atrial direita pode ocorrer em casos de hipertensão pulmonar, que reflete na insuficiência ventricular direita e, tardiamente, na insuficiência atrial direita, o qual cursa com uma hipertrofia que se mostra, no ECG, na forma de uma onda P espiculada na sua primeira metade.
Na estenose aortica, devido à pouca saída de sangue do ventrículo, há um refluxo do mesmo para o átrio, o que também aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nesse caso, haverá alteração também na onda QRS.
Em casos de comunicação interatrial (CIA) – doença congênita em que não há a oclusão do forame oval embrionário – a onda P é prolongada devido ao aumento de carga sanguínea a ser bombeada pelos atrios.
Em resumo, devemos considerar os seguintes parâmetros da onda P:
Onda P negativa em DI representa dextrocardia (coração do lado direito).
Quando o átrio direito está crescido (devido a estenose tricúspide ou estenose pulmonar), faz a onda P crescer em amplitude.
Quando o átrio esquerdo está crescido faz com que a onda P cresça em duração.
INTERVALO PR
	É o intervalo que corresponde desde o início da onda P até início do complexo QRS, ou seja, início da contração atrial ao início da contração ventricular. Significa o registro gráfico da despolarização de praticamente todo o sistema de condução: transmissão do impulso desde o nó sinuatrial até os ramos do feixe de His e de Purkinje (por se tratar de um pequeno contigente de fibras em comparação ao músculo cardíaco, se mostra na forma de uma linha isoelétrica). 
É um indicativo da velocidade de condução entre os átrios e os ventrículos e corresponde ao tempo de condução do impulso elétrico desde o nódo atrio-ventricular até aos ventrículos. Este intervalo é necessário para manter o ritmo cardíaco necessário para que os átrios e ventrículos se contraiam em tempos diferentes. 
Duração: de 0,12 a 0,20s
Maior que 0,20s: Bloqueio atrio ventricular de estímulo de 1º grau (BAV 1º)
Menor que 0,12s: Síndrome de Pré-excitação; Síndrome de Wolf-Parkinson-White (causada por uma fibra que conecta previamente as fibras de condução dos átrios com os ventriculos).
A Síndrome de Wolff-Parkinson-White é caracterizada por uma arritmia cardíaca causada por um sistema de condução elétrico anômalo, que faz com que os impulsos elétricos sejam conduzidos ao longo de uma via acessória das aurículas até os ventrículos, diminuindo o retardo que ocorreria no nó AV. É tambem uma forma de taquicardia, formada por uma condução atrioventricular adicional que impede condução normal do estímulo do átrio até o nódulo atrioventricular, causando o que chamamos de taquicardia supraventricular. A correção é cirúrgica, sendo necessária a ablação deste segmento acessório.
O intervalo PR é assim chamado, mesmo não compreendendo a própria onda R (mas sim o início da onda Q), pois nem todas as derivações possuem a onda Q, mas todas possuem a onda R.
SEGMENTO PR
	Linha isoelétrica correspondente entre o fim da onda P e o início do complexo QRS, representando o atraso normal que acontece quando o estímulo elétrico do coração alcança o nó AV. Este atraso, como já vimos, é necessário para que haja a contração ventricular logo depois de completada a contração atrial, isto é: para que haja uma harmonia de contração entre os dois sincícios cardíacos.
COMPLEXO QRS
O complexo, como vimos, é um conjunto de ondas. O complexo consiste na representação gráfica da despolarização ventricular, ou seja, da contração dos ventrículos. É maior que a onda P em amplitude pois a massa muscular dos ventrículos é maior que a dos átrios. Anormalidades no sistema de condução geram complexos QRS alargados e representam situações de emergência.
Duração: 0,10 a 0,12 segundos.
Maior que 0,12s Bloqueio de um ramo D ou E do Feixe de His.
Morfologia: V1 a V6 (nesta ondem, a onda R aumenta e a onda S diminui em amplitude); R, rS, rS’, Q, qR, qRs.
Amplitude: baixa voltagem: 5mm; R+S em V2 ≤ 9mm.
Polaridade: orientação do vetor SÂQRS. Vale salientar que, no complexo QRS, a primeira onda positiva sempre será a onda R, independente da derivação; a primeira onda negativa antes do R é a onda Q; a primeira onda negativa depois de R é a onda S. 
A doença de Chagas causa bloqueio atrioventricular total (BAVT), causando um bloqueio no sistema de condução do impulso entre o átrio e o ventrículo, alargando o complexo QRS.
Se o complexo QRS estiver alargado, isso representa algum bloqueio no ramo direto ou esquerdo do Feixe de His, ou a prórpia ausência desse ramo. Isso faz com que o impulso, para ser propagado a todo o ventrículo, seja passado de célula em célula, a ponto de que o ventrículo se contraia de forma errada e ineficiente, alargando o complexo QRS devida a demora de propagação do impulso a toda a massa muscular. 5% da população nasce com o ramo direito do Feixe de His bloqueado.
A repolarização auricular não costuma ser registrada, pois é encoberta pela despolarização ventricular (registrada pelo complexo QRS), evento elétrico concomitante e mais potente.
SEGMENTO ST
	O segmento ST é a linha isoelétrica que representa o intervalo entre o fim do complexo QRS (PontoJ) e o início da onda T. Corresponde ao período entre fim da contração ventricular e o início da repolarização ventricular, sendo representada por uma linha isoelétrica. 
	O desnivelamento do segmento ST é aceitável em até 1 mm; mais do que isso, podemos suspeitar das seguintes alterações:
Alterações primárias da repolarização ventricular: são as alterações causadas por doenças coronarianas. Um infradesnivelamento nessa linha (mais que 1mm) é sinal de isquemia subendocárdica; um supradesnivelamento nessa linha é sinal de infarto agudo do miocárdio (isquemia subepicárdica).
Alterações secundárias da repolarização ventricular: caracterizada por uma sobrecarga ventricular. A sobrecarga do ventrículo direito ou um bloqueio de ramo pode provocar um infradesnivelamento do segmento ST; já o supradesnivelamento é sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.
ONDA T
Onda arredondada que representa o final da repolarização ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do segmento ST. O seu parâmetro mais importante é a morfologia.
Duração: a medida está incluida no intervalo QT.
Morfologia: é arredondada e assimétrica, em que a primeira porção é mais lenta.
Simétrica, pontiaguda e positiva hiperpotassemia, isquemia subendocardica.
Simétrica, pontiaguda e negativa isquemia subepicárdica.
Amplitude: menor do que a amplitude do QRS.
Polaridade: positiva na maioria das derivações: DIII, aVR, VI e em crianças: VI, VII e VIII.
INTERVALO QT
	Início da contração ventricular até o fim da repolarização ventricular. Corresponde ao início do complexo QRS até o fim da onda T. O aumento em duração da onda QT significa aumento da repolarização, o que predispõe à arritmia. 
Duração: entre o início do QRS e o fim da onda T normal: 0,30 – 0,46 seg. A duração do intervalo QT pode ser calculada pela fórmula de Bazett (QT corrigido): QTcorrigido = QTmedido / √R-R. 
QT > 0,46 Síndrome do QT longo, morte súbita, SMSI.
O prolongamento do intervalo QT (Síndrome do QT Longo Congênita) é um fator de risco para morte súbita independentemente da idade do paciente, de história de infarto do miocárdio, da freqüência cardíaca e de história de uso de drogas; os pacientes com intervalo QTc de > 0,44s têm 2 a 3 vezes maior risco de morte súbita que aqueles com intervalo QTc < 0,44s. A taxa de mortalidade em pacientes com SQTL não tratados varia de 1 a 2% por ano. A incidência de morte súbita varia de família para família como uma função do genótipo.
Derivações Eletrocardiográficas		
	Na superfície do corpo existem diferenças de potencial consequentes aos fenômenos elétricos gerados durante a excitação cardíaca. Estas diferenças podem ser medidas e registradas. Para isto são utilizados galvanômetros de tipo particular que constituem as unidades fundamentais dos eletrocardiógrafos.
Os pontos do corpo a serem explorados são ligados ao aparelho de registro por meio de fios condutores (eletrodos). Dessa forma, obtem-se as chamadas derivações que podem ser definidas de acordo com a posição dos eletrodos. 
A idéia básica é observar o coração em diferentes ângulos, ou seja, cada derivação, representada por um par de eletrodos (um positivo e um negativo), registra uma vista diferente da mesma atividade cardíaca. As derivações podem ser definidas de acordo com a posição dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores) no plano frontal (formando as derivações periféricas – bipolares ou unipolares) e no plano horizontal (formando as derivações precordiais, unipolares).
OBS3: Teoria do Dipolo. O ECG é o registro gráfico da projeção dos vetores de ativação elétrica do coração, em linhas de derivação. Dipolo é o fenômeno elétrico resultante de dois pontos justapostos e de cargas contrárias. Chama-se de dipolo ao conjunto formado por duas cargas de mesmo módulo, porém de sinais contrários, separadas por uma distância d. O dipolo como grandeza vetorial apresenta: módulo (produto de uma das cargas pela distância entre elas), direção (eixo do dipolo, linha unindo os dois pólos) e sentido (do pólo negativo para o pólo positivo).
O eletrodo positivo do ECG que “olha” para a ponta da seta vetorial (resultante da despolarização cardíaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que “olha” para a cauda da seta registra uma onda negativa.
OBS4: O sentido de despolarização do coração se dá de cima para baixo e da esquerda para a direita.
Logo, todo ECG é composto por 12 derivações que permitem uma visão tridimensional do potencial de ação cardíaco, de forma que as ondas sejam as mesmas para todas elas. 
Para conseguir estudar o coração de forma tridimensional, devemos dividir as derivações em dois planos:
Derivações no Plano Frontal (Derivações de Membros ou Periféricas). Medem a diferença de potencial entre os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o coração (unipolares). Coloca-se um eletrodo em cada braço (direito/esquerdo) e um na perna esquerda, formando um triângulo (conhecido como triângulo de Einthoven). Na perda direita, coloca-se o fio terra, para estabilizar o traçado. Deslocam-se as três linhas de referência, cruzando com precisão o tórax (coração) e obtém-se uma intersecção, formando as derivações bipolares DI, DII e DIII. Em seguida, acrescentam-se outras três linhas de referência nesta intersecção, com ângulos de 30º entre si e obtém-se as derivações unipolares dos membros: aVR (direita), aVL (esquerda) e aVF (pé). Neste caso, usa-se “eletrodos de presilhas”.
Derivações no plano horizontal (Derivações precordiais). Têm-se, com elas, uma visão como em um corte transversal do coração. São as derivações V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Neste caso, usa-se “eletrodos de sucção”. Medem a diferença de potencial entre o tórax e o centro elétrico do coração (nódulo AV), e vão desde V1 (4º espaço intercostal, na linha paraesternal direita) a V6 (5º espaço intercostal, na linha axilar média esquerda). Em todas essas derivações, considera-se positivo o eletrodo explorador colocado nas seis posições diferentes sobre o tórax, sendo o pólo negativo situad no dorso do indivíduo, por meio da projeção das derivações a partir do nódulo AV.
DERIVAÇÕES BIPOLARES DO PLANO FRONTAL 
DI: braço direito (-) e braço esquerdo (+).
DII: braço direito (-) e perna esquerda (+).
DIII: braço esquerdo (-) e perna esquerda (+). 
DERIVAÇÕES UNIPOLARES DO PLANO FRONTAL 
aVR: eletrodo no braço direito. 
aVL: eletrodo no braço esquerdo.
aVF: eletrodo na perna esquerda.
DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL
V1: 4º Espaço intercostal direito, justaesternal. Avalia o coração direito.
V2: 4º Espaço intercostal esquerdo, justaesternal. Avalia o coração direito.
V3: Entre V2 e V4. Avalia uma região intermediária.
V4: 5º Espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Avalia uma região intermediária.
V5: 5º Espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior. Avalia o coração esquerdo.
V6: 5º Espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média. Avalia o coração esquerdo.
Análise dos Traçados		
	As áreas mais importantes a serem consideradas depois de obtido o gráfico do ECG são: frequência cardíaca, ritmo cardíaco, eixo cardíaco, sobrecarga de câmaras cardíacas (e hipetrofia) e infarto.	 Como este Capítulo visa revisar apenas o ECG Básico e Normal, faremos uma abordagem apenas dos pontos mais importantes no que diz respeito à análise dos traçados de um ECG eventualmente normal, como mínimas considerações patológicas.
DETERMINAÇÃO DA FREQUENCIA CARDÍACA	
A frequência cardíaca ou ritmo cardíaco é o número de vezes que o coração bate por minuto. O controle da Freqüência cardíaca depende de vários fatores, entre eles: nível de atividade do sistema nervoso autônomo; ações hormonais; automaticidade cardíaca.
O coração humano bate entre 60 e 100 vezes por minuto. 
Quando o número de batimentos é abaixo de 60 vezes por minuto, excluindo o valor 60, por convenção tem-se a chamada bradicardia. 
Quando o número de batimentos é acima de 100 vezes por minuto, incluindo o 100, por convenção tem-se a chamadataquicardia.
A medição correta da frequência cardíaca por meio do ECG deve ser feita por meio dos seguintes passos:
Métodos para a sua determinação
Método Correto: 1500/nº de quadrados pequenos entre duas ondas R (intervalo RR), sabendo que 1 minuto tem 1500 quadrados pequenos (0,04 segundos x 1500 = 60 segundos). 
Método Prático: 300/nº de quadrados grandes entre duas ondas R, sabendo que 1 minuto tem 300 quadrados grandes (0,20 x 300 = 60 segundos). 
Método por observação das linhas verticais e a onda R: é um modo que se leva em consideração as linhas escuras verticais que delimitam um lado do quadrado grande e a onda R. Esse método é feito da seguinte forma: primeiramente deve-se procurar no eletrocardiograma uma onda R que coincida exatamente na linha vertical escura. Achado a linha escura rente a onda R, marca-se as linhas escuras adiante delas com números decrescentes: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50, que correspondem ao número de batimentos cardíacos por minuto. Caso a próxima onda R coincidir na linha vertical escura (como na digura, 50), siginfica a frequencia cardíaca do coração no momento do registro (como na figura, 50 bpm). Caso não haja uma relação direta entre a onda R e a linha, faz-se uma aproximação.
Regra de Três: Cada intervalo RR corresponde a um batimento. Para facilitar o cálculo, o papel é composto também de “quadradões”, que possuem cinco “quadradinhos” de 1 mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. A onda percorre o “quadradão” em 0,2 s. Precisamos saber a distância em “quadradinhos” ou “quadradões” do intervalo RR. Imaginemos uma distância entre o intervalo RR sendo de, aproximadamente, 4 quadradões, ou 4 X 0,2 s = 0,8 s. Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60s)? 
1 batimento ---- 0,8 s
x batimentos ---- 60 s
x = 60/0,8 = 75 batimentos
Observar se há freuüências atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas.
Ritmo:
Normal – frequência entre 60 a 100 bpm.
Freqência superior a 100 bpm – taquicardia sinusal.
Frequência inferior a 60 bpm – bradicardia sinusal.
Presença de ritmos próprios (provocados por marca-passos ectópicos).
DETERMINAÇÃO DO RITMO SINUSAL
O ritmo sinusal é o ritmo dominante no coração normal. O ritmo sinusal normal (RSN) é definido fisiologicamente por freqüência atrial normal (60-100 bpm, quando o indivíduo se encontra acordado e em repouso) e pela presença de vetor de onda P ao eletrocardiograma (ECG), indicando origem na porção lateral alta do átrio direito (onda P positiva em DI, DII, DIII, AVL e AVF). O ritmo sinusal geralmente resulta de impulso iniciado pela despolarização espontânea das células P, localizadas no interior do nódulo sinoatrial (SA) e pela condução do mesmo através do nódulo e para fora, rumo ao no atrioventricular. Um ritmo sinusal adequado demonstra um sistema de condução cardíaco íntegro.
Para que haja um ritmo sinusal, deve-se avaliar os seguintes passos:
Existência de uma onda P: arredondadas e com freqüência regular. Na fibrilação atrial, há ausência da onda P.
Existência de um complexo QRS: estreitos e com freqüência regular.
Correlações (1:1) constantes entre a onda P e o complexo QRS: se há uma onda P para cada complexo QRS.
DETERMINAÇÃO DO EIXO CARDÍACO
	O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do coração para estimular a contração miocárdica. A direção dessa despolarização é representada por um vetor resultante principal (vetor médio do QRS ou eixo elétrico cardíaco) que nos mostra por onde a maior parte do estímulo elétrico está caminhando. Normalmente, esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relação ao próprio indivíduo: a origem do vetor médio do QRS é sempre o nódulo AV e, como os vetores que representam a despolarização do ventrículo esquerdo são maiores, o vetor médio do QRS aponta levemente para o ventrículo esquerdo.
	O eixo serve para verificar se a movimentação de ondas do coração está no sentido normal. Se o indivíduo tem um infarto em uma determinada área, há um espaço morto naquele local. Neste caso, a onda não repercute neste espaço e se desvia, desviando o eixo como um todo.
	Para uma melhor interpretação da posição do eixo vetorial cardíaco, devemos considerar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que serão necessários neste momento. 
O triângulo de Einthoven nada mais é que a representação vetorial dos sentidos das derivações bipolares do plano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos os lados deste triângulo para um centro comum, formaremos um sistema de três eixos.
Se considerarmos agora todas as linhas de derivações do plano frontal para o centro do triângulo de Einthoven, formamos um sistema de eixos hexa-axial (a chamada rosa-dos-ventos do ECG), de forma que o centro do sistema representa o nódulo AV (local de origem do vetor médio de QRS).
	Para determinação do eixo, o procedimento básico inicial é observar as derivações DI e aVF, que são as derivações que estão direcionadas para o sentido normal da despolarização cardíaca. Se o QRS for positivo (isto é, estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto é, lado esquerdo do indivíduo). Se QRS for positivo em aVF, o vetor aponte para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localização do vetor resultante principal será na faixa normal entre 0 a 90º. Qualquer situação diferente desta, haverá um desvio de eixo. Além disso, caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trás (situação normal).
	Em resumo, a localização do eixo médio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:
Observar a polaridade do complexo QRS nas derivações DI e aVF.
Determinar o quadrante do vetor de ativação.
Procurar uma derivação isoelétrica (+/-).
O eixo estará na derivação perpendicular à derivação isoelétrica:
DI ∟ aVF (DI é perpendicular a aVF)
DII ∟ aVL (DII é perpendicular a aVL)
DIII ∟ aVR (DIII é perpendicular a aVR)
Caso não haja derivação isoelétrica, deve-se observar as derivações que cruzam por fora do quadrante determinado no passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais próximo da polaridade de DI ou aVF no traçado do ECG. Por exemplo:
Determinado que o eixo está no quadrante entre 0º a 90º (DI+ e aVF+) e o ECG não mostrou nenhum QRS isoelétrico em nenhuma derivação, devemos:
Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro)
Em caso de DIII (-): o eixo estará acima de aVR (+30º e 0º).
Em caso de DIII (+/-): o eixo estará sobre aVR (+30º).
Em caso de DIII (+): o eixo estará abaixo de aVR (+30º e +90º). Em caso de DIII positivo, devemos observar aVL (e seu vetor perpendicular DII).
Olhar aVL
Em caso de aVL (+): o eixo estará acima de DII (+60º e 30º). Em caso de aVL positivo, devemos observar DIII (e seu vetor perpendicular aVR).
Em casos de aVL (+/-): o eixo estará sobre DII (+60º).
Em caso de aVL (-): o eixo estará abaixo de DII (+60º e 90º).
Exemplo1 – Definição do quadrante de angulação do eixo elétrico do coração. 
A definição do eixo elétrico do coração é importante para observar e diferenciar patologias ou variações anatômicas que possam acometer este órgão, prevenindo o profissional de realizar falsos diagnósticos.
	Para isso, define-se quatro quadrantes a partir de duas derivações: DI e aVF. O eixo elétrico estará diretamente relacionado com o complexo QRS para essas duas derivações. Com isso, tem-se que o coração normal está entre os ângulos 0º e 90º. Quando ele estiver desviado para a esquerda, tem-se que o eixo está entre 0º a -90º, e quando estiver desviado para a direita, entre 0º e 180º.
	Com isso, para iniciarmos o nosso treinamento de localização do eixo elétrico cardíaco, observaremos os seguintes exemplos
Observando o complexo QRS nas derivações DI e aVF em (A) e (D), respectivamente, conclui-se que o QRS é positivo em ambos, o que determina que o eixo elétrico do coração está voltado para o quadrante entre 0o e +90º (quadrante inferior direito).Se o registro do ECG mostra QRS positivo em DI (figura A) e negativo em aVF (figura F), o eixo cardíaco estará localizado entre 0o e -90o (quadrante superior direito). Neste caso, considera-se que alguma patologia desviou ainda mais o eixo cardíaco para a esquerda, como na hipertrofia ventricular esquerda (causada, por exemplo, por estenose aórtica, hipertensão arterial sistêmica e/ou coartação da aorta).
Observando, desta vez, o complexo QRS de outro suposto indivíduo que se apresenta negativo em DI e positivo em aVF, como mostra a figura (C) e (D), conclui-se que o eixo elétrico do coração situa-se no quadrante entre +90º e 180º (quadrante inferior esquerdo), sugestivo de desvio do coração para a direita, como ocorre na dextrocardia ou na hipertrofia ventricular direita (secundária, por exemplo, a estenose pulmonar, tromboembolismo pulmonar, hipertensão pulmonar, etc). 
Se, por ventura, o complexo QRS estiver negativo em DI (figura C) e negativo em aVF (figura F), conclui-se que o eixo cardíaco está extremamente desviado para a direta, localizando-se no quadrante compreendido entre -90º e 180º (quadrante superior esquerdo). É uma condição rara, presente em cardiopatias congênitas ou em grandes sobrecargas do ventrículo direito.
Nos casos em que o complexo QRS estiver positivo em DI (figura A) e isoelétrico em aVF (figura E), o eixo estará coincidindo com o eixo horizontal, com sentido voltado para 0o.
Nos casos em que o complexo QRS estiver isoelétrico em DI (figura B) e positivo em aVF (digura D), o eixo estará coincidindo com o eixo vertical, com sentido voltado para +90º.
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