Mielograma PDF

Prévia do material em texto

INTRODUÇÃO: 
O mielograma (BMA, bone marrow aspirate) é o exame que avalia o parênquima do órgão 
formador das células do sangue, a medula óssea. Após sua punção (aspiração), a amostra de 
medula óssea é distendida em lâmina e é feita a análise morfológica do seu esfregaço corado. O 
exame da medula óssea torna-se indispensável para o diagnóstico e monitoramento de muitas 
doenças hematológicas. Ele envolve a avaliação de dois tipos de espécimes: 
• O aspirado de medula óssea distendido em um esfregaço corado, o qual oferece 
excelente caracterização morfológica e contagem diferencial das várias linhagens das 
células precursoras do sangue, denominado, rotineiramente, mielograma. 
• O tecido medular ósseo (avaliação histológica), por meio da biopsia de medula óssea, 
mais indicada para avaliação da celularidade total da medula, da celularidade da série 
megacariocítica (plaquetária), do grau de fibrose medular, da aplasia de medula e das 
infiltrações medulares por metástases e infecções. 
Alterações nas séries eritrocitárias, leucocitárias (granulócitos, monócitos e linfócitos) e 
plaquetária (trombócitos) no hemograma podem indicar distúrbios de produção da medula 
óssea ou dos órgãos linfopoéticos (linfonodos, baço ou tecidos linfoides associados à mucosa 
intestinal) ou consumo excessivo ou destruição das células maduras no sangue ou nos tecidos. 
Deste modo, a avaliação do mielograma deve sempre ser feita em conjunto com a avaliação 
do hemograma. Por exemplo, mielograma que indica medula com número elevado de 
megacariócitos, associado a hemograma com trombocitopenia (plaquetopenia), explica uma 
destruição das plaquetas no sangue e caracteriza púrpura trombocitopênica idiopática. Além 
disso, o hemograma serve de avaliação na possibilidade de uma amostra de aspirado de medula 
estar hemodiluída e pouco representativa, como nos casos em que a contagem de plaquetas no 
hemograma está dentro dos limites de referência e não há megacariócitos no aspirado de 
medula. 
EQUILÍBRIO QUANTITATIVO E QUALITATIVO ENTRE AS CÉLULAS PRECURSORAS NO 
MIELOGRAMA E AS CÉLULAS MADURAS NO SANGUE: 
A manutenção dos níveis basais das células do sangue em um indivíduo hígido em condições 
normais depende do equilíbrio existente entre a formação das células na medula, regulada pela 
produção humoral das citocinas e fatores de crescimento, e a degradação (destruição) celular, 
geralmente nos tecidos, principalmente no baço, no fígado, na medula óssea e nos tecidos 
reticulares difusos. 
O aumento compensatório da produção medular ocorre quando há perda celular ou aumento 
da demanda. Este aumento compensatório da produção pode culminar em mudanças 
quantitativas na composição das células do sangue, como durante a fase aguda de respostas a 
infecções bacterianas. Estes casos levam a um grande aumento da demanda de neutrófilos para 
o tecido em que houve o dano, provocando um estresse súbito de produção na medula, acima 
da sua capacidade de maturação celular, e o aparecimento de formas imaturas de neutrófilos 
no sangue (desvio à esquerda). Outro exemplo comum é o aparecimento de eritroblastos 
circulantes em casos de: 
• Anemias hemolíticas graves (excesso de destruição dos eritrócitos no sangue, acima da 
capacidade de produção da medula) 
• Grande perda sanguínea em indivíduo anteriormente hígido e com bom aporte 
nutricional 
• Aumento proeminente da necessidade de oxigenação 
• Restituição de nutrientes em indivíduo com carências graves 
SEQUÊNCIA LÓGICA DE FASES PARA O DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS QUE NECESSITAM DE 
MIELOGRAMA: 
Alguns casos clínicos específicos requerem análise microscópica da contagem diferencial de 
leucócitos no sangue. São aqueles em que, inexplicavelmente, o paciente apresenta 
linfadenomegalia (alargamento dos linfonodos), esplenomegalia (alargamento do baço) e/ou 
hepatomegalia, hipergamaglobulinemia monoclonal (detectada pela eletroforese de proteínas 
séricas), bem como mudanças significativas nos níveis de hemoglobina, contagem de leucócitos 
ou de plaquetas, sem se esquecer dos casos discutidos no item “O cuidado com hemogramas de 
pacientes com neoplasias hematológicas”. 
Pela sequência lógica de fases, quando uma doença hematológica eminente não puder ser 
diagnosticada ou classificada pelo sangue, o mielograma é essencial. A avaliação histológica da 
medula óssea por biopsia só é necessária se a punção do aspirado de medula não for 
representativa, ou quando o diagnóstico diferencial da doença em suspeita requerer 
obrigatoriamente a biopsia de medula óssea. 
Dentre os casos em que há necessidade de biopsia, destacam-se aqueles em que a punção 
medular vier seca (dry tap), como são comuns nas leucemias de células pilosas ou tricoleucemia 
(hairy cell leukemia); nas leucemias megacarioblásticas (LMA M7), associadas à fibrose medular; 
em suspeita de aplasia de medula com mielograma hipocelular; em suspeita de mielofibrose, 
síndromes mielodisplásicas ou leucemias agudas com medula hipocelular; em pancitopenias 
com medula hipoplásica; em suspeita de metástases medulares; em alguns casos de diagnóstico 
diferencial entre doenças mieloproliferativas crônicas negativas para BCR-ABL, exceto 
policitemia vera; na confirmação diagnóstica de mielofibrose ou mieloesclerose; ou apenas 
como avaliação de prognóstico de pacientes com leucemias linfoides crônicas; nas 
hipergamaglobulinemias monoclonais (mesmo após o mielograma); na distinção entre alguns 
casos de linfoma folicular e os demais linfomas não Hodgkin; no diagnóstico diferencial entre 
linfomas não Hodgkin em fase leucêmica em que houver dúvidas pela imunofenotipagem; para 
o diagnóstico do linfoma de Hodgkin; juntamente com o mielograma, nos casos de 
hipercalcemia inexplicável; para o diagnóstico diferencial: do hiperparatiroidismo, da doença de 
Paget, da osteomalacia, da osteopatia renal, da síndrome de Gaucher ou de um inexplicável 
aumento da fosfatase alcalina. 
ASPECTOS CLÍNICOS E ANALÍTICOS DO MIELOGRAMA: 
PRINCIPAIS CASOS AOS QUAIS É INDICADA A COLETA DE MIELOGRAMA: 
• Avaliação de anormalidades significativas observadas no hemograma 
• Avaliação de tumores primários (leucemias e doenças linfoides crônicas) da 
medula óssea 
• Avaliação de remissão em pacientes leucêmicos sob quimioterapia 
• Estadiamento de tumores que podem sofrer metástase e invadir a medula óssea 
• Avaliação diagnóstica de doenças infecciosas (p. ex., calazar) 
• Avaliação diagnóstica de doenças de depósito. 
O mielograma também pode ser útil para diagnóstico diferencial entre certos casos 
de anemias macrocíticas, pois existem pacientes em que as alterações do sangue são 
mínimas, embora a medula seja megaloblástica (anemia megaloblástica) ou displásica 
(megaloblastoide), como nas mielodisplasias. Embora nas anemias microcíticas a 
avaliação dos depósitos de ferro e dos sideroblastos na medula possibilite classificar as 
anemias – por deficiência de ferro, por doenças crônicas ou sideroblásticas (congênitas), 
o mielograma não é obrigatório, pois o perfil do ferro feito pela dosagem do ferro sérico, 
da ferritina, da capacidade total de fixar ferro e dos receptores de transferrina 
diferenciam inequivocamente tais anemias microcíticas. 
Nas anemias normocíticas, o exame de medula óssea tem utilidade para casos não 
esclarecidos em amostras de sangue periférico e se torna pouco frequente, restrito 
apenas a casos em que a comparação do número de precursores eritroides na medula 
com o número de reticulócitos possibilita uma estimativa do grau da eritropoese ineficaz, 
ou da falta de eritropoese, como na aplasia eritrocítica simples. 
Nas neutropenias, trombocitopenias e pancitopenias, o exame de medula tem 
utilidade para avaliação das células precursoras de cada uma das linhagens. Isto 
possibilita avaliar as probabilidades de os mecanismos da doença serem por diminuição 
de formação (produção), comprometimento da maturação ou aumento da destruição. 
Em doençasdas imunoglobulinas, o diagnóstico de mieloma ou de 
macroglobulinemia (linfoma linfoplasmocítico leucemizado) pode ser confirmado se 
existirem infiltrações de plasmócitos anormais ou de linfoplasmócitos, respectivamente. 
Se a medula não puder ser aspirada (punção seca), a biopsia é essencial. A biopsia 
medular também deve ser executada quando existirem alterações sanguíneas sugestivas 
de mielofibrose com metaplasia mieloide e quando se suspeita de uma doença 
granulomatosa ou tumor metastático. 
 
DADOS IMPORTANTES A INFORMAR AO LABORATÓRIO PARA A ANÁLISE DO ASPIRADO 
DE MEDULA ÓSSEA: 
• Idade e gênero do paciente 
• Principais dados do hemograma: global e diferencial de leucócitos, nível de 
hemoglobina e volume corpuscular médio, contagem de plaquetas. Dependendo 
da interação do serviço da clínica com o laboratório, a amostra de sangue pode 
ser enviada com a medula para avaliação simultânea do hemograma 
• Indicação clínica: 
o Suspeita diagnóstica: por exemplo, leucemia aguda; anemia a esclarecer; 
LMC; doença linfoproliferativa crônica; plaquetopenia a esclarecer; 
esplenomegalia a esclarecer; hiperleucocitose; pancitopenia etc. 
o Avaliação de remissão de paciente sob quimioterapia. Por exemplo: 
remissão em D29 do tratamento de LLA na infância? 
o Avaliação de metástase: infiltração de medula óssea por neuroblastoma? 
o Pesquisa de leishmaniose (calazar) 
• Informar se o paciente faz ou não quimioterapia, e se o exame é para 
monitoramento de uma doença hematológica já diagnosticada. 
 
OBJETIVOS DA AMOSTRA DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA: 
• Coloração tradicional pelos derivados do Romanowsky (Leishman, May-
Grünwald-Giemsa, Wright etc.), para o mielograma propriamente dito 
• Provas citoquímicas para diagnóstico diferencial entre leucemias agudas 
• Imunofenotipagem em medula óssea das leucemias agudas por citometria de 
fluxo 
• Análise de cariótipo (citogenética) ou hibridização in situ com sonda marcada 
com fluorescência (FISH) 
• Análise molecular pela reação em cadeia da polimerase (PCR) 
 
LOCAIS DE COLETA DO MIELOGRAMA: 
Nos dias atuais, a coleta para obtenção da amostra para o mielograma é feita 
preferencialmente pela aspiração percutânea da crista ilíaca posterior (Figuras 1.3 e 1.4), 
como um procedimento relativamente seguro. Este método é mais fácil e menos 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2837-9/epub/OEBPS/Text/chapter01.html?brand=vitalsource&create=true#fig1-3
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2837-9/epub/OEBPS/Text/chapter01.html?brand=vitalsource&create=true#fig1-4
doloroso em comparação à coleta no esterno, muito utilizada no passado. Para crianças 
pequenas (menores de 3 anos), é comum a coleta do aspirado de medula da tíbia (Figura 
1.5), pois é de fácil acesso e tem hematopoese ativa nos primeiros anos de vida. A crista 
ilíaca anterior pode ser uma opção para coleta em crianças e adultos obesos (Figura 1.6). 
A aspiração do esterno (Figura 1.7) ainda pode ser útil em condições especiais, como em 
pacientes que receberam irradiação na região pélvica ou em pacientes extremamente 
obesos. Em condições patológicas específicas, como pacientes com plasmocitoma, 
osteoporose, devido à maior fragilidade óssea ou também maior destruição óssea, como 
nas metástases ou talassemias maiores, requer-se cuidado extra, independentemente do 
local de coleta. 
 
O aspirado de medula e a amostra para biopsia (feita com parte do material ósseo) 
podem ser obtidos no mesmo local de coleta, por meio de uma agulha específica para 
biopsia (agulha tipo Jamshidi). A aspiração da medula (obtenção do aspirado de medula 
para o mielograma) é feita após a obtenção da amostra para biopsia. 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2837-9/epub/OEBPS/Text/chapter01.html?brand=vitalsource&create=true#fig1-5
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2837-9/epub/OEBPS/Text/chapter01.html?brand=vitalsource&create=true#fig1-5
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2837-9/epub/OEBPS/Text/chapter01.html?brand=vitalsource&create=true#fig1-6
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2837-9/epub/OEBPS/Text/chapter01.html?brand=vitalsource&create=true#fig1-7
Feita apropriadamente, a coleta do aspirado de medula não é contraindicada a pacientes 
com baixa imunidade ou com plaquetopenia. Entretanto, há um significativo risco de 
hemorragia na coleta de amostras em pacientes com graves distúrbios de coagulação, 
como hemofílicos, em pacientes com inibição da agregação plaquetária ou em certos 
casos de acentuada plaquetose associada a defeito funcional plaquetário: o local de 
coleta utilizado deve ser imediatamente comprimido após a retirada da agulha, e o 
paciente deve ficar em observação até que haja segurança de que não mais haverá risco 
de hemorragia. 
 
Um aspirado de medula bem coletado distendido apropriadamente em lâmina específica 
(a mesma utilizada para se fazer o esfregaço no hemograma) deve ter tanto partículas 
ósseas (grumos) quanto a região mais delicada (cauda), os quais são importantes para, 
respectivamente, avaliação da celularidade total e dos megacariócitos, e contagem 
diferencial das células nucleadas do parênquima medular. Coletas demoradas com 
aspirações prolongadas são mais suscetíveis à diluição da medula com sangue periférico, 
o que muitas vezes inviabiliza o laudo, pois torna o material coletado não representativo 
da medula óssea. Na maioria das vezes, requerem a coleta de novo material. Quando o 
exame citológico do aspirado não trouxer informações suficientes, deve ser indicado um 
laudo histológico por biopsia. 
 
 
PASSO A PASSO DO MIELOGRAMA: 
FUNDAMENTOS BÁSICOS: 
Esse exame possibilita determinar a proporção e o grau de maturação das diferentes 
linhagens hematopoéticas, assim como a presença de células anômalas ou de parasitas, 
e é composto de: 
• Avaliação da celularidade total (CT) da medula 
• Relação granulocítica/eritrocítica (G:E) 
• Determinação da celularidade relativa e absoluta e descrição morfológica qualitativa de 
cada série específica (granulocítica, eritroide, linfomonoplasmocítica, megacariocítica) 
• Caracterização de células anômalas, quando presentes 
• Conclusão final do laudo 
 
ASPECTO MACROSCÓPICO DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA: 
O aspecto da polpa medular extraída na punção varia bastante de acordo com a 
patologia. A polpa da medula de pacientes com anemia megaloblástica apresenta 
aspecto de “geleia de framboesa”; nas leucemias, pode-se extrair desde material espesso 
até escassa quantidade de polpa medular, que pode aderir à superfície interna da agulha 
de punção (dry tap, ou punção seca); nos casos de mielofibrose, tricoleucemia e leucemia 
mieloide aguda (LMA) megacarioblástica, a punção é caracteristicamente seca; na aplasia 
medular, a polpa extraída apresenta aspecto gelatinoso; nas caquexias, a medula pode 
estar substituída por substância de aspecto albuminoso. Normalmente, a polpa medular 
coagula em menos tempo que o sangue periférico. 
 
CELULARIDADE NA MEDULA ÓSSEA: 
A quantidade absoluta de células nucleadas na medula óssea (células/mm3), como modo 
de avaliação quantitativo da celularidade, está sujeita a grande variação de resultados 
para uma mesma amostra, pois, além de depender da afecção que acomete a medula do 
paciente, é influenciada pela quantidade de sangue (hemodiluição) obtida durante a 
punção e a aspiração. Desse modo, a determinação quantitativa da celularidade na 
medula (células nucleadas/mm3), geralmente feita na contagem global de leucócitos do 
leucograma (no sangue), não se tornou um procedimento seguro para avaliação da 
celularidade medular e não é realizada na prática dos mielogramas. 
No mielograma, a CT da medula é avaliada apenas qualitativamente, como resultante da 
proporção de células hematopoéticas e gordura nos grumos medulares. Esse 
procedimento, apesar de mais subjetivo e qualitativo, não é tão influenciado pelo grau 
de hemodiluição,pois independe da quantidade de células dispostas na extensão, 
vinculando-se apenas à proporção celular (células/gordura) nos grumos. A Figura 
2.1 mostra uma distensão do aspirado de medula óssea em lâmina, na qual os grumos 
podem ser notados macroscopicamente ao final do esfregaço. 
A celularidade da medula é expressa pela razão entre o volume de células 
hematopoéticas e o volume total do espaço medular (células com mais gordura e outros 
constituintes do estroma). Ela varia de acordo com a idade do indivíduo e o ponto do 
corpo considerado. Por exemplo, em um indivíduo com 50 anos de idade, a celularidade 
média é de 75% nas vértebras, 60% no esterno, 50% na crista ilíaca e 30% nas costelas. 
Quando a porcentagem de células está elevada em relação à idade do paciente, a medula 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2837-9/epub/OEBPS/Text/chapter02.html?brand=vitalsource&create=true#fig2-1
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2837-9/epub/OEBPS/Text/chapter02.html?brand=vitalsource&create=true#fig2-1
é considerada hipercelular; se está diminuída, é considerada hipocelular. A Tabela 
2.1 aponta as principais condições patológicas associadas às alterações na CT da medula. 
 
A avaliação dos grumos nos esfregaços do aspirado (mielograma) é feita comparando-se 
suas áreas ocupadas com os espaços de gordura e as células nucleadas, bem como por 
exame da concentração de células nucleadas na “cauda” dos grumo. A comparação dos 
esfregaços com as seções da mesma medula torna o observador capaz de fazer uma 
estimativa razoável da celularidade pelo exame de esfregaços, o que pode ser útil nos 
casos em que não há presença de grumos. 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2837-9/epub/OEBPS/Text/chapter02.html?brand=vitalsource&create=true#tab2-1
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2837-9/epub/OEBPS/Text/chapter02.html?brand=vitalsource&create=true#tab2-1
Aspirados medulares sem grumos dificultam ou inviabilizam a avaliação da celularidade 
da medula, de modo que, dependendo da amostra e da experiência do observador, 
podem ser omitidos do laudo (p.ex., celularidade não avaliável ou prejudicada pela 
ausência de grumos), que é liberado apenas com a contagem diferencial (relativa) e a 
descrição morfológica de cada linhagem específica, sem a CT e sem a celularidade 
absoluta de cada uma delas. 
Para relatar a CT dos casos de medula sem grumos, é importante que várias lâminas da 
mesma amostra sejam avaliadas em aumentos intermediários (20× e 40×), a fim de se 
obter melhor impressão da quantidade de células na medula. Há casos em que um 
esfregaço extraído da mesma amostra pode demonstrar uma medula normocelular e 
outra hipocelular, por exemplo. Assim, após a observação de diversas lâminas, obtém-se 
satisfatória avaliação da CT. Essa avaliação em vários esfregaços estende-se à 
determinação da celularidade dos megacariócitos. 
 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA: 
Tanto a celularidade medular quanto o número de megacariócitos são estimados mais 
adequadamente nas secções histológicas de material de biopsia do que nos grumos do 
mielograma. 
Em boas preparações histológicas, a distribuição celular e as anomalias de maturação 
podem ser determinadas com certo grau de confiabilidade. Além de garantir uma 
detecção mais confiável de linfomas e de tumores metastáticos, o quadro histológico 
pode muitas vezes fornecer o diagnóstico de um tipo de neoplasia. 
Outras lesões focais que não se encontram nos esfregaços do mielograma são os 
granulomas, os abscessos e as lesões vasculares. Em algumas doenças, como a 
mielofibrose, em algumas leucemias megacarioblásticas (LMA-M7) e na tricoleucemia 
(leucemia de células cabeludas), a medula pode não ser aspirada, sendo necessária uma 
biopsia para estabelecer o diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIA: Antônio, OLIVEIRA,, R. et al. Mielograma e Imunofenotipagem por 
Citometria de Fluxo em Hematologia - Prática e Interpretação. Disponível em: Minha 
Biblioteca, Grupo GEN, 2015.