8Aula-Dor2009.1

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Nada nos engrandece mais
do que uma grande dor.
Alfred De Musset
O Grito
Edvard Munch
NeurofisiologiaNeurofisiologia
Prof. Adj. Dr. med. Prof. Adj. Dr. med. ValdeciValdeci J. PomblumJ. Pomblum
DORDOR
IntroduIntroduççãoão
DefiniDefiniçção ão (do grego, (do grego, poenapoena = puni= puniçção)ão)
ÉÉ uma percepuma percepçção; ão; éé uma experiência sensitiva uma experiência sensitiva 
desagraddesagradáável e emocional associada com um dano vel e emocional associada com um dano 
tecidual presente ou potencial.tecidual presente ou potencial.
HoffertHoffert JM. JM. TheThe neurophysiologyneurophysiology ofof painpain. . NeurolNeurol ClinClin 1989;7:1831989;7:183--203203
Dualidade da dor: sensaDualidade da dor: sensaçção e emoão e emoçção.ão.
Quando aguda, estQuando aguda, estáá associada associada àà mudanmudançça de a de 
comportamento e resposta ao estresse: aumento da PA, comportamento e resposta ao estresse: aumento da PA, 
FC, FR, FC, FR, midrmidrííasease, cortisol, ..., cortisol, ...
DORDOR
IntroduIntroduççãoão
1) Dor (formigamento, queima1) Dor (formigamento, queimaçção, picada, irritaão, picada, irritaçção, ...);ão, ...);
2) 2) ÉÉ uma uma submodalidadesubmodalidade da sensada sensaçção somão somááticatica ligada ao ligada ao 
tato, pressão e tato, pressão e proprioceppropriocepççãoão;;
3) Tem um car3) Tem um carááter ter urgenteurgente e e primitivoprimitivo: respons: responsáável pelos vel pelos 
aspectos emocionais e afetivos da percepaspectos emocionais e afetivos da percepçção da dor;ão da dor;
DORDOR
4) A intensidade 4) A intensidade éé afetada pelas afetada pelas 
condicondiçções ambientais;ões ambientais;
5) Natureza altamente subjetiva e 5) Natureza altamente subjetiva e 
individual;individual;
Hindu Self-Piercing ???
DORDOR
6) Não existem 6) Não existem ““estestíímulos dolorososmulos dolorosos””;;
e ...e ...Sicily, 9 August 1943
DORDOR
IntroduIntroduççãoão
7) 7) ... tem uma fun... tem uma funçção importante: alerta sobre danos que ão importante: alerta sobre danos que 
devem ser evitados e tratados ... E a dor crônica ???devem ser evitados e tratados ... E a dor crônica ???
DORDOR
LeiLei de de Sherrington:Sherrington:
informainformaççõesões
sensoriaissensoriais dos dos 
segmentossegmentos
somsomááticosticos
entramentram nana medulamedula
espinhalespinhal
pelaspelas raraíízeszes dorsaisdorsais
dos dos nervosnervos
espinhaisespinhais..
DORDOR
Nociceptor Aferente PrimNociceptor Aferente Primááriorio
TerminaTerminaççõesões nervosas nervosas livreslivres superficiaissuperficiais e e profundasprofundas
((periperióósteosteo, , paredesparedes arteriaisarteriais, , articulaarticulaççõesões), ), adaptandoadaptando--se se 
muitomuito poucopouco ouou nãonão se se adaptandoadaptando..
DORDOR
ClassificaClassificaççãoão
1) 1) PersistentePersistente: caracteriza muitas condi: caracteriza muitas condiçções clões clíínicas e nicas e éé
a principal razão pela qual pacientes procuram o a principal razão pela qual pacientes procuram o 
atendimento matendimento méédico.dico.
a)a) NociceptivaNociceptiva –– ativaativaçção direta dos ão direta dos nociceptoresnociceptores;;
b)b) NeuropNeuropáática tica –– resulta da lesão direta em nervos resulta da lesão direta em nervos 
perifperifééricos e/ou centrais. Sensaricos e/ou centrais. Sensaçção de queimadura ão de queimadura 
ou de choque elou de choque eléétrico.trico.
Ex.: sEx.: sííndrome do reflexo simpndrome do reflexo simpáático distrtico distróófico, neuralgia fico, neuralgia 
ppóóss--herpherpééticatica, dor do membro fantasma, anestesia , dor do membro fantasma, anestesia 
dolorosadolorosa
2) 2) CrônicaCrônica: não tem prop: não tem propóósito. sito. Faz sofrer !!!Faz sofrer !!!
DORDOR
ClassificaClassificaççãoão
Dor neuropDor neuropáática: DM e neuralgia tica: DM e neuralgia ppóóss--herpherpééticatica
DORDOR
ClassificaClassificaççãoão
I must die.
But must I die groaning ???
Epictetus, 135 AD
DORDOR
TiposTipos de de DorDor
Dor Dor RRáápidapida –– ((pontadapontada, , alfinetadaalfinetada, , agudaaguda) ) –– sentidasentida 0,1 s 0,1 s 
depoisdepois do do estestíímulomulo, , superficialsuperficial, , provocadaprovocada porpor estestíímulosmulos
mecânicosmecânicos e e ttéérmicosrmicos..
Dor Dor LentaLenta –– ((queimaqueimaççãoão, , surdasurda, , crônicacrônica) ) –– comecomeççaa 1 s 1 s 
depoisdepois do do estestíímulomulo, , associadaassociada àà destruidestruiççãoão do do tecidotecido, , éé
tantotanto superficial superficial quantoquanto profundaprofunda, , provocadaprovocada porpor
estestíímulosmulos mecânicosmecânicos, , ttéérmicosrmicos e e ququíímicosmicos..
EstEstíímulosmulos ququíímicosmicos –– bradicininabradicinina, , AChACh, , prostaglandinasprostaglandinas, , 
SP, KSP, K++, , ……
Mediadores químicos produzidos pela lesão e inflamação
Linfócitos
Plaquetas
Leucócitos
Macrófagos
Fibroblastos 
Cel. Schwann
Mastócitos
Dano Tecidual
Inflamação
Bradicinina
Ht
ATP
etc
Excitação
Modulação
Neurônio 
Nociceptivo
Citocinas
Opióides
Fatores de crescimento
Eicosanoides
Histaminas
5HT
etc.
Catecolaminas 
eicosanóides
Neurônio 
Simpático
Liberação
Ativação
Modulação
Ativação
Modulação
Excitação
Neuropeptídeos
DORDOR
TiposTipos de de DorDor
PropagaPropagaçção de potenciais de aão de potenciais de açção em fibras sensitivas ão em fibras sensitivas 
resulta na percepresulta na percepçção da dor.ão da dor.
DORDOR
Mediadores QuMediadores Quíímicosmicos
DORDOR
Mediadores da DorMediadores da Dor
IsquemiaIsquemia tecidualtecidual x x dordor –– diminuidiminuiççãoão do do fluxofluxo sangsangüíüíneoneo
→→ ↓↓OO22 →→ isquemiaisquemia →→ acacúúmulomulo de de áácidocido lláácticoctico pelopelo
metabolismometabolismo anaeranaeróóbicobico →→ DORDOR
EspasmoEspasmo muscularmuscular x x dordor –– resultaresulta do do efeitoefeito diretodireto do do 
espasmoespasmo sobresobre as as terminaterminaççõesões nervosas nervosas livreslivres ouou
indiretoindireto ((compressãocompressão dos dos vasosvasos sangsangüíüíneosneos).).
DORDOR
TransmissãoTransmissão dada DorDor
A A informainformaççãoão sobresobre a a lesãolesão tecidualtecidual éé conduzidaconduzida dada
medulamedula espinalespinal parapara o o encencééfalofalo atravatravééss de de cincocinco viasvias
ascendentesascendentes principaisprincipais: : 
1)1) TratoTrato espinotalâmicoespinotalâmico: : éé a a maismais proeminenteproeminente;;
2)2) EspinorreticularEspinorreticular: : lâminaslâminas VII e VIII, VII e VIII, muitosmuitos nãonão cruzamcruzam
a a linhalinha mméédiadia;;
3)3) EspinomesencefEspinomesencefáálicolico: : contribuicontribui parapara o o componentecomponente
afetivoafetivo;;
4)4) CervicotalâmicoCervicotalâmico e e 
5)5) EspinoEspino--hipotalâmicohipotalâmico: : ativaativa respostasrespostas neuroendneuroendóócrinascrinas
e e cardiovascularescardiovasculares complexascomplexas..
DORDOR
TransmissãoTransmissão dada DorDor –– FeixeFeixe EspinotalâmicoEspinotalâmico
Vias Duplas da DorVias Duplas da Dor
1. Feixe neoespinotalâmico 1. Feixe neoespinotalâmico –– fibras Afibras Aδδ (A(Aδδ11, A, Aδδ22))
2. Feixe paleoespinotalâmico 2. Feixe paleoespinotalâmico –– fibras C (Cfibras C (C11, C, C22))
DuplaDupla SensaSensaççãoão
1. Via da dor r1. Via da dor ráápida (aguda) pida (aguda) –– 66--30 m/s, fibras A30 m/s, fibras Aδδ, , 
estestíímulos mecânicos e tmulos mecânicos e téérmicos, glutamatormicos, glutamato
2. Via da dor lenta (crônica) 2. Via da dor lenta (crônica) –– 0,50,5--2 m/s, fibras C, 2 m/s, fibras C, 
estestíímulos mecânicos, tmulos mecânicos, téérmicos e qurmicos e quíímicos, substância micos, substância 
PP
DORDOR
Receptores da Dor: Receptores da Dor: NociceptoresNociceptores
Neuromediadores e 
Receptores Medulares
despolarização
liberação das 
reservas de cálcio
receptor 
metabotrópico
área sináptica
fibra C aferente
estímulo doloroso 
periférico
despolarização
Ca++
Na+
Receptor 
NMDA
membrana 
celular
GLI
sítio glicina inibido 
pelo ácido 
quinurênicoMg++
íon magnésio 
bloqueando a 
entrada do canal 
iônico
Receptor NMDA
DORDOR
Transmissão da DorTransmissão da Dor
DORDOR
Via Via espinotalâmicaespinotalâmica
ÉÉ a via a via nociceptivanociceptiva ascendente ascendente 
mais proeminente na medula mais proeminente na medula 
espinhal.espinhal.
ÉÉ formada por axônios de formada por axônios de 
neurônios neurônios nociceptivosnociceptivos
especespecííficos e neurônios de ficos e neurônios de 
amplo espectro dinâmico na amplo espectro dinâmico na 
lâminas I e Vlâminas I e V--VII do corno VII do corno 
dorsal.dorsal.
Esses axônios se projetam para Esses axônios se projetam para 
o lado contralateral da medula e o lado contralateral da medula e 
ascendem na substância branca ascendem na substância branca 
ânteroântero--laterallateral, terminando no , terminando no 
ttáálamo.lamo.
DORDOR
NNúúcleos Sensoriais Somcleos Sensoriais Somááticos do Tticos do Táálamolamo
DORDOR
Feixe NeoespinotalâmicoFeixe Neoespinotalâmico
FibrasFibras AAδδ terminamterminam na na 
lâminalâmina I das I das colunascolunas
dorsaisdorsais, , excitamexcitam
neurôniosneurônios
do feixe do feixe 
neoespinotalâmiconeoespinotalâmico, , 
cruzamcruzam parapara o o ladolado
opostooposto, , 
voltandovoltando--sese parapara
cimacima nasnas colunascolunas
ânteroântero--
lateraislaterais. . 
DORDOR
Via Central da Dor: Feixe NeoespinotalâmicoVia Central da Dor: Feixe Neoespinotalâmico
DORDOR
FeixeFeixe
NeoespinotalâmicoNeoespinotalâmico
AlgunsAlguns neurôniosneurônios
terminam noterminam no troncotronco e e 
outrasoutras no no ttáálamolamo. . JuntamJuntam--
sese comcom o o sissis--
tematema colunacoluna dorsaldorsal--
lemniscolemnisco medial, medial, indoindo atatéé o o 
ccóórtexrtex
sensorialsensorial somsomáático.tico.
O O glutamatoglutamato éé o o 
neurotransneurotrans--
missormissor das das fibrasfibras AAδδ..
DORDOR
FeixeFeixe PaleoespinotalâmicoPaleoespinotalâmico
As As fibrasfibras C C terminamterminam na na substânciasubstância gelatinosagelatinosa ((lâminaslâminas
II e III), II e III), passandopassando parapara osos neurôniosneurônios queque terminmterminm nasnas
lâminaslâminas V e VIII.V e VIII.
EssesEsses neurôniosneurônios juntamjuntam--sese àà via via rráápidapida e e passampassam pelapela
comissuracomissura anterioranterior, , parapara o o ladolado opostooposto, , emem diredireççãoão aoao
ccéérebrorebro pelapela via via ânteroântero--lateral. lateral. EstaEsta via via terminatermina no no 
troncotronco ((nnúúcleoscleos reticularesreticulares do do bulbobulbo) e no ) e no ttáálamolamo..
A A substânciasubstância P P pareceparece estarestar envolvidaenvolvida nana dordor de de 
localizalocalizaççãoão difusadifusa, , conduzidaconduzida pelaspelas fibrasfibras C.C.
DORDOR
SensaSensaççõesões SomSomááticasticas –– TransmissãoTransmissão dada DorDor
–– SubstânciaSubstância P (SP)P (SP)
LocalizaLocalizaçção ão imunoimuno--histoquhistoquíímicamica da SP na medula da SP na medula 
espinhal. espinhal. CapsaicinaCapsaicina (pimenta malagueta) libera a SP.(pimenta malagueta) libera a SP.
A SP atuarA SP atuaráá
sobresobre
seus receptoresseus receptores
especespecííficos NKficos NK--11
((neuroquininaneuroquinina 1).1).
DORDOR
SensaSensaççõesões SomSomááticasticas –– CapsaicinaCapsaicina
Capsicum sp.
DORDOR
SensaSensaççõesões SomSomááticasticas –– CapsaicinaCapsaicina
A A capsaicinacapsaicina interage com o receptor interage com o receptor vanilvanilóóideide (VR1) (VR1) 
presente sobre os aferentes sensoriais. presente sobre os aferentes sensoriais. ÉÉ um canal de um canal de 
ccáátion, da famtion, da famíília dos TRP (lia dos TRP (transient receptor potential
vanilloid), modulado por uma variedade de est, modulado por uma variedade de estíímulos mulos 
nnóóxiosxios ((CaterinaCaterina & Julius, 2001& Julius, 2001). Hoje: ). Hoje: TRPV1TRPV1
DORDOR
neurogenic
inflammation
capsaicin
Ca++
capsaicin receptor capsaicin activated channel
Substance P
Sensory nerve terminal
Estímulo periférico
Hiperexcitabilidade dos 
neurônios do corno posterior da 
medula
WIND-UP
HIPERPATIA 
Perpetuação da dor 
pós-estimulação
ALODINIA 
Diminuição da 
barreira da dor
HIPERALGIA 
Ampliação do 
estímulo doloroso
DORDOR
Wind Wind upup
A excitabilidade aumentada ocorre em funA excitabilidade aumentada ocorre em funçção de uma ão de uma 
estimulaestimulaçção repetitiva sobre as fibras nãoão repetitiva sobre as fibras não--mielinizadas mielinizadas 
do tipo C, resultando em uma prolongada descarga no do tipo C, resultando em uma prolongada descarga no 
corno dorsal da medula espinhal. corno dorsal da medula espinhal. 
Este fenômeno denominado de Este fenômeno denominado de windwind upup decorre de um decorre de um 
aumento progressivo no naumento progressivo no núúmero de potenciais de amero de potenciais de açção ão 
neuronais.neuronais.
O O windwind upup pode levar a uma LTP (pode levar a uma LTP (longlong--termterm potentiationpotentiation), ), 
envolvendo um aumento prolongado na transmissão envolvendo um aumento prolongado na transmissão 
sinsinááptica e levando a uma sensibilizaptica e levando a uma sensibilizaçção na maioria ão na maioria 
dos estados de dor crônica.dos estados de dor crônica.
DaviesDavies & & LodgeLodge, 1987; , 1987; PockettPockett, 1995, 1995
DORDOR
Dor NeuropDor Neuropááticatica
Peripheral Sensitization
=damage to peripheral nerve
Transduction: Peripheral neuropathy may result from nerve injury, 
resulting in spontaneous activity in primary sensory neurons
Nociceptor
Pain
sensation
Action potential
No 
stimulus
Dorsal horn neuron
DORDOR
Dor NeuropDor Neuropááticatica
Transduction: Peripheral sensitization may result from nerve injury, 
resulting in spontaneous activity in primary sensory neurons
=damage to peripheral nerve
Peripheral Sensitization
Dorsal horn neuronAntidromic activation
Sensory terminal
Nociceptor
Release of 
neuropeptides
leads to 
sensitization
of adjacent 
sensory
terminal
Innocuous stimulus Action potential
Pain sensation
DORDOR
Dor NeuropDor Neuropááticatica
Weak
synapse Nonpainfulsensation
Aβ fiber
mechanoreceptor
Action
potential
Normal Function
Innocuous
stimulus
Action
potential
Transmission: Changes in synaptic properties 
after injury may lead to central sensitization 
of dorsal horn neurons
Central Sensitization
Increased
synaptic
strength
Action
potential
Innocuous
stimulus
Action
potential
Painful
sensation
DORDOR
Controle da Dor Controle da Dor 
A A dordor éé subjetivasubjetiva, , resultandoresultando dada
capacidadecapacidade do do ccéérebrorebro emem
suprimirsuprimir a a entradaentrada de de sinaissinais
dolorososdolorosos no SN, no SN, ativandoativando o o 
sistemsistem de de controlecontrole. . 
A A substânciasubstância cinzentacinzenta
periaquedutalperiaquedutal enviaenvia parapara a a 
raferafe sinaissinais queque sãosão transmitidostransmitidos
parapara as as colunascolunas dorsolateraisdorsolaterais, , 
ondeonde osos sinaissinais sãosão bloqueadosbloqueados
antes antes queque a a dordor sejaseja
transmitidatransmitida aoao ccéérebrorebro..
ProvavelmenteProvavelmente, as , as encefalinasencefalinas
fazemfazem o o bloqueiobloqueio dos dos canaiscanais dede
CaCa2+2+, , prpréé--sinapticamentesinapticamente..
PAG
DORDOR
Controle da DorControle da Dor
Controle da Dor
PERCEPÇÃO
Tálamo
Córtex
opióides
sistêmicos
Trato 
Espinotalâmico
Aferente 
Nociceptivo
Primário
Estímulo 
Nóxico
MODULAÇÃO
TRANSMISSÃO
TRANSDUÇÃO
opióides espinhais 
alfa-agonistas
PD, SA, plexosAL
intravenoso 
intrapleural 
intraperitoneal
incisional
•AL
•AINES
DORDOR
Teoria da Comporta Teoria da Comporta –– MelzackMelzack--Wall (1965)Wall (1965)
Ronald MelzackPatrick Wall
DORDOR
Controle da Dor Controle da Dor –– Teoria da ComportaTeoria da Comporta
1) Neurônios das lâminas V (e I) recebem 1) Neurônios das lâminas V (e I) recebem aferênciasaferências
excitatexcitatóóriasrias defibras Ade fibras Aββ, A, Aδδ e C;e C;
2) A2) Aββ inibem o disparo dos neurônios da lâmina V pela inibem o disparo dos neurônios da lâmina V pela 
ativaativaçção de ão de interneurôniosinterneurônios inibitinibitóórios na lâmina II;rios na lâmina II;
3) A3) Aδδ e C excitam neurônios da lâmina V, mas tambe C excitam neurônios da lâmina V, mas tambéém m 
inibem os inibem os interneurôniosinterneurônios inibitinibitóórios na lâmina II.rios na lâmina II.
DORDOR
Controle da Dor Controle da Dor –– Teoria da ComportaTeoria da Comporta
InteraInteraçção entre 4 classes de neurôniosão entre 4 classes de neurônios
DORDOR
Controle da Dor Controle da Dor –– Teoria da ComportaTeoria da Comporta
Resumindo: as Resumindo: as aferênciasaferências nãonão--nociceptivasnociceptivas ““fechamfecham”” e e 
as as aferênciasaferências nociceptivasnociceptivas ““abremabrem”” um um ““portãoportão”” para a para a 
transmissão central das informatransmissão central das informaçções ões nociceptivasnociceptivas..
DORDOR
ControleControle dada DorDor no no CCéérebrorebro –– SistemaSistema
OpiOpióóideide –– EncefalinasEncefalinas (ENK)(ENK)
PapaverPapaver somniferumsomniferum ((papoulapapoula) ) →→ óópiopio →→ opiopióóidesides →→
morfinamorfina
A A morfinamorfina estimulaestimula a a musculaturamusculatura lisalisa ((espasmogênicaespasmogênica), ), 
sendosendo contracontra--indicadaindicada na na ccóólicalica biliarbiliar, , renalrenal, , nevralgianevralgia do do 
trigêmeotrigêmeo..
As As encefalinasencefalinas ssãoão opiopiááceosceos naturaisnaturais do do ccéérebrorebro, , 
encontradasencontradas no no troncotronco cerebral e cerebral e nana medulamedula espinhalespinhal..
DORDOR
ControleControle dada DorDor no no CCéérebrorebro –– SistemaSistema OpiOpióóideide
–– EncefalinasEncefalinas (ENK)(ENK)
PapaverPapaver
somniferumsomniferum
DORDOR
ControleControle dada DorDor no no CCéérebrorebro –– SistemaSistema
OpiOpióóideide –– EncefalinasEncefalinas (ENK)(ENK)
Os receptores para opióides são classificados em cinco 
tipos: µ (1, 2), κ (1, 2, 3), δ (1, 2), σ e ε.
Os opióides possuem 3 mecanismos de ação
1) Inibição da adenilato ciclase;
2) Abertura dos canais de K+ e
3) Inibição dos canais de Ca2+.
DORDOR
ControleControle dada DorDor no no CCéérebrorebro –– EncefalinasEncefalinas (ENK)(ENK)
CREB (cAMP response
element binding protein)
proteína de 
reconhecimento
do elemento de ligação 
ao AMPc
CRE: seqüência amplificada
específica de DNA, chamado 
elemento de reconhecimento
de AMPc, que se localiza 
acima (5`) do gene para 
hidroxilase
DORDOR
Morfina: Morfina: ““baratobarato””, analgesia e seda, analgesia e sedaççãoão
DORDOR
ControleControle dada DorDor no no CCéérebrorebro –– SistemaSistema
OpiOpióóideide –– EncefalinasEncefalinas (ENK)(ENK)
DORDOR
AtivaAtivaçção de ão de 
nociceptoresnociceptores
leva leva àà liberaliberaçção ão 
de de glutamatoglutamato e e 
neuropeptneuropeptíídeosdeos
DORDOR
Os Os opiopióóidesides
diminuem a diminuem a 
duraduraçção do ão do 
potencial de potencial de 
aaçção do ão do 
nociceptornociceptor, , 
provavelmente provavelmente 
pela diminuipela diminuiçção ão 
do influxo do do influxo do 
CaCa2+2+
DORDOR
Dor e TatoDor e Tato
DORDOR
DorDor ReferidaReferida
ÉÉ a a dordor sentidasentida distantedistante dos dos tecidostecidos causadorescausadores..
MecanismoMecanismo
ProvavelmenteProvavelmente, , fibrasfibras da da dordor
visceralvisceral fazemfazem sinapsesinapse comcom
algunsalguns neurôniosneurônios queque
recebemrecebem fibrasfibras da da dordor a a partirpartir
dada pelepele..
Ex.: Ex.: infarto agudo do infarto agudo do 
miocmiocáárdio,rdio, apendicite, ...apendicite, ...
DORDOR
DorDor ReferidaReferida
DORDOR
CausasCausas dada DorDor VisceralVisceral
1. 1. IsquemiaIsquemia
2. 2. EstEstíímulosmulos ququíímicosmicos –– sucosuco ggáástricostrico ouou duodenalduodenal
3. 3. EspasmoEspasmo de de vvííscerascera ocaoca: : vesvesíículacula biliarbiliar, , ureteresureteres, , ……
4. 4. DistensDistensãoão de de vvííscerascera ocaoca: : estiramentoestiramento excessivoexcessivo do do 
tecidotecido e e colapsocolapso dos dos vasosvasos sangsangüíüíneosneos..
VVííscerassceras insensinsensííveisveis: : parênquimaparênquima do do ffíígadogado e e alvalvééolosolos
pulmonarespulmonares
MasMas, a , a ccáápsulapsula hephepááticatica, , brônquiosbrônquios e pleura e pleura sãosão muitomuito
senssensííveisveis..
DORDOR
DorDor ParietalParietal
AlAléémm da da verdadeiraverdadeira dordor visceralvisceral, a , a dordor podepode serser
transmitidatransmitida atravatravééss de de fibrasfibras nervosasnervosas nnãoão visceraisviscerais queque
inervaminervam o o peritônioperitônio parietal, a pleura parietal, a pleura ouou o o pericpericáárdiordio..
A A dordor visceral visceral éé transmitidatransmitida porpor
fibrasfibras sensoriaissensoriais nosnos nervosnervos
autonômicosautonômicos, , sendosendo referidareferida
emem áárearea superficial superficial distantedistante
do do óórgãorgão..
A A dordor parietal parietal éé transmitidatransmitida
diretamentediretamente parapara osos nervosnervos
espinhaisespinhais, , localizadaslocalizadas sobresobre aa
áárearea dolorosa.dolorosa.
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial: Organiza: Organizaçção ão ColunarColunar
DORDOR
OrganizaOrganizaçção ão ColunarColunar da da ÁÁrea 3b de S1rea 3b de S1
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial ((““molemole--ratunculusratunculus””))
naked mole-rats (NMR)
Catania & Remple, 2002
Heterocephalus glaber
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial
Rattus rattus
Mus musculus
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial
Right somatosensory cortex Barrel arrangement
Woolsey and Van
Der Loos, 1970
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial
Owl monkey
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial do Macaco da Noitedo Macaco da Noite
Kaas et al., 1981
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial
RepresentaRepresentaçção normal dos dedos de um macacoão normal dos dedos de um macaco--dada--
noite em seu cnoite em seu cóórtex rtex somatossensorialsomatossensorial
Merzenich, 1980
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial
AmputaAmputaçção do 3. dão do 3. díígito (quirodgito (quirodááctilo)ctilo)
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial
DORDOR
CCóórtex rtex SomatossensorialSomatossensorial
Sgt. Christian Bagge and his wife Melissa
Relax at home in San Antonio after a day
Of physical therapy and doctos visits.
DORDOR
Dor do Membro FantasmaDor do Membro Fantasma
((PhantomPhantom LimbLimb PainPain))
Amputação 
abaixo do 
cotovelo E
Mudanças em S1
(magnetoence
falografia + MRI)
Vermelho = face
Verde = mão
Azul = braçoRamachandran, 1993
DORDOR
Dor do Membro FantasmaDor do Membro Fantasma
((PhantomPhantom LimbLimb PainPain))
Amputação 
do antebraço 
esquerdo
4 semanas
depois, 
paciente
refere 
sensações 
simultâneas
no membro 
fantasma e 
na faceRamachandran & Rogers-Ramachandran, 2000
DORDOR
Dor do Membro FantasmaDor do Membro Fantasma
Functional imaging of 
somatosensory cortex in a 
right limb amputee
Ramachandran, 2000
DORDOR
Dor do Membro FantasmaDor do Membro Fantasma
Conexões jConexões jáá existem, mas estão existem, mas estão ““silenciosassilenciosas””, h, háá uma uma 
dominânciadominância
Face Hand
DORDOR
Dor do Membro FantasmaDor do Membro Fantasma
Depois da amputaDepois da amputaçção, conexões são perdidas e as ão, conexões são perdidas e as 
remanescentes passam a assumir a funremanescentes passam a assumir a funçção perdida, ão perdida, 
havendo uma reorganizahavendo uma reorganizaçção cortical.ão cortical.
Face Hand
DORDOR
Dor do Membro FantasmaDor do Membro Fantasma
Brotamento ???
DORDOR
Dor do Membro FantasmaDor do Membro Fantasma
TerminaTerminaççãoão normal dos normal dos aferentesaferentesprimprimááriosrios no no 
cornocorno posterior posterior 
Gânglio
da raiz
dorsal
Fibras A-β
Fibras C
superficial
profundo
Corno posterior
DORDOR
Dor do Membro FantasmaDor do Membro Fantasma
Lesão nervosa
– atrofia de terminações das fibras C 
– terminais de fibras A-β “brotam” em direção a porções
superficiais da raiz dorsal
Gânglio
da raiz
dorsal
Fibras A-β
Fibras C
superficial
profundo
BrotamentoBrotamento ((““SproutingSprouting””) de ) de FibrasFibras TipoTipo AAββ
Corno posterior
DORDOR
Dor do Membro Fantasma Dor do Membro Fantasma 
““Caixa de EspelhosCaixa de Espelhos””
VilayanurVilayanur S. S. 
RamachandranRamachandran (1951(1951--))
DORDOR
Dor do Membro Fantasma Dor do Membro Fantasma –– Caixa de Caixa de 
EspelhosEspelhos
Ramachandran & 
Rogers-Ramachandran,
1996
DORDOR
Dor do Membro FantasmaDor do Membro Fantasma
One possible view participants
may see when taking
part in the experiment
A person with a left-arm
amputation
taking part in the study
Murray et al., 2007
DORDOR
Dor do Membro FantasmaDor do Membro Fantasma
http://news.nationalgeographic.com/
news/bigphotos/29102443.html
DORDOR
AnormalidadesAnormalidades dada DorDor
HiperalgesiaHiperalgesia (alodinia) (alodinia) –– ocorreocorre umauma hipersensibilidadehipersensibilidade àà
dordor poispois a via a via dolorosadolorosa estestáá excessivamenteexcessivamente excitexcitáávelvel..
Causas: sensibilidadeCausas: sensibilidade dos dos receptoresreceptores ((queimaduraqueimadura do do 
sol).sol).
Herpes Herpes ZosterZoster: o: o vvíírusrus do do herpesherpes infectainfecta um um gângliogânglio da da 
raizraiz dorsal, dorsal, causandocausando dordor intensaintensa no no dermdermáátomotomo servidoservido
pelopelo gânglio.gânglio.
Herpes: Herpes: „„rastejar ou arrstarrastejar ou arrstar--sese““ (natureza disseminativa)(natureza disseminativa)
Zoster: Zoster: „„faixafaixa““, , „„cintacinta““
Os HSV1, HSV2 e VZV são neurotrOs HSV1, HSV2 e VZV são neurotróópicos.picos.
Os HSV6, 7 e 8 são linfotrOs HSV6, 7 e 8 são linfotróópicos.picos.
DORDOR
Herpes Herpes ZosterZoster
DORDOR
HansenHansenííasease
A lepra, ou doenA lepra, ou doençça de a de HansenHansen (1873), (1873), éé uma infecuma infecçção ão 
lentamente progressiva causada pelo lentamente progressiva causada pelo MycobacteriumMycobacterium
lepraeleprae (intracelular obrigat(intracelular obrigatóório)rio), afetando pele e nervos 
periféricos, resultando em deformidades incapacitantes.
O M. leprae cresce melhor a 32 °C a 34 °C.
A lepra tem dois padrões evidentemente diferentes de 
doença: tuberculóide e lepromatosa. Há um limítrofe.
Na lepra lepromatosa, o dano ao sistema nervoso vem da 
invasão disseminada da micobactéria às células de 
Schwann e nos macrófagos endoneurais e perineurais.
DORDOR
HansenHansenííasease
DORDOR
HansenHansenííasease
DORDOR
FibromialgiaFibromialgia
ÉÉ uma suma sííndrome dolorosa ndrome dolorosa 
crônica (mais de 3 meses) crônica (mais de 3 meses) 
que ao exame fque ao exame fíísico, sico, 
apresenta pontos muito apresenta pontos muito 
dolorosos dolorosos àà palpapalpaçção, em ão, em 
locais anatômicos prlocais anatômicos préé--
determinados (determinados (tender tender pointspoints). ). 
PresenPresençça de pelo menos 11 a de pelo menos 11 
dos 18 dos 18 tender tender pointspoints (9 (9 
pares, um de cada lado).pares, um de cada lado).
DORDOR
Cellular Arachidonic Acid MetabolismCellular Arachidonic Acid Metabolism
ProstaglandinsLeukotrienes
Arachis hypogaea
steroids
D
O
R
Á
c
i
d
o
 
A
r
a
q
u
i
d
ô
n
i
c
o
CH3CH2CH2CH2CH2C=C-CH2C=C-CH2C=C-CH2C=C-CH2CH2CH2COO-
H H H HH HHH
Arachidonic Acid
(C2 ester of phospholipids)
Eicosanoids (C20 Fatty acids)
COOH
C20: cis∆5,8,11,14
PGH2
prostacyclins
prostaglandins thromboxanes
OH
COOH
O
O
prostaglandin H2Aspirin, ibuprofenacetaminophen
inhibits
PGH2 Synthase
(vasoconstriction,
platelet aggregation)
(vasodilation)
Leukotrienes
(inflammations)
Phospholipase A2 catalyzes 
the release of arachidonic acid 
from cell membrane 
phospholipids.
Cyclooxygenase activity of 
COX-2 converts arachidonic
acid into prostaglandin G2.
2O2
Prostaglandin G2
Peroxidase activity of COX-2 
converts prostaglandin G2 into 
prostaglandin H2, which is then 
converted into other 
prostaglandins and 
thromboxanes.
Prostaglandin H2Sources: Lehninger (2000) and 
Voet, Voet, & Pratt (2002)
OOH
PGE2, PGF2α, and PGI2
RELAX VASCULAR
SMOOTH MUSCLE
PGE2 and PGI2
INCREASE
RENAL BLOOD FLOW
PGE2 and PGI2
RELAX 
BRONCHIAL
SMOOTH 
MUSCLE;
PGF2α
CONTRACTS IT
PGE2 and PGF2α
CONTRACT UTERINE
SMOOTH MUSCLE;
PGI2 RELAXES IT
PGE2 and PGI2
PROTECT
GASTRIC MUCOSA
TxA2 PROMOTES
PLATELET 
AGGREGATION;
PGI2 INHIBITS IT
Prostaglandins Prostaglandins 
are biologically are biologically 
active active 
phospholipid phospholipid 
molecules that molecules that 
regulate many regulate many 
physiological physiological 
functionsfunctions
Needleman & Needleman & 
Isakson, 1998Isakson, 1998
Prostaglandin Signaling Prostaglandin Signaling 
Promotes Cell GrowthPromotes Cell Growth
Prostaglandins Prostaglandins 
Trigger Signal Trigger Signal 
Transduction Transduction 
Pathways Pathways 
Associated Associated 
with Cancer with Cancer 
GrowthGrowth
DORDOR
Analgesia Analgesia –– AINESAINES
Os lipOs lipíídios da membrana servem de substrato para a dios da membrana servem de substrato para a 
ssííntese dos eicosanntese dos eicosanóóides (ides (eicosieicosi = vinte).= vinte).
Os eicosanOs eicosanóóides ides –– os metabos metabóólitos do AA, incluindo as litos do AA, incluindo as 
PGEPGE1,21,2, PGI, PGI22, TxA, TxA22 ((prostanprostanóóidesides), LT, ), LT, lipoxinaslipoxinas e e 
hepoxilinashepoxilinas –– são produzidos pelas csão produzidos pelas céélulas quando lulas quando 
estestíímulos fmulos fíísicos, qusicos, quíímicos e hormonais ativam as micos e hormonais ativam as 
acilacil--hidrolaseshidrolases, tornando dispon, tornando disponíível o vel o araquidonatoaraquidonato..
Os eicosanOs eicosanóóides contribuem para a inflamaides contribuem para a inflamaçção, tônus do ão, tônus do 
mmúúsculo liso, sculo liso, hemostasiahemostasia, trombose, parturi, trombose, parturiçção e ão e 
secresecreçção gastrintestinal.ão gastrintestinal.
DORDOR
Analgesia Analgesia –– AINESAINES
O AAS e os AINES e os inibidores especO AAS e os AINES e os inibidores especííficos da ficos da 
ciclooxigenaseciclooxigenase--2 (COX2 (COX--2), os 2), os coxibescoxibes, devem seus , devem seus 
efeitos terapêuticos ao bloqueio da formaefeitos terapêuticos ao bloqueio da formaçção dos ão dos 
eicosaneicosanóóides.ides.
Propriedades dos eicosanPropriedades dos eicosanóóides:ides:
1)1) Sistema cardiovascular: PGESistema cardiovascular: PGE22 provoca provoca 
vasodilatavasodilataççãoão; A PGI; A PGI22 relaxa o mrelaxa o múúsculo liso sculo liso 
vascular; o TxAvascular; o TxA22 éé um potente vasoconstritor;um potente vasoconstritor;
2)2) Plaquetas: Plaquetas: ↓↓ PGE2 aumentam e PGE2 aumentam e ↑↑ PGE2 inibem a PGE2 inibem a 
agregaagregaçção ão plaquetplaquetááriaria; TxA; TxA22, principal produto da , principal produto da 
COXCOX--1 nas plaquetas, induz a agrega1 nas plaquetas, induz a agregaçção; PGIão; PGI22 inibe.inibe.
DORDOR
Analgesia Analgesia –– AINESAINES
3) M3) Múúsculo lisosculo liso
a)a) Brônquico e traqueal: em geral, PGFBrônquico e traqueal: em geral, PGF22αα e PGDe PGD2 2 
contraem e a PGEcontraem e a PGE22 e a PGIe a PGI22 relaxam;relaxam;
b)b) ÚÚtero: PGI2 e tero: PGI2 e ↑↑ PGE2 produzem relaxaPGE2 produzem relaxaçção; a infusão ão; a infusão 
intravenosa de PGE2 ou PGF2intravenosa de PGE2 ou PGF2αα em gestantes produz em gestantes produz 
um aumento dependente da dose no tônus uterino e um aumento dependente da dose no tônus uterino e 
na freqna freqüüência e intensidade das contraência e intensidade das contraçções rões ríítmicas tmicas 
uterinas. O uterinas. O misoprostolmisoprostol ((CytotecCytotec®®) ) éé ananáálogo da logo da 
PGEPGE11..4) Secre4) Secreçções gões gáástrica e intestinal: no estômago, a PGEstrica e intestinal: no estômago, a PGE22 e e 
a PGIa PGI22 contribuem para o aumento da secrecontribuem para o aumento da secreçção de ão de 
muco (muco (citoprotecitoproteççãoão).).
DORDOR
AnamneseAnamnese do Paciente com Dordo Paciente com Dor
1)1) Experiência sensorial e emocional Experiência sensorial e emocional úúnica;nica;
2)2) Subjetividade;Subjetividade;
3)3) Fatores que alteram o limiar;Fatores que alteram o limiar;
4)4) ABCD da dor:ABCD da dor:
ƒƒ AA ((AskAsk, , AssessAssess) regular e ) regular e sistematicamentesistematicamente;;
ƒƒ B (B (BelieveBelieve) no ) no pacientepaciente e e nosnos familiaresfamiliares;;
ƒƒ C (C (ChooseChoose) ) mméétodotodo de de controlecontrole adequadoadequado;;
ƒƒ D (D (DeliverDeliver) ) intervenintervenççõesões llóógicasgicas e e 
coordenadamentecoordenadamente;;
ƒƒ E (E (Empower and enableEmpower and enable) o ) o pacientepaciente;;
JacoxJacox et alet al., 1994., 1994
DORDOR
AtributosAtributos dada ““DORDOR””
1. Sua localização: Onde é ??? Irradia-se ???
2. Sua qualidade. Como é ??? Como dói ???
3. Sua quantidade ou intensidade. Até onde incomoda 
???
4. Sua cronologia. Quando começou (começa) ??? 
Quanto dura ??? Qual a sua freqüência ???
5. As situações em que ocorre, inclusive fatores 
ambientais, atividades pessoais, reações emocionais 
ou outras circunstâncias que possam ter contribuído 
para a enfermidade.
6. Fatores atenuantes ou agravantes.
7. Manifestações associadas.
Os 7 atributos de um sinal/sintoma
DORDOR
Intensidade da DorIntensidade da Dor
DORDOR
Intensidade da DorIntensidade da Dor
DORDOR
InventInventááriorio parapara DorDor de Wisconsinde Wisconsin
QuantoQuanto a a dordor interfere:interfere:
humor
atividade geral
sono
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
não interfere interfere totalmente
trabalho
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
não interfere interfere totalmente
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
não interfere interfere totalmente
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
não interfere interfere totalmente
DorDor
BibliografiaBibliografia
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Guanabara Guanabara KooganKoogan, 1999. 934p., 1999. 934p.
The Pilgrim above Mist 
Caspar D Friedrich-1818
Wisdom tells me I am nothing. 
Love tells me I am everything. 
And between the two, my life flows.
Nisargadatta Maharaj