Artrite Reumatoide

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Daniela Carvalho – Turma LVI 
ARTRITE REUMATÓIDE 
Definição: é uma doença sistêmica autoimune do tecido conjuntivo cujas alterações predominantes ocorrem nas 
estruturas articulares, periarticulares e tendíneas. Manifesta-se por meio dos sinais cardinais de inflamação e seu 
substrato anatômico mais característico está sediado na membrana sinovial. 
• Embora as manifestações articulares sejam típicas, por se tratar de uma doença sistêmica, outros órgãos 
podem ser envolvidos, sobretudo nos pacientes com doença articular mais grave. 
EPIDEMIOLOGIA 
• É uma das doenças reumáticas mais frequente - prevalência de cerca de 1% no mundo. 
• América Latina: taxa de prevalência de 0,4% para todo o continente. 
• Estudo multicêntrico brasileiro: prevalência de até 1% da população adulta. 
o Senna et al., em um estudo seccional com 3.038 pessoas residentes na cidade de Montes Claros, Minas 
Gerais, encontraram uma prevalência de 0,46%. 
• Mulheres > Homens (3:1) 
• Ocorre mais frequentemente na faixa dos 30 aos 50 anos (América Latina: idade média de início da doença é 
por volta dos 40 anos). 
• A prevalência da enfermidade é 2 a 10 vezes mais alta entre os parentes de primeiro grau de pacientes com 
AR. 
• Esta associada a maior risco de morte por doenças cardiovasculares (DCV). 
ETIOPATOGÊNSE 
A AR é uma doença de patogênese complexa, com a participação de fatores genéticos, hormonais e ambientais. 
Trata-se de doença em que há, desde a fase inicial pré-articular, perda da autotolerância e consequente 
autoimunidade, traduzidas por ativação linfocitária e produção de autoanticorpos. Fatores neuroendócrinos, 
genéticos e ambientais determinam o aparecimento das manifestações articulares, fase caracterizada pelo 
desequilíbrio entre citocinas pró e anti-inflamatórias e recrutamento articular de macrófagos, neutrófilos, células T, B 
e natural killers (NK), além de ativação de fibroblastos, osteoclastos e condrócitos. Esse influxo celular é responsável 
por inflamação sinovial crônica, cujos mediadores principais são as citocinas interleucina (IL) 1,17 e o fator de necrose 
tumoral alfa (TNF-alfa), assim como prostaglandinas e metaloproteinases (MMP). Os resultados histopatológicos são 
a destruição da cartilagem articular e a erosão óssea mediadas por fibroblastos, condrócitos e osteoclastos, e o 
resultado clínico, por sua vez, se traduz pela ocorrência das deformidades e incapacidade funcional. 
 
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• Os genes HLA que contribuem com uma importante parcela do risco genético de desenvolvimento da AR. 
Além disto, existe também a participação de um conjunto de múltiplos genes não HLA. Entre os mais de 30 
diferentes genes não HLA relacionados com a AR, o protein tyrosine phosphatase, nonreceptor type 22 
(PTPN22) e o cytotoxic Tlymphocyteassociated antigen4 (CTLA4) estão entre os mais importantes. 
• Diferentes mecanismos da epigenética, como metilação do DNA e acetilação e desacetilação de histonas, são 
descritos em AR, e seus resultados incluem aumento ou diminuição da transcrição genética. 
• Tabagismo 
o A exposição pulmonar a agentes tóxicos, entre eles fumaça do cigarro e partículas da sílica, bem como 
agentes microbianos ativam os receptores Toll, em particular TLR4 (toll like receptor – TLR). Isso induz 
a expressão da enzima peptidilarginina deiminase tipo 4 (PAD4). Outro evento relacionado é a 
contribuição dos agentes nocivos ao pulmão para o acúmulo e ativação das APC no próprio pulmão, 
incluindo células dendríticas e células B. O resultado da ação dos agressores brônquicos seria a 
transformação de resíduos de arginina em citrulina, evento denominado citrulinização, mediado pela 
PAD4. Comportando-se como um neoepítopo, esse “novo” aminoácido, por perda de tolerância, 
favorece uma reação contra proteínas citrulinadas, dando origem aos anticorpos antiproteínas e 
peptídeos citrulinados (ACPA), que podem ser identificados pela pesquisa de anticorpos antipeptídio 
citrulinado (anti-CCP). Diferentes aminoácidos citrulinados, presentes em diferentes proteínas, como 
alfaenolase, fibrinogênio, colágeno, vimentina e fibronectina, podem ser detectados pelos ensaios 
anti-CCP. 
o A ativação das células T tem como consequência a ativação das células B e a produção de anticorpos 
contra as proteínas com resíduos citrulinados. Esses anticorpos estão presentes por anos antes do 
início de sintomas de AR, evidenciando a autoimunidade que precede a doença clínica 
• Mais recentemente, tornou-se evidente que, à semelhança da resposta contra peptídios citrulinados, outro 
sistema de autoanticorpo direcionado a um determinante estrutural similar está presente na AR. Esses 
anticorpos reconhecem proteínas carbamiladas e, portanto, são chamados anticorpos antiproteínas 
carbamiladas (anti-CarP). Estimase que 16 a 30% dos pacientes anti-CCP negativos são anti-CarP positivos. 
• Bactérias e vírus também têm sido implicados na etiopatogênese da AR, entre eles os vírus parvovírus e 
EpsteinBarr, e o micoplasma Mycobacterium. Admitese que, durante a infecção por esses agentes, a formação 
de imunocomplexos pode determinar o aparecimento do FR. Há também evidências indicando que pacientes 
com doença periodontal apresentam maior incidência de AR (A infecção pela bactéria Porphyromonas 
gingivalis, que expressa a enzima PAD4, faz citrulinização de proteínas). Além disto, perturbações da 
microbiota intestinal e alterações na barreira intestinal, em modelos experimentais, têm contribuído para o 
desenvolvimento de artrite. 
• Não somente o sistema imune adaptativo, mas também o inato está envolvido na patogênese da AR. Os TLR 
das células do sistema inato podem ser estimulados por padrões moleculares associados a patógenos (PAMP), 
como também por padrões moleculares associados a dano endógeno (DAMP). Sua estimulação, seja por 
sequências proteicas bacterianas, ligantes virais ou fragmentos teciduais danificados, ativa os macrófagos, 
responsáveis pela produção de TNF-alfa, IL1, 6, 12, 15, 18 e 23, apresentação de antígenos e fagocitose. 
• Outro mecanismo envolvido na AR e que se segue à ativação linfocitária nos órgãos linfoides é a presença de 
linfócitos T nas articulações. O HLA nas células apresentadoras, mediante o processamento de peptídios, ativa 
células T CD4+. Os linfócitos T continuariam a responder aos antígenos próprios, perpetuando o processo 
inflamatório, mesmo sem a persistência da exposição ao antígeno. 
• As erosões ósseas decorrem também da ação do ligante do RANK (RANKL), fator importante para a 
diferenciação dos osteoclastos. 
• Esses osteoclastos ativados expressam a quimiocina CXCL8 (também chamada de IL8). A CXCL8 tem efeito 
autócrino para os osteoclastos e exacerba a diferenciação mediada pelos anti-CCP. A CXCL8 também estimula 
nociceptores articulares, podendo explicar o fenômeno de artralgia associada à presença do anti-CCP, 
condição sabidamente preditora de evolução para AR. 
• Além dos linfócitos T, estudos demonstram a importância dos linfócitos B presentes nos infiltrados 
inflamatórios sinoviais e nos centros germinais na AR. 
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Nesse contexto de autoimunidade sistêmica, o mecanismo da localização articular que se segue à perda de tolerância 
e resulta em doença clínica não está esclarecido. Acredita-se que alterações da biomecânica e distúrbios hormonais e 
neurais levem ao substrato anatômico da AR: a sinovite reumatoide. 
• A sinovite, ao microscópio, pode ser caracterizada por uma fase de exsudação, uma de infiltração celular e, 
finalmente, pela formação de um tecido de granulação. Na fase de exsudação, a congestão e o edema são 
mais acentuados na superfície interna da membrana sinovial, particularmente próximo às bordas da 
cartilagem articular. Sua contrapartida é a formação de derrame no espaço articular. Na fase de infiltração, a 
célula predominante é o linfócito T, com predominância de auxiliares/indutores (célulasCD4+). A fase crônica 
é caracterizada por uma membrana sinovial hiperplasiada, com a formação de um tecido de granulação que 
recobre a cartilagem e o osso subcondral (pannus). 
o O pannus é um tecido invasivo composto por células que produzem grandes quantidades de enzimas 
destrutivas que progressivamente substitui a cartilagem hialina. O novo tecido apresenta uma rica 
formação vascular, a angiogênese, que é fundamental para o desenvolvimento e a manutenção da 
fase crônica. 
• O tecido conjuntivo recém-formado tem capacidade de maturação pluripotencial e pode apresentar 
metaplasia em tecido sinovial, cartilaginoso hialino, fibroso ou ósseo. O resultado final é a anquilose fibrosa 
ou óssea. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Manifestações articulares e periarticulares 
• Instala-se de maneira insidiosa e progressiva na maioria das ocasiões. 
o Os sintomas iniciais podem ser articulares e/ou sistêmicos: 
▪ Astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa ou dores musculoesqueléticas vagas. 
▪ Poliartrite aditiva, simétrica (REGRA), associada a edema e rigidez articular. 
• 15 a 30% dos pacientes, o início da doença se dá de maneira aguda ou subaguda (poucos dias a algumas 
semanas): 
o Não é infrequente a presença de mialgia, fadiga, febre baixa, hiporexia, emagrecimento e depressão. 
• Articulações frequentemente envolvidas: 
o Precocemente: articulações metacarpofalângicas (MCF) e interfalângicas proximais (IFP) das mãos, 
interfalângicas dos polegares, os punhos e as articulações metatarsofalângicas (MTF), ombros e 
joelhos. 
o Com a evolução da doença: tornozelos, cotovelos, IFP dos pés, coluna cervical, esternoclaviculares, 
temporomandibulares, coxofemorais, cricoaritenóideas e, com menos frequência, as articulações 
entre os ossículos dos ouvidos e as interfalângicas distais (IFD) de mãos e pés. 
• Dor 
o A intensidade da dor depende de diversos fatores relacionados a doença e ao indivíduo, mas no geral 
é de intensidade moderada. 
o A dor é de ritmo inflamatório (pior pela manhã e à noite) 
• Rigidez articular > 1 hora de duração 
o Rigidez articular ao se levantar pela manhã e após períodos de imobilização prolongada. 
o Quanto maior a duração, maior é a atividade da doença. 
• Alterações locais de inflamação articular 
o Calor, edema com ou sem efusão (derrame articular), rubor (geralmente leve) e limitação de 
movimentos articulares. 
• Instabilidade articulares e deformidades – com a evolução da doença 
 
 
 
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o “mãos em dorso de camelo” (tumefação das articulações MCF, em especial da segunda e da terceira, 
bem como tumefação dos punhos. Essas alterações associam-se frequentemente a uma hipotrofia 
dos músculos interósseos do dorso das mãos). Dedos em fuso (secundários à tumefação das 
articulações IFP). 
 
o Semi-flexão dos punhos, com saliência da cabeça da ulna. 
 
o Desvio ulnar dos dedos, ligado a um afrouxamento dos meios de contenção das articulações MCF. 
Acometimento dos polegares em uma posição em Z. Dedos em pescoço de cisne (ocorrem pela 
hiperextensão das articulações IFP e flexão das IFD). 
 
 
 
 
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o Dedos em botoeira (caracterizados por uma flexão das articulações IFP e hiperextensão das IFD). 
 
o Dedos em martelo: formados pela flexão permanente das articulações IFD. 
• Os cotovelos, tumefeitos e dolorosos pela presença de inflamação, podem apresentar-se em rigidez viciosa: 
semi-flexão com semi-pronação de antebraços. Os ombros tendem a uma posição de adução e rotação 
interna. 
• Nos pés e nos tornozelos, são inicialmente acometidas as articulações MTF e as do tarso. A retificação, ou 
desabamento, do arco anterior (metatarsal) cria um pé plano anterior seguido por calosidades localizadas nas 
regiões de apoio sob as cabeças metatarsais luxadas. 
o Essas alterações levam à queixa de dor ao pisar e deambular (“andando sobre pedregulhos”). 
o Podem ocorrer, ainda, hálux valgo e calos sobre as articulações IFP, que muitas vezes se encontram 
em hiperflexão. 
 
o O acometimento dos tornozelos e das articulações subtalares pode levar à claudicação durante a 
marcha. O acometimento da articulação subtalar leva a redução da inversão e eversão do pé. 
o A sinovite das articulações subtalar e talonavicular causa dor e rigidez. À medida que ocorrem perda 
da cartilagem e erosão óssea, aparece a deformidade em valgo com progressivo achatamento do arco 
plantar longitudinal. 
 
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• Os joelhos são acometidos precocemente e quase sempre apresentam efusões articulares de intensidade 
variável. A artrite ativa e persistente dessas articulações, somada às atitudes viciosas, pode resultar em 
relaxamento das formações ligamentotendíneas e em deformidades do tipo valgo ou varo. 
 
• O acometimento das articulações coxofemorais é mais raro. 
• O acometimento da coluna vertebral é, na maioria das vezes, limitado à coluna cervical, particularmente à 
sua porção superior (C1-C2). 
o Manifestações: dores cervicais altas, rigidez do pescoço e, às vezes, sinais neurológicos de compressão 
medular. A compressão, dependendo do seu grau, pode ser potencialmente fatal. 
• O acometimento das articulações temporomandibulares pode provocar dor local e dificuldades na 
mastigação. Ocasionalmente, a articulação cricoaritenóidea pode ser acometida, levando a rouquidão. 
• As manifestações periarticulares são resultantes da extensão do processo inflamatório articular para outras 
estruturas do tecido conjuntivo. Como consequência, podem ocorrer: 
o Tenossinovite estenosante estilorradial (tenossinovite de De Quervain) 
o Síndrome do túnel do carpo e do tarso. 
o Rupturas dos tendões extensores nas mãos (impotência na extensão dos dedos). 
o Bursites e cistos sinoviais (quando vistos na região posterior dos joelhos (fossa poplítea), são 
denominados cistos de Baker). 
→ Uma forma menos frequente de apresentação da AR é o padrão palindrômico. A artrite é mono ou oligoarticular, 
e o início dos sintomas é súbito, habitualmente de forte intensidade e acompanhado por calor, edema e rubor. O 
quadro articular perdura, em média, de 12 h a alguns dias e evolui por crises, com períodos de remissão variando de 
dias a vários meses. 
Manifestações extra-articulares e acometimento sistêmico 
• Inicio da doença: astenia, hiporexia, ansiedade, mialgia e emagrecimento leve. Pode haver também, mais 
raramente, linfadenopatia e febre baixa a moderada. 
• AR grave: frequentemente associada a anemia de doença crônica. 
• Pele e unhas: hipotrofias, eritemas, alterações secundárias a vasculites, e menos frequentemente fenômeno 
de Raynaud; as unhas podem se tornar quebradiças. 
• Nódulos Reumatóides (NR) 
o Preditores clínicos de artrite mais grave e erosiva. 
o São firmes, não dolorosos e móveis no tecido subcutâneo; no entanto, eles também podem ser 
aderidos a estruturas subjacentes, como periósteo, fáscia e tendões. Apresentam-se de tamanho 
variado, de alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro, são indolores. 
o Podem aumentar ou regredir, recorrer ou persistir indefinidamente. 
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o A maioria dos nódulos subcutâneos é encontrada sobre proeminências ósseas, superfícies extensoras, 
áreas submetidas à pressão ou adjacentes a articulações. Ocasionalmente, manifestam-se também 
em esclera, orelhas, coração, cordas vocais, pulmões, sistema nervoso, parede abdominal e músculos. 
o A etiologia exata dos NR é desconhecida. Acredita-se que sejam o resultado de vasculite de pequenos 
vasos. 
 
• Vasculite Reumatoide (VR) 
o Manifestação menos comum e sua presença costuma estar associada à AR grave, 
ativa e com anos de evolução (complicação extra-articular mais grave da AR). 
o Trata-se de um processo inflamatório clinicamente heterogêneo que afeta 
sobretudo vasos sanguíneos de pequeno a médio calibre. Pode haver um 
envolvimento orgânico generalizado, e sua presença está associada a umprognóstico ruim. 
o A vasculite cutânea e a neuropatia vasculítica são as formas mais comuns. Um 
amplo espectro de manifestações cutâneas, com presença de arterite ou 
venulite, pode ocorrer e as lesões extensas tendem a estar associadas ao 
envolvimento simultâneo de outro órgão. 
o Em virtude do acometimento de artérias ou arteríolas de pequeno e médio 
calibre, pode haver ulceração cutânea, pioderma gangrenoso, formação de 
pequenos pontos hemorrágicos nos cantos das unhas, gangrena, osteólise digital, 
púrpura palpável, neuropatia periférica e acometimento de órgãos internos. 
 
• Neuropatia periférica 
o Secundária à vasculite dos vasa-nervorum, varia de uma forma sensorial discreta a uma neuropatia 
mista (mononeurite múltipla) de grave evolução. As formas de acometimento do sistema nervoso 
incluem nódulos no sistema nervoso central, mielopatia cervical e compressões nervosas periféricas. 
• Manifestações em estruturas cardíacas 
o Pericardite, miocardite pela formação de granulomas ou vasculite, distúrbios do sistema de condução, 
endocardite e arterite coronariana. A pericardite e a miocardite habitualmente não provocam 
sintomatologia. 
• Eventos cardíacos isquêmicos 
o O risco de cardiopatia isquêmica se encontra aumentado nos pacientes reumatoides e pode ser causa 
de insuficiência cardíaca. 
o É provável que a combinação de fatores de risco tradicionais e não tradicionais para DAC, como a 
inflamação persistente, sejam importantes para o aparecimento e desenvolvimento da aterosclerose. 
Indivíduos com AR possuem risco até 3 vezes maior de novo evento cardiovascular quando 
comparados com indivíduos sem doenças inflamatórias. 
• Manifestações pulmonares 
o Responsáveis por 10 a 20% das mortes dos pacientes com AR. 
o Ocorre principalmente na forma de pleurite com ou sem derrame, nódulos pulmonares, fibrose 
intersticial e pneumonite com ou sem vasculite. 
▪ O derrame pleural da AR é um exsudato com pH baixo (< 7,3), glicose baixa (< 50% do nível 
sérico), desidrogenase láctica elevada (> 700 UI/ ℓ ) e dosagem do FR elevada. 
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▪ A doença das vias aéreas – incluindo pequenas e grandes vias aéreas – é comum na AR e pode 
ser a manifestação pulmonar mais precoce. Podem ocorrer bronquiectasias, bronquiolite 
constritiva (bronquiolite obliterante) e bronquiolite folicular. 
▪ Mais raramente, nódulos reumatoides podem acometer o parênquima pulmonar. Na 
tomografia, aparecem bem definidos como nódulos redondos que podem cavitar 
o Síndrome de Caplan 
o Ocorre em pacientes com AR e pneumoconiose, sendo caracterizada pelo rápido desenvolvimento de 
múltiplos nódulos pulmonares. 
• A amiloidose secundária e o uso de medicações nefrotóxicas são as principais causas de doença renal na AR. 
o As glomerulonefrites são muito raras. 
• Olhos 
o São acometidos em 15 a 25% dos casos de AR. 
o O acometimento do segmento anterior inclui ceratoconjuntivite seca, ceratite ulcerativa periférica, 
episclerite e esclerite anterior. Já no segmento posterior pode haver esclerite posterior e, raramente, 
vasculite retiniana. 
▪ Ceratoconjuntivite seca (manifestação ocular mais comum): doença multifatorial que reduz a 
produção e altera a composição das lágrimas, o que resulta em instabilidade do filme lacrimal, 
acompanhada de aumento da osmolaridade das lágrimas e inflamação da superfície ocular. 
Leva ao aumento da fricção e ao eventual dano da superfície ocular. Os sintomas são variáveis 
e incluem desconforto, dor, coceira ou queimação, sensação de corpo estranho ou areia nos 
olhos, fotofobia, entre outros. 
o Quando, ao quadro ocular, associa-se um comprometimento inflamatório das glândulas salivares, cuja 
tradução mais comum é a xerostomia, temse a síndrome de Sjögren secundária. 
o Ressalte-se ainda que os olhos podem ser sede de complicações por uso de medicamentos 
comumente adotados no tratamento da AR. É possível citar os antimaláricos, que podem se depositar 
na retina e na córnea, e os corticosteroides, que podem provocar o aparecimento de catarata e 
glaucoma. 
• Síndrome de Felty é definida como AR (poliartrite crônica) em combinação com esplenomegalia e leucopenia 
(neutropenia). 
• Os pacientes com AR apresentam um aumento no risco basal para infecções graves em comparação com a 
população em geral, sendo a presença de MEA um importante preditor da sua ocorrência. 
Doença de Still do adulto 
• A doença de Still de início na idade adulta (DSA) é uma doença multissistêmica rara, considerada uma 
síndrome auto-inflamatória complexa (multigênica). 
• A etiologia é desconhecida e o diagnóstico é difícil. 
o Um diagnóstico precoce pode melhorar o prognóstico dos pacientes. 
o Diagnóstico de exclusão! 
• Quadro Clínico: 
o Febre (>38,5ºC), 1 a 2 picos diários; temperaturas mais altas à noite. 
▪ É comum a febre preceder o aparecimento das outras manifestações 
o Pode ocorrer um eritema róseo evanescente, por vezes pruriginoso, macular ou maculopapular, que 
piora com a febre. O eritema é predominantemente encontrado na região proximal dos membros e 
no tronco. 
o Dor articular 
▪ Artralgia e artrite envolvem sobretudo punhos, joelhos e tornozelos. 
▪ A coluna cervical é mais frequentemente acometida que nas formas iniciais da AR. 
▪ Embora a artrite seja inicialmente leve e transitória, ela pode evoluir para uma poliartrite 
simétrica erosiva crônica. 
▪ Dor de garganta pode ser um sintoma inicial 
o Outras manifestações típicas: 
▪ Mialgia, linfadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia, serosites e perda de peso. 
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• Testes laboratoriais: 
o Refletem a natureza inflamatória sistêmica não específica da doença. 
o Aumentos na velocidade de hemossedimentação (VHS) e no nível de proteína C reativa (PCR). 
o Leucocitose neutrofílica 
o Anemia e trombocitose (achados comuns) 
o Ferritina sérica: pode ser útil como marcador da atividade da doença. 
o Aumento leve a moderado de transaminases. 
o Anticorpos anti-CCP e anticorpos antinucleares são habitualmente negativos. 
• Critérios classificatórios →Yamaguchi; Fautrel. 
• Tratamento: 
o Corticosteroides (0,8 a 1 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente) e metotrexato. 
o Casos refratários: imunobiológicos, como os bloqueadores de TNF-alfa, tocilizumabe e anakinra. 
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS 
• Hemograma: 
o Pode ser detectada: anemia moderada, normocítica e hipocrômica ou normocrômica; 
o A concentração sérica do ferro pode estar baixa, enquanto a ferritina pode estar elevada por ser um 
reagente de fase aguda; 
o É possível encontrar, ainda, leucocitose (correlação com atividade de doença, vasculite, infecção ou 
uso de corticosteroide), eosinofilia e trombocitose (correlação com atividade de doença e presença 
de manifestações clínicas extra-articulares). 
• Provas de atividade inflamatória: 
o VHS, PCR 
• Pesquisa de autoanticorpos: 
o Fator Reumatoide (FR): positivo em 70-80% dos pacientes (negatividade do FR não exclui o 
diagnóstico) 
▪ É constituído por autoanticorpos de diferentes classes de imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) 
dirigidos contra determinantes antigênicos do fragmento Fc das IgG. 
▪ No início pode estar negativo → Não exclui o diagnóstico 
▪ Pode estar positivo em outras doenças 
▪ Níveis mais elevados: doença agressiva, presença de nódulos e manifestações extra-
articulares. 
o Anti-CPP: 
▪ Esses anticorpos podem ser detectados em aproximadamente 70 a 80% dos soros de pessoas 
com AR com especificidade de 90 a 98%. 
▪ Raramente são detectados em outras doenças. 
▪ Tem correlação com evolução mais grave da AR, de modo que eles podem ser usados como 
indicadores de progressão e prognóstico. 
o Anticorpos antinucleares 
▪ Utilizado como teste de exclusão diagnóstica (no caso de diagnóstico diferencial com LES) 
▪ Possa ser positivo em 30 a 40% dos pacientes com AR. 
o Análise do líquido articular 
▪ O líquido articular pode ser retirado paraanálise por meio da artrocentese e pode ser útil para 
excluir diagnósticos como gota e infecção. 
▪ A análise dolíquido sinovial na AR pode revelar redução de sua viscosidade, aspecto turvo e 
leucocitose em níveis inflamatórios, normalmente de 2 a 30 mil células/mm 3 , embora casos 
acima de 50 mil/mm 3 não sejam raros, ocorrendo às custas de neutrofilia e/ou monocitose. 
A concentração de proteína pode estar elevada e a glicose, diminuída. 
 
 
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EXAMES DE IMAGEM 
• Raio-X: 
o Diagnóstico, identificação de dano estrutural, prognóstico e monitoramento do tratamento. 
o RX anteroposterior 
o Avaliação a cada 12 meses para acompanhamento 
o Manifestações radiológicas: 
▪ Simetria 
▪ Osteopenia 
▪ Aumento das partes moles 
▪ Redução do espaço articular 
▪ Erosões ósseas 
▪ Cistos ósseos 
▪ Deformidades e instabilidade 
 
o Escore de Sharp modificado por van der Heidji 
▪ Mão: 16 áreas de erosão e 15 áreas de estreitamento articular 
▪ Pé: 6 áreas para erosão e 6 para estreitamento articular 
▪ Total: 448 pontos - 280 nas mãos e 168 nos pés 
• US e RNM a depender da situação 
DIAGNÓSTICO 
• É basicamente clínico, não existindo exame complementar, seja laboratorial, de imagem ou histopatológico, 
que isoladamente possa confirmá-lo ou descarta-lo. 
• Manifestações clínicas + exames complementares 
• Os scores (ACR, ACR/EULAR) → têm melhor desempenho na doença de longa evolução. 
o American College of Rheumatology (ACR) 
o European League Against Rheumatism (EULAR) 
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o ACR/EULAR → Apenas para indivíduos com pelo menos uma articulação com sinovite clínica definida 
(edema) e que não seja explicada por outra doença. 
 
 
 
Diagnóstico nas fases iniciais → introdução da medicação o mais rápido possível evitando deformidades articulares e a 
incapacidade física. 
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TRATAMENTO 
Janela terapêutica 
• Os primeiros 12 meses da doença, considerada AR inicial, são referidos como uma janela de oportunidade 
terapêutica. 
• É o momento em que a introdução de medicamentos de maneira rápida e efetiva pode mudar o curso da 
doença no longo prazo, o que pode resultar em melhor controle da enfermidade, com a possibilidade de 
remissão sustentada. 
O seguimento dos enfermos e a terapia devem ser realizados de modo individual, caso a caso, já que a história natural 
da doença é, com frequência, imprevisível. 
Tratamento Modificador da Doença 
Os MMCD (medicamentos modificadores do curso da doença, que são – fármacos que previnem o dano e preservam 
a integridade e funcionalidade articular atuando sobre a resposta imune) dividem-se, em três categorias → 
medicamentos sintéticos convencionais, os sintéticos alvo-específico e os biológicos. 
 
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Sintéticos 
• Metotrexato (1º escolha) 
o É um inibidor seletivo da enzima dihidrofolato redutase (DHFR) e de outras enzimas 
folatodependentes, como a AICAR transformilase (AICAR T’ase). 
• Antimaláricos 
o Inibiriam a ação de determinadas enzimas proteolíticas pela alteração do pH do interior de organelas 
lisossomais. 
• Sulfassalazina 
o Inibe a síntese de IL-1-alfa, IL-1-beta e TNF-alfa, a proliferação de células B e a migração de leucócitos. 
• Leflunomida 
o É um inibidor de síntese de pirimidina que reduz a proliferação de células T por meio do seu metabólito 
ativo, a teriflunomida. 
• Ciclosporina 
o Difunde-se pela membrana celular e, por mecanismos de inibição enzimática, reduz a síntese de IL-2 
e outras citocinas com redução da proliferação de linfócitos T e da ativação de linfócitos B. 
• Sais de ouro 
o In vivo, reduz a síntese de interleucinas e do TNF-alfa. 
• Azatioprina 
o In vivo, a azatioprina é convertida na 6-mercaptopurina (6MP), seu princípio ativo. A 6MP interfere na 
síntese do DNA, com redução da proliferação de linfócitos B e, talvez, linfócitos T. 
• Ciclofosfamida 
o É um agente alquilante que atua cindindo o DNA e afetando as células em todas as fases de seu ciclo 
de crescimento. 
Agentes Biológicos 
• Indicados para pacientes que persistem com atividade da doença, apesar do tratamento com pelo menos 2 
dos esquemas com os medicamentos anteriores, incluindo MTX. 
• Encontram-se comercialmente no Brasil: 
o Bloqueadores de TNF: adalimumabe, etanercepte, infliximabe, certolizumabe e golimumabe; 
o Depletor de linfócito B: rituximabe; 
o Bloqueador da coestimulação do linfócito T: abatacepte; 
o Bloqueador do receptor de IL-6: tocilizumabe. 
• Contraindicação: só podem ser usados na gravidez os anti-TNF (especialmente o certolizumabe). Os anti-TNF 
não devem ser usados em ICC classes III e IV, na vigência de infecção ativa, infecções pulmonares recorrentes, 
esclerose múltipla ou pacientes com doenças malignas atuais ou passadas. 
• Cuidado no uso em pacientes com suscetibilidade ou história prévia de tuberculose → fazer raio-x e PPD antes 
do início da terapêutica. 
• Controvérsia no uso em pacientes com antecedentes de malignidade. 
Tratamento Sintomático 
Para combate à dor e à inflamação por via sistêmica → não são modificadores da doença!! 
• AINE’s 
• Glicocorticoides 
o Dose não deve ultrapassar o equivalente a 10 mg/dia de prednisona 
o Se por tempo prolongado (mais de 3 meses) → suplementação de cálcio (1.500 mg/dia de cálcio 
elementar) e vitamina D3 (400 a 800 UI/dia). 
• Punções de alívio 
• Infiltrações periarticulares e intra-articulares de esteroides 
o As infiltrações com glicocorticoides estão indicadas para os casos de mono ou oligoartrites 
persistentes, com triancinolona hexacetonida. 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
TRATAMENTO COMPLEMENTAR 
• Esclarecimentos quanto a condição clínica/ enfermidade e prognóstico. 
• Apoio psicoterapeutico se necessário 
• Repouso 
o É uma das medidas mais efetivas no combate à dor e à inflamação, sendo particularmente útil após o 
almoço e de duração variável, segundo a atividade da doença. 
• Repouso articular 
o As articulações inflamadas devem ser deixadas em repouso, evitando-se posições viciosas antálgicas, 
o que se consegue pelo uso de órteses, que, além de melhorarem o quadro doloroso, atuam na 
redução do espasmo muscular. 
• Hospitalização 
o Indicada para pacientes com comprometimento mais acentuado do estado geral, febre e 
complicações viscerais, ou quando suas condições clínicas não permitam terapia física em regime 
ambulatorial. 
• Transplante autólogo de células-tronco 
o Utilizado em pacientes que não são responsivos as terapias convencionais. 
o Utilizam-se altas doses de ciclofosfamida com posterior infusão de célulastronco. Observa-se uma 
redução de linfócitos T e células B. O sistema imune parece ser reajustado e os pacientes respondem 
bem, porém podem apresentar recidivas, com possibilidade de virem a responder a fármacos a que 
não respondiam anteriormente. 
 
EVOLUÇÃO/ PROGNÓSTICO 
• A AR é uma enfermidade que apresenta expressão clínica variada. Além disto, a doença apresenta fases de 
aumento e de redução dos sintomas articulares. 
o Há pacientes em que a enfermidade predomina apenas em algumas articulações; em outros, 
praticamente todas são envolvidas. 
o Alguns pacientes, a presença de manifestações viscerais é muito importante, enquanto outros podem 
não apresentar qualquer manifestação extra-articular. 
o Há também padrões muito variáveis do curso clínico evolutivo. 
• Em cerca de 10% das ocasiões, o paciente apresenta curso clínico persistente e, se não for submetido à terapia 
incisiva, poderá evoluir rapidamente para um quadro de extrema incapacitação. 
• Os danos estruturais secundários à enfermidade são cumulativos e irreversíveis. 
Características que se associam a melhor prognóstico: 
• Doença com pequena atividade nos primeiros meses de evolução 
• Menor incapacidade inicial 
• Baixos níveis de reagentes de fase aguda 
• Ausência de FR e de ACPA 
• Pouco ou nenhum dano articular ao estudoradiográfico inicial 
• Tratamento precoce com uso de medicamento modificador do curso da doença 
Fatores de mau prognóstico na evolução da artrite reumatoide: 
• Variáveis demográficas 
o Sexo feminino 
o Tabagismo 
o Início da doença em idade precoce 
o Baixo nível socioeconômico e de educação formal 
• Variáveis relacionadas com a doença 
o Demora no diagnóstico e atraso no início do tratamento 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
o Níveis de atividade da doença: acometimento de mais de 20 articulações, VHS e/ou PCR 
persistentemente elevadas, ICAD elevados 
o Presença de fadiga e perda rápida da capacidade funcional 
o Proliferação sinovial de início rápido 
o Presença de manifestações extra-articulares 
o Alterações radiográficas ósseas precoces 
o Fator reumatoide e anti-CCP em títulos altos 
o Fatores genéticos: epítopo compartilhado 
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA 
Os seguintes parâmetros podem ser empregados na avaliação e no acompanhamento dos pacientes: 
• Dados subjetivos (sintomas de atividade da doença): 
o Presença e duração da rigidez matinal e da fadiga 
o Grau de dor articular relatada pelo paciente 
• Exame físico (evidências objetivas de atividade da doença): 
o Número de articulações edemaciadas 
o Número de articulações dolorosas 
o Presença de manifestações viscerais: nódulos subcutâneos, episclerite, neuropatia sensorial, serosite, 
vasculite, síndrome de Felty, neuropatia motora, doença intersticial pulmonar. 
• Laboratório (evidências objetivas de atividade da doença ou presença de comorbidades e toxicidade por 
medicações): 
o VHS e PCR 
o Hemograma (anemia na ausência de perda crônica ou hematúria, leucocitose e trombocitose são 
sinais de doença ativa) 
o Testes de funções hepática e renal 
o Análise do líquido sinovial 
• Avaliação do estado funcional e da qualidade de vida (questionários padronizados) 
• Imagem 
o Radiografias de articulações acometidas 
o US e RNM articular a depender da situação 
Escores para avaliar a atividade da doença 
• DAS28 (mais usado) 
o Emprega-se a contagem de 28 articulações; presença de dor e edema; VHS; avaliação da saúde geral 
pelo paciente. 
• Clinical Disease Activity Index (CDAI) 
• Simplified Disease Activity Index (SDAI) 
Critérios para remissão clínica: 
• Rigidez matinal inferior a 15 min 
• Ausência de fadiga 
• Ausência de dor articular 
• Ausência de dor à mobilização articular 
• Ausência de edema articular e das bainhas tendíneas 
• VHS < 30 mm/h (mulheres) ou 20 mm/h (homens) 
Remissão: se 5 ou mais dos critérios presentes por no mínimo 2 meses consecutivos. Não deve também apresentar 
manifestações clínicas de vasculite ativa, serosite, miosite, febre e emagrecimento recente e inexplicável. 
 
 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES ARTICULARES E TENDÍNEAS 
• Órteses 
• Medidas fisioterápicas 
• Cinesioterapia 
A função dos exercícios é preservar a mobilidade articular, o comprimento e o tônus dos músculos, prevenindo e 
corrigindo as atrofias musculares, podendo ser precedidos de termoterapia superficial ou profunda, de acordo com as 
articulações envolvidas, como medida de relaxamento muscular. 
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES ARTICULARES E TENDÍNEAS 
• No caso de alterações articulares graves e que não respondem a tratamentos conservadores, é indicada a 
cirurgia ortopédica (sinovectomia, osteotomia, artrodese e artroplastia). 
 
 
 
Fonte – resumo baseado em: Reumatologia : diagnóstico e tratamento / Marco Antonio P. Carvalho ... [et al.]. 5. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2019.