O contato com o paciente

Prévia do material em texto

O contato com o paciente
Maria da Graça B. Raymundo
A expressão contato, da raiz latina contactum (Carvalho, 1955), quer dizer exercitar o tato, com vistas ao toque dentro de uma relação de influência e de proximidade (Ferreira, 1986).
De forma metafórica, no processo psicodiagnóstico, o papel do psicólogo é o de tatear pelos meandros da angústia, da desconfiança e do sofrimento da pessoa que vem em ,busca de ajuda. Tatear, então, é lidar com as inúmeras resistências ao processo, sentimen- tos ambivalentes e situações desconhecidas. Primeiramente, é preciso ter clareza de que a sintomatologia já se fez presente e manifesta em período anterior à marcação da consulta, e de que, certamente, várias formas de driblar o sofrimento foram experimentadas e várias explicações foram empregadas, resultando no incremento da angústia. Essas resistências podem passar, também, pelo desconhecimento do que seja o trabalho com um profissional em psicologia, pelos estereótipos culturais em torno da área psi e dos preconceitos sobre quem requer esse atendimento. No caso de crianças ou adolescentes, as dificuldades são freqüentemente relacionadas com a influência de companheiros, atribuídas à indisciplina ou a "problemas de idade".
As resistências mais imperiosas ficam por conta das questões internas, pois estão sob a regência de ananke, a Necessidade, a Grande
Senhora do Mundo Subterrâneo ou mundo psíquico inconsciente (Hillman, 1997). Ela manifesta sua força inexorável por desvios, como a desordem, a desarmonia, a aflição diante de si próprio e no trato com as coisas do mundo circundante. Como conseqüência, a própria pessoa procura conviver com os seus sintomas, e a família tenta tolerá-los, mas há limites para o sofrimento e para a tolerância. Freqüentemente, os sintomas são observados por alguém mais, por uma pessoa com certo poder de influência, que pode assumir o papel de agente de saúde, como um professor, uma assistente social, um médico, ou, provavelmente, uma dessas pessoas é procurada, para apoio e aconselhamento, de onde surge a decisão de busca de ajuda.
A pessoa em sofrimento chega para o pri- meiro contato com o psicólogo premida pela necessidade de ajuda e pela necessidade de rendição e de entrega.
A atitude de respeito do psicólogo, ou seja, o "olhar de novo", com o coração, em conjunto com o paciente para a sua conflitiva, livre de críticas, menosprezo e desvalia, é basilar no exercício de tocar a psique, para uma ligação de confiança. Estabelecera proximidade necessária para a consecução do processo significa mostrar ao paciente que as dificuldades parecem não ir embora enquanto não forem primeiro bem acolhidas. A solução só ganhará espaço e lugar se houver contato.
As atitudes de esperança (Hillman, 1993) e da aceitação por parte do psicólogo, da an​gústia e "da luta entre os opostos", enquanto expressão da "verdade psicológica do eterno jogo de antagonismos" (Silveira, 1992, p. 116), são fundamentais para a pessoa que vem para o primeiro contato, dentro do processo psico​diagnóstico.
MOTIVOS CONSCIENTES E INCONSCIENTES
A marcação da consulta formaliza um proces​so de trabalho psicológico já iniciado (Jung, 1985), precedido de intensa angústia e ambi​valência. Corresponde à admissão da existência de algum grau de perturbação e de dificuldades que justificam a necessidade de ajuda. A emer​gência de fortes defesas nesse período pode, por vezes, mascarar as motivações inconscientes da busca pelo processo psicodiagnóstico.
Também, nos casos em que o paciente é encaminhado por outrem ao psicólogo, o mo​tivo aparente pode ser a própria solicitação do exame ou fato de ter sido mobilizado por cole​gas, amigos, parentes. Nessas circunstâncias, o paciente pode ter uma percepção vaga de sua problemática, mas preferir chegar ao psi​cólogo pelo reforço de um encaminhamento médico, por exemplo. Pode haver algum nível de consciência do problema e lhe ser muito dolorosa a situação de enfrentamento de sua dificuldade. Assim, por suas resistências, o pa​ciente pode negar a realidade e depositar num terceiro a responsabilidade pela procura.
Portanto, há uma tendência para que o motivo explicitado ao psicólogo seja o menos ansiogênico e o mais tolerável para o paciente ou, ainda, para o responsável que o leva. Em geral, não é o mais verdadeiro.
Conseqüentemente, há tendência para ex​plicitação dos motivos, conforme a gradação e apropriação, pela consciência do paciente.
As motivações inconscientes estão no nível mais profundo e obscuro da psique. Consti​tuem-se nos aspectos mais verdadeiramente responsáveis pelas aflições do paciente.
Cabe ao psicólogo observar, perceber, es​cutar com tranqüilidade, aproximar-se sem ser coercitivo, inquiridor, todo-poderoso. Somen​te assim se criam o silêncio necessário e o es​paço para que o paciente revele sua intimida​de, ou senão, denuncie os aspectos incoerentes e confusos de seus conflitos. Para tanto, é sobre​modo importante observar como o paciente tra​ta a si próprio e as suas dores. Isso passa pelo vestir-se, pelo comunicar-se verbalmente e não verbalmente, pela linguagem corporal, pelo con​teúdo dessas comunicações. Todo movimento corpóreo deve ser considerado como indicativo da realidade interior e expressão do psiquismo (Zimmermann, 1992). Assim, o psicólogo pode decodificar as variadas mensagens que recebe, discriminando o quanto há de. reconhecimento do sofrimento, das motivações implicadas, deli​neando o seu projeto de avaliação.
Quando os pais levam a criança ou o ado​lescente ao psicólogo, pode ocorrer que o su​jeito constitua "o terceiro excluído ou incluí​do" (Ocampo & Arzeno, 1981, p.36). Se ignora o motivo, é excluído. Mas é preciso investigar se está realmente incluído, porque pode ocor​rer o fato de os pais verbalizarem o motivo, porém não o mais verdadeiro ou o mais autên​tico, dentro de sua percepção. Isso se dá em função de fantasias sobre o que pode aconte​cer em face da explicitação do que é mais do​loroso e profundo e, portanto, do mais oculto.
Se a realidade está sendo distorcida, podem advir algumas dificuldades para o psicodiag​nóstico, caso o psicólogo não perceba e/ou não altere essa situação. Em primeiro lugar, o pro​cesso pode ser iniciado com o conflito deslo​cado, comprometendo a investigação. Em se​gundo lugar, o paciente percebe a discrepân​cia e projeta no material de teste suas dificul​dades, enquanto o psicólogo "finge estar in​vestigando uma coisa, mas sorrateiramente explora outra socialmente rejeitada" (Ocampo & Arzeno, 1981, p.37). Em terceiro lugar, ou​tras dificuldades podem ocorrer, no momento da devolução: a) no caso do parecer técnico estar contaminado e distorcido; b) porque o psicólogo entra em aliança com os aspectos patológicos; c) por adotar uma atitude ambí​gua, não sendo devidamente explícito; ou, ainda, d) deixando claros somente os pontos to​lerados pelo paciente e por seu grupo familiar. Em quarto lugar, as autoras salientam o com​prometimento que pode sofrera indicação para a terapia, visto que o paciente temerá repetir o mesmo vínculo dúbio e falso.
Pelo exposto, ficam claras a importância e a complexidade, para o psicólogo, em abarcar o continuam de consciência-inconsciência do paciente, em relação a seus conflitos. Todos os dados psíquicos são relevantes, e cada um ga​nha múltiplos significados. Compete ao psicó​logo abordar cada dado sob vários aspectos, até que seu sentido adquira maior consistên​cia e especificidade.
Quando o paciente chega por encaminha​mento, deve-se esclarecer quem o encaminhou, em que circunstância ocorreu o encaminha​mento e quais as questões propostas para a investigação. Isso pode ser feito ou comple​mentado através de comunicação telefônica. MacKinnon e Michels (1981) informam que al​guns profissionais optam por esse procedimen​to, enquanto outros preferem desconhecer qualquer informação diversa da que lhe che​ga, por escrito ou verbalmente, via paciente.
Conclui-se que é fundamental que o psicólo​go esclareça, o mais amplamente possível e de forma objetiva, as motivaçõesconscientes indi​cadas e as inconscientes envolvidas no pedido de ajuda. Cabe ter-se sempre presente que a na​tureza humana, como já foi dito por Heráclito, tem predileção por ocultar-se, embora a psique aspire a expressão e reconhecimento constantes.
Nessa linha de pensamento, a consideração da objetividade e quantidade de informações parece emprestar um peso para a coleta de dados prévios sobre o caso, especialmente quando os motivos explicitados não parecem corresponder aos reais. Portanto, quanto me​nos consciente o paciente parecer de sua pro​blemática ou quanto mais fora da realidade parecer estar, mais se torna importante a con​sideração de informações de terceiros. De qual​quer modo, sob o nosso ponto de vista, não se pode prescindir totalmente de informações subsidiárias, no sentido de melhor entender por que o sujeito seleciona certas respostas para lidar com seu ambiente.
O esclarecimento dos motivos aparentes e ocultos não só permite a determinação dos objetivos do psicodiagnóstico como também fornece dados sobre a capacidade de vincula​ção e de concretização da tarefa pelo paciente e/ou responsável.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
A discriminação entre os motivos explícitos e implícitos para a busca de ajuda colabora para que o psicólogo identifique quem é o seu ver​dadeiro paciente: a pessoa que é trazida ou assume a procura, o grupo familiar ou ambos. Em face do encaminhamento e do primeiro contato do psicólogo com o paciente e/ou com seu grupo familiar, a tarefa fundamental que se lhe apresenta é definir quem é o paciente, em realidade, levantando todas as indagações possíveis em torno dele e da totalidade da si​tuação envolvida na busca de ajuda, passando pelo grau de consciência das dificuldades.
Ocampo e Arzeno (1981) referem que, com freqüência, dentre um grupo familiar, o elemen​to trazido ao psicólogo e apresentado como doente é, realmente, o menos comprometido da família. Cabe ao psicólogo estar alerta e identificar se o sintoma apresentado é coeren​te ou não para o paciente e sua família.
De forma abrangente, a identificação do verdadeiro paciente verifica-se desde o momen​to em que ele procura o psicólogo, através de contato telefônico ou pessoalmente, ou quan​do outro profissional refere ter feito o encami​nhamento, até o momento final da entrevista devolutiva.
O psicólogo começa a conhecer "quem é" o seu paciente, por meio de perguntas iniciais quando do primeiro contato.
DINÂMICA DA INTERAÇÃO CLÍNICA
Aspectos conscientes e inconscientes
A interação clínica psicólogo-paciente verifica-se ao longo de todo o processo psicodiag​nóstico.
Essas duas pessoas entram em relação e passam a interagir em dois planos, ou seja, o de atitudes e o de motivações. Ambas têm suas funções e papéis e estão na relação diagnósti​ca não só como psicólogo e paciente, mas, antes de tudo, como pessoas. No plano das atitudes, está o psicólogo com sua função de examinador e clínico, e está o paciente com sua sintomatologia e necessidade de ajuda.
No plano das motivações, estão o psicólo​go e o paciente com seus aspectos inconscien​tes, assumindo papéis de acordo com seus sen​timentos primitivos e suas fantasias.
No plano inconsciente, têm-se os fenôme​nos de transferência e de contratransferência. O primeiro é experienciado pelo paciente ao se relacionar, no aqui e agora da situação diag​nóstica, com o psicólogo, não como tal, mas como figura de pai, irmão, mãe. A contratrans​ferência verifica-se no psicólogo na medida em que assume papéis na sua tarefa, conforme os impulsos de seus padrões infantis de figuras de autoridade ou outros padrões primitivos de relacionamento.
O fenômeno transferencial não tem um ca​ráter só positivo ou negativo, mas consiste na "recriação dos diversos estágios do desenvol​vimento emocional do paciente ou reflexo de suas complexas atitudes para com figuras-cha​ve de sua vida" (MacKinnon & Michels, 1981,
p. 22).
Na situação de psicodiagnóstico, observam-se ocorrências de transferência na necessida​de do paciente de estar agradando, de se sen​tir aceito pelo psicólogo, como, por exemplo, nos pedidos de horário e acerto financeiro es​peciais.
Podem verificar-se situações transferenciais, envolvendo sentimentos competitivos, como no caso do paciente que compete no horário de chegada, ou daquele que desafia e agride o psicólogo, atacando o consultório ou ele pró​prio (linguagem, vestimentas, conhecimentos, etc.).
É importante que a transferência não seja a confundida com o vínculo estabelecido com o psicólogo, na medida em que este se centra na realidade da avaliação, através da intera​ção entre os aspectos de ego mais sadios do
psicólogo e do paciente, e é baseado na relação de confiança básica entre a mãe e a criança.
A resistência do paciente à tarefa também se constitui em uma forma de transferência. O paciente compete, ou tenta obter provas da aceitação do psicólogo, buscando manipular a situação de testagem, ou espera ser aliviado de seus sintomas, magicamente, por meio do poder que atribui ao psicólogo. O silêncio pro​longado e sistemático ou o paciente que fala sem parar também são manifestações de re​sistência à avaliação.
Igualmente, o paciente pode usar mecanis​mos de intelectualização muito fortes, buscan​do o apoio e a concordância do psicólogo.
Outras formas de resistência são a insistên​cia do paciente em só falar sobre seus sinto​mas, ou, ao contrário, falar sobre banalidades, evitando os motivos mais profundos, assim como as demonstrações excessivas de afeto para com o psicólogo.
A conduta de atuação também encerra re​sistência e se manifesta nas faltas, nos atra​sos, em freqüentes pedidos de troca de horá​rio, em ir ao banheiro várias vezes durante a sessão, por exemplo.
É necessário que se saliente que essas con​dutas devem merecer adequada e sensível ava​liação do psicólogo, buscando seu significado dentro da relação vincular com aquele pacien​te, diante da sua história e do aqui e agora do processo diagnóstico.
Em termos de fenômeno contratransferen​cial, o psicólogo pode ficar dependente do afe​to do paciente, deixando-se envolver por elo​gios, presentes, propostas de ajuda; pode fa​cilitar ou não horários; pode exibir conhecimen​to e pavonear-se; ou pode proteger o paciente contra os seus sentimentos agressivos. O psi​cólogo pode se ver tentado a prolongar o vín​culo além do que é necessário, ou a competir com o paciente, ou ainda, a conduzir a tarefa como se o fizesse consigo próprio.
É fundamental que o psicólogo esteja sem​pre alerta à contratransferência, no sentido de percebê-la e entendê-la como um fenômeno normal, buscando dar-se conta de seus senti​mentos, não permitindo que eles atuem no processo psicodiagnóstico.
Por outro lado, os sentimentos contratrans​ferenciais podem ser considerados adequados na medida em que possibilitam que o psicólo​go perceba o inconsciente do paciente.
Outro aspecto importante a ser considera​do no psicodiagnóstico é a percepção que o paciente tem dos objetivos da avaliação e de como ela vai transcorrendo. O psicólogo deve estar atento às manifestações ocultas e apa​rentes de como o paciente está se sentindo e está se percebendo ao longo da tarefa. Assim, também é imprescindível investigar a motiva​ção do paciente em termos de conhecimentos e de atitudes. Pope e Scott, já em 1967, enfati​zavam esse aspecto como a "pré-disposição ati​tudinal e cognitiva" do paciente ao psicodiag​nóstico e sugeriam que o psicólogo efetuasse uma entrevista após a aplicação de testes, ao final da sessão, buscando detectar os dados assinalados (p.28).
Com relação ao psicólogo, os mesmos au​tores fazem comentários sobre a atitude de estímulo, apoio, encorajamento, bem como sobre a atitude distante na produção do pa​ciente à testagem. A propósito, citam um es​tudo americano, que objetivou avaliar a in​fluência do rapport positivo e negativo na pro​dutividade de respostas ao Rorschach, bem como avaliar características de personalidade do psicólogo intervenientes nessa testagem. Os resultados apontaram para o fatode que a personalidade dos psicólogos exerce maior in​fluência do que o clima emocional da situação de teste. Outrossim, os índices mais produti​vos no Rorschach foram associados à forma positiva com que foi administrado o teste (psi​cólogo afável e compreensivo), e os índices mais comprometidos e menos sadios foram associados à administração negativa (psicólo​go distante e autoritário). À forma de adminis​tração chamada neutra (psicólogo "cortês, mas metódico") corresponderam índices interme​diários entre elevada e baixa produtividade (p.30).
Trinca (1983) assinala que o psicólogo se sente ansioso ante os inúmeros dados que emergem durante o exame psicológico. Em função dessa ansiedade, podem ocorrer erros na formulação diagnostica, visto que, de for​
ma onipotente, pode considerar as "impressões iniciais" com amplitude inadequada. Portan​to, é fundamental para o psicólogo o conheci​mento de si próprio, devendo estar alerta para o movimento dos processos inconscientes, não deixando de lado, em nenhum momento,_ a sua dimensão única como pessoa.
Definição de problemas e necessidades do psicólogo
Na tarefa de psicodiagnóstico, o psicólogo so​fre pressões do paciente, do grupo familiar, do ambiente, de quem encaminhou o paciente e dele próprio.
O paciente quer ser ajudado e quer respos​tas.
O meio ambiente, ou seja, o local de traba​lho do psicólogo, os colegas, as chefias, mui​tas vezes, bem como uma equipe multiprofis​sional ou não, conforme o caso, também exer​cem suas pressões sobre a condução do caso, planificação e manejos finais. Num trabalho em equipe formalizado, ou mesmo entre a própria classe dos psicólogos, os aspectos competiti​vos e invejosos são intensamente mobilizados. A situação de psicodiagnóstico torna-se impor​tante em termos de afirmação e valorização da tarefa do psicólogo. A percepção do am​biente sobre o seu trabalho é uma das pres​sões exercidas sobre ele.
Por outro lado, a sua própria percepção de como exerce e maneja sua tarefa também é um fator de pressão sobre a sua auto-imagem.
A pessoa que efetuou o encaminhamento aguarda respostas específicas, as quais a auxi​liarão no seu atendimento e/ou reforçarão ou não a confiança no papel do psicólogo.O psicólogo necessita obter dados que pos​sam ser por ele empregados, no sentido de respostas, bem como precisa que esses fatos sejam úteis para a atribuição de escores na tes​tagem.
Dessa forma, o psicólogo espera que o pa​ciente colabore, seja franco, forneça todos os dados necessários e seja "comportado", man​tendo-se no seu papel. Ora, essa exigência é fantasiosa e decorre da onipotência e arrogância do psicólogo, assim como do desejo de satisfazer as suas necessidades internas e ex​ternas.
Ele pode ter dificuldades em reconhecer percepções, quer por falta de clareza, quer pelos dados serem muito precários. Pode re​correr à capacidade de representação, como uma forma complementar (Kast, 1997), até que imagens mais claras tenham se estabelecido. Em inúmeras situações, o psicólogo é driblado por sua própria expectativa.
Não raro se depara com estudantes e pro​fissionais da psicologia frustrados, porque o seu paciente não forneceu os dados que eles precisavam nem correspondeu ao que eles es​peravam do paciente.
Caso o paciente se mostre resistente, atra​vés de condutas negativistas, evasivas, ou, ao contrário, provocadoras, com excessiva loqua​cidade, o psicólogo pode experienciar senti​mentos de raiva e intolerância, os quais, se não detectados e conscientizados, podem interfe​rir gravemente ou até invalidar o processo ava​liativo.
Afinal, consiste em sabedoria para o psicó​logo compreender e aceitar que a psique se revela, ao mesmo tempo que se esconde e, ao esconder-se, dá-se a revelação (López-Pedra​za, 1999).
Variáveis psicológicas do psicólogo e do paciente
Schafer (1954) refere algumas das necessida​des inconscientes e permanentes mobilizadas no psicólogo-pessoa, durante a tarefa de tes​tagem. Esse autor as considera e denomina de constantes, por estarem presentes no psicólo​go, independentemente de aspectos pessoais ou circunstanciais e de reações que o profis​sional tenha diante de pacientes específicos.
Essas constantes relativas ao papel de psi​cólogo são as seguintes:
a) aspecto "voyeurista", ou seja, o psicólogo go examina e perscruta com "vários olhos" o interior dos pacientes, enquanto se mantém preservado pela neutralidade e curta duração do vínculo;
aspecto autocrático, salientando o po​der do psicólogo no psicodiagnóstico, na me​dida em que diz ao paciente o que deve fazer, de que forma e quando;
aspecto oracular, pois o psicólogo proce​de como se tudo soubesse, tudo conhecesse, tudo prevesse, aspecto esse reforçado pelo encaminhamento, porque o psicólogo vai for​necer as respostas;
aspecto santificado, pelo qual o psicólo​go assume o papel de salvador do paciente.
Na realidade, a situação de psicodiagnósti​co apresenta "componentes irracionais que correspondem a tendências inconscientes, im​plícitas, primitivas, subjacentes aos aspectos socialmente aceitáveis", que não podem ser encarados como patológicos no psicólogo (Cunha, 1984, p.13).
Iglesias (1985) comenta que essas constan​tes, mencionadas por Schafer, diferem da con​tratransferência, já que este é um fenômeno específico, que irrompe a partir da mobiliza​ção despertada por determinados pacientes.
Schafer (1954) aponta algumas constantes do paciente na interação clínica:
"auto-exposição, com ausência de con​fiança; intimidade violada", no sentido de que o paciente se sente exposto, vulnerável ao psi​cólogo, que o devassa; de forma inconsciente, acha que está psicologicamente se exibindo ao psicólogo (este como voyeur);
"perda de controle sobre a situação", pois o paciente fica à mercê do psicólogo, na situa​ção de testagem, passando a adotar uma pos​tura defensiva, já que deve cumprir ordens e manejar situações e dificuldades a ele impostas;
"perigos de autoconfrontação", já que para o paciente, sofrendo a ambivalência de querer ajuda e recear a confrontação de as​pectos dolorosos e rechaçados, a testagem implica ataque aos processos defensivos que vem utilizando;
tentação de reagir de forma regressiva, pela dificuldade de aceitação das próprias difi​culdades;
ambivalência diante da liberdade, uma vez que, embora podendo enfrentar a testa​gem com liberdade relativa, tem também de enfrentar os riscos de se expor, e assim, no Rorschach, por exemplo, o paciente experien​cia simbolicamente o enfrentamento da "au​toridade real e fantasiada, presente e ausen​te", sendo-lhe oferecida excessiva liberdade para o seu grau de tolerância (p. 34-43).
Tais constantes reforçam ou provocam rea​ções transferenciais e defensivas, que merecem cuidadoso exame para a ampliação do enten​dimento do paciente.
A situação psicodiagnóstica envolve, pois, uma dinâmica específica, num vínculo relati​vamente curto, em que se entrelaçam dois mundos, o do psicólogo e o do paciente, pas​sando a interagirem duas identidades. É uma situação ímpar, à qual o psicólogo deve dedi​car merecida atenção e valorização.
Importância para o psicodiagnóstico
Em defesa da propalada neutralidade científi​ca, muitos psicólogos não valorizam os aspec‑
tos dinâmicos da interação clínica, por consi​derarem que esses dados podem ser fontes de erro para a precisão das mensurações que de​vem ser efetuadas (Pope & Scott, 1967). Entre​tanto, a tarefa do psicólogo, num psicodiag​nóstico, não se restringe à de um psicometris​ta, assim como também é um erro crasso vê-lo tão-somente como um aplicados de técnicas projetivas. Mesmo quando o objetivo do psicodiagnóstico parece bastante simples, o psi​cólogo não pode perder de vista a dimensão global da situação de avaliação, levando em conta todos os padrões de interação que se estabelecem. Portanto, é essencial enfatizar a necessidade de o psicólogo estar consciente, atento e alerta tanto para as suas próprias condições psicológicas, para o uso que faz de seus recursos criativos e expressivos, como para as reações e manifestações do paciente,perceben​do a qualidade do vínculo que se cria e levan​do em conta todos esses aspectos para o en​tendimento do caso.