Exame neurológico - Resumo

Prévia do material em texto

Exame Neurológico
A realização do exame neurológico pela(o) enfermeira(o) dependerá das condições de admissão e estabilidade do paciente.
Para um paciente estável o exame neurológico poderá ser realizado uma vez ao dia, porém, em pacientes que apresentam alterações do quadro neurológico é necessário que seja feito com maior frequência. Com a finalidade de avaliar a evolução e monitorar a resposta ao tratamento terapêutico. 
Consciência
Ela pode ser definida como o conhecimento de si mesmo e do ambiente. É a capacidade que o indivíduo tem de poder reagir quando está em perigo ou de satisfazer suas necessidades biológicas e psicossociais.
O fenômeno consciência é o resultado da integração de várias estruturas neurais, e tradicionalmente dividido em dois componentes: o despertar e o conteúdo da consciência.
As lesões de tronco cerebral geralmente não são reversíveis. 
Lesões do córtex cerebral (geralmente reversível) podem ocasionar distúrbios específicos do conteúdo da consciência, tais como a afasia, que é a perda ou deterioração da linguagem. O conteúdo e o despertar da consciência são avaliados através das respostas de perceptividade e de reatividade, respectivamente. 
A perceptividade está relacionada à função cortical, e é avaliada através da análise das respostas que envolvem mecanismos de aprendizagem, que requerem certo grau de integração cortical.
 A reatividade é variável quando há perda da consciência e não depende do córtex, ela pode ser: 1. Inespecífica quando a reação é apenas abrir os olhos, ou seja acorda mas não interage, está diretamente relacionada ao tronco cerebral. 2. Vegetativa que é relacionada ao controle das funções fisiológicas: respiração, temperatura e pressão arterial são as últimas a desaparecer. Basicamente a avaliação do nível de consciência parte da utilização de estímulos e da observação de respostas, esses estímulos devem ser inicialmente auditivos e depois táteis. 
No estímulo auditivo começa-se pelo tom de voz normal. Obtendo resposta verbal do paciente, a enfermeira deve avaliar o nível de orientação no espaço, tempo e em relação a si mesmo. É necessário também avaliar a função cognitiva através de perguntas, verificar a memória, a atenção, a concentração e a linguagem, não obtendo resposta ao estímulo no tom de voz normal, a enfermeira deve utilizar a voz alta ou algum barulho como produzido pelo bater das mãos ou estalar dos dedos. Em caso de resposta verbal avaliar orientação e cognição.
Nos casos em que o paciente não apresenta resposta ao estímulo auditivo, deve-se tentar o estímulo tátil. Inicia-se com leve toque sobre o paciente, chamando pelo seu nome. Se não houver resposta, o estímulo doloroso deve ser aplicado. A aplicação do estímulo doloroso deve ser realizada no leito ungueal através da aplicação de uma pressão sobre as unhas das mãos e dos pés. Pode-se também empregar o estímulo esternal que é a compressão e fricção do esterno, utilizando as proeminências articulares da mão fechada, deve-se evitar o excesso de pressão. 
Antes de darmos prossegmento, 
Fonte: S.M, Marina - Aula: exame físico neurológico
Para minimizar a subjetividade dos termos e padronizar os registros surgiram escalas que possibilitam a avaliação do nível de consciência de maneira objetiva e o registro de forma simples e rápida das informações.
Antes de ir para a Escala de Coma de Glasgow, vamos resumir até aqui o passo a passo até chegar na escala: 
Fonte: Slide Player
Escala de Coma de Glasgow
A Escala de Coma de Glasgow tem sido amplamente utilizada para determinar e avaliar a profundidade e a duração do coma, nos ajuda a prognosticar a evolução dos pacientes com ou sem trauma cranioencefálico. A avaliação quanto da função e do dano cerebral, quanto da evolução do nível de consciência é feita com base na pontuação de três indicadores: abertura ocular, melhor resposta verbal, melhor resposta motora. 
Fonte: Universidade Federal de Juiz de Fora
Traduzindo essa tabela de uma maneira mais associativa: 
👁 Abertura Ocular
· Espontânea 4️
· Ao comando verbal 3️
· Ao estímulo de pressão 2️
· Ausente 1️
—————————————
👄 Melhor Resposta Verbal
· Orientado 5️
· Confuso 4️
· Palavras inapropriadas 3️
· Sons incompreensíveis 2️
· Ausente 1️
—————————————
🙋🏻‍♂ Melhor Resposta Motora
· Obedece aos comandos 6️
· Localiza o estímulo de pressão e tenta retirar a mão do examinador 5️
· Reage ao estímulo de pressão, mas não é capaz de localizar 4️
· Flexão anormal (Decorticação/ Lesão de Córtex Cerebral) 3️
· Extensão anormal (Descerebração/ Lesão de Tronco Cerebral) 2️
· Ausente 1️
—————————————
👁 Reatividade Fotomotora
· 😕 Pupilas mióticas -2️
· 🤪 Pupilas anisocóricas -1️
· 😃 Pupilas isocóricas 0️
—————————————
· Leve: de 13 a 15;
· Moderado: de 9 a 12;
· Grave: de 1 a 8 Indicativo para intubação;
· Escala de Glasgow (P): Subtrair os pontos da foto reatividade pupilar do resultado da escala de Glasgow encontrada.
Durante a avaliação das pupilas devem ser observados e anotados o diâmetro, forma e a reação à luz ou reflexo fotomotor. Deve-se sempre comparar uma pupila com a outra, e quando houver as diferenças devem ser adotadas. A medida deve ser feita com instrumento de precisão denominado pupilômetro. O diâmetro da pupila varia de 1 a 9 mm sendo considerado uma variação normal de 2 a 6 mm com diâmetro médio em torno de 3 mm e meio. O diâmetro pupilar é mantido pelo sistema nervoso autônomo, o sistema nervoso simpático tem a função de dilatação da pupila provocando a midríase, e o parassimpático, a função constrictora da pupila, que leva a miose. 
O exame da cabeça e do pescoço oferece dados fundamentais para o planejamento da assistência de enfermagem, a avaliação do nível de consciência é um dos parâmetros mais importantes para detectar as necessidades dos pacientes, sobretudo, aqueles com problemas neurológicos. Se eu já avaliei alguma coisa neurológica durante o exame de cabeça e pescoço, não é necessário avaliar novamente, ok?
De maneira geral a gente avalia a pupila, a parte motora desse paciente e também a sensitiva. Não vou detalhar muito porque a própria escala de coma de Glasgow deixa subentendido as avaliações que podemos fazer. Outra coisa importante é revisar sempre as terminologias necessárias para que saibamos registrar os achados corretamente. 
Partiu avaliação dos pares de nervo craniano? Calma que não é tão surto assim. Quando vemos o nome e associamos a sua função bem como a avaliação para chegar aquilo, tudo fica mais fácil. BORA
Nervos Cranianos
Fonte: KenHub
1º par craniano (olfatório)
O olfato, função do I par craniano (olfatório), geralmente é avaliada apenas depois de trauma na cabeça ou quando houver suspeita de lesões na fossa anterior (meningioma) ou se pacientes relatarem odor ou paladar anormal.
Pede-se ao paciente para identificar odores (p. ex., sabonete, café, cravos) colocados junto às narinas enquanto a outra narina é ocluída. Álcool, amônia e outros irritantes, submetidos aos nociceptores do V par craniano (trigêmeo), são usados apenas quando houver suspeita de simulação.
2º par craniano (óptico)
Na avaliação do 2º par craniano (óptico), a acuidade visual é testada utilizando um quadro de Snellen para visão à distância ou um quadro manual para visão de perto; cada olho é avaliado individualmente, com o outro olho coberto.
Responsável pela visão. Avaliar campo visual.
Cobrir um olho do paciente e fixar o olhar no nariz do examinador. O examinador move seu dedo na frente do paciente, do campo temporal ao nasal.
>> hemianopsia: não possui visão em metade do campo visual de cada olho.
Lesão do nervo óptico: perda dos campos nasal e temporal. Amaurose do lado lesado.
>> amaurose: ausência do campo visual.
Distúrbios no campo visual pode sinalizar AVE, lesão craniana ou tumor cerebral.
3º, 4º e 6º pares cranianos (oculomotor, troclear e abducente)
Na avaliação dos pares cranianos 3º (oculomotor), 4º (troclear) e 6º (abducente), os olhos são observados quanto a simetria de movimento, posição do globo ocular, assimetria ou queda das pálpebras (ptose)e espasmos ou tremulações dos globos ou das pálpebras. Os movimentos extraoculares controlados por esses nervos são testados pedindo-se ao paciente para acompanhar um alvo em movimento (p. ex., dedo do examinador, sinal luminoso) nos 4 quadrantes (inclusive através da linha mediana) e em direção à ponta do nariz; esse teste pode detectar nistagmo e paralisia de músculos oculares. O nistagmo de amplitude tênue breve do olhar na extremidade lateral é normal.
Anisocoria ou diferenças nos tamanhos pupilares devem ser observadas em um quarto com luz fraca. O reflexo pupilar à luz é testado para simetria e rapidez.
Responsáveis pelos movimentos dos olhos. Distúrbios desses nervos podem provocar dilatação pupilar, perda do reflexo luminoso, alteração do movimento ocular, diplopia, paralisia do olhar, ptose palpebral e nistagmo.
Lesão do nervo oculomotor e abducente pode provocar estrabismo.
Movimentar o dedo do examinador para o lado, para cima e para baixo. Observar movimento ocular, movimentos conjugados e presença de nistagmo. Testar reflexo corneopalpebral: encostar delicadamente uma gaze na superfície da córnea enquanto o paciente olha para cima. Resposta esperada é piscar e lacrimejar.
5º par craniano (trigêmio)
Função motora e sensitiva da face. (mais sensitivo do que motor)
Exame: O paciente fecha os olhos e com uma gaze o examinador toca a testa, bochecha e mandíbula. Paciente deve descrever o tipo e toque realizado.
Achados anormais: lesão na medula espinhal cervical ou tronco cerebral.
Para avaliação das 3 divisões sensoriais (oftálmica, maxilar e mandibular) do 5º nervo (trigêmeo), o examinador usa um clipe para testar a sensibilidade facial e passa uma mecha de algodão na parte inferior ou lateral da córnea para avaliar o reflexo da corneano. Quando há perda de sensibilidade facial, deve-se examinar o ângulo da mandíbula; a preservação dessa área (inervada pela raiz espinal C2) sugere um deficit trigeminal. Um piscar fraco, decorrente de fraqueza facial (p. ex., paralisia do VII par craniano), deve ser distinguido de um reflexo corneano diminuído ou ausente, comum em indivíduos que usam lentes de contato. Um paciente com fraqueza facial normalmente sente a mecha de algodão em ambos os lados, até mesmo com o piscar diminuído.
A função motora do trigêmeo é testada palpando-se o músculo masseter, enquanto o paciente cerra firmemente os dentes, e pede-se para que abra a boca contra resistência. Quando o músculo pterigoideo está fraco, a mandíbula desvia-se para o lado desse músculo.
7º par craniano (facial)
Função motora e sensitiva. (mais motora do que sensitiva)
Avaliar simetria de movimentos faciais enquanto o paciente sorri, assobia, franze as sobrancelhas e cerra as pálpebras. Testar diferenças entre doce e salgado: sensibilidade gustativa da língua.
Lesão do nervo facial: hemiparesia facial, desvio de lábios e não fechamento de pálpebras. Pode indicar AVE.
O 7º par craniano (facial) é avaliado verificando a fraqueza hemifacial. Com frequência, a assimetria de movimentos faciais é mais evidente durante a conversação espontânea, em especial quando o paciente sorri ou, se estiver mentalmente confuso, fizer caretas perante um estímulo nocivo; no lado debilitado, o sulco nasolabial aprofunda-se e a rima das pálpebras amplia-se. Se o paciente apresentar apenas fraqueza facial inferior (i. e., o enrugamento da fronte e o fechamento das pálpebras são preservados), a fraqueza do VII nervo é central e não periférica.
8º par craniano (vestíbulo-coclear)
Como o 8º par craniano (vestibulococlear, acústico, auditivo) transmite entradas auditivas e vestibulares, a avaliação envolve exame de audição e teste de função vestibular. Teste do diapasão e de romberg. 
9º e 10º pares cranianos (glossofaríngeo e vago)
O IX par craniano (glossofaríngeo) e o X par craniano X (vago) geralmente são avaliados em conjunto. Observa-se se há elevação simétrica do palato quando o paciente diz "ah". Se um lado é parético, a úvula é levantada e separada do lado parético. Anotar dificuldade de fonação e articulação de palavras. 
A parte posterior de cada lado da faringe pode ser tocada com um abaixador de língua para checar o reflexo faríngeo (de ânsia), e a assimetria do reflexo faríngeo é observada; a ausência bilateral do reflexo faríngeo é comum em pessoas saudáveis e pode não ser importante. 
Em um paciente entubado, não responsivo, a sucção no tubo endotraqueal deflagra tosse.
Quando há rouquidão, inspecionam-se as pregas vocais. A rouquidão isolada (com reflexo faríngeo e elevação do palato normais) deve motivar a busca por lesões (p. ex., linfoma mediastinal, aneurisma de aorta) que comprimam o nervo laríngeo recorrente.
11º par craniano (acessório)
O XI par craniano (acessório espinal) é avaliado testando-se os músculos que inerva:No caso do esternocleidomastoideo, pede-se ao paciente para girar a cabeça contra a resistência imposta pela mão do examinador, enquanto este palpa o músculo ativo (oposto ao lado da rotação). Para a parte superior do trapézio, pede-se ao paciente para levantar os ombros contra a resistência imposta pelo examinador.
Avaliar capacidade de encolher ombros e fazer rotação com a cabeça. Desvio de queixo para baixo indica o lado paralisado. Observar atrofia muscular e queda de ombro.
12º par craniano (hipoglosso)
Inerva a língua. Testar força da língua: O paciente deve empurrar a ponta da língua contra a bochecha dos dois lados, contra resistência do dedo do examinador.
Observar desvio, atrofia ou tremores.
Distúrbios frequentes: movimentos anormais da língua, paralisia e debilidade do músculo da língua, dificuldade de mastigar e deglutir. 
O XII par craniano (hipoglosso) é avaliado pedindo-se ao paciente para estender a língua e verificando-se se há atrofia, fasciculações e fraqueza (ocorre desvio para o lado da lesão).
Avaliação dos Reflexos
● 	Reflexos tendinosos profundos: testar reflexos do bíceps, tríceps, braquiradial, patelar e do tendão de aquiles. (martelinho)
● 	Reflexos superficiais: babinski, cremastérico e abdominais. 
Sinal de babinski: passar instrumento nas plantas dos pés do paciente. O reflexo é de contração dos dedos. Feito nos bebês e pacientes com paresia.
Fonte: Infornurse - Passei Direto